Le HELLP syndrome en réanimation Polyvalente et soins intensifs : évaluation de la prise en charge au CHU du Point G

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BAKAYOKO Moussogbè NinaThèse de Médecine 2018 | 1

Dédicaces

Au prophète MOHAMED Ministère de l’Education Nationale

REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple- Un But- Une Foi

UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE BAMAKO

Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

FMOS

M

^lle.

BAKAYOKO MOUSSOGBE NINA

/

THESE

Président : Membre : Co - directeur : Directeur :

Pr. Youssouf COULIBALY Dr.Ibrahim KANTE

Dr. Hammadoun DICKO Pr.Mohamed KEÏTA

Présentée et soutenue publiquement le 12/01/ 2019 devant le jury de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie par

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Le HELLP syndrome en Réanimation

polyvalente : évaluation de la prise en charge au CHU du Point G

Jury

Année Universitaire 2017-2018 Thèse N°……….

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Paix et salut soient sur lui (saw) et sur tous ceux qui l’on suivi jusqu’au jour de laRétribution

A la mémoire de mon cher Grand père Vassindou Bakayoko

Partis soudainement, alors que nous étions si proches de ce jour.Toi qui attendais ce jour avec impatience, j’aurais tellement

Voulu que tu y assistes, et lire la fierté dans tes yeux, mais hélas.

Tu n’étais pas seulement mon grand-père, tu étais aussi mon père, mon avocat, mon confident, mon héros. Ton soutient n’a jamais fait défaut. Tu aurais décroché la lune pour moi et Dieu seul sait

tout ce que j’ai dans mon cœur pour toi. Mon monde n’est plus pareil sans toi, et tu laisses un grand vide dans ma vie.

Ta gentillesse faisait de toi un être humain d’exception.

Tu resteras toujours dans nos cœurs et nos prières.

Ni la mort, ni le temps ne te feront oublier.

Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous messentiments d’amour envers toi, en reconnaissance de ton affection qui n’a

jamais fait défaut, cette thèse t’est dédiée.

Qu’ALLAH protège ton âme en sa sainte miséricorde

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A ma chère mère, Diomandé Mariam

Pour ton inéluctable patience et pourles efforts que tu as consenti pour mon éducation et mon bien être.

Rien au monde ne pourrait compenser les sacrifices que tu as endurés durant mes longues années d’études.

C’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenue ce que je suis aujourd’hui.

A mon cher être, je te témoigne mon profond amour et mes respects les plus dévoués

Puisse ALLAH t’accorder santé, bonheur et longue vie

A mon cher père Mamadou Bakayoko

Etre père n’est pas une tâche facile, et nous sommes conscient de tout ce que tu endures pour que ta famille ne soit dans le besoin. A

travers ce travail, reçois mon profond respect et de l’amour filial que je berce tendrement pour toi.

Qu’ALLAH dans son infini bonté t’accorde une longue et belle vie

A ma grand-mère paternelleMakramrônan Diomandé Très ferme, tu nous as permis de ne pas dévier du droit chemin.

Nous te remercions aujourd’hui de la rigueur et l’amour du travail bien fait que tu nous as inculqué. Puisse Dieu tout puissant

t’accorder longue vie et santé.

A mon frère et à mes sœurs

Souleymane, Fatoumata, Bintou et Arabi

Vous me donnez la force de me surpasser dans la vie. Je remercie Dieu de vous avoir dans ma vie, trouver dans cette thèse

l’expression de ma grande affection pour vous.

Que Dieu vous protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent.

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À la mémoire de ma TutriceTantie Gueda

Tu étais une personne tellement gentille,affectueuse et pleine de vie, tu nous as été arrachée si brutalement. Je te rends hommage

par ce modeste travail en guise de ma profonde gratitude.

Qu’Allah t’accorde sa miséricorde. Amen !

A toute ma famille

Je voudrais pouvoir vous apporter ici la chaleur de mon affection et de mon amour. Votre aide, votre générosité, votre soutien était

pour moi une source de courage, de conscience et de patience.

Puisse le bon Dieu, vous combler de santé, de bonheur et vous procurer longue vie.

A mes amis distingués

Vous avez toujours donné l’exemple des amis fidèles et serviables.

En témoignage de l’amitié qui nous unie et des souvenirs de tous les moments que nous avons passés ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A un être très cher,Dembélé Nama

Merci pour ta présence et ton immense soutien, merci d’être là pour moi dans les moments de solitude et de souffrance, d’avoir confiance en moi.Je te prie de trouver dans ce travail l’expression

de mon estime et mon sincère attachement. Je prie Dieu le tout puissant pourQue notre futur soit amour et bonheur.

A tout ceux qui me sont chers

A mes enseignants et professeurs de la maternelle à ce doctorat.

A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.

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Remerciements A ALLAH

Le tout miséricordieux, le très miséricordieux Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde

Au Corps Enseignant de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

Merci pour l’enseignement reçu.

Au Professeur COULIBALY Youssouf :

On n’attend généralement la disparition des grands hommes pour faire leurs éloges, mais j’aimerais vous dire que vous en êtes un. Vous m’avez marqué, moi et plein d’autres d’ailleurs, par votre carrure et votre éloquence dans la prodigation de vos connaissances.Vous nous avez formé pendant les staffs enrichis, non seulement sur le plan scientifique mais aussi sur le plan humain. Nous aurions aimé profiter encore plus de votre savoir.

Merci infiniment pour vos enseignements. Qu’Allah vous bénisse et vous accorde santé et longévité

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BAKAYOKO Moussogbè NinaThèse de Médecine 2018 | 6 Au professeurKEITA Mohamed :

Je tiensà vous exprimer ma gratitude. Vous qui m’avez encadré tout le long de cette thèse et qui m’avez fait partager vos brillantes intuitions, je vous remercie aussi pour votre gentillesse et disponibilité permanente. A vos coté j’ai appris ceque la rigueur et la précision voulaient dire. Vous êtes très méticuleux, Je me souviendrai toujours de ce que vous avez fait pour moi et les leçons tirées des responsabilités que vous m’avez confiées. Plus qu’un maitre vous êtes un père. Merci !

Que le tout puissant ALLAH vous comble à la hauteur de vos souhaits.

Au professeurDjénéba DOUMBIA

Femme de caractère et très rigoureuse, mais avec un cœur tendre et maternel, merci infiniment pour les enseignements, les conseils reçus, et votre disponibilité. Acceptez cher maitre nos sincères et respectueux remerciements

Au docteur Saydoune A.Beye

Nous vous avons connu en fin de parcours, mais nous tenions à vous dire merci. Les plus grandes leçons ne sont pas tirées d’_un livre mais d’un enseignant tel que vous. Merci pour tous.

Au docteur Hammadoun DICKO

Je tiens à vous remercier, vous qui m’avez inspiré le titre de cette thèse. Votre bonne humeur et votre joie de vivre contagieuse facilitent notre formation et font de vous un maitre accessible.

Merci pour votre disponibilité et tous les enseignements reçus. Que Dieu vous donne ce que votre cœur désire.

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BAKAYOKO Moussogbè NinaThèse de Médecine 2018 | 7 Au docteurBoubacar DIALLO :

Je tiens à vous remercier pour votre aide précieuse, vous avez guidé mes premiers pas dans la recherche bibliographique. Merci pour toutes ces discussions et conseils qui m’ont accompagné tout au long de ma recherche. Merci pour votre disponibilité. Merci et qu’Allah vous couvre de ses grâces.

