Le médecin idéal :
Le point de vue des patients
DIU de pédagogie médicale
Université Pierre et Marie Curie – Paris VI
Dr Thierry CARMOI
Clinique médicale - Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce, 74 bd de Port Royal 75005 Paris t.carmoi@wanadoo.fr
Résumé : L’auteur propose d’évaluer les attentes réelles des patients vis à vis des qualités qu’ils pensent être essentielles chez leur médecin. A partir d’un auto-questionnaire anonyme auquel ont répondu 184 patients, un profil de « médecin idéal » est esquissé.
Mots clés : médecin idéal, qualités professionnelles, évaluation professionnelle
Le médecin idéal : le point de vue des patients 1. Introduction :
Le(s)quel(s) d’entre nous est(sont) un (des) « bon(s) médecin(s) » ? Si nous nous posons cette question apparemment simple à nous même, les réponses ne peuvent que provoquer une intense contradiction:
- soit nous sommes tous de bons médecins et la question ne se pose pas. Nous pressentons qu’il y a ici une difficulté puisque les patients s’interrogent.
- soit il y a effectivement de bons médecins, ce qui sous-entend que ceux d’entre nous qui ne sont pas bons sont alors au mieux moyens, voire mauvais…
Soit, et c’est le cas, il s’agit d’une question difficile impliquant des jugements de valeur et qui n’a pas de réponse unique puisque tout dépend de celui qui la formule. D’un point de vue de médecin, il est normalement toujours possible, avec un peu de lucidité et de réalisme, de situer ses compétences par rapport à d’autres collègues pour évaluer si on est globalement meilleur ou moins bon dans son domaine. Mais du point de vue des patients qui sont finalement les plus concernés et qui cherchent « un bon médecin », qu’attendent-ils ? Quelles sont les qualités requises ? Nous allons tenter d’apporter quelques éléments de réponse.
2. Situation du problème : considérations générales sur les qualités techniques et humaines des médecins
Les compétences professionnelles des médecins ont été décrites par Epstein [1] et peuvent être classées en plusieurs catégories :
- Compétences cognitives : connaissances, capacité au questionnement, propension à l’acquisition de connaissances nouvelles, utilisations d’informations techniques et de référentiels.
- Compétences techniques : examen physique, procédures techniques (chirurgicales, biopsies…) - Compétences intégratives : intégrer les raisonnements scientifiques, techniques et humains, utiliser des méthodes de raisonnement hypothético-déductives, gérer l’incertitude
- Compétences contextuelles : gestion du temps, évolution dans le milieu de la santé - Compétences relationnelles : communication, travail en équipe
- Compétences affectives/morales : tolérance à l’ambiguïté et l’anxiété, intelligence émotionnelle, respect, bienveillance.
- Tournure d’esprit : volonté de reconnaître et corriger ses erreurs, curiosité, attention, observation des réactions émotionnelles
Dans ce classement anglo-saxon et d’un point de vue purement nosologique, compétences et qualités sont confondues. La compétence globale d’un médecin est en effet un mélange plus ou moins équilibré d’aptitudes techniques et de qualités humaines et il est souvent difficile de faire la part des choses dans des domaines aussi intimement intriqués.
La médecine est une science humaine des maladies à prévenir et à guérir [2]. Le long apprentissage des médecins leur permet d’acquérir les connaissances et compétences techniques, théoriques et pratiques, qui sont nécessaires à l’exercice de leur art. L’acquisition de ces connaissances cognitives, intégratives et techniques[1] est normalement régulièrement contrôlée au cours de leur cursus de formation par leurs pairs afin de valider leur statut de praticien autonome et responsable. Mais l’apprentissage n’est pas terminé et le praticien devra tenir à jour ses connaissances grâce à la formation médicale continue sous peine de se déqualifier.
La médecine est une science humaine et donc inexacte avec un risque d’erreur toujours important, mais de moins en moins. Nous sommes toujours loin des systèmes dits « ultra-
sûrs » comme l’aviation commerciale ou l’énergie nucléaire où les modèles de liaison entre incidents et accidents sont exploités depuis bien longtemps. Nos revues de morbi-mortalité tendent aux même objectifs : exploiter les « presqu’incident » pour éviter qu’ils ne se (re)produisent.
