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Schlüssel zur Diagnostik
in der Pneumologie
Anamnese und klinische Untersuchung
Zusammenfassung
Im Zeitalter der hoch technisierten Medizin werden Anamnese und klinische Untersuchung zunehmend in den Hintergrund gedrängt. Es ist aber eine Tatsache, dass damit auch heute noch 80% aller Diagnosen gestellt werden können. Falls überhaupt notwendig, dienen we itere, zumeist apparative Tests nur noch der Bestätigung der Diagnose. Eine kompetente Anamnese und klinische Untersuchung machen nicht selten teure und/oder zeitaufwendige Explorationen unnötig. Vor allem gilt es zu betonen, dass die aufgrund des klinischen Ein-drucks gewonnene subjektive Einschätzung der Vortest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Krankheit eine unabdingbare Voraussetzung für die Bewertung weiterer Testresultate ist.
Schlüsselwörter
Lunge · Anamnese · Klinische Untersuchung · Lebensqualität · Evidenzbasierte Medizin
CME Weiterbildung
Zertifizierte Fortbildung
Redaktion H. Olschewski, Graz M. Rolke, Aschaffenburg
Nach Lektüre dieses Beitrags werden Sie die nachfolgenden Punkte bewusster in Ihre Alltagspraxis einbeziehen:
F Im Zeitalter der hoch technisierten Medizin werden Anamnese und klinische Untersuchung zunehmend in den Hintergrund gedrängt [1].
F Anamnese und klinische Untersuchung erlauben auch heute noch in 80% der Fälle eine richtige Diagnosestellung. Apparative Tests dienen dann einzig der Bestätigung der Verdachtsdiagnose.
F Nur selten sind apparative Tests die einzige Möglichkeit zur Feststellung einer Diagnose.
F Aufgrund des Bayes-Wahrscheinlichkeitstheorems ist die persönliche, subjektiv geschätzte Vortest-Wahrscheinlichkeit unabdingbar in der Bewertung nachfolgender apparativer Tests. Diese probabilistische Sichtweise lässt sich leicht umsetzen, indem man anstelle von Vortest-Wahrscheinlichkeiten (wobei es nota bene nicht um einzelne Prozente, sondern nur um „tief“, „mittel“, „hoch“ geht) Vortest-Chancen (z. B. „tief“ ≈ 1:4) beurteilt und diese dann mit den Likelihood-Ratios, die meistens aus der Literatur bekannt sind, multipliziert, um so auf die Chance für das Vorliegen einer Krankheit nach Durchführung eines apparativen Tests zu kommen.
F Anamnese und klinische Untersuchung sind von größter Bedeutung zum Aufbau eines für die weitere Betreuung wichtigen Vertrauensverhältnisses mit den Patienten.
Anamnese
Dyspnoe
Als Dyspnoe wird eine als unangenehm empfundene Atmung bezeichnet. Als Erstes sollte eine akute Dyspnoe (auftretend innerhalb Minuten bis Stunden) von einer chronischen Dyspnoe (sich schleichend entwickelnd und persistierend) abgegrenzt werden. Die Differenzialdiagnosen und das klinische Vorgehen sind bei den beiden Formen grundsätzlich verschieden. Die wichtigsten Ursachen einer akuten Dyspnoe sind: Asthmaanfall, COPD-Exazerbation, Lungenödem, Lungenembolie, Pneumonie, Pneumothorax, Obstruktion der oberen Atemwege sowie Panikattacke („Hyperventilation“). Erwähnt sei auch die Dyspnoe im Rahmen einer „großen“ Kussmaul-Atmung bei Azidose im Rahmen eines Diabetes oder auch einer renalen Erkrankung. Auch Obstruktionen im Bereich der oberen Luftwege müssen der Vollständigkeit halber erwähnt werden, wie etwa eine „vocal cord dysfunction“ (VCD), einseitige oder insbesondere beiderseitige Rekurrensparese, Reinke-Ödem und letztlich auch Tumoren im Bereich der oberen Atemwege. Auf die Differenzialdiagnose der kardialen Dyspnoe wird hier verzichtet.
Es muss betont werden, dass in dieser Situation heutzutage die Messung der forcierten exspiratorischen Vitalkapazität (FVC) und des Erstsekundenvolumens (FEV1) mittels eines Mikrospirometers obligatorisch ist. Auch die Bestimmung des Peak Flows kann zur
Die Messung der forcierten exspiratorischen Vitalkapazität und des Erstsekundenvolumens mittels Mikrospirometer ist obligatorisch
The key to diagnosis in respiratory medicine ·
History taking and clinical examination
Abstract
In times of high-tech medicine, history taking and physical examination are often neglected. It is, however, a fact that even nowadays the patient’s history and clinical findings enable a firm diagno-sis to be made in 80% of the cases. If at all necessary, further technical methods just serve as a confir-mation of the suspected diagnosis. Not infrequently, a competent and comprehensive clinical evalu-ation renders further expensive and/or time-consuming tests unnecessary. In particular, it has to be underscored that the subjective pretest probability obtained by history taking and physical examina-tion is the mainstay for the interpretaexamina-tion of further test results.
Keywords
Differenzialdiagnose COPD vs. Herzinsuffizienz verwendet werden. Routinemäßig wird immer die Sauerstoffsättigung perkutan mittels Pulsoximeter geprüft. Dabei ist aber wichtig zu wissen, dass eine zusätzliche Blutgasanalyse unabdingbar ist, da nur so das paCO2 und somit die alveoloarterielle Sauerstoffpartialdruckdifferenz sowie die Parameter pH (und somit der Basenexzess) erfasst werden können.
Bei einer chronischen Dyspnoe unterteilt man praktisch am einfachsten 3 Gruppen:
F Herzkrankheiten (Herzinsuffizienz),
F Lungenkrankheiten (obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen) und
F anderes (pulmonale Hypertonie, neuromuskuläre Erkrankungen, Anämie und Hyperthyreose). Zur Einteilung des Schweregrades einer Dyspnoe wird in der pneumologischen Literatur oft die Medical Research Council (MRC)-Dyspnoe-Skala verwendet. Diese ist aber wenig bekannt und im Wesentlichen vergleichbar mit der ursprünglich für Herzkrankheiten entwickelten NYHA- Klassifikation. Die MRC-Skala hat 5 Grade, wobei Grad 1 „keine Dyspnoe“ in der NYHA- Klassifikation nicht vorkommt. Bei der pulmonalen Hypertonie wurde leider noch eine weitere Bezeichnung „WHO-Klassifikation“ eingeführt, die aber mit der NYHA-Einteilung fast identisch ist.
Die offizielle NYHA-Klassifikation unterscheidet
F Klasse 1 (keine Dyspnoe bei alltäglichen Belastungen),
F Klasse 2 (Dyspnoe bei alltäglicher Belastung),
F Klasse 3 (Dyspnoe bereits bei leichter Belastung) und
F Klasse 4 (Dyspnoe bei allen körperlichen Aktivitäten oder sogar in Ruhe).