Aux D.E.S d’Anesthésie et de Réanimation :

Merci pour l’apprentissage à vos coté lors de vos différents passages au service d’anesthésie et de réanimation du CHU point G. En vous regardant travailler beaucoup peuvent être découragé, mais moi je suis et reste admirative. Que Dieu vous accorde ce que vous méritez.

Aux majors,infirmiers et GS du service d’Anesthésie et de Réanimation

Merci à vous. Vous avez facilité mon travail quotidien. Je garderai en mémoire votre bonne humeur constante. Toujours prêt à aider vos étudiants vous avez impacté d’une façon positive, et améliorer ma formation. Puisse Dieu vous préserver et vous rendre au centuple.

À tout le personnel du service de Gynécologie –Obstétrique au CHU Point G

J’ai beaucoup appris auprès de vous, que ce soit au bloc opératoire ou lors des avis sollicités.Je tiens à vous remercier pour la bonne collaboration le long de mon apprentissage.

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À la9^èmePromotion du NUMERUS CLAUSUS / « Promotion Feu Pr ALWATA »

Pour toutes ces années sympathiques passées.

Ensemble nous avons bâti notre avenir.

À mes amis de l’AEI

À tous ceux qui me sont chers et que j’ai involontairement omis de citer

À tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY

À notre maître et président du jury Professeur YOUSSOUF COULIBALY

o

Professeur titulaire en Anesthésie et Réanimation ;

o

Coordinateur du Diplôme d’Etudes Spécialisées en Anesthésie-Réanimation ;

o

Coordinateur général des Diplômes d’Etudes Spécialisées à l’Université des Sciences, des Techniques et des technologies de Bamako (USTTB) ;

o

Président de la Société d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence du Mali (SARMU-MALI) ;

o

Secrétaire général de la Société d’Anesthésie et de Réanimation d’Afrique Francophone (SARAF) ;

o

Chevalier de l’ordre National du Mali ;

o

Conseiller au ministère de la santé.

Cher Maître,

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration.

Veuille accepter, cher maitre, l’assurance de notre estime et notre profond respect.

Puisse Allah vous accorder santé et longévité. Amen !

(10)

| 10 BAKAYOKO Moussogbè NinaThèse de Médecine 2018

À notre maître et juge

Docteur IBRAHIMKANTE

o

Spécialiste en Gynécologie Obstétrique ;

o

Spécialiste en infertilité ;

o

Maitre-assistant à la FMOS ;

o

Praticien hospitalier au CHU du Point G. ;

o

Secrétaire générale du syndicat des médecins du CHU Point G (SYMEMA) ;

o

Conseiller de l’antenne du groupe Inter Africain d’Etude, de Recherche et d’Applicabilité sur la Fertilité à l’International.

Cher Maître,

Nous sommes très honorés de vous compter dans ce jury de thèse, et d’avoir accepté de participer à l’évaluation de ce travail.Vos critiques et suggestions seront pris en compte afin d’améliorer la qualité scientifique de ce travail.Veuillez recevoir ici cher maitre l’expression de notre profonde reconnaissance.

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À notre Maître et Co-Directeur de thèse Docteur HAMMADOUN DICKO

o

Médecin spécialiste en Anesthésie-Réanimation ;

o

Maitre-assistant à la FMOS ;

o

Chargé de cours à l’Institut National de Formation en Science de la Santé (INFSS) ;

o

Membre de la Société d’Anesthésie-Réanimation d’Afrique Francophone ;

o

Praticien hospitalier au CHU du Point-G ; Cher Maitre,

Nous vous remercions d’avoir encadrer ce travail de recherche. Votre écoute, vos

connaissances, vos critiques et vos conseils constructifs nous ont guidé tout le long de cette thèse.Votre connaissance, votre rigueur scientifique et votre dévouement sans limite dans le travail sont des qualités que nous nous efforcerons d’approcher.En ce moment solennel, l’occasion nous est offerte de vous réitérer cher maître, notre profonde admiration.

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À notre Maître et Directeur de thèse Professeur MOHAMEDKEITA

o

Médecin spécialiste en Anesthésie et Réanimation ;

o

Maitre de conférences en Anesthésie –Réanimation à la FMOS ;

o

Praticien hospitalier au CHU du Point-G ;

o

Chargé de cours à l’Institut National de Formation en Science de la Santé (INFSS) ;

o

Ancien coordinateur adjoint du Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme (PNLP) ;

o

Membre de la Société d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence du Mali (SARMU-MALI) ;

o

Membre de la Société d’Anesthésie et de Réanimation d’Afrique Francophone (SARAF) ;

Cher Maître

Je souhaite ici vous rendre hommage et vous exprimer ma gratitude.Plus qu’un enseignant, vous êtes un père éducateur. Tout le long de ce travail doctoral, votre œil critique nous a été très précieuse pour structurer notre travail.Vous avez su nous apporter un soutien constant, une disponibilité, une écoute, une confiance et des conseils précieux et avisés à la hauteur de vos compétences et de vos qualités humaines. Nous sommes fiers de l’enseignement reçu à vos côtés, fiers de compter parmi vos disciples ! Nous garderons en mémoire tous les conseils et savoir acquis, Veuillez croire, cher maître à notre profonde estime.

Puisse Allah le Tout puissance vous accordez santé et longévité afin que plusieurs générations d’apprenant puissent bénéficier de la qualité de votre enseignement. Amen !

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LISTE ABREVIATION

ALAT: Alanine-Amino-transférase ASAT: Aspartate-AminoŔtransférase AVC : Accident vasculaire cérébral

CIVD: Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée CHU : centre hospitalo-universitaire

CPN : Consultation prénatale Créat: Créatininémie

EL: Elevated Liver

ELLP: Elevated Liver, Low Platelet G/DL: Gramme par Décilitre

GC : Gluconate de calcium Hg:Hémoglobine

HEL: Hemolysis, Elevated Liver

HELLP: Hemolysis, Elevated liver, Low Platelet Hs: Hellp syndrome

HTA : Hypertension Artérielle

HTAG: Hypertension Artérielle Gravidique IRM: Imagerie par Résonance Magnétique IV : intra veineuse

IMC : indice de masse corporelle K+: Kaliémie

LDH: Lactate Déshydrogénase LP: Low Pl atelet

mm Hg: Millimètre de Mercure Na+: Natrémie

PAF :Pl ateletActivating Factor PE :Pré-Éclampsie

PLGF :Placenta Grown Factor PFC : plasma frais congelé PAM : pression artériel moyen PAS : pression artériel systolique PAD : pression artériel diastolique

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PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique RCIU:Retard de Croissance In-Utéro

SA: Semaine d’Aménorrhée SAP : seringue auto pousseuse

SAPL : syndrome des anti-phospholipides SHA : stéatose hépatique aigue grave SHU : syndrome hémolytique et urémique SM : sulfate de magnésium

SFLT1:Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase1 TCA: Temps de Céphaline Activé

TDM: Tomodensitométrie TP :Taux de Prothrombine

UI/L: Unité Internationale par Litre

VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor αGT:alphaGlutamyl Transferase

μmol:Micromoles

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TABLES DES ILLUSTRATION Liste des figures

Figure 1 : Défaut de remodelage vasculaire ... 7

Figure 2 : Physiopathologie de la prééclampsie/HELLP Syndrome ... 9

Figure 3 : Le protocole de prescription des antihypertenseurs en fonction de la pression artérielle moyenne ... 23

