Hallucinations auditives et schizophrénie : vers un modèle de dysfonctionnement du cortex auditif

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Hallucinations auditives et schizophrénie : vers un

modèle de dysfonctionnement du cortex auditif

Frédéric Haesebaert

To cite this version:

Frédéric Haesebaert. Hallucinations auditives et schizophrénie : vers un modèle de dysfonctionnement du cortex auditif. Sciences cognitives. Université Claude Bernard - Lyon I, 2013. Français. �NNT : 2013LYO10310�. �tel-02638216�

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RESUME

Hallucinations auditives et schizophrénie : vers un modèle de dysfonctionnement du cortex auditif

Les hallucinations auditives (HAs) constituent un symptôme fréquent et invalidant de la schizophrénie. Leur physiopathologie est complexe et partiellement explicitée. Sur le plan clinique les HAs correspondent à de véritables perceptions auditives, en l’absence de stimulations auditives. Sur le plan neuropsychologique, elles seraient liées à un défaut de contrôle sur l’audition, de processus impliqués dans la régulation de la perception. Cette absence de contrôle aboutit à la perception d’un phénomène auto généré.

Dans le cadre de notre travail de thèse, nous nous sommes intéressés aux lobes temporaux, supports de l’audition et de la perception du langage, en tant que carrefour de la symptomatologie hallucinatoire. A cet effet, nous présentons plusieurs travaux de recherche permettant de mieux spécifier cette implication des régions temporales.

Dans un premier article, nous mettons en évidence, à l’aide d’une revue systématique de la littérature, l’implication spécifique du lobe temporal gauche ainsi que ses modalités d’interactions pathologiques avec d’autres réseaux cérébraux. Dans un deuxième et troisième article, nous montrons comment la stimulation cérébrale superficielle du lobe temporal, mais également des composantes du réseau fronto temporal, peut induire une modification clinique des HAs. Enfin, dans un quatrième article, nous amorçons la mise au point d’un marqueur électrophysiologique du dysfonctionnement temporal gauche offrant des perspectives d’études des effets de la neurostimulation dans le domaine des HAs.

MOTS-CLES

Schizophrénie, Hallucinations auditives ; Lobe temporal ; Stimulation électrique en courant continu ; Magnétoencéphalograhie

_________________________________________________________________________ DISCIPLINE

Neurosciences et Cognition

_________________________________________________________________________ INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :

EAM 4615 SIPAD (Stimulations in Psychiatric and Addictive Disorders) Unité de Recherche UCB Lyon 1/ Centre Hospitalier Le Vinatier

Bat. 520 - BP 300 39- 95 bd Pinel - 69678 BRON Cedex

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ABSTRACT

Auditory hallucinations and schizophrenia: towards a model of dysfunction of the auditory cortex

Auditory hallucinations (HAs) are a common and disabling symptom of schizophrenia. The pathophysiology is complex and partially explained. In clinical terms the HAs correspond to real auditory perception in the absence of an auditive stimulus. In a neuropsychological perspective, they are related to a lack of cognitive control over the hearing function. This lack of control leads to perception of a self generated events.

In the context of this work, we focused our interest on the temporal lobes, supporting hearing and speech perception. We studied this area as a crossroads of the hallucinatory symptoms. According to this hypothesis, we present here several research to better specify the involvement of temporal regions

In the first paper, we show, using a systematic review of the literature, the involvement of the temporal lobe and its pathological interactions with other brain networks. In the second and third papers, we show how non invasive brain stimulation of the temporal lobe and components of fronto temporal network can induce a clinical reduction of HAs. Finally, in a fourth paper, we begin the development of an electrophysiological marker of left temporal dysfunction offering opportunities in studying the effects of neurostimulation in the field of HAs.,

KEYWORDS

Schizophrenia, auditory hallucinations, Temporal Lobe, transcranial direct current stimulation; magnetoencephalography

_________________________________________________________________________ DISCIPLINE

Neurosciences et Cognition

_________________________________________________________________________ INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :

EAM 4615 SIPAD (Stimulations in Psychiatric and Addictive Disorders) Unité de Recherche UCB Lyon 1/ Centre Hospitalier Le Vinatier

Bat. 520 - BP 300 39- 95 bd Pinel - 69678 BRON Cedex

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Table des matières dĂďůĞĚĞƐŵĂƚŝğƌĞƐͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϱ ^ŽŵŵĂŝƌĞĚĞƐĨŝŐƵƌĞƐͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϲ ^ŽŵŵĂŝƌĞĚĞƐƚĂďůĞĂƵǆ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϳ WĂƌƚŝĞŶΣϭ͗^ĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞĞƚŚĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐĂƵĚŝƚŝǀĞƐ͗ĚĞůĂǀƵůŶĠƌĂďŝůŝƚĠƉƐǇĐŚŽƚŝƋƵĞăůĂ ĚĠƌĠŐƵůĂƚŝŽŶĚĞůĂƉĞƌĐĞƉƚŝŽŶĂƵĚŝƚŝǀĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϬ /͘ >ĂƐĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ϭϬ ͘ 'ĠŶĠƌĂůŝƚĠƐ;>ůŽƌĐĂϮϬϬϭ͖^ĂŽƵĚĞƚĚ͛ŵĂƚŽϮϬϬϲ͖ǀĂŶKƐĞƚ<ĂƉƵƌϮϬϬϵͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϬ ͘ ƐƉĞĐƚƐĐůŝŶŝƋƵĞƐͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϭϭ //͘ ,ĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐĂƵĚŝƚŝǀĞƐĞƚƐĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ Ϯϰ ͘ ĠĨŝŶŝƚŝŽŶĞƚŚŝƐƚŽƌŝƋƵĞĚƵĐŽŶĐĞƉƚͨŚĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶͩͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϮϰ ͘ ƐƉĞĐƚƐĐůŝŶŝƋƵĞƐĚĂŶƐůĞƐƉĂƚŚŽůŽŐŝĞƐƉƐǇĐŚŝĂƚƌŝƋƵĞƐ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϮϱ ͘ ,ĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐĂƵĚŝƚŝǀĞƐĞƚƐĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϮϳ ͘ WŚǇƐŝŽƉĂƚŚŽůŽŐŝĞŐĠŶĠƌĂůĞĚĞůĂƐĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞĞƚĚŝŵĞŶƐŝŽŶƉŽƐŝƚŝǀĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϮϴ ///͘ ŽŐŶŝƚŝŽŶĞƚŚĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐĂƵĚŝƚŝǀĞƐ͗ƉŚǇƐŝŽƉĂƚŚŽůŽŐŝĞĚ͛ƵŶĞƉĞƌĐĞƉƚŝŽŶͨĂďĞƌƌĂŶƚĞͩ ϯϭ ͘ WĞƌƚƵƌďĂƚŝŽŶĚĞƐƉƌŽĐĞƐƐƵƐĂƐĐĞŶĚĂŶƚƐ;ďŽƚƚƵŵͲƵƉͿ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϯϭ ͘ WĞƌƚƵƌďĂƚŝŽŶĚĞƐƉƌŽĐĞƐƐƵƐĚĞƐĐĞŶĚĂŶƚƐ;ƚŽƉͲĚŽǁŶͿͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϯϱ ͘ hŶŵŽĚğůĞͨŵĠƚĂͲĐŽŐŶŝƚŝĨ͕ͩůĞŵŽĚğůĞĚĞ͘&ƌŝƚŚ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϯϳ WĂƌƚŝĞŶΣϮ͗ƉƌĠƐĞŶƚĂƚŝŽŶĚĞůĂƉƌŽĚƵĐƚŝŽŶƐĐŝĞŶƚŝĨŝƋƵĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϰϭ /͘ WƌĞŵŝĞƌĂƌƚŝĐůĞ;ƐŽƵŵŝƐͿ͗ZƀůĞĚƵůŽďĞƚĞŵƉŽƌĂůĚĂŶƐůĂƉŚǇƐŝŽƉĂƚŚŽůŽŐŝĞĚĞƐŚĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐ ĂƵĚŝƚŝǀĞƐĚĞƐƉĂƚŝĞŶƚƐƐĐŚŝǌŽƉŚƌğŶĞƐ͘ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ϰϮ //͘ ĞƵǆŝğŵĞĞƚƚƌŽŝƐŝğŵĞĂƌƚŝĐůĞ͗>ĂƐƚŝŵƵůĂƚŝŽŶďŝĨŽĐĂůĞĞŶĐŽƵƌĂŶƚĐŽŶƚŝŶƵĐŽŵŵĞ ƉĞƌƐƉĞĐƚŝǀĞĚĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚĚĞƐŚĂůůƵĐŝŶĂƚŝŽŶƐĂƵĚŝƚŝǀĞƐĚĂŶƐůĂƐĐŚŝǌŽƉŚƌĠŶŝĞ͘ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ϳϯ ///͘ YƵĂƚƌŝğŵĞĂƌƚŝĐůĞ͗ĠƚƵĚĞĞŶŵĂŐŶĠƚŽĞŶĐĞƉŚĂůŽŐƌĂƉŚŝĞĚĞƐĚǇƐĨŽŶĐƚŝŽŶŶĞŵĞŶƚƐĚƵůŽďĞ ƚĞŵƉŽƌĂůŐĂƵĐŚĞ͘ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ϴϰ ŝƐĐƵƐƐŝŽŶŐĠŶĠƌĂůĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϴϵ ŝďůŝŽŐƌĂƉŚŝĞͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺϵϰ

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Introduction

La schizophrénie est une pathologie invalidante dont la prévalence vie entière mondiale est approximativement de 1 % (Saoud et d’ Amato 2006). Les hallucinations auditives (HAs) constituent l'un des symptômes majeurs de la schizophrénie et toucheraient 50 à 70% des patients (Andreasen et Flaum 1991). Elles sont également fréquentes dans d’autres pathologies, psychiatriques ou non (neurologiques, toxiques, métaboliques, etc.), mais aussi en population générale non pathologique (Louise C Johns et van Os 2001). Dans le cadre de la schizophrénie, leur expression clinique peut varier de sons simples à des sons plus complexes. Dans la plupart des cas, elles ont un contenu verbal, on parle alors d’hallucinations acoustivo-verbales (HAV).

Dans 25% des cas, chez les patients souffrant de schizophrénie, ces HAs seraient résistantes à un traitement pharmacologique bien conduit (S. S. Shergill, Murray, et McGuire 1998a). C’est pourquoi se sont développées depuis une dizaine d’années des thérapeutiques complémentaires non médicamenteuses visant à les atténuer. L’apparition de ces techniques est étroitement liée à l’évolution des connaissances sur les HAs, que ce soit sur le plan clinique ou physiopathologique. Ainsi, les recherches fondamentales en neuroimagerie des HAs ont permis l’essor de techniques de neuromodulation, avec comme principal représentant la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) dont l’efficacité est à ce jour bien documentée dans cette indication.

Dans ce travail de thèse, nous nous sommes centrés sur le symptôme « hallucinations auditives » dans le but d’approfondir la connaissance de sa physiopathologie cérébrale.

Dans une première partie, nous préciserons les caractéristiques de la schizophrénie, puis centrerons notre propos sur la description clinique du phénomène hallucinatoire. Ensuite nous nous axerons sur la physiopathologie. Nous aborderons en premier lieu la physiopathologie générale de la schizophrénie puis nous nous focaliserons sur la psychopathologie cognitive des hallucinations.

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Cette approche, nous permettra de situer notre travail expérimental. En effet, les approches cognitives mettent en lumière l’implication des régions du langage et l’activation aberrante du système auditif dans le phénomène hallucinatoire. Cette activation aberrante constituera le cadre principal de notre travail.

L’exposé de nos travaux scientifiques, débutera par l’étude des modalités de dysfonctionnement des régions auditives et ce à l’aide d’une revue de la littérature multimodale, centrée sur les lobes temporaux. Cette revue nous permettra de préciser les modalités de dysfonctionnement des lobes temporaux dans la pathogénèse des HAs.

Si les phénomènes dégagés par ce travail sont nombreux, avec d’importantes interconnections entre les lobes temporaux et différents réseaux cérébraux fonctionnels, nous dégagerons plus spécifiquement un phénomène d’hyperactivité du lobe temporal gauche, ainsi qu’une dysconnectivité frontotemporale gauche.

Dans un second temps, au travers de deux articles, nous montrons comment la stimulation du lobe temporal gauche (mais également du cortex préfrontal gauche), à l’aide d’une technique de neurostimulation superficielle peut entraîner une diminution de la symptomatologie hallucinatoire.

Sans pour autant permettre un lien de causalité, ces résultats font suspecter un impact de cette technique de neurostimulation sur la physiologie du lobe temporal gauche, mais aussi sur la connectivité fronto-temporale gauche.

Enfin, nous compléterons notre travail de thèse par l’exposé d’un article ayant pour perspective l’affinement de la compréhension physiopathologique des anomalies temporales gauches chez les patients schizophrènes. Cette détermination de marqueur a pour finalité d’offrir un outil d’étude des mécanismes d’action des techniques de neurostimulation.

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Partie n°1 : Schizophrénie et hallucinations auditi ves : de la vulnérabilité psychotique à la dérégulation de la perception auditive

I. La schizophrénie

A. Généralités (Llorca 2001; Saoud et d’ Amato 2006; van Os et Kapur 2009) Bien que la prévalence de la schizophrénie soit classiquement estimée à 1 % de la population mondiale, des études plus récentes relèvent des chiffres moins élevés (0,3 à 0,6 %), non pas du fait d’une diminution « effective » de la prévalence mais plutôt d’une évolution des critères diagnostics et de leur application. Selon des études récentes, le sex-ratio, classiquement considéré comme étant égal à 1, tend également à être réévalué : la maladie affecte plus fréquemment les hommes que les femmes (sex ratio M : F = 1,44 : 1) (McGrath et al. 2008) alors que les formes cliniques à expression « affective » concernent plus les femmes que les hommes. Pour ces derniers, les formes à début insidieux avec une symptomatologie négative prédominante sont plus fréquentes. L’âge de début est estimé entre 15 et 25 ans chez l’homme et entre 25 et 35 ans chez la femme.