Werden aber diese Fragen ungezielt verwendet, ist die Korrelation zwischen verschiedenen Untersuchern gerade mal 0,5, was einer Entscheidung mittels Münzwurf entspricht. Obwohl es noch keine validierten Fragebögen gibt, sollte man sich konkrete Fragen nach dem Auftreten der Dyspnoe zurechtlegen, wie z. B.:
F Klasse 1: nur bei starken körperlichen Belastungen,
F Klasse 2: beim Treppensteigen von 2 Stockwerken und mehr in normalem Tempo,
F Klasse 3: bereits bei reduziertem Fußgängertempo auf einem ebenen Weg,
F Klasse 4: bei geringster Belastung, wie z. B. Zähneputzen, sich Waschen oder sich Anziehen. Vor allem Klasse 4 wird regelmäßig missinterpretiert als „Dyspnoe in Ruhe“. Und in den medizinischen Dokumentationen ist ohne Benutzung von konkreten Fragen die wahrscheinlich am häufigsten angegebene Klasse „2–3“, was völlig nutzlos ist.
6-min-Gehtest
Der 6-min-Gehtest ist heute bei chronischer Dyspnoe die Untersuchung der Wahl, um eine körperliche Limitation zu quantifizieren [2]. Der Patient geht auf einer geraden Strecke während 6 min hin und her. Dabei darf er nicht angespornt, sondern nur jede Minute über die noch verbleibende Zeit informiert werden. Obwohl der Sollwert dieses Testes nur approximativ mittels einer For-mel bestimmt werden kann, spricht eine Gehstrecke von > 450 m für eine nur leichte und eine sol-che < 150 m für eine schwere körperlisol-che Einschränkung. Am Ende des Gehtests wird der Grad der Erschöpfung mit der von 1 (sehr leicht) bis 10 (sehr schwer) reichenden Borg-Skala dokumentiert. Die alte, von 6 bis 20 reichende Skala sollte nicht mehr verwendet werden.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Neben dem Schweregrad der Dyspnoe, der 6-min-Gehstrecke und der Lungenfunktion ist die Analyse der Lebensqualität für eine umfassende Beurteilung eines Patienten unabdingbar. Dabei unterscheidet man zwischen sog. generischen, die allgemeine Lebenszufriedenheit messenden und die für eine bestimmte Krankheit spezifischen, sog. gesundheitsbezogenen Fragebögen. Die generische Lebensqualität wird z. B. mit dem SF-36-Fragebogen, dem EURO-QOL-Instrument und dem Nottingham Health Profile (NHP) bestimmt und hauptsächlich als Parameter für klinische Studien verwendet.
Eine zusätzliche Blutgasanalyse ist unabdingbar zur Erfassung des paCO2, der alveoloarteriellen O2- Partialdruckdifferenz, des pH (und somit des Basenexzesses)
Der 6-min-Gehtest dient dazu, eine körperliche Limitation zu quantifi-zieren
Ganz anders ist heute die Bedeutung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [3]. Sie sollte eigentlich bei jedem Patienten eingesetzt werden, ist doch die Korrelation zwischen Schweregrad des Dyspnoe, 6-min-Gehstrecke, Lungenfunktion und der Lebensqualität nur eine lockere (. Abb. 1). So kann ein Patient mit COPD und einer Erstsekundenkapazität von lediglich 30% noch recht zufrieden sein und subjektiv nur wenig Atemnot verspüren. Anderseits ist unter Umständen ein Pati- ent mit Lungenfibrose, einer Vitalkapazität von 70% und einer 6-min-Gehstrecke von 500 m infolge seiner Tachypnoe und des chronischen quälenden Hustens massivst in seiner Lebensqualität eingeschränkt. Gut bekannt ist auch die Problematik des sog. „near-fatal“ Asthmaanfalles. Diese Patienten weisen oft eine verminderte Empfindung der Atemnot auf, was dazu führt, dass sie die Verschlechterung der Lungenfunktion erst quasi 5 vor 12 verspüren. Dies ist mitunter ein Grund, weshalb jeder Asthmapatient täglich seinen Peak Flow messen sollte.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt heute einen der wichtigsten Endpunkte für klinische Studien dar. Sie ist auch für ökonomische Betrachtungen essenziell, werden doch aus den daraus ermittelten qualitätsassoziierte Lebensjahre ermittelt. Und letztlich ist sie wesentlich für die Beurteilung des Verlaufes einer Krankheit und somit für die alltägliche Praxis [4]. Für die COPD ist der „St. George’s Respiratory Questionnaire“ (SGRQ) wohl der bekannteste [5]. Er beinhaltet 76 krankheitsbezogene Fragen, unterteilt in 3 Gruppen (Symptome, allgemeine Aktivität und Auswirkung auf das eigene Dasein). Weitere oft verwendete Instrumente sind der „Chronic Respira-tory Disease Questionnaire“ (CRDQ) und der neue „Living with COPD Questionnaire“ (LCOPD). Beim Asthma ist wohl der „Juniper Asthma Quality of Life Questionnaire“ (AQLQ-Juniper) der am häufigsten eingesetzte. Neben dem „Asthma Control Questionnaire“ (ACQ) und dem „ Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire“ (PAQLQ; [6]) wurde auch hier kürzlich mittels neuester ausgeklügelter Methodik analog dem LCOPD die „Asthma Life Impact Scale“ (ALIS) erstellt und validiert.
Dieselbe Arbeitsgruppe hat auch für die pulmonale Hypertonie den gesundheitsbezogenen Lebensqualität-Fragebogen „Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review“ (CAMPHOR) entwickelt und validiert [7]. Das Instrument ist bereits in viele Sprachen übersetzt worden und spielt bei dieser seltenen und nur mit sehr teuren Therapien behandelbaren Krankheit eine extrem wichtige Rolle, einerseits für ökonomische Kosten-Nutzen-Aspekte und anderseits für die Ausarbeitung großer randomisierter, kontrollierter Studien, da hier der Mangel an zuverlässigen Studienendpunkten nach wie vor ein riesiges Problem darstellt. Der CAMPHOR sollte heutzutage auch in der alltäglichen Praxis routinemäßig verwendet werden, da bei dieser auch unter Therapie oft progredienten Krankheit ein sog. „zielorientierter Approach“ angewendet wird. Dazu braucht es, wie oben erwähnt, einigermaßen zuverlässige prognostische Parameter. Es ist eine noch wenig bekannte Tatsache, dass im Vergleich zu den anderen 3 wichtigen Endpunkten (NYHA-Klasse, 6-min-Gehstrecke, Herzminutenvolumen) der CAMPHOR die beste Sensitivität bezüglich einer für den Patienten spürbaren Verschlechterung („minimal clinically important difference“) hat.