Les zones d’incertitudes se réduisent aussi du fait des progrès techniques et de la nécessité validée par toute la communauté d’une médecine basée sur des preuves scientifiques (evidence based medicine). L’exercice de la médecine est encadré par un certain nombre de bornes, sans cesse plus nombreuses, dont l’objectif final est évidemment l’amélioration de la prise en charge du patient par la diminution du risque d’erreurs. Le praticien est donc guidé par des recommandations et autres guidelines des sociétés savantes ou des autorités sanitaires. Le médecin exerce aussi son art dans le respect de cadres réglementaires stricts déterminés par les codes de déontologie et d’éthique.
Cette partie technique et scientifique de la médecine est sans doute celle qui progresse le plus régulièrement, celle dont les limites sont les moins floues et celle dont l’apprentissage est le plus contrôlable, en tout cas en ce qui concerne les compétences cognitives et intégratives [1]. Mais le médecin n’est pas un ordinateur qui travaille par raisonnement mathématique et arbres décisionnels diagnostiques ou thérapeutiques.
La médecine exige aussi des qualités humaines [1] : bon sens, discernement, aptitude à décider y compris dans des situations d’incertitude, parfois même imagination mais aussi aptitude aux relations humaines : écoute, empathie… Ces qualités sont intrinsèques et parfois inégalement réparties pour un même individu, nous en faisons l’expérience quotidienne. Les médecins n’échappent pas à cette règle. Ces qualités peuvent sans doute tout de même « s’apprendre », en tout cas se perfectionner au contact de tuteurs exemplaires comme nous en avons tous connus dans notre cursus. Autant les qualités techniques théoriques et pratiques sont évaluables dans leur apprentissage, autant les qualités humaines sont plus difficiles à appréhender et encore moins chiffrables. Qui peut juger qui et avec quels outils et quel référentiel ? Lorsqu’on touche aux jugements de valeurs sur des qualités humaines, le débat s’embrase souvent très vite par l’absence de référentiel objectif. Ce médecin est : suffisamment empathique, très empathique, trop empathique, pas assez ?
Enfin, cet agglomérat alambiqué de technique et d’humain se complexifie encore par la rencontre avec le patient : le contexte [1]. Au-delà du problème médical pour lequel il est assis en face de nous, le patient est lui-même porteur d’attentes, d’angoisses, il a son caractère, son contexte ethno-socio-culturel, son histoire personnelle et sa famille qui s’inquiète aussi… Autant de facteurs que le clinicien devra intégrer dans toutes les étapes et les dimensions de son approche diagnostique et thérapeutique.
Toujours dans le registre du « contexte » [1], et comme si cela ne suffisait pas, le médecin doit aussi – tout en intégrant les données précédentes - optimiser ses pratiques pour répondre à des objectifs économiques et avoir une activité rentable. Ce qui paraissait évident depuis longtemps pour les médecins libéraux a été récemment rappelé aux praticiens fonctionnaires, responsables à leur niveau de la gestion des deniers publics. En terme de rentabilité, optimiser c’est souvent intégrer et optimiser la variable « temps » pour faire plus (et mieux) : « le temps, c’est de l’argent ». Le temps qui lui manque, le professionnel de santé le trouvera sans doute malheureusement là où il en passe le plus : auprès du malade.
Fort de tous ces paramètres techniques, de ces qualités humaines et de ces contraintes économiques, le médecin rencontre donc dans une entrevue singulière un patient présentant une maladie plus ou moins grave à un moment donné d’une histoire personnelle plus ou moins simple. Cette rencontre aux variables complexes va générer chez le patient une impression globale dont les appréciations initiales appartiennent probablement plutôt au registre affectif avec
une impression générale : le courant passe ou pas ? Les considérations techniques viennent ensuite. Mais la question reste entière : comment évaluer si ce médecin est un « bon médecin » ? La nécessité d’une l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) s’est récemment imposée comme une évidence. C’est savoir identifier ce que nous faisons de bien et trouver les moyens de l’améliorer mais aussi avoir l’humilité d’admettre la possibilité de faire des erreurs, collectivement ou individuellement, savoir se remettre en cause pour éviter qu’elles ne se reproduisent afin de progresser dans l’intérêt des patients. Une démarche que nous faisions tous intuitivement mais qui a le mérite d’être formalisée pour en améliorer l’analyse, l’efficacité et la portée afin de réduire les risques. Les EPP sont cependant généralement réalisées par des professionnels de santé pour des professionnels de santé avec l’objectif final d’améliorer la prise en charge du patient/usager.
Nous nous auto-évaluons entre nous et, pour faire un résumé volontairement provocateur, estimons globalement que nous « travaillons bien mais que nous pouvons toujours progresser ». Soit : la plupart des médecins sont de bons médecins du point de vue des médecins [3] ! Nous mettons en œuvre des indicateurs afin de vérifier nos progrès et nous réévaluons régulièrement la situation.