Cette maladie constitue un enjeu majeur de santé publique : elle est en effet une source de handicap social important et entraîne de nombreuses complications psychologiques et somatiques. Toutes causes de mortalité confondues, l’espérance de vie d’un patient schizophrène est abrégée de 15 ans en comparaison à la population générale (Hennekens et al. 2005).

Dans notre travail, nous présenterons les descriptions cliniques de la schizophrénie d’un point de vue global, en suivant le fil historique des approches cliniques. Cette démarche nous mènera à aborder la clinique sous un angle dimensionnel, ce qui nous permettra d’approcher la dimension positive, dimension qui inclut la symptomatologie hallucinatoire.

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B. Aspects cliniques

a. Approches cliniques « classiques »

La définition et la description clinique de la schizophrénie constituent un problème complexe. Les premières descriptions cliniques précises datent d’Emil Kraepelin (1893) qui employa la terminologie dementia praecox, reprenant le terme français « démence précoce » introduit par Bénédict Augustin Morel en 1860. Par ce terme il désignait une entité clinique marquée par une détérioration progressive et inéluctable des fonctions intellectuelles. La dementia praecox s’opposait au groupe des psychoses maniaco-dépressives caractérisées par leur évolution périodique.

La dementia praecox constituait en 1899, dans la 6° édition du Traité de psychiatrie d’Emil Kraepelin, un groupe clinique comprenant trois formes : hébéphrénique, catatonique et paranoïde. La forme paranoïde comprenait elle-même la démence paranoïde et la folie fantastique (phantastische Verrücktheit), correspondant à la paraphrénie.

Plus tard, en 1908, Eugen Bleuler introduisait le terme de « schizophrénie » (littéralement « fracture de l’esprit »). Il définissait le groupe des schizophrénies de la manière suivante : « J’appelle la démence précoce schizophrénie parce que, comme j’espère le montrer, la scission des fonctions psychiques les plus diverses est l’un de ses caractères les plus importants. Pour des raisons de commodité, j’emploie ce mot au singulier, bien que ce groupe comprenne vraisemblablement plusieurs maladies.» (1911), soulignant déjà, par cette dernière phrase l’hétérogénéité du concept que nous soulèverons par la suite. Quatre principales formes cliniques étaient distinguées : les formes paranoïde, catatonique, hébéphrénique et simple. Le trouble psychopathologique central était ce qu’il nomma la Spaltung ou dissociation. Ce terme, provenait de Carl Jung (1875-1961), qui avait suivi les enseignements de Pierre Janet (1859-1947), un des premiers auteurs ayant introduit le concept de dissociation (Bottèro 2001).

Ainsi Bleuler distinguait des symptômes fondamentaux et des symptômes accessoires de schizophrénie (Llorca 2001). Les symptômes fondamentaux étaient caractéristiques et présents de façon permanente chez les patients. Il les regroupait en quatre catégories :

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- Les troubles schizophréniques des associations.

- Les troubles de l’affectivité

- L’ambivalence

- L’autisme

Les symptômes accessoires (hallucinations, délire, symptômes catatoniques…) n’étaient pas spécifiques de la maladie pour Bleuler, car ils survenaient également dans d’autres désordres.

Une distinction psychopathologique était également faite par Bleuler entre symptômes « primaires » et symptômes « secondaires ». Les premiers étaient au cœur du processus pathologique, d’origine possiblement organique, les symptômes secondaires étaient en partie psychiques et conséquence des symptômes primaires. La dissociation occupe une place primordiale parmi les symptômes primaires pour Bleuler dans cette classification.

L’entité clinique de la schizophrénie commençait à se définir, mais cette définition souffrait malheureusement d’un manque de précision. Les diagnostics en étaient de ce fait encore assez peu reproductibles.

b. Approches cliniques catégorielles

Devant les difficultés à évaluer les symptômes fondamentaux de Bleuler et la trop grande variabilité liée à cette approche diagnostique manquant de spécificité sont apparus progressivement des systèmes de classification dits « opérationnels » (Saoud et d’ Amato 2006). L’un des premiers systèmes était celui de Kurt Schneider (1957) listant une série de onze symptômes dits de « premier rang » considérés comme pathognomoniques de la schizophrénie (Tableau 1). La présence d’un seul de ces symptômes suffisait donc à poser le diagnostic. A côté de ces symptômes existaient des symptômes plus secondaires : les symptômes de second rang, moins spécifiques. C’est le début de l’approche dite « catégorielle ».

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- perception audible de la pensée

- hallucinations auditives de voix conversant - hallucinations de voix commentant les actes - hallucinations cénesthésiques

- vol de la pensée

- imposition de la pensée

- devinement, divulgation de la pensée - perception délirante

- sentiments imposés - impulsions imposées - volonté imposée

Tableau 1 : Symptômes de premier rang de la schizophrénie selon Kurt Schneider (1957)

Ces 11 symptômes ont été repris dans les différents systèmes opérationnels qui se sont succédés et ont inspiré les systèmes actuels : Critères de Saint Louis (1972), Research Diagnostic Criteria (1975), les différentes versions du D.S.M TM

(D

iagnostic and Statistical Manual of mental disorders ou Manuel diagnostique et

statistique des troubles mentaux) coordonné par l’American Psychiatric Association (APA) (Association 1994), dont la large diffusion et l’utilisation en recherche clinique débute à partir de la troisième version (1980). Si la dernière version du DSM 5 est parue très récemment (mai 2013)(American Psychiatric Association. 2013), celle-ci est très controversée (Cuthbert et Insel 2013); la version utilisée le plus largement à l’heure actuelle est le DSM IV-TR (1994) (Guelfi 1996). Parallèlement, la Classification Internationale des Maladies (CIM) coordonnée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) s’est développée, la 10ème révision (1992) étant celle en cours d’utilisation (Pull 1993). Cette dernière possède des critères diagnostiques plus larges que ceux du DSM IV, avec une concordance assez moyenne entre les systèmes (Jansson et Parnas 2007). Par ailleurs, selon le DSM-IV ou la CIM 10, des sous-types de schizophrénie ont été définis en fonction du type de symptômes prédominants (Tableau 4). Ces sous-types incluent pour la CIM 10 le sous-type hébéphrénique, dans lequel l’émoussement des affects ou les affects inappropriés sont les symptômes prédominants, le sous-type catatonique dans lequel les