Schnarchen, Apnoe und Hypersomnie
Schnarchen ist häufig (etwa 50% der über 50-jährigen Männer). Das „einfache“ Schnarchen, das Laut-stärken bis zu 80 dB erreichen kann, ist eine akustische Störung für die Umgebung, macht aber die Schnarcher selbst nicht krank. Es kommt durch ein Flattern der im Schlaf erschlafften oberen Atemwege zustande. Kommt es durch die intermittierende Widerstandserhöhung zu Aufwachreaktionen
(„arou-Die gesundheitsbezogene Lebens-qualität sollte eigentlich bei jedem Patienten erfasst werden.
Für die COPD ist der „St. George’s Re-spiratory Questionnaire“ der be-kannteste
Beim Asthma ist der „Juniper Asth-ma Quality of Life Questionnaire“ der am häufigsten eingesetzte
Der CAMPHOR sollte in der alltägli-chen Praxis routinemäßig verwen-det werden
Das „einfache“ Schnarchen macht die Schnarcher selbst nicht krank
Dyspnoe (NYHA-Klasse)
0.52
6-min-Gehstrecke GesundheitsbezogeneLebensqualität
0.62 0.53 0.42 Lungenfunktion Abb. 1 9 Vier unabdingbare Para- meter für eine umfassende Beurtei- lung des Patienten. Die Korrela-tion zwischen den 4 ist nur locker (r = 0,42–0,62). Einige aus der Litera- tur bekannte Werte sind in Rot an-gegeben
sals“) und damit zu einer Fragmentierung des Schlafmusters, treten Symptome auf. Diese bestehen aus vermehrter Einschlafneigung tagsüber und neuropsychologischen Störungen (Vergesslichkeit, Depression etc.). Solche Störungen des Schlafs treten insbesondere beim eigentlichen obstruktiven
Schlafapnoesyndrom auf. Dabei kommt es intermittierend, bis 1- bis 2-mal pro Minute zu einem vollständigen Verschluss der oberen Atemwege trotz fortgesetzter Atembewegungen des Zwerchfells (paradoxes Atemmuster von Abdomen und Thorax). Sistiert die Atmung für 10 und mehr Sekunden, spricht man von einer Apnoe (Fremdanamnese, Tonbandaufzeichnung). Das Schlafapnoesyndrom ist häufiger bei Männern und wird durch Übergewicht begünstigt.
Zur Quantifizierung des Symptoms der vermehrten Einschlafneigung (Hypersommnie) dient der
Epworth-Sleepiness-Scale [8]. Dabei wird erfragt, wie leicht es dem Patienten fällt, in 8 definierten alltäglichen Situationen einzuschlafen. Gemeint ist nicht nur das Gefühl, müde zu sein, sondern, auch wirklich einzuschlafen. Die Fragen beziehen sich auf das übliche tägliche Leben der vergangenen Wochen. Die Wahrscheinlichkeit einzuschlafen wird für jede Frage bzw. Situation mit 0 bis 3 Punkten bewertet:
F 0 = würde nie einschlafen,
F 1 = würde kaum einschlafen,
F 2 = würde möglicherweise einschlafen,
F 3 = würde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen.
Die Fragen lauten: Wie leicht fällt es Ihnen einzuschlafen bei folgenden Situationen: I. Sitzen und Lesen,
II. Fernsehen,
III. Sitzen an einem öffentlichen Ort (z. B. Theater, Sitzung, Vortrag), IV. als Mitfahrer im Auto während einer Stunde ohne Halt,
V. Abliegen, um auszuruhen am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben, VI. Sitzen und mit jemandem sprechen,
VII. ruhig sitzen nach Mittagessen ohne Alkohol,
VIII. im Auto beim Stopp an einer Verkehrsampel während einiger Minuten.
Der Score reicht somit von 0 bis 24. Er dient v. a. der Einschätzung des Schweregrades und des Verlaufes eines Schlafapnoesyndroms. Während Gesunde einen Score von 10 und weniger aufweisen, liegen die Werte bei einem Schlafapnoesyndrom meistens höher. Die häufigsten Ursachen für eine vermehrte Einschlafneigung sind aber v. a. Schlafmangel, schlechte Schlafhygiene und medizinische Probleme wie gastroösophagealer Reflux oder Herzinsuffizienz.
Die Narkolepsie ist eine seltene Störung einhergehend mit
F kurzen, oft wiederholten Schlafattacken, die nicht nur bei den oben beschriebenen schlaf-fördernden Situationen, sondern auch bei normaler körperlicher Aktivität auftreten können,
F Kataplexie (abrupter, reversibler, einige Sekunden bis 30 min dauernder Verlust des Muskeltonus, häufig ausgelöst durch Emotionen),
F Schlaflähmung (Gefühl beim Einschlafen oder Aufwachen, sich nicht mehr bewegen zu können) und oft damit einhergehend
F hypnagoge Halluzinationen (Träume beim Einschlafen bzw. Aufwachen).
Andere Symptome bei Lungenkrankheiten
Der Husten ist ein komplexer physiologischer Abwehrmechanismus. Häufige Ursachen eines akuten Hustens sind eine Aspiration (Frage nach Verschlucken, Dysphagie) und eine akute Bronchitis (Frage nach grippalen Symptomen). Die wichtigste Ursache eines chronischen Hustens (> 3 Wochen) ist die chronische Bronchitis (Definition gemäß WHO: täglicher Husten während mindestens 3 aufeinanderfolgenden Monaten während 2 Jahren). In weit über 90% sind dabei Raucher mit oder ohne COPD betroffen. Andere Differenzialdiagnosen sind eine postvirale bronchiale Hyperreagibilität, ein „Post-Nasal-Drip-Syndrom“ im Rahmen einer chronischen Sinusitis (Gesichts- oder Kopfschmerzen, „Eiterstraße“ an der Rachenhinterwand), ein nicht diagnostiziertes Asthma bronchiale (nächtlicher Husten, Zunahme des Hustens in Kälte, während oder nach Belastung, während Pollensaison), ein gastroösophagealer Reflux, ein Lungenkarzinom (Raucheranamnese), Medikamente (v. a.
ACE-Zur Quantifizierung des Symptoms der vermehrten Einschlafneigung (Hypersomnie) dient der Epworth-Sleepiness-Scale
Die wichtigste Ursache eines chro-nischen Hustens ist die chronische Bronchitis
Hemmer) und die Lungenfibrose. Auch eine kardial bedingte Lungenstauung kann mit Husten, der im Liegen oder bei Anstrengung zunimmt, als einziges Symptom einhergehen.
Bei der Hämoptoe unterscheidet man 2 Schweregrade (wie so oft in der Medizin unter Verwendung von Anglizismen):
F die „Minor-Hämoptoe“: nur blutig tingiertes Sputum,
F die „Major-Hämoptoe“: reines Blut, Quantität unterschiedlich: wenige Milliliter bis mehrere hundert Milliliter.
Bei der Ersteren sind häufige Ursachen eine hämorrhagische Bronchitis (Leck eines kleinen Blutgefäßes bei akuter oder chronischer Bronchitis), ein Lungenkarzinom, eine Lungenembolie sowie allenfalls eine Lungenstauung bei Herzinsuffizienz. Häufige Ursachen für eine „Major-Hämoptoe“ sind die Ruptur einer Bronchialarterie bei Bronchiektasen, ein Lungenkarzinom mit Arrosion einer größeren Pulmonalarterie, Tuberkulose, Aspergillom, Karzinoid sowie arteriovenöse Malformationen.
