CODE DES INVESTISSEMENTS *

(1)

CODE DES INVESTISSEMENTS

Réservé à l’Agence de la Promotion des Investissements et de la Zone Franche (API-ZF)

*

N° Quittance

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AGREMENT

N° d’enregistrement

Projet d’Extension Date de dépôt

Le Formulaire doit être rempli en sept (07) exemplaires

Si l'espace est insuffisant sur le formulaire pour fournir les informations requises, veuillez joindre des feuilles supplémentaires contenant les informations énoncées dans le format prescrit.

A

P

RESENTATION DE L

’E

NTREPRISE EXISTANTE

A.1

Nom ou Raison sociale :

………

A.2

Adresse siège :

*Lieu : ……….Ville/………..Préfecture

* Tél. : ………..……….. /

*Fax : ……….………

* E-mail : ………..

A.3

Adresse usine :

Lieu : ……….Ville/………..Préfecture

* Tél. : ………..……….. /

*Fax : ……….………

* E-mail : ………..

A.4

N°Immatriculation au Registre du Commerce et du Crédit Mobilier

: ________________________________

NIF

: ________________________________

Quitus Fiscal

_________________________

N° CNSS : ________________________________________________________________

NB : Veuillez annexer une copie des statuts de la société, de la carte d’opérateur économique, du quitus fiscal et de l’Attestation de l’ITLS en cours de validité,

B

A

CTIVITES EXISTANTES

B.1

Nature des activités existantes : brève description

(utiliser des feuilles supplémentaires, si nécessaire)

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

B.2

Capacité de production annuelle :

_____________________________________________________________________________________

B.3

Valeur d’acquisition des actifs immobilisés :

_____________________________________________________________________________________

B.4

Effectif des emplois permanents : ________________________________________________________

(2)

C

P

ROJET D

’E

XTENSION

C.1

Nature du projet d’extension :

Décrire le type d’activité, le procédé de fabrication ou de production, Justification du projet d’extension -

(utiliser des feuilles supplémentaires, si nécessaire)

____________________________________________________________________________

C.2

Capacité de production annuelle additionnelle :

_____________________________________________________________________________________

D

I

NVESTISSEMENT

P

REVU PAR LE

P

ROJET D

’E

XTENSION

D.1

Montant de l’investissement envisagé : ______________________________________________ F CFA Oui Non

Engendre-t-il un accroissement d’au moins 25% de la capacité de production en volume sur une période inférieure ou égale à 5 années

D.2 Equipements et matériels techniques dans le cadre de l’Extension

Désignation Valeur

(en F CFA)

Etat (Neuf ou d’occasion)

Pays d'origine

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TOTAL

NB : - Veuillez donner la liste exhaustive de tous les équipements et matériels techniques (achats locaux & importation) - Prière fournir en annexe, la liste exhaustive deséquipements et matériels techniques à importer

(3)

E

P

^{ROGRAMME D}

’I

NVESTISSEMENT

E.1

Date de début de la réalisation du projet

(mois/année):

______________________________

E.2

Planning des investissements

Nature des investissements Montant

(FCFA) Année 1 Année 2 Année 3 Frais d’établissement

Terrain, Construction et Aménagement Equipements et matériels techniques Matériel roulant

Matériels et mobilier de bureau Autres (à préciser)

Total

E.3

Durée probable de la réalisation de l’extension (mois) : _____________________________________

F

INANCEMENT DU PROJET

(F CFA) :

-

Capital : ……….

-

Autres apports des Associés : ……….

-

Emprunts locaux : ……….

-

Emprunts étrangers : ……….

-

Crédits fournisseurs (à préciser) : ……….

-

Autres sources (à préciser) : ……….

N.B : TOTAL DU FINANCEMENT = TOTAL DES INVESTISSEMENTS.