(15)

symptômes de type catatonique sont permanents, le sous-type désorganisé, dans lequel la désorganisation du langage et du comportement prédominent, le sous-type paranoïde, dans lequel prédomine délire ou hallucinations, le sous-type indifférencié, lequel correspond à une catégorie sans spécificité, et la schizophrénie simple, ainsi appelée du fait de l’évolution et de la présence de symptômes négatifs tout au long de la maladie (Falkai, 2005). Différents sous-types, très proches, on également été définis pour le DSM IV. Ce découpage présente un intérêt qui n’est que relatif en raison de la faible stabilité temporelle de certaines formes cliniques, en particulier paranoïde, un patient pouvant passer d’une forme à l’autre tout au long de l’évolution de sa maladie (Leboyer et al. 1990) ; le choix a été fait de les abandonner dans le DSM 5 (American Psychiatric Association. 2013). Par ailleurs, il a été également décidé, dans cette dernière révision, de limiter le champ de la pathologie en augmentant le nombre de critères symptomatiques (2 au lieu de 1 parmi les symptômes du critère A), avec la présence obligatoire d’un des symptômes suivants : hallucinations, délire, discours désorganisé. Ce nouveau découpage, dont l’intégration aux recherches actuelles n’est pas encore admise, laisse une place importante au symptôme hallucinatoire, qui ne peut cependant, à lui seul, déterminer le diagnostic de schizophrénie.

(16)

Critères DSM IV

A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont

présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) :

(1) idées délirantes (2) hallucinations

(3) discours désorganisé (c.à.d. coqs à l’âne fréquents ou incohérence) (4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

(5) symptômes négatifs, p. ex., émoussement affectif ou perte de volonté.

N.B. Un seul symptôme du Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social ou dans les activités : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enfance ou l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation

interpersonnelle, scolaire, ou dans d’autres activités auquel on aurait pu s’attendre). C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.à.d. symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles).

D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur : Un Trouble shizo-affectif et un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles.

E. Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance : La perturbation on n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c.à.d une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale.

F. Relation avec un Trouble envahissant du développement : En cas d'antécédent de trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent à un traitement.

Tableau 2 : Critères diagnostiques de schizophrénie selon le DSM IV (1994) (American Psychiatric Association, 1994 ; Traduction Française : Crocq M-A et Guelfi J-D, 2004)

(17)

Le diagnostic de schizophrénie repose habituellement sur la présence manifeste d’au moins un symptôme (et habituellement de deux ou de plusieurs symptômes si leur présence est moins évidente) de l’un des groupes (A) à (D) ou d’au moins deux symptômes de groupes © à (H), persistant la plupart du temps pendant un épisode d’au moins un mois :

A. Echo de la pensée, pensées imposées ou vol de la pensée, divulgation de la pensée ; B. Idées délirantes de contrôle, d’influence ou de passivité, se rapportant clairement à des mouvements corporels ou à des pensées, actions ou sensations spécifiques, ou perception délirante ;

C. Hallucinations auditives dans lesquelles une ou plusieurs voix commentent en

permanence le comportement du patient, ou parlent de lui, ou autres types d’hallucinations auditives dans lesquelles une ou plusieurs voix émanent d’une partie du corps ;

D. Autres idées délirantes persistantes, culturellement inadéquates ou invraisemblables, concernant par exemple l’identité religieuse ou politique, ou des pouvoirs surhumains (être capable de contrôler le temps, ou de communiquer avec des extra-terrestres) ;

E. Hallucinations persistantes de n’importe quel type, accompagnées soit d’idées délirantes fugaces ou à peine ébauchées, sans contenu affectif évident, soit d’idées surinvesties persistantes, ou hallucinations survenant quotidiennement pendant des semaines ou des mois d’affilée ;

F. Interruptions ou altération par interpolation du cours de la pensée, rendant le discours incohérent et hors de propos, ou néologismes ;

G. Comportement catatonique : excitation, posture catatonique, flexibilité cireuse, négativisme, mutisme ou stupeur ;

H. Symptômes « négatifs » : apathie importante, pauvreté du discours, émoussement affectif ou réponses affectives inadéquates (ces symptômes sont généralement responsables d’un retrait social et d’une altération des performances sociales). Il doit être clairement établi que ces symptômes ne sont pas dus à une dépression ou à un traitement neuroleptique.

Ou

I. Modification globale, persistante et significative de certains aspects du comportement, se manifestant par une perte d’intérêt, un comportement sans but, une inactivité, une attitude centrée sur soi-même, et un retrait social.

La caractéristique décrite sous (I) concerne uniquement le diagnostic de schizophrénie simple, elle doit être présente pendant au moins un an.

Tableau 3 : Critères diagnostiques de la schizophrénie selon la CIM 10 (1992) (d'après OMS, 1993).

(18)

Sous-types ICD-10 F 20.0 Schizophrénie paranoïde F 20.1 Schizophrénie hébéphrénique F 20.2 Schizophrénie catatonique F 20.3 Schizophrénie indifférenciée F 20.4 Dépression post-schizophrénique F 20.5 Schizophrénie résiduelle F 20.6 Schizophrénie simple

F 20.8 Autres formes de schizophrénie F 20.9 Schizophrénie, sans précision Sous-types DSM-IV

Schizophrénie, type paranoïde Schizophrénie, type catatonique Schizophrénie, type désorganisé Schizophrénie, type indifférencié Schizophrénie, type résiduel

Tableau 4 : Différents sous-types de schizophrénie en fonction des symptômes prédominants selon le DSM IV et la CIM 10 (Falkai et al. 2005)

(19)

Schizophrenia:

A. Characteristic symptoms: Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated). At least one of these should include 1-3

1. Delusions 2. Hallucinations

3. Disorganized speech

4. Grossly abnormal psychomotor behavior, such as catatonia 5. Negative symptoms, i.e., restricted affect or avolition/asociality

B. Social/occupational dysfunction: For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, one or more major areas of functioning such as work, interpersonal relations, or self-care are markedly below the level achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood or adolescence, failure to achieve expected level of interpersonal, academic, or occupational achievement).

C. Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6-month period must include at least 1 month of symptoms (or less if successfully treated) that meet Criterion A (i.e., active-phase symptoms) and may include periods of prodromal or residual symptoms. During these prodromal or residual periods, the signs of the disturbance may be manifested by only negative symptoms or two or more symptoms listed in Criterion A present in an attenuated form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).

D. Schizoaffective and Mood Disorder exclusion: Schizoaffective Disorder and Mood Disorder With Psychotic Features have been ruled out because either (1) no Major Depressive or Manic Episodes have occurred concurrently with the activephase symptoms; or (2) if mood episodes have occurred during active-phase symptoms, their total duration has been brief relative to the duration of the active and residual periods.

E. Substance/general medical condition exclusion: The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.

F. Relationship to a Pervasive Developmental Disorder: If there is a history of Autistic Disorder or another Pervasive Developmental Disorder or other communication disorder of childhood onset, the additional diagnosis of Schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations are also present for at least a month (or less if successfully treated).