Figure 4 : Exploration du foie après extraction fœtale au cours d’une césarienne... 32

Figure 5 : Hématome sous capsulaire (image échographique) ... 32

Figure 6 : Prévalence du HELLP syndrome en fonction des admissions totales ... 38

Figure 7 : Prévalence du HELLP syndrome en fonction des pathologies obstétricales ... 38

Figure 8 : Type de complications associées ... 49

Figure 9 : Complications fœtales ... 49

Figure 10 : Etat du nouveau-né ... 50

Figure 11 : Evolution maternelle ... 50

Liste des tableaux

Tableau I : Symptômes rencontrés au cours du HS ... 11

Tableau II : Données sociodémographiques ... 39

Tableau III : Caractéristique de la référence ... 40

Tableau IV : Antécédents et comorbidités ... 41

Tableau V : Déroulement de la grossesse ... 42

Tableau VI : Paramètres de surveillance ... 44

Tableau VII : Signes cliniques ... 44

Tableau VIII : Bilans biologiques ... 45

Tableau IX : Répartition des patientes selon le type de HS ... 46

Tableau X : Répartition des patientes selon la classification ... 46

Tableau XI : Mesures de réanimation ... 47

Tableau XII : Traitement médicale ... 47

Tableau XIII : Complications associées au HS ... 48

Tableau XIV : Répartition des patientes selon le traitement obstétrical ... 50

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Tableau XV : Durée d’hospitalisation ... 51

Tableau XVII : Tranche d’âge et Devenir de la patiente ... 52

Tableau XVIII : Parité et Devenir de la patiente ... 52

Tableau XIX : Gestité et Devenir de la patiente ... 53

Tableau XX :Moment diagnostique et Devenir de la patiente ... 53

Tableau XXI : Complications maternelle et devenir de la patiente ... 53

Tableau XXII : Délai d’admission et devenir de la patiente ... 54

Tableau XXIII :Traitement et Devenir de la patiente... 54

Tableau XXIV : Glasgow score et devenir de la patiente ... 55

Tableau XXV : Score de réveil d'Aldrète et devenir de la patiente ... 55

Tableau XXVI : Pression artérielle systolique et devenir de la patiente ... 55

Tableau XXVII : Pression artérielle diastolique et devenir de la patiente ... 56

Tableau XXVIII : Fréquence cardiaque et devenir de la patiente ... 56

Tableau XXIX : Diurèse et devenir de la patiente ... 56

Tableau XXX : Classe de HELLP syndrome et devenir de la patiente ... 57

Tableau XXXI :Type de HELLP syndrome et devenir de la patiente ... 57

Tableau XXXII : Voie d’accouchement et devenir de la patiente ... 57

Tableau XXXIII : Fréquence du HELLP syndrome dans différentes études au Mali ... 59

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 1

1. Objectif général ... 2

2. Objectifs Spécifiques ... 2

I. GENERALITES ... 3

1. Historique ... 3

2. Définition... 4

3. Epidémiologie ... 5

4. Physiopathologie ... 6

5. Les facteurs favorisants ... 10

6. Classification ... 10

7. Diagnostic ... 11

7.1 Diagnostic clinique ... 11

7.2 Le diagnostic biologique ... 12

7.3 Le diagnostic différentiel ... 13

8. Prise en charge ... 15

8.1 Les Mesures de réanimation ... 15

8.2 Le traitement médical du HELLP syndrome ... 18

8.3 Prise en charge obstétricale ... 28

8.4 Prise en charge anesthésique ... 29

9. Complications et pronostic ... 30

10. Prévention ... 32

II. METHODOLOGIE ... 35

III. RESULTATS ... 38

1. Fréquences ... 38

2. Résultats descriptifs ... 39

2.1 Caractéristiques de la patiente ... 39

2.2 Données cliniques et paracliniques ... 43

2.3 Prise en charge ... 47

3. Résultats analytiques ... 52

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS ... 58

1. Contraintes... 58

2. Fréquences ... 59

3. Données obstétricales ... 59

4. Données cliniques et paracliniques ... 61

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5. Prise en charge ... 62

6. Complications ... 64

7. Evolution ... 64

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ... 66

Conclusion ... 66

Recommandations ... 67

REFERENCES ... 68

ANNEXES ... 78

Fiche de recueil ... 78

Fiche signalétique ... 81

Sermentd’Hippocrate ... 82

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INTRODUCTION

La mortalité maternelle, reste un indicateur de la qualité des soins et de la santé dans une population, même dans les pays développés.

La mortalité maternelle a été retenue comme faisant partie des événements dits « évitables », c’est à dire les évènements dont la survenue en excès témoigne d’un dysfonctionnement du système de soins, que cette défaillance concerne la prévention, l’organisation des soins et /ou les soins prodigués. Cependant de nombreuses affections exposent la gestante et le fœtus pendant la gestation, l’accouchement et les premiers jours du postpartum.

La prééclampsie représente la troisième cause de mortalité maternelle[1]. Dans sa forme sévère elle s’exprime par divers tableaux cliniques, notamment le HELLP syndrome (Hs).

Cette entité a été Décrite par Weinsteinen 1982 sur 29 patientes [2], le distinguant de la prééclampsie. Ce syndrome est biologique et associe une Hémolyse, une Thrombopénie et une Cytolyse hépatique. Généralement considérée comme une forme clinique particulière de la PE, elle peut survenir de manière isolée en absence de signes de prééclampsie dans 15%

des cas [3]. Aussi le tableau biologique peut souvent être incomplet.

Son diagnostic se fait le plus souvent au cours de la surveillance d’une PE, et complique une PE dans 4-12% [4]. Au Maroc, Nisrine et al.trouvaient une incidence de 0,27%[5]. La symptomatologie clinique est identique à celle de la PE essentiellement dominée par l’hypertension artérielle, les céphalées, mais surtout caractérisés par la douleur épigastrique en barre. Son pronostic est sévère. ADakar, dans l’étudedeBèye et al., la létalité maternelle était de 8,7% [6]. La morbidité fœtale et néo-natale est variable selon les auteurs, mais reste importante du fait de la prématurité induite. Au maliSanogo S. [7],et Yacouba A.

[8]retrouvaient dans leurs études respectives un taux de mortalité maternel de 1,9% et 8,3% avec un taux de mortalité fœtale12,3% et 20,8%. Dans la littérature en générale, l’axe principal de la prise en charge du HSconsiste à traiter l’HTA, associé parfois à l’administration de produits sanguins. Certains auteurs préconisent la corticothérapie même si l’efficacité thérapeutique n’en n’ai pas clairement démontrée. Ainsi, la prise en charge du HS reste encore mal codifiée.

Aussi nous a-t-il paru intéressant au vu de tout ce qui précède d’évaluer la prise en charge du HS en réanimation en nous fixant les objectifs suivants :

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OBJECTIFS 1.

Général

Evaluer la prise en charge du HELLP syndrome en réanimation polyvalente du CHU du Point G.

2.

Spécifiques

 Préciser la fréquence du HELLP syndrome;

 Décrire le profil clinique et paraclinique du HELLP syndrome ;

 Décrire la prise en charge thérapeutique du HELLP syndrome;

 Etablir le pronostic maternel et fœtal.