Comme nous sommes faillibles, nos autorités de tutelle se chargent tout de même de venir évaluer et auditer nos propres évaluations de manière objective : l’accréditation. Dans le cadre de ces EPP, un « bon médecin » n’est pas précisément défini. Le bon médecin est probablement celui qui « colle » le plus aux référentiels.
Bien sûr, il existe des enquêtes de qualité et de satisfaction ainsi que des registres de doléances et un représentant des usagers est intégré à certaines réunions d’établissement. Mais quelles sont les réelles attentes de l’usager/malade vis-à-vis de son médecin dans leur relation singulière ? Qui mieux qu’un patient peut porter un regard critique (au sens constructif du terme) sur son médecin ?
Certains patients formulent spontanément des recommandations tout à fait judicieuses concernant la finalité de leur prise en charge (primum non nocere) sans préjuger des moyens. Un patient qui devait se faire opérer du genou, a adressé les recommandations suivantes aux équipes soignantes (et gestionnaires) [4] : "Évitez autant que possible de me tuer, soutenez-moi et soulagez mes douleurs, veillez à ce que je ne me sente pas abandonné, ne me faites pas attendre, ne gaspillez pas les ressources dont vous disposez ». Mais ce qui est valable pour un patient dans une situation donnée n’est pas forcément généralisable.
On pourrait présumer que le patient attend d’un médecin qu’il soit simplement…parfait ! Qu’il réponde à un cahier des charges exhaustif tant dans le domaine technique avec des connaissances aussi étendues que possible et sans cesse remises à jour, que sur le registre humain en possédant la totalité des qualités affectives requises, charisme inclus. Bref, un subtil mélange entre les héros de séries télévisées modernes : le Dr House dans la série éponyme et Georges Clooney dans la série Urgences. Mais nous savons tous que ce n’est malheureusement pas possible, même si nous faisons de notre mieux pour tendre vers cette perfection.
Nous (médecins et patients) avons tous dans notre imaginaire un médecin idéal. Un médecin symbolique, celui qui, en dehors de toutes les contingences matérielles, soulage, soutient, soigne et (mais là, on est vraiment dans le fantasme, car ce n’est pas le médecin, mais le patient qui) guérit [5]. Le médecin idéal de nos patients se superpose peut-être (nous leur souhaitons) avec leur médecin actuel. Mais peut-être pas. Et peut-être serait-il intéressant de savoir en quoi ils diffèrent...
L’idée de demander directement aux patients leur avis sur les qualités qu’ils pensent réellement nécessaires à un « médecin idéal » est née. Certains travaux avaient déjà été réalisés dans ce domaine, nous nous en sommes inspirés.
3. L’étude : les attentes des patients
3.1. Objectif : tenter de brosser le profil du médecin idéal selon le point de vue des patients.
Identifier un groupe de qualités incontournables que chacun de nous devrait posséder selon les patients et, dans un but pédagogique afin d’optimiser le service rendu au patient, vérifier que ces qualités sont bien acquises au cours du cursus des jeunes médecins.
3.2. Matériel et méthode : un auto questionnaire [annexe 1] dont les réponses n’ont pas été encadrées a été distribué aux patients et aux accompagnants se présentant à la consultation du service de médecine interne et gastro-entérologie entre le 15 juin et le 15 juillet 2010. Les questionnaires étaient distribués au secrétariat lors de l’accueil et les secrétaires s’assuraient que le patient n’avait pas déjà répondu au questionnaire pour éviter les doublons (toutefois peu probables sur une durée aussi courte de recueil). Une page d’en tête jointe à chaque questionnaire précisait le cadre de l’enquête : « Madame, Monsieur, vous trouverez ci-joint un questionnaire anonyme dont les réponses seront analysées afin d’évaluer votre point de vue sur les qualités que vous attendez d’un médecin. Les critères proposés dans le tableau concernent les médecins en général, qu’ils soient généralistes ou spécialistes et qu’ils exercent en ville ou à l’hôpital. Les résultats de cette enquête feront l’objet d’un mémoire qui validera le Diplôme Universitaire de Pédagogie Médicale. Votre participation est précieuse, merci de prendre quelques minutes de votre temps pour le remplir. Vous trouverez au niveau du secrétariat une urne où déposer vos réponses.». Les patients remplissaient anonymement le questionnaire en salle d’attente. Le questionnaire était formaté pour tenir sur une feuille A4 recto.