Tableau 5 : Critères diagnostiques de schizophrénie selon le DSM 5 (2013) (American Psychiatric Association. 2013)

(20)

L’approche catégorielle, si elle a le mérite de standardiser les méthodes de diagnostic présente toutefois certaines limites. La faible concordance inter-systèmes pose la question de la fiabilité de ces systèmes. Le découpage en plusieurs formes cliniques ne semble pas totalement coïncider avec la réalité clinique des patients. C’est donc dans ce contexte que se sont développées, parallèlement aux approches catégorielles, d’autres approches, dites « dimensionnelles ».

c. Approches cliniques dimensionnelles

Les approches dimensionnelles se sont développées depuis le début des années 1980 et abordent la symptomatologie schizophrénique en groupes de symptômes positifs et négatifs. Cette terminologie est empruntée aux travaux de Sir John Russel (1828-1896) sur l’épilepsie, qui décrivait des symptômes correspondant à un excès d’activité d’une fonction vitale (symptômes positifs) et d’autres à un défaut d’une fonction (symptômes négatifs). Cette terminologie a été reprise, également dans le domaine de l’épilepsie par John Hughlings Jackson (1835-1911). Ce dernier proposait un modèle d’articulation physiopathologique entre ces catégories de symptômes : les symptômes négatifs étaient directement liés aux processus pathologiques lésionnels, les symptômes positifs, résultaient de la « libération » de fonction phylogénétiquement inférieures, par défaut d’inhibition autrefois assurée par le tissu lésé.

Dans le domaine de la schizophrénie, un des premiers modèles allant dans le sens d’une approche dimensionnelle de la symptomatologie était celui de T.J. Crow, en 1980 (Llorca 2001; Saoud et d’ Amato 2006). Crow décrivait 2 types de schizophrénies qui se distinguaient en terme de symptômes, de mode évolutif, de réponse au traitement, de pronostic et de processus physiopathologique sous-jacent supposé. Contrairement à la vision Jacksonienne du rapport entre symptômes positifs et négatifs, Crow considérait ces deux types de symptômes comme indépendants. Ainsi la schizophrénie de type I correspondait à une forme clinique avec une prédominance de symptômes dits « positifs » (hallucinations, délire, troubles de la pensée), avec un mode évolutif aigu, de bon pronostic et répondant bien au traitement. Le type II comprenait des symptômes « négatifs » (émoussement

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affectif, pauvreté du discours, anergie), avec un pronostic et une réponse au traitement défavorables et une évolution déficitaire. Le type I avait, selon Crow, une étiologie « fonctionnelle » tandis que le type II comprenait des modifications cérébrales structurelles, irréversibles. Ce modèle a ensuite été révisé par Crow (1985), qui précisa que si les dimensions symptomatologiques positives et négatives étaient indépendantes, il existait une possibilité de passage d’une forme à l’autre, en particulier de la forme I à la forme II.

Dans la lignée de ces travaux, l’équipe de Nancy Andreasen (Andreasen et Olsen 1982) a défini trois formes de schizophrénie : positive, négative et mixte. Pour ces auteurs, il existait un continuum entre les formes positives et négatives, les formes mixtes représentant des formes intermédiaires. Cette même équipe a mis au point des outils psychométriques pour évaluer les symptômes positifs (SAPS1) et négatifs (SANS2). Des études factorielles ont également été réalisées par ces auteurs à l’aide de ces outils, confirmant l’indépendance des deux catégories de symptômes. Il est à noter que certains auteurs (Liddle 1987), en utilisant le même type d’analyse on isolé une troisième dimension : la dimension « désorganisation ».

1_{SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms) Andreasen, 1982 (Traduction française: P.} Boyer et Y. Lecrubier, 1987)

2_{SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) Andreasen, 1982 (Traduction française: P.} Boyer et Y. Lecrubier, 1987)

Symptômes positifs Symptômes négatifs

Hallucinations

Idées délirantes

Comportement Bizarre

Trouble de la pensée formelle non

déficitaire

Retrait ou pauvreté affective

Alogie

Avolition, apathie

Anhédonie, retrait social

(22)

Tableau 6 : Symptômes positifs et négatifs explorés à l’aide des échelles SANS et SAPS.

Ces études se sont ensuite multipliées et ont été réalisées à l’aide d’échelles abordant des aspects plus larges de la symptomatologie schizophrénique (échelle PANSS3), comprenant également des symptômes non spécifiques (anxiété, dépression, tension, etc.) pour aboutir aujourd’hui à un modèle comprenant cinq dimensions cliniques, permettant par leur combinaison de définir, outre la schizophrénie, d’autres troubles psychiatriques appartenant au groupe des « troubles bipolaires », ainsi que les troubles schizo-affectifs, avec des proportions variables de chaque dimension pour chacun de ces troubles (El Yazaji et al. 2002) (Figure 1 et Figure 2). ANXIETE DEPRESSION NEGATIVE DESORGANISATION COGNITIVE IMPULSIVITE EXCITATION POSITIVE PSYCHOTIQUE E.D.M TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF TROUBLE BIPOLAIRE MANIE MANIE DELIRANTE E.D.M AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES paranoïde simple hébéphrénique

Figure 1 : Approche dimensionnelle de la schizophrénie et continuum entre troubles psychotiques et troubles thymiques (Saoud et d’ Amato 2006).

Chaque ligne de couleur délimite les dimensions constituant le diagnostic possédant le même code couleur.

3_{PANSS (Positive And Negative Symptoms Scale) Kay et al, 1987. (Traduction française : J.P.} Lepine, 1988)

(23)

Figure 2 : Approche clinique dimensionnelle des troubles bipolaires et schizophréniques (van Os et Kapur 2009).

Ces nouvelles approches ont suscité un intense débat, les dernières années précédent la sortie du DSM 5. La discussion portait jusqu’à la pertinence même du terme « schizophrénie ». En vue de la révision du DSM, Jim van Os proposait d’utiliser le terme de sailence dysregulation syndrome (syndrome de dysrégulation de la saillance) (van Os 2009), désignant un trouble de l’attribution de sens aux évènements auxquels est confronté un sujet, pouvant à l’extrême donner lieu à un épisode psychotique. Cette anomalie étant considérée comme une dimension clinique indépendante très importante, comprenant un continuum du normal au pathologique. Si ces approches n’ont pas été retenue dans les critères du DSM 5, leur pertinence, d’un point de vue des recherches physiopathologiques ont pour conséquence leur présence dans le débat autour de systèmes nosographiques en cours d’élaboration plus spécifiques à la recherche (RDoC project = Research Domain Criteria ; (Cuthbert et Insel 2013).

Dans le cadre de notre travail de thèse, nous nous sommes intéressés aux hallucinations auditives, en tant que symptôme s’intégrant dans la dimension positive des troubles schizophréniques, bien que ce symptôme puisse exister dans d’autres

(24)

circonstances pathologiques, psychiatriques ou non (neurologiques, toxiques, infectieuses, etc.). Toutefois, cette appartenance des HAs à la symptomatologie positive peut faire l’objet de discussions, car nous verrons que leur physiopathologie est relativement autonome.