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I. GENERALITES 1. Historique

En 1982, Weinstein décrit, sur 29 patientes, une entité qu'il nomme HELLP syndrome, qui associe une hémolyse (Hemolysis) une cytolyse hépatique (Elevated Liver enzymes) et une thrombopénie (Low Platelets) [2]. Il distingue ce syndrome de la PE de base, ce syndrome correspond à une forme clinique particulière de la PE, mais peut survenir de façon isolée ou incomplète [4].

La longue histoire du HS a peut-être débuté en 1954, puisque Pritchard rapportait un cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) associée à une thrombopénie et à une anémie hémolytique [9].

Dans sa publication princeps, Weinstein décrivait les observations des 29 patientes avec : - Une thrombopénie inférieure à 100×109/L, chiffre constamment retrouvé dans la série

de Weinstein [2] ;

- Une cytolyse hépatique présente dans la totalité des cas sans que le seuil pathologique ne soit précisé ;

- Une hémolyse confirmée par la présence sur le frottis sanguin de schizocytes [1] et par diminution de l’hématocrite, facteur inhabituel dans une PE qui est habituellement responsable d’une hémoconcentration [2, 10].

Weinstein suggère alors que cette association de signes dont il a retiré l’acronyme constitue une entité distincte et à part de toute autre pathologie vasculo-renale [2, 11], alors que pour d’autres auteurs, il s’agirait plutôt d’une forme clinique de pré-éclampsie [12, 13, 14, 15].

Qu’il soit une entité à part entière ou une forme particulière de PE, ce syndrome reste à connaître car il présente un facteur de gravité surajouté sur un terrain vasculo-renale [10, 16].

Depuis 1982, de nombreux auteurs dont deux équipes celles de Sibaï et de Martin, se sont plus particulièrement attachées à en fixer les critères précis de définition et de diagnostic, décrire les symptômes, les complications et l’évolution à long terme de ce syndrome [17, 18]

Il n’existe pas de consensus définissant les critères diagnostiques et biologiques du HS.

Ainsi, des critères diagnostiques biologiques plus pragmatiques ont été proposés par Sibai [4]

:

- L’association d’un taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm3 avec - Une activité sérique de l’ASAT supérieure à 70 UI/l

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- Une hémolyse diagnostiquée, soit par un taux de LDH supérieur à 600 UI/l associé à la présence de schizocytes, soit par une bilirubinémie totale supérieure à 12 mg/l (20 micromol/l), haptoglobine inférieur à 0,4g/ l.

2. Définition

On distingue différentes manifestations physiopathologiques survenant au cours de la grossesse.

 L’hypertension artérielle gravidique (HTAG) se définit comme une hypertension (PAS > 140 mm Hg et/ou PAD > 90 mm Hg) isolée, sans protéinurie apparue à partir de la 20ème semaine d’aménorrhée (SA) en l’absence d’antécédent.

 La PEest l’association à cette HTAG une protéinurie > à 300 mg/j ou > à 2 croix.

Dans certains cas, la protéinurie peut manquer initialement, il est cependant licite de suspecter une PE devant une HTA de novo associée à l’un ou l’autre des signes suivants :

1. œdèmes d’apparition brutale ou rapidement aggravés

2. Uricémie > à 350 µmol/L

3. Augmentation des ASAT au-delà des normes du laboratoire 4. Plaquettes < à 150.000/mm3

5. Retard de croissance in utero (RCIU).

 La PE sévère se définit soit par une hypertension grave (PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg), soit une HTAG telle que définie plus haut avec un ou plusieurs des signes suivants :

- Douleurs épigastriques, nausées, vomissements

- Céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéotendineuse, troubles visuels.

- Protéinurie > à 3,5 g/j

- Créatininémie > à 100 µmol/L - Oligurie avec diurèse < 20 ml/H - Hémolyse

- ASAT > à trois fois la norme du laboratoire - Thrombopénie < à 100.000/mm3.

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3. Epidémiologie

Le HS complique 0,2 à 1% des grossesses [19, 20]. Son incidence varie de 4 à 12%.

Cependant l’incidence réelle reste inconnue compte tenu des différents critères diagnostiques retenus dans les séries [16]. Cette pathologie peut se présenter en dehors de tout syndrome vasculo-renale [21,22]. La plupart des PE ne sont pas associées à un HS ; 2 à 20% des PE se compliquent de HS [4, 23,3,24], enfin 10 à 20% des HS ne présentent ni HTA et/ou ni protéinurie (sont inauguraux de la PE) [25, 3, 14, 26, 22, 27]. Le HS est retrouvé dans 10 à 50% des éclampsies [23, 3, 5, 28,29]. Par ailleurs, une difficulté supplémentaire vient du fait que 30% des HS, parfois sévères, n’apparaissent que dans les heures ou les jours suivants l’accouchement [4,30, 28], qu’une PE ait ou non existée auparavant [11].

Selon Sibaï et al. [17], la patiente typique présentant un HS serait de race blanche, multipare, âgée de plus de 25 ans. Par ailleurs, au Maghreb et en Europe, l’âge de survenue de ce syndrome est plus avancé [16, 31] ; cela pourrait s’expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [32,33]. L'âge maternel avancé (> 35 ans) constitue un facteur de risque important [5, 34]. Dans la plupart des grandes séries de la littérature [35], les primigestes concernées par cette pathologie seraient 1,5 à 2 fois plus nombreuses que les multigestes, mais cette tendance n’est pas toujours retrouvée [5]. Pour Goppinger et al. [36]

Vallejo Maroto et al. [31], il s’agirait plutôt d’une pathologie de la primipare, rapportant respectivement 90 et 57,4 % de primipares. D’autres études font état de résultats contraires avec une incidence plus forte des multipares [14, 30]. Cette pathologie se déclarerait avant la fin de la grossesse, à un terme généralement inférieur à 36 semaines d’aménorrhée (SA) [16, 5], en général au troisième trimestre de grossesse mais peut se manifester dès 20 SA ou dans le post-partum [37]. Le terme moyen de survenue varie selon les auteurs entre 29 et 34 SA [31, 38, 6, 39]. Pour Sibai et al [4], le terme moyen d’apparition du HS :

- se situe entre 27 et 36 SA dans 71% des cas - était inférieur à 27 SA dans 11% des cas - et était supérieur à 37 SA dans 18% des cas.

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4. Physiopathologie

La physiopathologie du HS reste controversée. Pour certains, il s’agit d’une complication de la PE [40]. Pour d’autres, le HELLP serait une entité à part entière [41,42].

6.1 Rappel de la placentation normale : [43,44]

Au cours des deux premiers trimestres d’une grossesse normale, il se produit une migration du trophoblaste en direction des artères spiralées entraînant ainsi de profonds remaniements, permettant leur transformation en lac vasculaire flaccide, qui assure une vascularisation placentaire et fœtale. En effet au cours du 1er trimestre, cette migration endovasculaire affecte la quasi-totalité des artères spiralées présentes dans l’épaisseur de la caduque, vers la 15ème SA. Une deuxième vague de migration affecte les segments myométriaux de ses artères ce qui est indispensable à l’établissement d’une circulation materno-fœtale convenable. Ces remaniements sont caractérisés par : un œdème, une disparition de l’endothélium, destruction de la tunique musculaire et des lames élastiques internes qui sont remplacés par du matériel fibreux et fibroïne. Ainsi ces artères échappent aux mécanismes de control neuro-vasculaire et aux médiateurs du tonus vasculaire, on assiste alors à une transformation des artères spiralées en chenaux dont le diamètre est multiplié par 4 à 6, qui n’ont plus une fonction résistive mais seulement conductrice. Cette transformation des artères spiralées est manifestement une condition indispensable à une irrigation suffisante du placenta et du fœtus.