Les données démographiques telles qu’âge, sexe, nature de l’habitat (ville, banlieue, rural) sont recueillies et l’auto évaluation de leur état de santé par les patients est demandée (comment percevez- vous votre état de santé actuel ?).
Suivaient des questions sur la situation médicale actuelle avec 3 questions d’analyse (est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste/référent ? Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez- vous avec un médecin généraliste/référent ? Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste
?) et 2 questions de synthèse (considérez-vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il y a 10 ans ? Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ?) pour lesquelles une grille de réponse à 5 items est proposée.
Vingt-deux qualités sont ensuite proposées avec une grille de réponse à 4 possibilités. Les qualités excluent volontairement tout item purement technique (prise en charge de la douleur ou prescription de médicaments par exemple) en partant du postulat (discutable) que nous avions tous les compétences techniques nécessaires dans les domaines qui nous concernent. Les items proposés évaluent plutôt quelques généralités que peuvent percevoir les patients (avoir de solides connaissances est-il une qualité essentielle ?) et surtout des qualités humaines ou affectives qui ne s’acquièrent pas nécessairement à la faculté (écoute, présentation générale…).
On demande ensuite au participant d’isoler 6 qualités essentielles au médecin idéal et 6 raisons qui les feraient changer de médecin (réponses ouvertes dans les 2 cas en s’aidant des propositions précédentes le cas échéant).
Les données issues des questionnaires ont été saisies avec le logiciel Epi-data et exploités par le logiciel Epi-info avec l’aide de l’équipe du service d’épidémiologie de l’hôpital Bégin.
3.3. Résultats : 184 questionnaires (180 patients et 4 accompagnants) ont été recueillis avec un taux d’exhaustivité des réponses variable. Le sexe ratio est de 1 avec un âge moyen de 69 ans (médiane 63 ans). La majorité (72%) des participants réside en zone urbaine, 28% en banlieue et 20% en zone rurale. Les répondeurs ont consulté un médecin 7 fois en moyenne dans l’année précédente. La moitié des répondeurs se déclarent en bonne voire en très bonne santé
3.3.1. Réponses aux questions concernant la situation médicale actuelle :
A la question : « Est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste ? », 67% des participants sont d’accord ou tout à fait d’accord, surtout chez les femmes (84%, p=0.003). Par contre, lorsque les patients se sentent en moyenne ou mauvaise santé, ils ne sont plutôt ou totalement pas d’accord avec cette proposition (p=0.0001). Il n’existe pas de différence selon l’âge, le lieu d’habitation ou le nombre de consultations.
A la question « Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un médecin généraliste? », 49% sont plutôt ou totalement pas d’accord, sans différences selon le sexe, l’âge, l’état de santé ou l’habitation.
A la question : « Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste ? » 77% sont tout à fait ou plutôt d’accord.
A la question : « Considérez-vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il y a 10 ans ? » 60% sont tout à fait ou plutôt d’accord.
A la question : « Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ? », 74% sont tout à fait ou plutôt d’accord, sauf pour les patients qui habitent en zone rurale dont 26% ne sont totalement pas d’accord (p=0.01) [figure 1]
30,1
14,1
42,9
25,2
26,4
42,9
35,3
37,1
43,7
48,0
19,0
31,2
12,6
23,2
18,2
8,0
19,4
7,4
7,9
7,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
Est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin
généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un
médecin généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un
spécialiste ?
Considérez-vous que la prise en charge par les médecins ets plus efficace qu'il y a 10 ans ?
Les médecins sont-ils actuellement plus compétents
qu’il y a 10 ans ?
Tout à fait d'accord Plutot d'accord Plutot pas d'accord Totalement pas d'accord
Figure 1 : questions concernant la situation médicale actuelle 3.3.2. Classement des qualités les plus importantes pour un « médecin idéal »
Trois qualités sont identifiées comme très importantes par 75% des patients : « tient à jour ses connaissances, a de solides connaissances, est à l'écoute du patient »
Viennent ensuite : respecte la confidentialité (66%), a de bonnes connaissances des antécédents du patient (66%), est expérimenté (62%), explique en termes clairs (60%).
Les items suivants sont peu important pour plus de 50% des répondants : assure le lien avec les soignants, propose un rendez-vous rapidement, est ponctuel, ne dépasse pas les tarifs. Quatre items sont
réellement peu importants: a une bonne présentation, écrit lisiblement, est proche de chez moi, est réputé, utilise un langage scientifique.