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II. Hallucinations auditives et schizophrénie

A. Définition et historique du concept « hallucination »

Le terme « hallucination » provient du latin hallucinari, c’est-à-dire « se méprendre », « divaguer ».

Le phénomène est décrit depuis l’Antiquité jusqu’à l’époque moderne. De nombreux personnages célèbres étaient connus pour entendre des voix (Galilée, Pythagore, Pascal…) (Aleman, Larøi, et American Psychological Association. 2008). A titre d’exemple, Socrate, au IV° siècle avant Jés us-Christ aurait entendu des voix qui le guidaient régulièrement dans ses décisions. Sigmund Freud écrivait également avoir lui-même vécu ce phénomène :

Ǽ

Lorsque, jeune homme, j’habitais une grande ville étrangère, seul et loin des miens, il m’a souvent semblé entendre subitement prononcer mon nom par une voix connue et chère et je notais le moment précis où s’était produite l’hallucination, pour me renseigner auprès des miens sur ce qui s’était passé chez eux à ce moment-là. » (Freud, 1967). Si les premiers emplois du terme « hallucination » dans la littérature anglo-saxonne datent de 1572 (par Lewes Lavater, désignant « les fantômes et les esprits marchant dans la nuit »), ce n’est que plus tardivement (au XVII° siècle) que ce mot a été introduit dans la langue française.

Les premières définitions cliniques de symptôme étaient vagues, incluant pour certaines le concept actuel d’illusion. Alexander Crichton, médecin écossais (1763-1846) les définissait ainsi : « Une erreur de l’esprit, dans laquelle les idées sont prises pour des réalités, et les objets réels sont faussement représentés sans qu’il existe un dérangement général des facultés intellectuelles » (Brierre de Boismont, 1862). Ce n’est qu’en 1817 que le concept a été défini dans son acceptation actuelle par Esquirol : « Un homme en délire qui a la conviction intime d’une sensation actuellement perçue, alors que nul objet extérieur propre à exciter cette sensation n’est à portée de ses sens, est dans un état d’hallucination. C’est un visionnaire. ». Esquirol donna ensuite la définition de « perception sans objet » (1838) au terme « hallucination », définition aujourd’hui largement reprise. Henry Ey précisa dans son

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« traité des hallucinations » (1973) qu’il s’agissait d’une perception sans objet à percevoir ».

Une définition plus actuelle du terme « hallucination » pourrait être la suivante : « Une expérience sensorielle survenant à l’état d’éveil en l’absence de stimulation externe de l’organe correspondant, qui a un caractère suffisamment réel pour ressembler à une véritable perception sur laquelle le sujet ne pense pas avoir un contrôle » (David 2004).

B. Aspects cliniques dans les pathologies psychiatriques

D’un point de vue clinique, les premières descriptions séméiologiques précises des phénomènes hallucinatoires chez les malades mentaux4 datent de Baillarger (1849) qui définissait les « hallucinations psychiques » assez proches de la pensée du sujet, et les « hallucinations psychosensorielles », perçues comme provenant des organes des sens. Jules Séglas (1892) décrivit ensuite les hallucinations psychosensorielles verbales, qu’il considérait comme le « contraire » de l’aphasie de Wernicke, initiant ainsi une réflexion sur la physiopathologie des « voix ». De même, il décrivait des situations « inverses » de l’aphasie motrice de Broca qu’il qualifiait d’hallucinations « psychomotrices verbales» où le sujet n’entendait pas uniquement les contenus verbaux mais les énonçait également (du simple murmure aux cris).

Plus tard, Gaëtan de Clérambault (1924) utilisa le terme d’ « automatisme mental » pour préciser certains phénomènes psychiques proches de ce que Jules Baillarger appelait « hallucinations psychiques » :

« Par automatisme, je comprends les phénomènes classiques : pensée devancée, énonciation des actes... Je les oppose aux hallucinations auditives, c’est-à-dire à la fois objectives, individualisées et thématiques ». Cette description correspondait au « petit automatisme mental », « le grand automatisme mental » en représentait la forme aggravée, comprenant cette fois-ci des aspects sensoriels.

4_{Il nous semble difficile de préciser la nature des pathologies concernées au vu des trop grandes différences avec} les systèmes diagnostics actuels.

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A l’heure actuelle plusieurs types d’hallucinations auditives sont décrites (Aleman, Larøi, et American Psychological Association. 2008) : il peut s’agir de sons simples ou acousmies (bruits sourds, vrombissements, tonnerre) ou de sons plus complexes (sifflement, rires,..) ou alors d’éléments plus élaborés de type verbal. On parle alors d’hallucinations acoustivo-verbales (HAV).

Ces hallucinations peuvent sembler provenir de l’intérieur de la boite crânienne (hallucinations « internes ») ou de l’extérieur (hallucinations « externes »), bien que la localisation spatiale puisse être parfois imprécise.

La provenance précise des hallucinations « externes» peut être située derrière des parois murales, dans les conduits à air, les systèmes de ventilations, les plantes, les animaux, les objets inanimés. Elles sont perçues comme venant d’en haut, d’en bas, latéralement mais rarement de face. La provenance peut être beaucoup moins spatialisée et beaucoup plus vague (le ciel, l’au-delà…).

Les hallucinations « internes » peuvent être perçues comme provenant de l’organe de l’audition (d’allure donc « psychosensorielles ») et d’autres peuvent être perçues comme des émanations de la pensée, de l’ « esprit ». La différence avec les symptômes obsessionnels devient alors plus ténue. Dans d’autres cas, ces hallucinations « internes » peuvent avoir une spatialisation particulière dans le corps ou la tête du sujet, avec par moments différentes localisations pour différents types d’hallucinations (ex : hallucinations à contenu positif à droite et négatif à gauche).

Ces différentes formes cliniques peuvent toutes être présentes en proportions différentes chez un même sujet, en fonction de son état clinique.

Si notre travail porte plus spécifiquement sur les HAV, la littérature internationale au sujet des HAs est rarement précise quant aux spécificités sémiologiques des hallucinations dont souffrent les patients inclus dans les différentes études, de sorte que lorsqu’on parle d’HAs sans précisions, par argument de fréquence, il s’agit principalement d’HAV. Nous verrons plus loin que ce point pose des problèmes méthodologiques importants en ce qui concerne l’étude de la physiopathologie des hallucinations.

(28)

C. Hallucinations auditives et schizophrénie

Les HAs représentent un symptôme extrêmement fréquent de la schizophrénie (50 à 70 % des patients) (Andreasen et Flaum 1991). Il s’agit principalement d’HAV dont les contenus verbaux sont négatifs : commentaires déplaisants, insultes (pour environ 53% des patients) (Close et Garety 1998). Dans la plupart des cas (57 %), ces HAs sont à l’origine d’un stress important (Boschi et al. 2000).