Besteht ein produktiver Husten, soll bei der Untersuchung Sputum gewonnen und inspiziert werden. Man bittet den Patienten, mit starken Hustenstößen das Sekret von tief unten heraufzuhusten und in ein bereitstehendes Gefäß zu spucken. Wird zur diagnostischen Zwecken bei Verdacht auf Pneumozystis-Pneumonie bei HIV-Patienten Sputum benötigt und vom Patient aber keines produziert, kann mittels Inhalation von 3%iger Kochsalzlösung in den meisten Fällen Sputum provoziert werden.
Bereits der makroskopische Aspekt des Sputums kann gewisse differenzialdiagnostische Hinweise geben, je nachdem ob die Sputumbeschaffenheit weißlich-mukös (Asthma bronchiale, Lungenfibrose, bronchioloalveoläres Karzinom), gelblich-eitrig (akute Bronchitis, Pneumonie, Bronchiektasen, Lungenabszess, Tuberkulose), grünlich-eitrig (Pseudomonas-Infekt), eitrig- stinkend (Anaerobier-Abszess), schaumig und evtl. blutig tingiert (kardiales Lungenödem) oder eben blutig (s. oben) ist. Thoraxschmerzen sind meistens ein Alarmsymptom. Atemabhängige Schmerzen sprechen, abgesehen von der akuten Perikarditis, zumeist für eine pulmonale (oder gastrointestinale) Affektion. Differenzialdiagnostisch kommen v. a. eine Pleuropneumonie, eine akute (virale) Pleuritis, ein Pneumothorax und eine Lungenembolie infrage. Besteht eine lokale, starke Druckdolenz ist das diagnostisch für eine (spontane) Rippenfraktur. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass dies eine klinische Diagnose darstellt. Ein Röntgenbild ist für die Diagnose unbrauchbar und dient lediglich dem Ausschluss einer anderen Ursache, v. a. eines Pneumothorax.
Dumpfe, nicht genau lokalisierbare Thoraxschmerzen mit Druckgefühl retrosternal und ggf. Ausstrahlung in Kiefer und linken Arm, evtl. verstärkt bei Anstrengung sind klassisch für eine Angina
pectoris. Atemabhängige Schmerzen schließen die Diagnose praktisch aus. Pathognomonisch für eine akute Aortendissektion ist die Trias perakuter, vernichtender und interskapulär ausstrahlender Thoraxschmerz, der von den Schultern in die unteren Extremitäten wandern kann, und eine Blutdruckdifferenz links-rechts oder oben-unten. Beim Stridor handelt es sich um ein mit bloßem Ohr hörbares, hochfrequentes Geräusch in Abhängigkeit zum Atemzyklus. Ein vorwiegend inspiratorischer Stridor tritt bei variablen extrathorakalen Atemwegsstenosen (Larynx), ein in- und exspiratorischer Stridor bei fixierten intra- oder extrathorakalen Stenosen (Struma, zentrales Lungenkarzinom) auf.
Physikalische Untersuchung der Lungen
Inspektion
Die Thoraxform entspricht bei vielen Gesunden dem athletischen oder asthenischen Typ: Symmetrie und ein epigastrischer Winkel von 90° sind die Hauptkennzeichen. Abweichungen von dieser Form sind konstitutionelle Spielarten des Normalen. Leichte Thoraxdeformitäten sind häufig und haben keine Auswirkung auf die Lungenfunktion. Eine schwere Kyphoskoliose hingegen verursacht eine restriktive Ventilationsstörung und kann zu einer progredienten respiratorischen Insuffizienz führen. Die Trichterbrust (Pectus excavatum) ist gekennzeichnet durch eine Eindellung des kaudalen Anteils des Sternums. In schwereren Fällen sind das ganze Sternum und auch der knorpelige Anteil der Rippen abgesenkt. Selten ist dann einmal eine chirurgische Korrektur notwendig. Unter einer Hüh-nerbrust (Pectus carinatum) versteht man das schiffskielähnliche Hervortreten des Brustbeins bei nach vorne gelagerten Rippenansätzen, was aber ohne krankheitsrelevante Bedeutung ist.
Bei der Hämoptoe unterscheidet man 2 Schweregrade: die Minor- und die Major-Hämoptoe
Thoraxschmerzen sind meistens ein Alarmsymptom
Beim Stridor handelt es sich um ein mit bloßem Ohr hörbares, hochfre-quentes Geräusch in Abhängigkeit zum Atemzyklus
Deformationen des Thorax mit Einziehen eines Hemithorax können sich bei einer Pleu raschwarte, nach Pneumektomie oder nach einer Thorakoplastik entwickeln. Ist der sagittale Thoraxdurchmesser verlängert und somit der Thoraxquerschnitt rund und nicht mehr oval, so spricht man etwas despektierlich von einem Fassthorax. Dies ist der Fall bei ausgeprägtem Lungenemphysem, bei dem es aufgrund des Elastizitätsverlustes der Lunge zur Überblähung mit konsekutiven Veränderungen der Thoraxform kommt. Der Brustkorb befindet sich in einer fast fixierten Einatmungsstellung. Das Brustbein steht höher, die Rippen verlaufen horizontal, und die Interkostalräume sind verbreitert. Zudem wird die obere Thoraxapertur nach kranial verlagert, sodass der Abstand zwischen Jugulum und der Inzisur am Oberrand des Schildknor-pels (. Abb. 2), die sog. maximale laryngeale Distanz bei rekliniertem Kopf („maximal laryngeal height“), auf 4 cm oder weniger abnimmt [9].
Die Beurteilung der Atmung beinhaltet die Messung der Atemfrequenz, des Atemrhythmus, der Atemsymmetrie und -synchronie. Im Liegen werden beim Gesunden während der ruhigen Normalatmung rund zwei Drittel des Atemzugvolumens durch den Zwerchfellanteil der Atmung (abdominales Kompartiment) verschoben. Im Stehen verhält es sich umgekehrt, indem die Thoraxexkursion den größeren Anteil beiträgt (thorakale Atmung). Der unterschiedliche Beitrag von Thorax und Abdomen ist eine Folge der je nach Körperlage unterschiedlichen Zwerchfell position in der Atemruhelage. Es gibt keinen Unterschied im Atemtyp thorakal vs. abdominal zwischen Männern und Frauen. Wichtig ist der Hinweis, dass die Beurteilung der Atmung und v. a. ihrer Symmetrie und Synchronie durch die Palpation der entsprechenden Bereiche unterstützt werden sollte (vgl. . Abb. 4). Mittels „palpationsunterstützter Inspektion“ sind diskrete Veränderungen viel besser feststellbar.