Si on introduit la variable « sexe », une seule différence significative : la proportion des femmes jugeant que l’écriture lisible devient importante est significativement plus élevée que la proportion d’hommes (64% vs 45% - p=0,02).
Selon l’âge, 4 différences significatives :
La moyenne d’âge des sujets trouvant très important ou important était plus élevée pour les items suivant :
- écrit lisiblement (moyenne 62 ans vs 56 pour les sujets jugeant peu ou pas important (p=0,05)
- ponctuel (moyenne 61 ans vs 52 pour les sujets jugeant peu ou pas important (p=0,009) - proche de chez moi (moyenne 63 vs 54 pour les sujets jugeant peu ou pas important (p=0
006)
- fait de la prévention (moyenne 59 ans vs 46 pour les sujets jugeant l’item peu ou pas important (p=0,07).
98,9 98,4 98,3 97,8 97,1 97,1 96,7 96,6 95,6 95,5 94,9 94,3 94,3 92,8 91,9 85,1 76,5 73,6 56,3 52,2 48,6 22,5
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
Explique en termes clairs Est à l'écoute du patient A de solides connaissances A de bonnes connaissances des antécédents du patient Tient à jour ses connaissances Prend le temps Assure une bonne prise en charge Respecte la confidentialité Est expérimenté Inspire confiance Assure le lien avec les soignants Met à l’aise le patient Fait de la prévention Est joignable Propose un rendez-vous rapidement A une bonne présentation Ne dépasse pas les tarifs Est ponctuel Ecrit lisiblement Est proche de chez-moi Est réputé Utilise un langage scientifique
Très important ou important
Figure 2 :classement des qualités importantes ou très importantes pour un « médecin idéal »
Deux différences selon le lieu d’habitation :
- 80% des sujets vivant en zone urbaine trouvent important ou très important l’item
«ponctualité », contre 59% des périurbains et 60% des ruraux (p=0,02)
- 95% des patients vivants en zone rurale déclarent important ou très important l’item «ne dépasse pas les tarifs » contre 88% des urbains et 82% des périurbains (p =0,07)
La moyenne du nombre de consultations était plus élevée pour les sujets jugeant pas ou peu important l’item « assure le lien avec les soignants » que les sujets jugeant cet item important ou très important (moyenne 14 vs 6,4 ; p=0,02).
3.3.3. Sélection des qualités essentielles :
Il a été demandé aux patients d’isoler les qualités essentielles qu’ils attendent de la part de leur médecin. Lorsqu’on s’intéresse à l’ensemble de la population étudiée et à l’ensemble des qualités citées quelle que soit leur position, 2 arrivent nettement en tête : « est à l’écoute (64%), assure une bonne prise en charge (60%) ». Les items « explique en termes clairs (34%) et « a de solides connaissances (34%) arrivent ensuite [figure 3]
Il faut noter que 45 sujets (25%) ont spontanément cité l’item « compétent » alors qu’il n’était pas proposé dans les listes. Cet item a été regroupé avec « assure une bonne prise en charge ».
TOTALITE DES SUJETS (n=175)
Qualité Nombre de sujets ayant cité au moins 1 fois
N %
EST A L’ECOUTE DU PATIENT 111 63,4%
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE 106 60,6%
EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS 60 34,3%
A DE SOLIDES CONNAISSANCES 60 34,3%
EST EXPERIMENTE 52 29,7%
PREND LE TEMPS 41 23,4%
MET A L’AISE LE PATIENT 36 20,6%
INSPIRE CONFIANCE 35 20,0%
EST JOIGNABLE 34 19,4%
PROPOSE UN RENDEZ VOUS RAPIDE 32 18,3%
Figure 3 : 10 qualités les plus citées quelle que soit leur position pour l’ensemble de la population étudiée
Si on s’intéresse à la qualité citée en premier par l’ensemble des répondants, l’item « a de solides connaissances » remonte à la deuxième position et l’item « assure une bonne prise en charge » est cité en premier [figure 4]
TOTALITE DES SUJETS (n=175)
Qualité Nombre de sujets ayant cité en N°1
N %
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE 45 25,7%
A DE SOLIDES CONNAISSANCES 38 21,7%
EST A L’ECOUTE DU PATIENT 34 19,4%
Figure 4 : qualité citée en premier par l’ensemble des répondants
Si on étudie les réponses selon le sexe pour l’ensemble des qualités citées, un certain nombre de différences sont significatives : « est à l’écoute, a des solides connaissances» sont plus important pour les femmes, « assure une bonne prise en charge » pour les hommes [figure5]