Les HAs sont principalement représentées par des commentaires ou des ordres, le plus souvent en contradiction avec ce que le sujet exprime dans son discours extériorisé (ex : ordre de suicide, de meurtre...). Il s’agit plus rarement d’expériences « positives » ou de commentaires bienveillants (jusqu’à 36 % des cas) (L. C. Johns, Hemsley, et Kuipers 2002).

Malgré ces éléments, dans les descriptions initiales de la pathologie par Eugen Bleuler (1911), les HAs n’étaient considérées que comme un symptôme secondaire (voir plus haut). Ce n’est que plus tard, au moment de l’émergence des approches catégorielles, que ce symptôme prit une place prépondérante. Ainsi, les quatre premiers symptômes de premier rang de Kurt Schneider (1957) (voir plus haut) correspondent à des HAs. Rappelons que la présence d’un seul de ces symptômes suffisait à poser le diagnostic. Si le symptôme « hallucinations » (au sens large, sans précision sémiologique particulière) fait partie intégrante des critères diagnostiques du DSM IV, sa seule présence (en tant que symptôme du critère A) n’est pas suffisante pour signer le diagnostic de schizophrénie, sauf dans certains cas précis (commentaires des actes, et hallucinations de conversation) correspondant en définitive à des critères Schneidériens. Cette dernière particularité a été toutefois supprimée dans le DSM 5, les HAs ne peuvent donc plus être le seul symptôme du critère A pour poser le diagnostic de schizophrénie.

(29)

D. Physiopathologie générale de la schizophrénie et dimension positive L’étiologie de la schizophrénie est complexe et implique des éléments génétiques et environnementaux. Les arguments en faveur de l’influence génétique sur le déclenchement de la pathologie proviennent principalement d’études épidémiologiques réalisées sur des jumeaux et mettant en évidence un taux de concordance clinique intra-paire variant de 41 à 65% (Saoud et d’ Amato 2006). Ces facteurs strictement génétiques se combinent à des phénomènes d’interaction gène-environnement précoces et tardifs. Les interactions gènes-gène-environnement précoces, survenant au cours de la maturation cérébrale, peuvent aboutir à des anomalies qui vont constituer une « vulnérabilité » (en partie du fait de mécanismes de régulations épigénétiques5). Celle-ci représente la propension à développer un épisode psychotique en fonction de l’intensité des stress environnementaux pour un sujet donné (Figure 3).

Ainsi, pour chaque individu, il existerait un seuil de stress au dessus duquel un épisode psychotique peut se déclarer. Cette vulnérabilité semble partagée par les apparentés au premier degré non malades des patients, et se traduit par la présence de différents marqueurs partagés avec les patients, appelés endophénotypes intermédiaires. Ces derniers sont représentés par des anomalies cérébrales structurales, des anomalies cognitives, éléctrophysiologiques ou de sensibilité au stress, plus « proches » de l’expression des gènes que des symptômes de la maladie.

Les facteurs génétiques, ainsi que certaines interactions gène-environnement entrent en jeu dans l’ « héritabilité » de la schizophrénie, qui serait de 80% (contre 30 à 40% dans une pathologie comme l’hypertension artérielle). L’héritabilité n’est donc pas uniquement d’ordre génétique mais est également liée à des interactions complexes gènes-environnement.

En dehors des éléments héritables, des facteurs environnementaux plus tardifs sont très nombreux : les trois principaux étant la vie en milieu urbain, la

5_{Modifications génétiques héritables, modifiant l’expression phénotypique mais n’impliquant pas de} changement de la structure nucléotidique (mais plutôt d’autres modifications telles que la méthylation des histones, etc.).

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migration et/ou la prise de cannabis. Ces différents facteurs interviennent sur un terrain plus ou moins vulnérable et doivent donc être plus ou moins importants pour déclencher un épisode selon la vulnérabilité du sujet. Le déclenchement de ces épisodes est lié à une dérégulation des systèmes de neurotransmission dopaminergiques, qui serait une résultante des différentes anomalies suscitées. En effet, chez les patients schizophrènes, la réponse pathologique au stress pourrait être reliée à un ralentissement de l’efflux dopaminergique sous-cortical à l’état basal (libération tonique) qui créerait les conditions favorables à une libération excessive de dopamine en réponse à un stress (libération phasique) (Jerome Brunelin et al. 2008; Grace 1991; Saoud et d’ Amato 2006).

Figure 3 : Interaction entre la vulnérabilité à la schizophrénie et les facteurs de stress (Saoud et d’ Amato 2006).

La libération phasique, principalement dans les voies de projection mesolimbiques, est le plus souvent associée à la symptomatologie positive (Pankow

Stres

s

intense

modéré

faible

importante

EPISODE SCHIZOPHRENIQUE

AIGU

Vulnérabilité

(31)

et al. 2012; van Os 2009). Elle entrainerait une modification de l’importance accordée à certains éléments perceptifs, ou certaines croyances, permettant ainsi l’émergence de discours pathologiques de nature délirante (modulation de la sailence). Nous verrons toutefois que si les hallucinations font partie intégrante de la symptomatologie positive d’un point de vue clinique, et donc sont concernées par les dysfonctions dopaminergiques, lorsqu’on s’intéresse de façon plus spécifique à ce symptôme, les données scientifiques révèlent des anomalies non directement liées aux dysfonctions dopaminergiques, conférant aux HAs une physiopathologie propre.

Après avoir défini et resitué les HAs dans le cadre de la schizophrénie et de la symptomatologie positive, nous détaillerons dans la partie suivante les différents modèles physiopathologiques cognitifs des hallucinations. Ces modélisations permettent de faire le pont entre le phénomène pathologique dans sa description clinique et les aspects neurobiologiques impliqués dans sa physiopathologie. En effet, la neuropsychologie cognitive permet un découpage du symptôme HAs en une série d’anomalies élémentaires qui vont ensuite se prêter à l’application de paradigmes expérimentaux de neuro-imagerie et de neurophysiologie.

(32)

III. Cognition et hallucinations auditives : physiopathologie d’une perception « aberrante »

D’un point de vue cognitif, l’apparition des HAs pourrait être liée à la perturbation de différents types de processus de traitement de l’information (il s’agit ici en particulier de l’information auditive et de l’information linguistique). Ainsi, de nombreux travaux se sont intéressés aux atteintes des processus ascendants (bottum-up), des processus descendants (top-down) ou encore des processus dits « métacognitifs » appliqués à cette information.

L’atteinte de chacun de ces processus a été le plus souvent étudiée isolément, de sorte qu’il reste encore difficile d’avoir une vision synthétique des altérations cognitives à l’origine des hallucinations.

Malgré ces divergences il apparait que la voie finale commune de ces anomalies est l’émergence d’un symptôme hallucinatoire incriminant donc l’activation aberrante d’une perception auditive en l’absence de stimulation.