Die Atemfrequenz ist das pulmonale Vitalzeichen. Die normale Atemfrequenz des Erwachsenen beträgt 8 bis 20 pro Minute. Sie kann natürlich nicht im eigentlichen Sinne inspiziert, sondern muss „unauffällig“ während der Anamnese bestimmt werden. Das normale Verhältnis der zeitlichen Dauer von Inspiration und Exspiration beträgt 2:3. Eine bronchiale Obstruktion (Asthmaanfall, exazerbierte COPD) verlängert das Exspirium.
Eine flache und beschleunigte Atmung findet man bei einer Lungenfibrose oder Pleuritis. Die Tachypnoe ist eines der wichtigsten klinischen Zeichen und kommt neben Lungen- und Herzkrankheiten auch bei Lungenembolie oder psychogen (Panikattacke) vor. Sie ist definiert durch eine Atemfrequenz >20/min. Eine erhöhte Atemfrequenz stellt grundsätzlich einen Alarmbefund dar und ist z. B. bei einer Pneumonie eine Indikation für eine sofortige Krankenhauseinweisung. Eine Bradypnoe (Atemfrequenz <8/min) wird bei Opiatintoxikation beobachtet. Als Kussmaul-Atmung wird eine langsame und in Folge vergrößerter Atemzugvolumina vertiefte Atmung bezeichnet, die bei metabolischer Azidose auftritt. Eine eingeschränkte Thoraxexkursion < 3 cm gilt als eines der diagnostischen Kriterien bei M. Bechterew.
Die Atemperiodik der Cheyne-Stokes-Atmung ist gekennzeichnet durch eine zyklische Zu- und Abnahme der Atemtiefe und Apnoen (. Abb. 3). Die häufigste Ursache ist eine
Verlänge-Die Beurteilung der Atmung beinhaltet die Messung der Atem-frequenz, des Atemrhythmus, der Atemsymmetrie und -synchronie
Die Tachypnoe (Atemfrequenz >20/min.) ist eines der wichtigsten klinischen Zeichen und stellt stets einen Alarmbefund dar.
>4cm Abb. 2 7 Die maximale laryngeale Distanz (Abstand zwischen Jugulum und der Inzisur am Oberrand des Schildknorpels) beträgt normalerweise bei rekliniertem Kopf mehr als 4 cm
rung der Kreislaufzeiten, wodurch die respiratorisch bedingten paCO2-Veränderungen verzögert wahrgenommen werden, zumeist im Rahmen eines „low output“ bei schwerer Herzinsuffizienz. Bei der Biot-Atmung handelt es sich um eine völlig unregelmäßige, chaotische Atmung, die bei Atemdepression durch Medikamente und Hirnschäden im Bereich der Medulla oblongata beobachtet werden kann. Eine sog. Schnappatmung ist gekennzeichnet durch ruckartige Bewegungen mit
ober-Paradoxe Atmung Thorax
Abdomen (Zwerchfell) Thorakale Atmung (Atemmuskulatur) Adominale Atmung (Zwerchfellatmung) Abb. 4 8 Bei der paradoxen Atmung bewegen sich Thorax und Abdomen nicht mehr synchron. Das erschöpfte Zwerchfell bewegt sich bei der Inspiration durch die anderen Atemmuskeln (Anheben des Thorax) passiv nach oben, d. h., das Abdomen bewegt sich nach unten. Dies ist ein untrügliches Zeichen einer lebensgefährlichen respiratorischen Dekompensation. (Mod. nach [20]) Atmung Pause alveolär alveolär arteriell arteriell V· E (l/min) pC O2 (mmHg) pO 2 (mmHg) Abb. 3 8 Bei der Cheyne-Stokes-Atmung kommt es in der Ventilationsphase naturgemäß zu einem Abfall des alveolären paCO2. Die gleichzeitige Erhöhung des alveolären paO2 wirkt sich aber erst verspätet auf das arterielle
flächlichen Atemzügen und apnoischen Pausen. Dieses Phänomen wird bei Intoxikationen, schwerer zerebraler Schädigung und in der Agonie beobachtet. Seufzer sind unwillkürliche, mehrmals pro Stunde auftretende, vertiefte Atemzüge. Sie sind physiologisch und dienen zur Wiedereröffnung von kleinen kollabierten Lungenabschnitten (Mikroatelektasen).
Durch eine Überblähung der Lungen (Elastizitätsverlust bei Emphysem, erhöhter exspiratorischer Widerstand) kommt es zur Abflachung des Zwerchfells. Dieses ist dadurch als Inspirationsmuskel in einer ungünstigen Ausgangsposition (Laplace-Gesetz). In dieser Situation wird die auxiliäre Atemmuskulatur rekrutiert. Man kann eine sicht- und tastbare Aktivierung des M. sternocleidomastoideus, der Mm. scaleni und des M. trapezius feststellen. Zur aktiven Exspiration wird zudem die Bauchmuskulatur (Bauchpresse) gebraucht. Bei schwerer Lungen-überblähung (Lungenemphysem) sind die Zwerchfelle völlig flach oder sogar leicht nach kaudal gekrümmt. Ihre Kontraktion kann zu einer inspiratorisch sichtbaren lateralen Einziehung der unteren Thoraxapertur führen („Hoover-Zeichen“). Der stark dyspnoische Patient mit obstruktiver Ventilationsstörung stützt sich häufig in sitzender Position auf den Schultergürtel ab, was die Wirksamkeit der Atemhilfsmuskulatur begünstigt. Zudem atmet er oft durch die halb geschlossenen Lippen aus (Lippenbremse), um den häufigen exspiratorischen Bronchialkollaps zu vermindern. Fällt das Zwerchfell (Innervation: C3–4) als wichtigster Inspirationsmuskel im seltenen Fall einer bilateralen Parese aus, z. B. bei einer Infektion durch das Frühsommermeningoenzephalitis-Virus, ist die Atmung nur noch im Sitzen möglich. Dies wird als Orthopnoe bezeichnet und ist ansonsten ein sehr spezifisches Zeichen für eine Linksherzinsuffizienz.
Das Gegenteil ist die sog. Platypnoe (oder Orthodeoxia-Platypnoe-Syndrom), was bedeutet, dass es im Sitzen zu einer Sauerstoffdesaturation und somit zu Atemnot kommt. Dieses Phänomen ist zumeist Folge eines Rechts-links-Shunts, der im Sitzen verstärkt wird. Ursachen sind meist basal liegende AV-Malformationen (M. Osler, hepatopulmonales Syndrom) und selten ein offenes Foramen ovale oder ein Vorhofseptumdefekt.
Eine asymmetrische Atmung mit einer einseitigen Einschränkung der Thoraxbewegungen wird bei anatomisch bedingter Fixation (Pleuraschwarte), Pleuraerguss, einseitiger Zwerchfelllähmung (idiopathisch, nach Herzoperationen etc.) nach Lungenresektion sowie bei reflektorischer Schmerzhemmung (Pleuritis, Lungenembolie mit Pleurareizung, Rippenfraktur) beobachtet.