74,7%
56,0%
34,7%
33,3%
29,3%
25,3%
22,7%
20,0%
18,7%
13,3%
40,5%
73,0%
29,7%
36,5%
41,9%
16,2%
25,7%
16,2%
24,3%
27,0%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE EST A L’ECOUTE DU PATIENT EST EXPERIMENTE EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS A DE SOLIDES CONNAISSANCES MET A L’AISE LE PATIENT PREND LE TEMPS PROPOSE UN RENDEZ VOUS RAPIDE INSPIRE CONFIANCE EST JOIGNABLE
Hommes (n=75) Femmes (n=74)
Figure 5 : réponses selon le sexe pour l’ensemble des qualités citées
Selon l’âge, les plus de 60 ans privilégient de façon significative le fait d’être expérimenté (36% vs 22,5% pour les mois de 60 ans)
3.3.4. Les motifs qui ont fait ou feraient changer les patients de médecin :
Si on demande aux patients de citer les 6 raisons qui les ont fait ou les feraient changer de médecin, 4 problèmes dominent : « n’assure pas une bonne prise en charge, ne met pas à l’aise le patient, n’est pas à l’écoute du patient, n’est pas joignable » [figure 6]. Quinze pour cent des patients citent spontanément « l’erreur de diagnostic » comme une cause de changement de médecin. Cet item n’était pas proposé dans la liste. Les femmes citent plus souvent et de manière significative
« l’erreur de diagnostic » que les hommes (20,5% vs 10,5%).
N = 175 Qualité
Nombre de sujets ayant
cité au moins 1 fois %
N’ASSURE PAS UNE BONNE PRISE EN CHARGE 73 41,7%
NE MET PAS A L’AISE LE PATIENT 57 32,6%
N’EST PAS A L’ECOUTE DU PATIENT 57 32,6%
N’EST PAS JOIGNABLE 39 22,3%
NE PREND PAS LE TEMPS 28 16,0%
N’INSPIRE PAS CONFIANCE 28 16,0%
ERREUR DE DIAGNOSTIC 26 14,9%
DEPASSE LES TARIFS 25 14,3%
N’A PAS DE SOLIDES CONNAISSANCES 20 11,4%
NE PROPOSE PAS DE RENDEZ VOUS RAPIDE 17 9,7%
Figure 6 : motifs les plus fréquents de changement de médecin
Selon l’âge, et sur l’ensemble des items cités en première position, des différences significatives apparaissent [figure 7] sur la qualité de la prise en charge mais surtout sur l’absence d’écoute et les erreurs de diagnostic pour la frange la plus jeune de la population
22,6%
13,2%
18,9%
17,9%
7,7%
9,0%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%
N'ASSURE PAS UNE BONNE PRISE EN
CHARGE
ERREUR DE DIAGNOSTIC
N'EST PAS A L’ECOUTE DU PATIENT
< 60 ANS (n=53)
>= 60 ANS (n = 78)
Figure 7 : ensemble des items cités en première position selon l’âge
Selon le lieu de résidence et quelle que soit la manière d’étudier les motifs de changement de médecin, l’item « n’est pas à l’écoute » est significativement plus cité par les habitants de zone rurale que par les autres.
4. Commentaires :
Du 15 juin au 15 juillet 2010, 588 patients ont consulté dans le service, soit 404 non répondeurs. La population des non répondeurs n’a pu être analysée. Les questionnaires étaient distribués au secrétariat lors de l’accueil et n’ont pas été systématiquement proposés en fonction de la charge de travail des secrétaires. Certains patients n’ont pas souhaité participer à l’étude sans donner de motif.
Certains biais de recrutement apparaissent: quelques patients n’ont pu lire le questionnaire dont la typographie était trop petite (presbytie du sujet âgé qui n’avait pas ses lunettes avec lui), certains n’avaient pas de stylo. Tous les répondeurs savaient lire et écrire, ce qui n’est pas le cas de l’ensemble de la population. L’Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce est un établissement militaire participant à l’offre de soin publique et accessible à tous les ayants droit assurés sociaux mais dont la clientèle est toutefois composée en proportion importante de
militaires d’active et retraités ainsi que de famille de militaires, ce qui constitue aussi un biais de recrutement.
Certains patients ont inscrit un nombre important de consultations dans l’année précédente : 11% ont consulté 10 fois et 8% plus de 20 fois. Sur quelques questionnaires est fait mention de consultations itératives chez un spécialiste (ophtalmologiste par exemple) pour contrôles après chirurgie
Deux tiers des patients (et 84% des patientes) trouvent de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste
Ils sont pourtant 74% à trouver que les médecins sont plus compétents qu’il y a 10 ans et pour 60% d’entre eux, la prise en charge est actuellement plus efficace qu’il y a 10 ans.