6.2 Rappel sur la physiopathologie de la PE

Une interaction anormale entre le tissu maternel et le tissu placentaire au stade de l’implantation trophoblastique semble jouer un rôle dans la genèse de la PE. En effet, l’invasion trophoblastique entre 8 et 16 SA par les artères spiralées n’est pas optimale puisqu’elles restent au niveau de la couche inférieure du myomètre. Il s’en suit une modification des résistances et la circulation placentaire qui est normalement à haute débit ne peut être mise en place. Il en résulte une ischémie placentaire [41,42].

L’endothélium vasculaire maternel est une cible précoce de l’ischémie placentaire. La mauvaise invasion trophoblastique est une conséquence d’une interaction anormale entre un antigène de la surface d’origine paternelle et les cellules de la déciduale [45]. Le rôle central du placenta est prouvé par la disparition des symptômes lors de la délivrance. Le stress oxydatif qui suit ce ≪ rejet immunitaire ≫ de l’invasion trophoblastique est un mécanisme important. En effet, des agents oxydatifs sont relargués dans les espaces intervilleux. Plusieurs marqueurs de ce stress oxydatif augmentent au cours de la PE, avant même que les

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manifestations cliniques ne débutent. Parallèlement à ces phénomènes, les antioxydants endogènes diminuent [46,47].

Les agents angiogéniques comme le VEGF, le PLGF diminuent aussi [48].

Les facteurs libérés lèsent l’endothélium vasculaire. Il s’en suit une vasoconstriction et une activation des plaquettes. La PE s’accompagne d’une augmentation des résistances artérielles [49]. Il a été mis en évidence une diminution du débit sanguin hépatique chez les patientes pré éclamptiques qui vont développer un HS [50]. L’atteinte vasculaire de la PE au niveau du foie serait en partie responsable du HS via la formation de microthrombines au niveau de sinusoïdes péri-portaux.

Figure 1 : Défaut de remodelage vasculaire [51]

6.3 Physiopathologie du HS

Le HS est la traduction biologique de la microangiopathie gravidique disséminée maternelle pouvant survenir lors de la PE conséquence d’un défaut d’implantation trophoblastique [52].

Ce défaut d’implantation trophoblastique entraîne un déséquilibre local d’expression des médiateurs vasoconstricteurs et vasodilatateurs aboutissant à une ischémie placentaire.

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L’ischémie placentaire serait à l’origine de la microangiopathie disséminée par l’intermédiaire de deux phénomènes :

o

Une production placentaire puis le relargage dans la circulation générale de radicaux libres, de SFLT1et de microvillosités syncytiales qui se libèrent dans la chambre intervilleuse et gagnent la circulation périphérique par le biais des veines utérines [53,54,55] ;

o

Une activation des polynucléaires neutrophiles et leur fixation sur l’endothélium vasculaire et qui vont libérer des substances responsables de lésions vasculaires (leucotriènes, radicaux libres) [56,57].

L’endothélium lésé libère du PAF (Platelet Activating Factor) qui active les plaquettes, et de la fibrine qui s’organise en réseaux [58]. Les plaquettes activées viennent s’agréger au contact de l’endothélium lésé et libèrent du thromboxane A2 (vasoconstriction et agrégation plaquettaire) [58]. Il en résulte une thrombopénie. Par ailleurs l’endothélium lésé ne synthétise plus de prostacyclines en quantité suffisantes (substances vasodilatatrices et inhibant l’activation plaquettaire). L’inversion du rapport prostacyclines/thromboxane A2 est responsable d’une vasoconstriction artérielle. Ce cercle vicieux concourt à l’hypertension artérielle et à la microangiopathie.

L’effet cumulatif de ces deux phénomènes aboutit à une vasoconstriction systémique. Celle-ci aggrave l’ischémie placentaire et est responsable de l’activation inadaptée du processus de coagulation.

Atteinte vasculaire :

- Hémolyse (mécanisme traumatique)

- Déficit Prostacyclines agglutination plaquettaire - Excès Thromboxane A2 destruction plaquettaire Atteinte hépatique (Péri portale ++) :

- Dépôts obstructifs de fibrine disséminée

- Nécroses hépatocytaires cytolyse hépatique - Thromboses

- Hémorragies intrahépatiques

L’hémolyse : est secondaire à l’atteinte micro-vasculaire, qui correspond à une vasoconstriction et à des phénomènes thrombotiques liés aux dépôts de fibrine et à l’adhésion cellulaire, qui sont à l’origine de l’hémolyse mécanique par contact direct lors du passage des

(27)

hématies à travers le réseau de fibrine et les lésions intimales des petits Vaisseaux d’où l’altération de leurs forme (schizocytes, échinocytes, sphérocytes) [58,59]

La thrombopénie : est la conséquence d’un déficit en prostacycline responsable d’une agrégation plaquettaire et d’un excès en thromboxane A2 à l’origine d’une destruction plaquettaire. De même, l’activation de l’endothélium vasculaire joue un rôle majeur au cours du HS [60]. L’atteinte hépatique : prédomine dans la zone péri-portale. Elle comprend de nombreux dépôts obstructifs de fibrine disséminés dans les sinusoïdes hépatiques, une nécrose hépatocytaire focale à l’origine de la cytolyse hépatique, des thromboses et des hémorragies intra-hépatiques. L’ensemble de ces lésions participe à la congestion sinusoïdale avec hyperpression intraparenchymateuse qui peut être responsable d’hématome sous capsulaire du foie et d’hémopéritoine. Il n’existe aucune corrélation entre les anomalies biologiques et le degré d’atteinte histologique hépatique [61].

Les HS du post-partum sont expliqués du fait que les lésions endothéliales se constituent progressivement (en quelques jours). Ensuite, la guérison a lieu une fois l’intégrité endothéliale restituée.

Figure 2 : Physiopathologie de la prééclampsie/HELLP Syndrome

(28)

5. Les facteurs favorisants

- Certaines maladies augmentent le risque du HS, telles : le diabète, les affections vasculaires et néphrétiques, les maladies du système auto-immunitaire ou l’hypertension artérielle déjà existante [62].

- Une grossesse multiple et l’âge élevé présentent également un facteur de risque [23].

- Un indice de masse corporelle (IMC) élevé est associé à l'apparition de HS [63].

- Le syndrome des anticorps anti phospholipides (SAPL) peut être associé à l'apparition précoce du HS [63].

- Le traitement de l'infertilité augmente le risque de la PE [64], il est probable mais on ignore si cela en a également une influence sur le risque de HS.

- Prédisposition héréditaire : Les filles et les sœurs d'une femme qui a eu un HS présentent des risques accrus de développer ce syndrome [26].

- Une femme qui a eu un HS présente un risque élevé de récidive qui varie entre 2 à 24% [32, 65, 30].

6. Classification

Martinet al. [17]. ont proposé de distinguer trois classes de gravité selon l’ampleur de la thrombopénie :

- Classe 1 : la plus grave, avec un taux de plaquettes inférieur ou égal à 50 Giga/L - Classe 2 : entre 50 et 100 Giga/L

- Classe 3 : un taux entre 100 et 150 Giga/L [ 2, 18, 66].