Eine nichtsynchrone Bewegung von Thorax und Abdomen wird als paradoxe Atmung bezeichnet (. Abb. 4). Bei der physiologischen inspiratorischen Auswärtsbewegung des Thorax kommt es in diesem Fall zu einer passiven Einwärtsbewegung des Abdomens, zumeist verursacht durch die Ermüdung der Zwerchfellmuskulatur (länger anhaltende Erhöhung der Atemarbeit, verminderte Zwerchfelldurchblutung im Schock) und insbesondere bei gleichzeitiger Überblähung des Zwerchfells (exazerbierte COPD, schweres Asthma). Dies ist ein untrügliches Zeichen einer nahenden respiratorischen Erschöpfung bzw. der Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung. Neben der Atemfrequenz und dem subjektiven Befinden des Patienten ist eine paradoxe Atmung bei der Indikationsstellung einer Beatmung weitaus wichtiger als andere Parameter, wie z. B. die Blutgaswerte.
Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel („clubbing“) werden praktisch ausschließlich bei idiopathischer Lungenfibrose und zystischer Fibrose, Bronchiektasen, Lungentumoren und praktisch nie bei anderen Lungenkrankheiten, wie z. B. COPD, gefunden. Im Rahmen von Lungentumoren kann es zu einer hypertrophen Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger) mit schmerzhaften Gelenkschwellungen und Knochenneubildung an den langen Röhrenknochen kommen. Häufigste Ursache ist neben dem Lungenkarzinom (paraneoplastisch) die zystische Fibrose. Die Ätiologie dieser Veränderungen ist unbekannt. Während früher das Bonmot galt, Trommelschlegelfinger sind vorhanden, wenn der Erfahrenste es so sagt, gibt es heute dafür klare klinische Kriterien, die zumindest einen internationalen Konsens darstellen (. Abb. 5).
Palpation
Wie oben erwähnt, spielt die Palpation bei der Inspektion von Atemrhythmus, -symmetrie, - synchronie und Atemhilfsmuskulatur eine wichtige unterstützende Rolle.
Die paradoxe Atmung ist ein siche-res Zeichen einer nahenden siche- respi-ratorischen Erschöpfung und damit der Notwendigkeit einer Beatmung
Unter dem Stimmfremitus versteht man die palpierbaren Vibrationen der Thoraxwand, die bei niederfrequenter, tiefer Phonation auftreten. Beide Hände werden flach an die Thoraxwand angelegt, und der Patient wird aufgefordert, mit möglichst tiefer Stimme „99“ zu sagen (. Abb. 6). Das lufthaltige Lungenparenchym leitet die Erschütterungen nur schlecht weiter. Der Stimmfremitus ist überall da verstärkt, wo die Lungen den Schall gut leiten. Dies ist der Fall, wenn das Lungengewebe infiltriert ist (Pneumonie). Andererseits ist der Stimmfremitus abgeschwächt, wenn die Schallleitung durch reflektierende Medien wie Flüssigkeit oder Luft behindert wird (Pleuraerguss, Pleuraschwarte,
>180 (195°) IPD < DPD Schamroth-Zeichen a b c d Abb. 5 8 a–d Kriterien für das Vorliegen von Trommelschlegelfingern („clubbing“). b Der distale Fingerdurchmesser („distal phalangeal depth“, DPD) ist größer als der interphalangeale Durchmesser im Bereiche des Gelenks („ interphalangeal depth“, IPD). Der hyponychiale Winkel (grüne Linie) beträgt > 180° („offiziell“, aber didaktisch ungeschickt > 195°). d Beim Schamroth-Zeichen gibt es beim Zusammenhalten beider Daumenendglieder keinen Spalt mehr, sondern die Fingernägel gehen schnabelartig auseinander Abb. 6 9 Untersuchung des Stimm-fremitus. (Aus [20])
Pneumothorax). Ein pathologischer Stimmfremitus kann natürlich nur bei einseitigen Lungen-erkrankungen bestimmt werden.
Perkussion
Die Perkussion (. Abb. 7) dient einerseits der Feststellung der unteren Lungengrenzen (abgrenzen-de Perkussion), und an(abgrenzen-dererseits (abgrenzen-der vergleichen(abgrenzen-den Prüfung korrespondieren(abgrenzen-der Abschnitte (abgrenzen-der rechten und linken Lunge (vergleichende Perkussion).
Bei der abgrenzenden Perkussion beginnt man mit dem „Klopfen“ über dem lufthaltigen Lungengewebe dorsal bzw. lateral und bewegt sich dann nach kaudal. Die unteren Lungengrenzen befinden sich direkt paravertebral auf Höhe der 10. Rippe, in der Skapularlinie auf Höhe der 9. Rippe und in der mittleren Axillarlinie auf Höhe der 8. Rippe. Je nach Abweichung von diesen Grenzen kann eine Restriktion oder eine Überblähung vermutet werden. Oft ist dann auch die respiratorische Verschieblichkeit des Zwerchfells aufgrund der Perkussion bei maximaler In- und Exspiration auf < 4 cm vermindert.
Bei der vergleichenden Perkussion sucht man, ob die Schallqualitäten der beiden Lungen identisch oder einseitig verändert (hypersonor oder gedämpft) sind. Eine Dämpfung ist dann vorhanden, wenn sich kein lufthaltiges Gewebe mehr unter der Thoraxwand befindet (Pleuraerguss, Pleuraschwarte, Konsolidation von Lungenparenchym, Zwerchfellparese). Ein hypersonorer Klopfschall findet sich bei vermehrtem intrathorakalem Luftgehalt (Pneumothorax).
Auskultation
Der Patient sollte, wenn möglich, sitzend oder stehend untersucht werden. Man lässt ihn durch den geöffneten Mund atmen. Alle Lungenabschnitte vorne und hinten werden während mindestens einer ganzen Atemphase auskultiert.
Das Atemgeräusch entsteht durch turbulenten Luftfluss in den zentralen Atemwegen (. Abb. 8). Dieser „Tongenerator“ ist direkt über der Trachea als fauchendes Geräusch hörbar. Das normale Atemgeräusch ist nichts anderes als das durch die lufthaltige Lunge wegfiltrierte Geräusch des zentralen „Tongenerators“. Ein abnormes Atemgeräusch kann nur bei einseitigen bzw. lokalisierten Veränderungen festgestellt werden. Entsprechend den beim Stimmfremitus erläuterten physikalischen Mechanismen kann das Atemgeräusch verschärft oder abgeschwächt sein. Hört man in dieser Situation keine Nebengeräusche („silent chest“) lässt man den Patienten ein Tiffenau-Manöver durchführen, wodurch erstens das Geräusch hörbar und zweitens die forcierte exspiratorische Zeit messbar ist. Beträgt Letztere mehr als 9 s, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit eine obstruktive Ven-tilationsstörung vor.