A. Perturbation des processus ascendants (bottum-up) a. Définition

Les processus dits « ascendants » (ou bottum-up) sont des processus directement guidés par les stimuli extérieurs (stimulus-driven). Dans le domaine de l’audition et du langage il s’agit de toutes les fonctions impliquées dans l’élaboration de la perception à partir du stimulus sonore, c’est-à-dire du son ou de la parole perçus. L’atteinte des processus ascendants est donc représentée par des déficits « sensoriels » ou d’intégration, plus ou moins complexes touchant la perception du son et du langage pouvant se situer à différents niveaux (Figure 4 et Figure 5).

Les différentes atteintes des processus bottum-up à l’origine des HAs ont beaucoup été décrites dans des contextes différents de la schizophrénie, que ce soit dans des situations expérimentales particulières pour des sujets sains, dans le cadre de pathologies neurologiques ou dans des contextes d’altération des structures

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périphériques impliquées dans la perception. Nous évoquerons certains de ces travaux, car, s’ils ne concernent pas directement la schizophrénie, ils donnent toutefois un éclairage sur la physiopathologie des HAs. D’autres travaux, plus spécifiques à la schizophrénie seront également présentés ici.

Figure 4 : Voies auditives de la cochlée au cortex auditif primaire (d'après Purves, 2005).

Ces voies comprennent de nombreuses interconnections entre la droite et la gauche au niveau du tronc cérébral. De ce fait il n’existe pas de réelle latéralisation spatiale pour l’audition, la latéralisation serait plus liée à l’aspect linguistique ou non des stimuli auditifs (hémisphère gauche impliqué dans le langage).

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Figure 5 : Régions corticales de l’hémisphère gauche impliquées dans la perception et la production du langage (d'après Dubuc, 2010).

Les structures sensorielles, impliquées dans le traitement bottum-up de l’information, sont encadrées en rouge.

b. Description des anomalies incriminées

Chez des sujets sains, des situations de surdité, ou de déprivation sensorielle induite par des dispositifs expérimentaux (isolement prolongé dans le silence) ou non (torture), peuvent entrainer l’apparition d’hallucinations auditives (Kenna 1962).

En ce qui concerne les atteintes des structures perceptives, certains accidents vasculaires cérébraux au niveau du tronc cérébral (très impliqué dans l’audition, cf. Figure 4) peuvent donner lieu à des HAs. Les atteintes corticales des structures de l’audition, notamment du lobe temporal droit peuvent également être à l’origine d’HAs voire plus spécifiquement d’HAV (Lampl et al. 2005) (nous verrons toutefois que de nombreuses anomalies en jeu dans la physiopathologie des HAs concernent plutôt le lobe temporal gauche (cf premier article). Dans l’étude citée, il s’agirait, pour les auteurs, de perturbations induites sur des mécanismes de type top-down, modifiant plus indirectement la perception auditive. Ces données n’ont cependant pas été répliquées.

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Dans le cadre de la schizophrénie, des déficits plus complexes pourraient être impliqués, en particulier dans la perception du langage (Stevens et al. 2000). Les résultats en faveur de cette hypothèse ne sont toutefois pas homogènes.

D’une part, certains auteurs ont étudié les différences perceptives entre des patients schizophrènes souffrant d’HAs et d’autres n’en souffrant pas (McKay, Headlam, et Copolov 2000). Ils ont montré chez les premiers une altération sélective des performances à un test d’audition monaural au niveau de l’oreille gauche, portant sur des stimuli linguistiques. Ils conclurent ainsi à des anomalies de l’hémisphère droit et du corps calleux (bien que cette conclusion sur la latéralisation hémisphérique soit critiquable au vu des interconnections complexes entre les voies auditives gauches et droites (Figure 4)).

D’autre part, à partir du constat d’une asymétrie auditive pour la reconnaissance des stimuli linguistiques à la faveur de l’oreille droite (« Right Ear Advantage ») chez le sujet sain, des auteurs (M. F. Green, Hugdahl, et Mitchell 1994) ont mis en évidence une diminution de cette asymétrie chez les patients schizophrènes ayant des HAs, proposant ainsi qu’une anomalie de l’hémisphère gauche (en particulier les régions temporales) soit en cause dans la pathogénèse des HAs. Ces dernières anomalies seraient selon certains corrélées à la sévérité des HAs (Hugdahl et al. 2008).

Il existe donc dans la littérature plusieurs arguments en faveur de perturbations des processus de traitement de l’information de type bottum-up, impliquant des anomalies probables de la latéralisation hémisphérique. Ces anomalies aboutiraient à l’apparition de perceptions auditives aberrantes. Cependant, les résultats des différents travaux ne sont pas homogènes Il est donc à ce jour difficile de présenter un modèle synthétique de ces différentes anomalies.

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B. Perturbation des processus descendants (top-down)

Les processus cognitifs descendants (top-down), sont les processus guidés non pas par les stimuli extérieurs mais par les phénomènes mentaux émanant du sujet. Plusieurs processus top-down et donc plusieurs paradigmes ont été étudiés pour comprendre la physiopathologie des HAs chez les patients schizophrènes (imagerie mentale, attentes perceptives ou suggestibilité auditive, …).

Les premiers travaux réalisés au sujet des phénomènes top-down impliqués dans les HAs se sont penchés sur l’« imagerie mentale ». L’imagerie mentale correspond à une « expérience perceptuelle introspective incluant des éléments appartenant à la mémoire à long terme, sans que ceux-ci soient directement sollicités par l’expérience sensorielle » (Reisberg, 1992). Nous verrons toutefois que les différents auteurs des travaux sur l’imagerie mentale ne se sont pas tous appuyés sur cette définition. Ceci peut expliquer que ces travaux ont progressivement divergés pour aboutir à un abandon progressif du concept.

Concernant les capacités d’imagerie mentale, Francis Galton a suggéré dès 1883 l’existence d’un continuum dans la population aboutissant à l’extrême à la perception d’HAs (Galton 1883). Ainsi, selon lui, les sujets ayant une imagerie mentale importante avaient une plus grande propension à avoir des HAs. L’hypothèse de l’implication de l’imagerie mentale dans la physiopathologie des HAs est donc une hypothèse ancienne. Les premiers travaux expérimentaux étudiant le rôle de l’imagerie mentale dans les hallucinations datent des années 30 (Cohen 1938) et s’intéressaient à la typologie de l’imagerie mentale sollicitée lors de la lecture de mots. Ces travaux étaient en défaveur de l’hypothèse de Galton. En effet, ils ont mis en évidence une imagerie mentale auditive et visuelle moins importante chez les patients schizophrènes par rapport aux sujets sains. Plus tard, une autre équipe (Seitz et Molholm 1947) mettait également en évidence une imagerie mentale auditive moins importante chez des patients schizophrènes souffrant d’HAs en comparaison à des patients n’en souffrant pas. Ces travaux, s’ils impliquaient l’imagerie mentale, évoquaient toutefois une relation inverse de celle avancée par F. Galton entre imagerie mentale et HAs.