Cette classification permet d’élaborer une définition plus « élargie » du HS permettant ainsi de porter le diagnostic de façon plus précoce, ce qui peut avoir des incidences pratiques réelles sur l’attitude à adopter pour réduire la morbidité maternelle et fœtale [67]. Par ailleurs, si cette classification n’est pas adoptée par tous, les seuils de gravité sont repris dans toutes les publications s’intéressant au sujet. Au-delà du chiffre absolu des plaquettes, il faut prendre en considération l’évolution du taux de celui-ci avec la possibilité d’une baisse rapide qui aggrave le tableau [25]. Le même auteur décrit l’existance de fomes incomplète de HS : [25, 68] :

- Hémolyse et cytolyse hépatique (HEL), - Cytolyse isolée (EL),

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- Cytolyse et thrombopénie (ELLP) - Thrombopénie isolée (LP) [66]

7. Diagnostic

7.1 Diagnostic clinique

Les principaux symptômes rencontrés au cours du HS sont résumés dans le Tableau I.

Tableau I : Symptômes rencontrés au cours duHS

Types d'atteintes Fréquences (%) Douleur épigastrique en barre 90

HTA gravidique 85

Protéinurie 90

Nausées et vomissements 30-50

Œdèmes et prise de poids 50

Le diagnostic de HS est le plus souvent posé au cours de la surveillance d’une PE. Il constitue un élément de mauvais pronostic. Le HELLP complique une PE et une éclampsie dans respectivement 4Ŕ12 % et 30Ŕ50 % des cas [42]. Sur une série de 442 cas de HS, le délai moyen d’apparition était de 33 semaines d’aménorrhée avec des extrêmes allant de 24 à 39 semaines. Dans cette série, 30 % des diagnostics avaient été faits en post-partum et 20 % des patientes ne présentaient aucun signe de PE avant l’accouchement [69].

Un tableau digestif prédominant. Cependant, les manifestations cliniques du HS sont très variables et non spécifiques. Ce syndrome est suspecté sur le plan clinique principalement devant des manifestations douloureuses abdominales. La douleur épigastrique en barre de Chaussier est le signe clinique le plus fréquemment retrouvé (65 à 86 % des cas) [69,70,45].

Cette douleur est la traduction de l’obstruction du flux sanguin dans les sinusoïdes et de la nécrose hépatocytaire. Ce symptôme peut être majoré par la mise en tension de la capsule.

C’est une douleur qui irradie vers le dos et qui évolue par crises souvent nocturnes. Ainsi, toute douleur épigastrique survenant au deuxième ou troisième trimestre de grossesse doit faire suspecter un HS. Des nausées et vomissements sont rencontrés de manière fréquente (36 à 84 % des cas) mais l’ictère est rare (5 %). L’examen clinique est le plus souvent pauvre. Il peut mettre en évidence une sensibilité de l’hypochondre droit.

(30)

Les autres manifestations sont importantes. En effet, en raison de la fréquence de l’association PEŔHELLP, l’hypertension artérielle, les œdèmes et la protéinurie complètent le tableau clinique. L’hypertension artérielle (HTA) est le plus souvent sévère, supérieure à 160/100 mm Hg. Cependant, l’HTA et la protéinurie peuvent être absentes (15 et 6 % des cas respectivement). Ainsi, le HS est plus difficile à diagnostiquer quand il survient au deuxième trimestre de la grossesse ; au cours du post-partum ; ou de manière isolée sans PE associée.

Sibai et al. [17] ont montré que le retard diagnostique moyen pour leHS était de huit jours (322 jours) .

D’autres signes moins spécifiques peuvent aussi révéler un HELLP : - Une hyponatrémie sévère ;

- Une hypoglycémie secondaire à une insuffisance hépatocellulaire ; - Un décollement rétinien avec hémorragie du vitré ;

- Une hémorragie digestive ;

- Un hématome sous-capsulaire du foie avec hémopéritoine ; - Une hémorragie de la délivrance ;

- Une hémorragie cérébroméningées ;

- Des complications thromboemboliques multiples (phlébite, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral) ;

- Une insuffisance rénale aiguë ainsi que les complications de la PE (hématome rétroplacentaire, éclampsie) [46].

7.2 Le diagnostic biologique

Le diagnostic est affirmé par la triade biologique : thrombopénie, cytolyse hépatique et hémolyse. La thrombopénie peut être d’apparition progressive plus ou moins rapide.

L’augmentation de l’activité sérique de l’ASAT (supérieure à 70 UI/l) reste néanmoins souvent modérée. L’isomère alpha de la glutamyltransférase (αGT), produite par les hépatocytes, est un marqueur plus précoce de l’atteinte hépatique en raison de sa demi-vie très courte (deux heures). L’élévation du taux de l’activité sérique de l’αGT précède celle des transaminases [57Ŕ60].

Le diagnostic d’hémolyse peut être porté sur la baisse de l’hématocrite et de l’hémoglobine, la présence d’une hémoglobinurie, la diminution de l’haptoglobine (inférieure à 0,4 g/l), l’élévation de la bilirubine et des LDH. Le frottis sanguin met en évidence des érythroblastes circulants, des cellules à basophilie exagérée, des hématies de taille réduite, des réticulocytes et surtout des schizocytes et des hématies altérées (crénelées ou en cimier de casque)

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confirmant le caractère périphérique de l’hémolyse [51]. En pratique courante, la chute de l’haptoglobine et la présence de schizocytes font le diagnostic de l’hémolyse. Par ailleurs, le bilan d’hémostase (TP, TCA, facteurs de coagulation) est normal en l’absence de coagulation intravasculaire disséminée.

7.3 Le diagnostic différentiel

Trois principaux diagnostics différentiels doivent être évoqués.

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) survient dans 58 % des cas avant 24 semaines d’aménorrhée (SA). Outre le purpura, il associe une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombopénie, des troubles neurologiques, une fièvre et parfois une insuffisance rénale. On ne note pas de cytolyse hépatique au cours de cette maladie.

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une microangiopathie avec atteinte rénale prédominante. La triade classique associe une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë. Chez la femme adulte, le SHU apparaît habituellement durant le post-partum. Il est parfois accompagné d’une hypertension artérielle.

Celle-ci apparaît au moins 48 heures après l’accouchement, la grossesse ayant par ailleurs été normale.

La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) est une pathologie rare du troisième trimestre de la grossesse pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. Les signes cliniques les plus fréquents sont des nausées et vomissements, des douleurs épigastriques, un ictère et un syndrome polyuropolydipsique. Dans la moitié des cas, une hypertension artérielle est également retrouvée. Lorsque le diagnostic est tardif, les signes d’insuffisance hépatocellulaire peuvent apparaître avec encéphalopathie hépatique pouvant conduire au coma profond. Biologiquement, une élévation des transaminases et de la bilirubine est retrouvée. Une hypoglycémie avec une baisse du taux de prothrombine dans les formes évoluées peut être observée. Ces signes sont en rapport avec l’insuffisance hépatique. Une CIVD est fréquente dans les formes sévères de SHAG, mais la normalité de l’hémostase n’exclut pas le diagnostic. L’échographie abdominale met en évidence un foie hyperéchogène.

Le foie prend un aspect hypodense au scanner par rapport à la rate. L’examen anatomopathologique du foie met en évidence une stéatose microvacuolaire à prédominance centrolobulaire. La SHAG a un pronostic sévère avec un taux de mortalité maternelle de l’ordre de 10 %. Le traitement repose sur l’interruption de la grossesse. La guérison est le plus

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souvent complète sans séquelle dans les jours suivant l’accouchement. Le risque est à la poussée d’insuffisance hépatique.