Die pulmonalen Nebengeräusche werden aufgrund ihrer akustischen Eigenschaften in Giemen (oder Pfeifen), Brummen, feine und grobe Rasselgeräusche (Rasseln) eingeteilt. Giemen (Pfeifen) und Brummen entstehen durch Oszillation der pathologisch veränderten und/oder verengten Bronchi-
Die abgrenzende Perkussion dient der Feststellung der unteren Lungengrenzen
Bei der vergleichenden Perkussion prüft man, ob die Schallqualitäten korrespondierender Abschnitte der beiden Lungen verändert sind
Ein abnormes Atemgeräusch kann nur bei einseitigen bzw. lokalisier-ten Veränderungen festgestellt wer-den
Die pulmonalen Nebengeräusche werden in Giemen, Brummen, fei-ne und grobe Rasselgeräusche ein-geteilt Abb. 7 7 Der Zeigefinger der einen Hand wird als Plessimeter (gr. πλέσσειν = klopfen) auf den Thorax gelegt und dann mit zusammen-gelegtem Zeige- und Mittelfinger beklopft. (Aus [20])
en („Materialschwingungen“ aufgrund des Bernoulli-Gesetzes während der Exspiration, d. h. bei ob struktiven Ventilationsstörungen). Rasselgeräusche hingegen sind intermittierende kurze Geräusche, die durch den v. a. in- aber auch exspiratorischen Luftstrom durch mehr oder weniger große sekrethaltige Bronchien zustande kommen (Bronchitis, Lungenödem, Pneumonie). Es muss betont werden, dass die Alveolen normalerweise keine Geräusche machen (vgl. Unwort „vesikuläres“ Atemgeräusch), da sich dort ja keine Luft bewegt. Beispielhaft dafür ist die Pneumozystis- Pneumonie, die lediglich ein Alveolen-füllender Prozess ist und deshalb mit dem Bild von bilateralen azinären Infiltraten im Thoraxröntgen und fehlenden Nebengeräuschen einhergeht.
Analog der Physik des Stimmfremitus können die Rasselgeräusche bei einer Pneumonie noch als „klingend“ umschrieben werden, was aber keine „offizielle“ Bezeichnung darstellt. Ohrnahe hochfrequente beidseitige Rasselgeräusche („Knisterrasseln“, „velcro-rales“) sind pathognomonisch für eine Lungenfibrose. Sind sie nur einseitig und dabei diskreter vorhanden, kann es sich auch um ein Pleurareiben oder eine Pneumonie handeln.
Es gibt interessante Untersuchungen über Art, Zeitpunkt und Ausdehnung der Rasselgeräusche [10]. Sind sie feinblasig, eher frühinspiratorisch und auch in den höheren Lungenabschnitten hörbar, spricht das für eine Lungenfibrose. Bei der COPD sind die Rasselgeräusche eher grobblasig, basal und über die ganze Inspirationszeit hörbar. Bei der Linksherzinsuffizienz sind sie häufiger fein- als grobblasig, basal und eher gegen Ende der Inspiration hörbar.
Ein inspiratorisches Quietschen („inspiratory squeak“) ist ein nicht seltenes Phänomen. Es wurde nur einmal in der Literatur 1977 durch Geddes [11] beschrieben, die Lungentransplantationsspezialisten kennen es aber sehr gut. Es ist ein pathognomonisches Zeichen für eine konstriktive Bronchiolitis obliterans.
Analog des Stimmfremitus kann bei der Auskultation die Bronchophonie durch Erzeugenlassen von Zischlauten, z. B. Flüstern von „66“, geprüft werden.
Abschließend muss mit Vehemenz betont werden, dass die oben genannten Begriffe auf einer eigentlich schon seit 1971 bestehenden und anlässlich eines Internationalen Lung Sound Symposiums bestätigten Nomenklatur beruhen [12, 13]. Alle anderen Unwörter wie „feucht“, „trocken“, „Vesikuläratmen“ oder „kontinuierlich“ und „diskontinuierlich“ etc. sind obsolet und sollten nicht mehr verwendet werden.
zentrale Zone: turbulente Strömung „fauchendes Geräusch” „zentrales Atemgeräusch” Mantelzone: laminare Strömung „stumm” normales Atemgeräusch tieferfrequent, hauchend „peripheres Atemgeräusch” gedämpft gefiltert Tongenerator „zentrales” Atemgeräusch lufthaltige Lunge („low-pass filter”) Abb. 8 9 Das normale Atemge-räusch entsteht durch Abfilterung der hohen Frequenzen des durch Turbulenzen in den größeren Atem-wegen erzeugten fauchenden „zentralen“ Atemgeräuschs
Evidenzbasierte Anamnese und Untersuchung
Anamnese und klinische Untersuchung werden gemeinhin als „lästige Notwendigkeiten“ betrachtet. Dabei ist es klar, dass sich auch heute in der Zeit der hoch technisierten Medizin mittels Anamnese und Untersuchung weit über 80% der Diagnosen stellen lassen [14, 15, 16, 17]. All die modernen Technologien sind zumeist nur dazu da, die subjektive Vermutungsdiagnose zu bestätigen.
Neben dieser Tatsache muss mit Nachdruck betont werden, dass die auf Anamnese und Untersuchung basierende, ganz persönliche subjektive Vortest-Wahrscheinlichkeit die Grundlage für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Krankheit nach Erhalt des Testresultates (Laborwert, Röntgenbefund etc.) ist. Dies ist begründet auf dem Bayes-Theorem, das besagt, dass die (Nachtest-)Wahrscheinlichkeit einer Krankheit erstens durch die Qualität eines Tests (Sensitivität und Spezifität), aber auch durch die subjektiv eingeschätzte Vortest- Wahrscheinlichkeit bestimmt ist (. Abb. 9). Dies kann gut am Beispiel der Lungenembolie erklärt werden. Bei einer mittleren bis niedrigen Vortest-Wahrscheinlichkeit schließt ein negativer D-Dimer-Test eine Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Bei hoher subjektiver Vortest- Wahrscheinlichkeit ist eine Lungenembolie aber trotz negativem Test ziemlich wahrscheinlich, was heißt, dass man in dieser Situation gar kein D-Dimer bestimmen, sondern gleich eine Computerangiographie durch-führen sollte. Anzumerken ist, dass die bekannten klinischen Scores zur Bestimmung der Vortest-Wahrscheinlichkeit (Wells, Geneva) zwar didaktisch nützlich, aber keineswegs der rein subjektiven Einschätzung des erfahrenen Arztes überlegen sind.
Ein Problem dieses probabilistischen Vorgehens ist, dass oft behauptet wird, die Anwendung des Bayes-Theorems sei mathematisch kompliziert und deshalb in der Praxis nicht anwendbar. Dies ist aber keineswegs der Fall. Die etwas komplizierte Bayes-Formel kann nämlich einfach umgesetzt werden mittels der sog. Likelihood-Ratio (LHR) und unter Verwendung von Chancen statt Wahrscheinlichkeiten (. Abb. 9).
