CERFA n°11550*03

(1)

Ministère chargé des transports

Demande de dérogation à l'inscription au registre des transporteurs et des loueurs

et demande d'autorisation de transport

Arrêté du 21 décembre 2000 (JO du 06 janvier 2001)

pris en application du 1 de l'article 17 du décret n° 99-752 du 30 août 1999 modifié (JO du 2 septembre 1999).

N° 11550*03

Cadre réservé à l’administration Numéro d'enregistrement

1. Identification du demandeur

Je soussigné(e) : Nom, prénom Nom marital Raison sociale

N° SIREN Forme juridique

Adressecomplète du siège (pour l’entreprise ayant son siège à l’étranger, adresse de son établissement principal en France

N° voie Type de voie :

Nom de voie

Code postal Localité

N° de téléphone N° de télécopie

Adresse électronique

Type d’activité principale exercée par l’entreprise

Demande à la DREAL (direction régionale de l’environnement , de l’aménagement et du logement), la DRIEA d’Ile de France (direction régionale et interdépartementale de l’équipement et de l’aménagement) ou la DEAL (direction de l’environnement de l’aménagement et du logement) des régions d’outre-mer,dans laquelle l'entreprise a son siège à bénéficier de la dérogation à l'inscription au registre des transporteurs et des loueurs, et, le cas échéant, à en faire bénéficier l'(es) entreprise (s) suivante (s) avec laquelle ou lesquelles elle est liée en vue de l'exécution d'un travail commun ou de la mise en commun d'une partie de son activité :

A - Nom de l’entreprise :

N° voie Type de voie

Nom de voie

B - Nom de l’entreprise :

Nom de voie

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la DREAL, la DRIEA ou la DEAL où l’entreprise a son siège.

(2)

C - Nom de l’entreprise :

Nom de voie

D - Nom de l’entreprise :

Nom de voie

2. Véhicules concernés par la dérogation

Préciser le nombre de véhicule(s) utilisé(s) dans le cadre de la dérogation Joindre à la demande :

1) l’acte de constitution ou l’extrait, datant de moins de trois mois, du registre du commerce et des sociétés ou, le cas échéant, du répertoire des métiers, de chacune des entreprises concernées ;

2) le contrat liant les entreprises entre elles et détaillant l’activité envisagée dans le cadre de la dérogation, ainsi que la nature des marchandises transportées ;

Fait à : Le

Nom Prénom

Cachet de l’entreprise