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8. Prise en charge

Le traitement médical du HSà un double objectif :

Lever la vasoconstriction systémique et favoriser la perfusion tissulaire. Dès que le diagnostic est suspecté, la prise en charge du HS ne se conçoit que dans une structure comprenant à la fois une réanimation maternelle et néonatale.

8.1 Les Mesures de réanimation Le remplissage vasculaire : [71] [72] [73]

Compte tenu de la constance de l’hypovolémie chez ces patientes, le remplissage vasculaire est nécessaire dans les formes compliquées, en particulier en cas d’oligurie et pour prévenir les effets systémiques du traitement vasodilatateur, qui peut entrainer une souffrance fœtale aiguë par hypoperfusion utéroplacentaire mais également pour améliorer la fonction rénale maternelle.

Cependant il faut noter l’importance du remplissage vasculaire en cas d’une hypertension artérielle avant d’utiliser les antihypertenseurs. Ce remplissage vasculaire ne doit pas être systématique en raison du risque vital lié au développement d’un œdème pulmonaire, voire à l’aggravation d’un œdème cérébral.

Les indications du remplissage vasculaire sont :

- Une chute brutale et significative de la TA lors de l’administration des antihypertenseurs.

- Une hypovolémie avec Hte > 40% traduisant une hypovolémie, en particulier avant une anesthésie loco régionale.

- Une oligo- anurie.

Le choix du soluté (cristalloïde ou albumine à 4%) dépend principalement de la protidémie, cependant certains auteurs soulignent le risque de l’administration des colloïdes au cours d’un hellp syndrome dû à la prééclampsie proposant de les réserver aux essais randomisés. La plupart des auteurs recommandent une épreuve de remplissage modéré (500 à 750 CC de cristalloïdes en 30 à 45 min) avec un débit de 85 CC/h et soulignent la difficulté d’évaluer correctement la volémie. Le monitorage cardiorespiratoire est indispensable à la prise en charge d’une femme présentant une prééclampsie. La mesure semi-continue de la pression artérielle, une surveillance de l’électrocardiogramme et de l’oxymétrie de pouls sont incontournables.

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En cas de fœtus mort in utero : La voie basse est acceptée sous réserve d’un bilan d’hémostase correcte et un état hémodynamique stable. La délivrance artificielle et révision utérine sont systématiques. L’accouchement doit se dérouler dont les 6 à 12 heures sinon une césarienne doit être réalisée.

En cas de fœtus vivant : L’extraction par voie haute est la règle. Sauf en cas d’accouchement imminent (présentation engagée).

En cas d’éclampsie :La crise convulsive entraine une hypoventilation avec une acidose respiratoire qui peut être responsable d’une bradycardie chez le fœtus, de décélération ou une baisse de la variabilité de l’RCF. Ces anomalies régressent en 3 à 10 mn après la résolution de la crise donc il est impératif de ne pas se précipiter à césariser la patiente avant de stabiliser son état. La persistance de la bradycardie fait suspecter un HRP, ou des anomalies du RCF au- delà de 10 mn incite à réaliser une extraction fœtale d’urgence si celui-ci est viable. Le but du traitement est d’interrompe les convulsions de contrôler la pression de perfusion cérébrale, de prévenir la conséquence néfaste des troubles de la conscience et d’éviter les récidives. Lors des convulsions, une oxygénation doit être entreprise au masque à oxygène à 8-10 l/mn pendant et après la crise convulsive, il est nécessaire de s’assurer de la liberté des voies aériennes supérieures, et d’une oxygénation maternelle adéquate. La patiente doit être mise sur le côté, et les sécrétions oro-pharyngées ainsi que les éventuels vomissements aspirés. Une voie d’abord veineuse doit être posée et le traitement de charge par sulfate de magnésie débuté. Environ 10% des patientes auront une récidive pendant le traitement par le sulfate de magnésium. Aucun traitement n’est validé dans cette situation. Certains auteurs préconisent un bolus supplémentaire de sulfate de magnésium, 2g/3-5 minutes en intraveineux, ou de l’amobarbital 250mg/3-5 minutes en intraveineux, ou du clonazépam 2-3 mg en intraveineux.

En cas d’état de mal convulsif ou d’altération de la conscience (score de Glasgow<9) au décours de la crise convulsive ou de dépression respiratoire, une intubation trachéale doit être réalisée. Enfin le contrôle progressif de la pression artérielle doit être entrepris comme pour le traitement de la prééclampsie sévère, en évitant une sur correction de la pression artérielle qui serait délétère pour la perfusion cérébrale maternelle et utéro placentaire, puis l’interruption de la grossesse doit être réalisée.

Le PRES syndrome [74,75,76] Le contrôle de l’HTA représente le volet primordial du traitement associé aux mesures symptomatiques générales : correction des désordres électrolytiques, d’une coagulopathie, la protection des voies aériennes et la ventilation

(36)

mécanique si nécessaire, un traitement antiépileptique en cas de convulsions. Dans 90% des cas, les manifestations neurologiques régressent dès le septième jour d’un traitement adapté.

En cas d’œdème aigu du poumon, le traitement repose sur : l’intubation oro-trachéale en cas de détresse respiratoire, la restriction hydrique,la déplétion hydro sodée par les diurétiques, et le contrôle de la pression artérielle.

8.2 Le traitement médical du HELLP syndrome Comportent quatre volets principaux :

- Un traitement antihypertenseur.

- Le traitement par sulfate de magnésium.

- La transfusion de produits sanguins.

- La corticothérapie à visée maternelle et fœtale.

Rappel

Les principes de pharmacologie au cours de grossesse : durant la grossesse, l’unité materno- fœtale modifie d’une façon constante la biodisponibilité des médicaments à la fois chez la mère et dans l’unité foeto-placentaire. D’où l’intérêt de mieux connaitre les paramètres pharmacocinétiques maternels et fœtaux pour une meilleure adaptation des thérapeutiques administrées

Pharmacocinétique maternelle

Toutes les étapes du devenir des médicaments dans l’organisme sont modifiées pendant la grossesse. La durée de la vidange gastrique augmente alors que la motilité intestinale diminue.

La distribution dans l’organisme maternel est principalement altérée par les modifications du poids corporel (et de sa teneur en eau et graisse), du débit cardiaque et des protéines plasmatiques. Ainsi l’augmentation du volume plasmatique d’environ 50℅ accompagnée d’une diminution de la teneur en protéines plasmatiques (essentiellement l’albumine) augment le volume de distribution de nombreux médicaments. Le métabolisme hépatique semble peu modifié. En revanche, l’élimination rénale des médicaments est progressivement modifiée par l’augmentation du flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire, ainsi de nombreux médicaments sont éliminés plus rapidement pendant la grossesse.

Transfert transplacentaire : Le placenta est une structure d’échanges multiples entre les circulations maternelle et fœtale dont la perméabilité membranaire et les capacités métaboliques augmentent progressivement au cours de la grossesse. Le transfert

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transplacentaire de la plupart des médicaments s’effectue par diffusion passive simple, suivant le gradient des concentrations entre les deux circulations. Seule la fraction libre et non ionisée du médicament traverse les membranes.