G

E

MPLOIS PERMANENTS A CREER PAR LE PROJET D

’

EXTENSION

:

Désignation 1ère année 2ème année 3ème année

Nationaux Expatriés Nationaux Expatriés Nationaux Expatriés

Direction Générale Cadres

Agents de maîtrise Employés de bureau Ouvriers qualifiés Ouvriers semi-qualifiés Ouvriers non qualifiés Autres agents

TOTAL

H

O

^PTION

P

REFEREE DE L

’E

^NTREPRISE

P

^{ARMI LES}

D

^EUX

F

^{ORMES DE}

C

^{REDIT D}

’I

^{MPOT A L}

’I

NVESTISSEMENT

:

Dans le cadre de notre programme d’investissement, nous optons pour le crédit d’impôt reportable non remboursable proportionnel au :

- montant de l’investissement - nombre d’emplois créés

(4)

I

R

ENTABILITE

P

REVISIONNELLE DU PROJET D

’

EXTENSION DE L

’

ENTREPRISE

Libelle 1^ère année 2^ème année 3^ème année

Chiffre d'affaires

Coût matières premières Autres achats

Transports et déplacements Services extérieurs A et B

Autres charges (Impôts et Taxes) Total consommations intermédiaires Valeur Ajoutée

Charges du personnel Frais financiers

Dotations aux amortissements Résultat d'exploitation

J

I

MPACT SUR L

’

ENVIRONNEMENT

La réalisation d’une étude d’impact sur l’environnement des activités du projet est obligatoire pour toutes les entreprises industrielles et certaines entreprises de service.

- Veuillez fournir une copie du Certificat de Conformité Environnementale, si l’Etude d’Impact sur l’environnement a été réalisée ; - à défaut, prendre l’engagement que cette étude sera réalisée dans les meilleurs délais.

K

N

ATURE ET TYPE D

’

ASSISTANCE ET DE FACILITATION SOUHAITEES PAR L

’

ENTREPRISE

:

* Terrain industriel * Obtention de visas et d’autorisation d’embauchage

* Terrain agricole * Permis de construire

* Accès à l’énergie * Accès au télécom

* Accès à l’eau * Permis de travail

Autres (à préciser) : _________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

L

M

ODE DE REGLEMENT DES DIFFERENDS SOUHAITE EN JUSTIFIANT DE SON APPLICABILITE

:

Préciser le mode de règlement des différends souhaité, conformément à l’article 7 du Code des investissements :

• Règlement à l’amiable entre les parties : ……….

• Juridictions nationales compétentes : ………..……….

• Juridictions communautaires compétentes : ………..………..………..……..

• Arbitrage par accord des parties :

* Arbitrage prévue par la Cour d’Arbitrage du Togo (CATO ………..

* Arbitrage prévue par le règlement d’arbitrage de la Cour commune de justice et d’arbitrage de l’Organisation pour l'harmonisation en Afrique du droit des affaires (CCJA de l’OHADA) ………

* Arbitrage prévue par l’Acte uniforme relatif au droit de l’arbitrage de l’OHADA ……….………...

* Arbitrage du Centre international pour le règlement des différends relatifs aux investissements (CIRDI) …………..……….

* toute autre procédure d’arbitrage de leur choix ou qui aurait été expressément prévue ……….

(5)

L

D

ECLARATION ET ENGAGEMENT

Nous certifions par la présente que les renseignements, les données chiffrées et les documents fournis sont vrais et exacts et que les estimations présentées dans ce dossier ont été faites en prenant toutes les précautions et les dispositions pour les rapprocher le plus de la réalité.

Nous affirmons que nous avons pris connaissance des dispositions de la Loi N° 2019-005 du 17 juin 2019 portant Code des Investissements en République togolaise.

Nous nous engageons à respecter nos déclarations et engagements contenus dans le présent dossier et à fournir dans l'avenir toute information complémentaire ou toutes précisions que l’Agence sera amenée à nous demander.

Fait à ………... le, ……….………

M

La personne à contacter (personne physique) :

Nom : ____________________________________________________________________________

Adresse :________________________________________________________________________________

Tel : _____________________________________________________________________________

Fax : _____________________________________________________________________________

E.mail ____________________________________________________________________________

Le Représentant Légal :

Nom : ____________________________________________________________________________

Date et signature :