Peut être est-ce alors la rareté croissante des médecins qui fait la difficulté de trouver un bon médecin ?
Pourtant la moitié des répondants ne trouve pas difficile d’avoir un rendez-vous avec un généraliste même s’il semble plus difficile de voir un spécialiste.
Si les médecins sont meilleurs qu’avant, assurent une bonne prise en charge et que les rendez vous sont simples à obtenir, pourquoi est-il difficile de trouver un « bon médecin » ? Quelles sont les qualités requises pour être un bon médecin du point de vue des patients ?
Dans notre travail, pour être un bon médecin il faut : avoir de solides connaissances, les tenir à jour et écouter le patient (75% des répondeurs). Il faut ensuite respecter la confidentialité (66%), avoir de bonnes connaissances des antécédents du patient (66%), être expérimenté (62%), et expliquer en termes clairs (60%). Ces réponses confirment que la population de patients étudiée attend d’abord que nous ayons les connaissances requises, tenues à jour avec une bonne expérience, les qualités humaines viennent ensuite, l’écoute d’abord. Ceci corrobore les données de la littérature [3,7]. Un certain nombre de ces qualités ont été identifiées dans des travaux préalables: compétence, humanité, temps, implication du patient dans la décision [3], écoute, compétences diagnostiques et de soin [7]. Les qualités affectives et relationnelles sont les plus souvent citées par les patients.
Selon l’âge des patients, les réponses sont différentes. Plus le patient vieillit (plus de 60 ans), plus il attache significativement de l’importance à des qualités qui ne figurent qu’en deuxième partie de tableau dans les moyennes générales : écriture lisible, ponctualité, proximité du domicile, fait de la prévention. Tout ceci est en cohérence avec les attentes logiques d’une population âgée.
De même, 80% des sujets vivant en zone urbaine, à l’emploi du temps probablement plus chargé ou plus préoccupés par les délais de transport, trouvent important ou très important l’item de ponctualité, contre 59,3% des sujets résidant en banlieue et 60% des sujets vivant à la campagne (p=0,02).
Lorsqu’on demande aux patients d’isoler les qualités essentielles qu’ils attendent de la part de leur médecin : si on s’intéresse à l’ensemble de la population étudiée et l’ensemble des qualités citées, quelle que soit leur position, 2 arrivent nettement en tête : « est à l’écoute (64%), assure une bonne prise en charge (60%) ». Le fait « d’expliquer en termes clairs (34%) et d’avoir de solides connaissances (34%) paraît nettement secondaire [figure 3] ainsi que les autres qualités.
Pour l’ensemble des qualités citées, si on étudie les réponses selon le sexe, un certain nombre de différences sont significatives : « est à l’écoute, a des solides connaissances» sont plus important pour les femmes, « assure une bonne prise en charge » pour les hommes. Discussion et théorie versus action et pratique pourrait-on conclure sans nécessairement tomber dans le
« cliché ».
Pour les motifs qui feraient qu’un patient change de médecin, les problèmes cités sont finalement ceux pour auxquels les sujets attachent le plus d’importance en tant que qualité (n’assure pas une bonne prise en charge, n’est pas à l’écoute du patient). Mais apparaissent aussi plus tôt d’autres préoccupations du registre affectif (ne met pas à l’aise le patient, n’inspire pas confiance). Sur le plan purement pratique : n’est pas joignable est un problème important mais n’est pas une qualité essentielle… A l’inverse, expliquer clairement est une qualité importante mais, si elle est absente, n’est pas un défaut rédhibitoire [figure 8].