Eine bestimmte LHR+ besagt, dass die Nachtest-Chance für das Vorliegen einer Krankheit nach Durchführung eines apparativen Tests der subjektiven Vortest-Chance eines Arztes multipliziert mit der LHR+ entspricht. Die LHRs sind meistens aus der Literatur bekannt (. Tab. 1) oder können aus Sensitivität und Spezifität berechnet werden (. Abb. 9). Nicht selten sind diese LHRs denjenigen von apparativen Tests, wie z. B. der Bestimmung des „brain natriuretic peptide“ (BNP), ebenbürtig (. Tab. 1). Mathematische Bedenken gibt es hierbei nicht, da es in praxi nur um grobe Einschätzungen geht, also z. B. einer hohen (4:1), mittleren (1:1) oder niedrigen (1:4) Vortest- Chance (entsprechend einer Vortest-Wahrscheinlichkeit von 80, 50 oder 20%). Bei Tests mit hoher Sensi-tivität ist nur ein negatives Testresultat hilfreich, bei spezifischen Tests ein positives. Wie man aus
. Tab. 1 entnehmen kann, beeinflussen Anamnese und Untersuchung die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bestimmten Krankheit enorm. So erhöht die Kombination Nikotinabusus > 40 “pack years“, Alter ≥ 45 Jahre und eine maximale laryngeale Distanz ≤ 4 cm die Chance für eine COPD um das 59-Fache! Andererseits verringert ein bekanntes Asthma bronchiale bei entsprechen-der Symptomatik die Chance für das Vorliegen einer Pneumonie um das 10-Fache.
Mittels Anamnese und Untersu-chung lassen sich weit über 80% der Diagnosen stellen
Bayes-Theorem: Bedeutung der Vortest-Wahrscheinlichkeit P (rein SUBJEKTIV aufgrund Anamnese und Untersuchung)
Nachtest-Wahrscheinlichkeit = (nach ,,apparativem” Test)
P× Sensitivität des Tests
(P× Sensitivität) + ((1-P) × (1 - Spezifität)) Vereinfacht und praktisch anwendbar: Likelihood Ratio (LHR)
Von den meisten Tests aus Literatur bekannt oder aus Sensitivität und Spezifität des Tests berechenbar:
LHR für ein positives Testresultat (LHR+)= Sensitivität / (1- Spezifität) LHR für ein positives Testresultat (LHR+)= (1 - Sensitivität) / Spezifität Nachtest-Chance = Vortest-Chance × LHR
Abb. 9 7 Probabilistischer diagnostischer Prozess mittels vereinfachtem Bayes-Theorem [20]
Anamnese und Untersuchung haben auch eine wichtige prognostische Aussagekraft, so z. B. eine asynchrone Atmung bei einer Exazerbation einer COPD [18] oder der bestens bekannte CRB-65-Score bei einer Pneumonie [19].
Fazit für die Praxis
F Auch heute noch können 80% aller Diagnosen mittels Anamnese und klinischer Untersuchung gestellt werden. Weitere, zumeist apparative Tests dienen meist nur noch der Bestätigung der Diagnose.
F Eine kompetente Anamnese und klinische Untersuchung machen nicht selten teure und/oder zeitaufwendige Explorationen unnötig.
Anamnese und Unersuchung haben auch eine wichtige prognostische Aussagekraft
Tab. 1 Evidenzbasierte Anamnese und Untersuchung mittels vereinfachtem Bayes-Theorem: aus der Literatur bekannte Likelihood-Ratios
LHR + LHR − COPD Giemen 4,0 0,8 Forcierte exspiratorische Zeit > 9 s 6,7 NA Forcierte exspiratorische Zeit 6–9 s 1,8 0,6 Peak Flow ≤ 150 ml zur Differenzialdiagnose Herzinsuffizienz 4,0 0,2 Nikotinabusus > 40 “pack years“ 11,6 0,9 Maximale laryngeale Distanz ≤ 4 cm 3,6 0,7 Alter ≤ 45 Jahre 2,1 0,7 Letzte 3 zusammen 59 0,3 Pneumonie Bronchophonie 8,6 0,9 Rasselgeräusche 2,7 0,8 Verschärftes Atemgeräusch 3,5 0,9 Perkutorische Dämpfung 4,3 0,8 Anamnese eines Asthma bronchiale 0,1 3,8 Atemfrequenz > 25/min 3,4 0,8 Lungenembolie Wells-Score 5,9 0,1 Geneva-Score 5,8 0,4 Subjektive klinische Einschätzung (Kaderarzt/ärztin) 8,0 0,1 Subjektive klinische Einschätzung (Assistent/in) 4,5 0,4
Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung bei COPD
Asynchrone Atmung 3,5 0,3
Lungenkarzinom
„Clubbing“ 3,9 0,7
Vorliegen einer Linksherzinsuffizienz bei akuter Dyspnoe
Anamnese eines Myokardinfarkts 3,1 0,7 Paroxysmale nächtliche Dyspnoe 2,6 0,7 Orthopnoe 2,2 0,7 3. Herzton 11 0,9 Halsvenenstauung 5,1 0,7 Hepatojugulärer Reflux 6,4 0,8 Rasselgeräusche 2,8 0,5 Herzgeräusch 2,6 0,4 Beinödeme 2,1 0,6 Klinische Gesamtbeurteilung 3,1 0,09 BNP > 200 pg/ml 3,7 0,11
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F Die aufgrund des klinischen Eindrucks gewonnene subjektive Einschätzung der Vortest- Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Krankheit ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Bewertung weiterer Testresultate.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. R. Speich Universitätsspital Zürich Rämistr. 100, 8091 Zürich rudolf.speich@usz.ch Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Literatur
D
Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de
?Ein 32-jähriger Patient sucht Sie wegen seit einigen Wochen progredienter Anstrengungsdyspnoe auf. Die Lungen-auskultation ist normal. Im Thoraxrönt-genbild zeigen sich aber ausgedehnte bilaterale azinäre Infiltrate. Diese Trias ist pathognomonisch für: Eine Hypersensitivitätspneumonitis Eine Legionellen-Pneumonie Eine subakute Herzinsuffizienz Eine Pneumozystis-Pneumonie Eine Sarkoidose Stadium 2
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?Eine 18-jährige Frau sucht sie wegen seit Langem bestehender chronischer Bronchitis auf. Es fallen Ihnen deutli-che Trommelschlegelfinger auf. Bei der Untersuchung der Lungen finden Sie perkutorisch eine tiefe Zwerchfellgren-ze etwa beim 12. Thoraxwirbel und grobblasige Rasselgeräusche. Diese Trias ist patho gnomonisch für:
Eine Hypersensitivitätspneumonitis
Eine Langerhans-Zell-Histiozytose
Eine zystische Fibrose
Eine Lymphangioleiomyomatose
Einen α-1-Antitrypsinmangel
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Eine Bronchiolitis obliterans Eine Lymphangioleiomyomatose Eine Langerhans-Zell-Histiozytose Eine chronische Aspiration bei gastroöso-phagealem Reflux Eine Sarkoidose Stadium 1
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Blutentnahme zur Bestimmung der D-Dimere Niedrigmolekulares Heparin subkutan Computertomogramm des Thorax Ultraschall der Beinvenen Eine Magnetresonanztomographie
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