Médicament et allaitement : Le passage d’un médicament dans le lait et ses effets chez le nouveau-né dépend des caractéristiques de la molécule (poids moléculaire et degré d’ionisation), de facteurs liés à la mère (dose administrée et horaire par rapport à l’allaitement, délai par rapport à l’accouchement) et à l’enfant (âge postnatal, capacités d’absorption et de métabolisme). La plupart des médicaments passent dans le lait maternel où ils sont retrouvés à des concentrations habituellement faibles.

a) Le traitement antihypertenseur [77,71,78,73,79,80,81]

Le traitement antihypertenseur est nécessaire en cas d’hypertension artérielle sévère (pression systolique supérieure ou égale à 160mmhg et /ou une pression diastolique supérieure ou égale à 110mmhg) de manière à prévenir les risques potentiels desacoups hypertensifs (insuffisance cardiaque congestive, encéphalopathie hypertensive, AVC, HRP). Les objectifs tensionnels à atteindre sont des chiffres systoliques compris entre 140 et 155mmhg et des chiffres diastoliques compris entre 90 et 105mmhg, de manière à ne pas provoquer une chute du débit utero placentaire délétère pour le fœtus. La TA doit être diminuée tout en maintenant la perfusion cérébrale maternelle et celle de la chambre intervilleuse. Pour cela :

La PAM doit être gardée (100 mm Hg avec une PAD à 85-90 mm Hg). Les risques d’une pression artérielle élevée chez l’éclamptique ainsi qu’au cours de la prééclampsie sévère sont d’ordre vital : complication neurologique (AVC, œdème cérébral), défaillance cardiorespiratoire, IRA.

Le contrôle de la pression artérielle constitue ainsi une priorité thérapeutique. Une réduction importante et brutale du chiffre de la pression artérielle expose à la diminution du débit sanguin utéroplacentaireet du débit sanguin cérébral. Il est recommandé de faire baisser la PA de 20% des chiffres initiaux au cours de la 1ére heure. Au-delà, l’objectif du traitement anti hypertenseur est d’obtenir une PAS entre 140 et 150 mm Hg et une PAD entre 90 et 100 mm Hg. Les vasodilatateurs périphériques sont utilisés préférentiellement : inhibiteurs calciques type nicardipine ; ou alpha bloquant type Labétalol ; et en cas d’échec, il est préférable d’utiliser la Clonidine ou le Nepressol.Il faut toujours commencer par la monothérapie et la voie veineuse est privilégiée en présence de chiffres tensionnels instables.

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L’antihypertenseur utilisé doit avoir : - Un délai d’action bref.

- Une durée de vie courte - Une dose facilement titrable

- Ne pas aggraver l’ischémie utéroplacentaire - Ne pas modifier la contractilité utérine - Ne pas avoir un effet tératogène

Le traitement antihypertenseur diminue la morbimortalité maternelle mais ne modifie pas l’histoire naturelle de la prééclampsie. [81] Peu d’antihypertenseurs répondent à d’autant exigences, néanmoins, plusieurs molécules peuvent être utilisées. Les médicaments antihypertenseurs ont été classés selon leur mécanisme d’action.

Les antihypertenseurs d’action centralesont des médicaments à action centrale, agissent sur les centres vasomoteurs bulbaires et inhibent l’activité sympathique périphérique ce qui diminue la pression artérielle systolique et diastolique.

La Clonidine (catapressan) : C’est un antiŔhypertenseur central qui entraîne une stimulation du système parasympathique, et donc une bradycardie. Elle est en général administrée par voie intraveineuse à la SAP du fait des rebonds hypertensifs, ou par voie orale, partiellement métabolisée par le foie 30 à 40%, partiellement éliminée sous forme inchangée dans les urines. Sa demi-vie est de 24 h. Les effets indésirables sont limités. Il s’agit essentiellement de somnolence, sécheresse buccale, asthénie, particulièrement marqués en cas d’administration intraveineuse.

L’alpha-méthyle-dopa (Aldomet) : La méthyldopa a été le premier anti hypertenseur utilisé pendant la grossesse. Parfaite normalité des enfants de mères traitées suivis pour certains jusqu’à l’âge de 10ans, il permet également la réduction du nombre des avortements au 2ème trimestre en cas d’hypertension artérielle chronique. C’est un anti hypertenseur central, disponible en présentation pour administration per os ou intraveineuse, métabolisme hépatique 50℅, à élimination rénale. Son action hypotensive est peu puissante et met plusieurs heures à s’installer 3-6 heures. Ceci peut amener à atteindre des posologies élevées susceptibles d’être mal tolérées

Urapidil : C’est un antihypertenseur périphérique post synaptique α1-bloquant avec une action centrale sur les récepteurs sérotoninergiques 5-HTA, son mécanisme d’action ne provoque pas de réduction de la circulation placentaire. Il n’y a pas de contre-indication

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inscrite dans le Vidal quant à son l’utilisation au cours de la grossesse ou pendant l’allaitement maternel. Dans un essai européen, l’Urapidil a été aussi efficace que la dihydralazine pour traiter la prééclampsie et mieux toléré avec moins d’effets indésirables.

Les vasodilatateurs périphériques sont utilisés préférentiellement : La dihydralazine : (NEPRESSOL) Il constitue l’anti hypertenseur d’urgence le plus employé, n’existe que sous forme injectable. L’hydralazine et la dihydralazine diminuent les résistances vasculaires périphériques en agissant directement sur la musculature lisse vasculaire, elle n’a pas d’effet cardiaque direct mais ses effets vasculaires sont responsables d’une augmentation de la fréquence et du débit cardiaque.

Les bétabloquants : Ils sont souvent utilisés en 2éme intention :Le labétalol (trandate), qui possède des propriétés alpha et bêtabloquantes est le plus utilisé seul ou associé à la dihydralazine ou aux inhibiteurs calciques. Ce dernier a une action vasodilatatrice qui entraîne une chute de la pression artérielle sans induire une diminution du débit cardiaque, ni du débit utéroplacentaire, mais traverse le placenta et peut être responsable de bradycardie et d’hypoglycémie néonatale et même un RCIU. Il est administré en perfusion continue à la dose de 20 mg/h. Son efficacité, sa tolérance est reconnue.

Les inhibiteurs calciques : Les inhibiteurs calciques sont des agents vasodilatateurs artériels, s’ils ont été longtemps décris dans le traitement de l’HTA gravidique, ils constituent actuellement un traitement de choix du fait de la baisse de la pression artérielle maternelle, la diminution du vasospasme cérébrale et l’amélioration de la fonction rénale. Ils sont de faible biodisponibilité 20℅, à métabolisme hépatique, dont la durée d’action varie en fonction des molécules. Les effets indésirables rapportés sont principalement : des vertiges, céphalées, des rashs cutanés et une hyperplasie gingivale en cas d’administration prolongée.

La nifedipine (adalate®) : Elle fait efficacement baisser la pression artérielle sans altérer la perfusion utérine ,son utilisation sublinguale doit être proscrite car elle fait chuter brutalement les chiffres tensionnels. Durée d’action est de 2-5 heures. 73

La nicardipine (loxen®) : La nicardipine est un inhibiteur calcique, vasodilatateur artériel du groupe des dihydropyridines, elle peut être, soit administré à la seringue électrique la dose de 1 à 2mg/h, soit en bolus de 1mg pour contrôler les pics hypertensifs. Elle constitue le traitement de choix dans notre contexte, du fait de sa bonne tolérance, de son maniement aisé et de son prix modéré. Durée d’action est de 8 heures .

Trois antihypertenseurs injectables sont recommandés [79]

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NB : PAM :(PAS +2*PAD)/3