QUALITES « DEFAUTS »
EST A L’ECOUTE DU PATIENT 63,40% N’ASSURE PAS UNE BONNE PRISE
EN CHARGE 41,70%
ASSURE UNE BONNE PRISE EN
CHARGE 60,60% NE MET PAS A L’AISE LE PATIENT 32,60%
EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS 34,30% N’EST PAS A L’ECOUTE DU
PATIENT 32,60%
A DE SOLIDES CONNAISSANCES 34,30% N’EST PAS JOIGNABLE 22,30%
EST EXPERIMENTE 29,70% NE PREND PAS LE TEMPS 16,00%
PREND LE TEMPS 23,40% N’INSPIRE PAS CONFIANCE 16,00%
MET A L’AISE LE PATIENT 20,60% ERREUR DE DIAGNOSTIC 14,90%
INSPIRE CONFIANCE 20,00% DEPASSE LES TARIFS 14,30%
EST JOIGNABLE 19,40% N’A PAS DE SOLIDES
CONNAISSANCES 11,40%
PROPOSE UN RENDEZ VOUS
RAPIDE 18,30% NE PROPOSE PAS DE RENDEZ
VOUS RAPIDE 9,70%
Figure 8 : comparaison des rangs de citations des qualités et des défauts 5. Conclusions :
Les résultats de cette enquête confirment de manière chiffrée un certain nombre de données qu’il était possible de pré-supposer. Même si la population étudiée est de faible effectif avec des biais de recrutement, on pourrait globalement résumer le médecin idéal comme un technicien difficile à trouver, qui a de solides connaissances, régulièrement mises à jour, qui assure une bonne prise en charge et qui écoute bien son patient en prenant son temps. Sur le plan humain, il devra mettre à l’aise le patient et lui inspirer confiance. Selon son interlocuteur, il devra s’adapter et être encore meilleur : les femmes ont significativement beaucoup plus de difficultés que les hommes pour trouver un bon médecin qui devra, outre ce qui précède, écrire lisiblement.
Précisons que l’erreur diagnostique est encore moins admissible que pour les hommes. Face à un sujet âgé, il conviendra aussi d’écrire lisiblement, mais encore être ponctuel et faire de la prévention. Face à une femme d’âge avancé, il faudra être… le meilleur possible ! C’est finalement ce dernier item que nous pourrions fixer comme objectif à nos étudiants actuels et futurs praticiens, en insistant sur la nécessité d’un compagnonnage actif pendant tous leurs stages hospitaliers afin qu’ils puissent appréhender ou perfectionner un certain nombre de qualités humaines que seule l’expérience de terrain permet d’enseigner.
Références :
[1] Epstein R, Hundert E. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287:226-235.
[2] Guiraud Chaumeil B. La formation d’un médecin idéal. Press Med 2009 ; 38 :863-68 [3] Coulter A. Patients' views of the good doctor. BMJ 2002; 325:668-9
[4] Berwick D. My Right Knee. Ann Intern Med 2005; 142:121-125
[5] Blog de Martin Winckler (Marc Zaffran, M.D.) http://blogue.passeportsante.net/martinwinckler
[6] Bonnetblanc JM , Boulinguez S. Le « bon médecin » enquête auprès des patients. Pédagogie médicale 2006;
7 :174-9
ANNEXE 1
Qui êtes-vous ?
Vous êtes : un patient un accompagnant Vous êtes : un homme une femme de quel âge ? ___ ans Vous habitez : en zone urbaine en zone péri-urbaine (banlieue…) en zone rurale
Combien de fois dans les 12 derniers mois avez-vous consulté un médecin ? ___ fois
Comment percevez-vous votre état de santé actuel ? très bon bon moyen mauvais
Quel est votre avis sur la situation médicale actuelle ?
Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt pas d’accord
Totalement pas d’accord
Ne sais pas Est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste/référent ? Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un médecin
généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste ? Considérez vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il
y a 10 ans
Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ?
Parmi chacun des 22 critères suivants, qui permettent de décrire les qualités attendues d’un médecin (généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital), indiquez si vous les jugez très important, important, peu important ou non important.
Très important
Important Peu important
Non important 1.A de bonnes connaissances
des antécédents du patient 2.A de solides connaissances 3.Assure le lien avec les
soignants (infirmières, kinésithérapeutes, spécialistes…)
4.Assure une bonne prise en charge
5.Ecrit lisiblement
6.Est à l'écoute du patient
7.Est expérimenté 8.Est joignable
9.Est ponctuel
10.Est proche de chez-moi
11.Est réputé
Très important
Important Peu important
Non important
12.Explique en termes clairs
13.Fait de la prévention
14.Inspire confiance
15.Met à l’aise le patient
16.Ne dépasse pas les tarifs
17.Prend le temps 18.A une bonne présentation
(souriant, agréable…)
19.Propose un rendez-vous rapidement
20.Respecte la confidentialité
21.Tient à jour ses connaissances 22.Utilise un langage
scientifique
Quelles sont, pour vous, les qualités essentielles d’un médecin idéal ? (Classez les qualités de la plus importante à la moins importante. Vous pouvez vous aider de la liste ci-dessus)
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
Quels sont, pour vous,les motifs qui vous ont fait ou qui vous feraient changer de médecin ? (Classez les motifs du plus important au moins important)
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
