58 Statistiques sanitaires
Introduction
L
es gastro-entérites aiguës (GEA) sont la pre m i è re cause de décès des enfants dans les pays en voie de développement (15). Malgré le niveau de vie élevé des Etats-Unis, on estime dans ce pays la diarrhée responsable chaque année de 500 décès d’enfants, notamment chez les moins de un an (15). La Guadeloupe, archipel des Caraïbes, est passée du statut de zone à bas niveau économique à celui de département français d ’ o u t re-mer avec une amélioration des conditions socio-éco- nomiques ces dern i è res années. Il nous est apparu intére s s a n t d’étudier le rôle respectif des diff é rents agents infectieux impli- qués dans les GEA infantiles au CHU de ce département.Matériel et méthode
C
ette étude s’est déroulée en Guadeloupe pendant une période de cinq mois, du 1ernovembre 1997 au 31 mars 1998, dans les services de pédiatrie du CHU de Pointe-à- Pitre.Les selles d’enfants âgés de moins de 2 ans, hospitalisés pour GEA, ainsi que celles d’un groupe témoin d’enfants hospita- lisés pour une autre pathologie, ont été prélevées. Il s’agissait principalement d’enfants de l’agglomération de Pointe-à-Pitre et de l’ensemble de la partie orientale de l’archipel.
Un questionnaire a été rempli lors de l’hospitalisation préci- sant l’âge, le sexe, la présence de vomissements et le niveau de
E nquête sur les gastro-entérites aiguës infantiles au CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe, de novembre 1997 à mars 1998.
S u m m a ry: Acute childhood diarrhoea study in Po i n t e - à - P i t re/Abymes University Hospital, G u a d e l o u p e, F. W. I . (November 1997 - March 1998).
To determine the role of enteric pathogens in acute childhood diarrhoea in Guadeloupe, 161 chil - dren (108 cases and 53 controls) from 0 to 2 years of age, admitted to Pointe-à-Pitre/Abymes Uni - versity Hospital, were evaluated over a five-month period. A known enteric pathogen was identified in 40,8% of children.
The most commonly identified aetiologic agents were Salmonella (16,7% of cases), especially Had - dar serotype and Rotavirus (20,5%). This virus was isolated more often in the dry season. Adenovi- rus were detected in 3,6% of diarrhoeal stools and were not significatively associated with diar - rhoeal disease. No Shigella, Campylobacter or parasites were found.
Résumé :
Le but de cette étude est de préciser la part respective des différents agents infectieux dans les gas - tro-entérites aiguës (GEA) de l’enfant en Guadeloupe. D’une durée de 5 mois, l’enquête a porté sur 161 enfants (108 cas et 53 témoins), âgés de moins de 2 ans, hospitalisés au Centre hospitalier uni - versitaire de Pointe-à-Pitre/Abymes. Une étiologie infectieuse a été identifiée dans 40,8 % des cas.
Les agents pathogènes les plus fréquents sont les salmonelles (16,7 % des cas) avec notamment le sérotype Haddar et les Rotavirus (20,5 %). La fréquence de ces derniers est plus importante en sai - son sèche. Les Adenovirus sont rencontrés avec une fréquence de 3,6 % et leur présence n’a pas pu être reliée à la GEA. Aucun Campylobacter, Shigella ou parasite n’a été mis en évidence.
G. Courouble (1), D. Dufillot (2), A. Sans (3), E. Malpote (1), C. Berchel (2) & M. Nicolas (4, 5)
(1) Laboratoire d’hématologie et d’immunologie, CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe (2) Pédiatrie B, CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe
(3) Pédiatrie A,CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe
(4) Laboratoire de bactériologie-parasitologie-virologie, CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe
(5) Equipe JE 21-88 (Pr. B. Carme),épidémiologie des endémies parasitaires tropicales en Guyane et Antilles françaises.
Manuscrit n° 2077. “Statistiques sanitaires”. Reçu le 7 juin 1999. Accepté le 20 octobre 1999.
acute childhood gastro-enteritis Salmonella Rotavirus Adenovirus enteric parasite hospital Guadeloupe French West Indies Caraïbes gastro-entérite aiguë infantile salmonelle Rotavirus Adénovirus parasite intestinal hôpital Guadeloupe Antilles françaises Caribbean Middle America
Bull Soc Pathol Exot, 2000,93, 1, 58-61 59 déshydratation (exprimé en% de perte de poids par rappor t
au poids de référence). Le seuil de 5 % a été retenu comme seuil de déshydratation modérée.
Le recueil des selles a été effectué dans deux pots destinés à l’analyse bactériologique et parasitologique.
L’examen parasitologique standard a comporté un examen direct à l’état frais et une technique de concentration de type BA I L A N G E R. Il a été complété par la re c h e rche directe des cryptosporidies par la coloration de ZIEHL-NEELSENmodi- fiée et des microsporidies par la méthode du trichrome modi- fié selon DELUOL.
La coprologie bactérienne a compris un ensemencement sys- tématique en milieux HEKTOEN, bouillon sélénite, gélose SS et milieu de CH A P M A N. Elle a été complétée par un ense- mencement sur les milieux Campylosel EMB ou BCP.
Les salmonelles isolées ont été sérotypées à l’aide d’immun- s é rums (Sanofi Diagnostics Pasteur®). En cas de sérotype indé- terminé, les souches ont été envoyées au Centre national de référence de l’Institut Pasteur (Paris).
La détection des Rotavirus et des Adénovirus a été effectuée par la technique d’agglutination (Diarlex Fumouze) (14).
Les données ont été analysées sur le logiciel Epi Info version 6.04c. Les fréquences et les Odds Ratios ont été calculés avec un intervalle de confiance de 95 % (Méthode de MI E T T I N E N) .
Résultats
L
’étude a porté sur 108 enfants atteints de GEA et 53 témoins. La répartition des effectifs en fonction de l’âge suit une distribution log-normale (test de KO L N O G O R O V- SMIRNOVnon significatif). La répartition des selles dans les deux groupes est représentée sur la figure 1. Les deux sexes sont atteints de GEA sans différence significative (χ2non signifi- catif).Aucun protozoaire ou nématode n’a été isolé.
Dans 40,8 % des cas des GEA, nous avons pu identifier un agent viral ou bactérien (tableau I) avec notamment tro i s m i c ro - o rganismes principaux. Seuls les salmonelles et les R o t a - v i rus sont significativement associés aux GEA (tableau II),
contrairement aux Adénovirus. Les salmonelles sont retrou- vées de façon homogène durant les cinq mois de l’étude (χ2d e tendance non significatif). Par contre, la fréquence de détec- tion des R o t a v i rus augmente entre le début et la fin de l’étude (χ2de tendance, p < 0,001) (figure 2).
L’identité et le nombre de sérotypes de salmonelles détectées s o n t : Infantis (3), Panama (3), Typhimurium (3), Haddar (2), Enteritidis (2), Arechavaleta (1), Bredeney (1), Livingston (1), Newport (1), Mons (1) et non déterminé (1).
Aucune diarrhée n’a pu être reliée, ni à un Escherichia coli de type entéropathogène (EPEC), ni à un Campylobacter.
Discussion
Parasitologie
Aucun parasite n’a été mis en évidence au cours des GEA.
La responsabilité des parasites comme agent de GEA est très variable en fonction des populations étudiées. Dans les pays tempérés, les deux parasites le plus souvent mis en cause sont Giardia intestinalis et Cryptosporidium parvum. Le premier se retrouve le plus souvent dans des communautés d’enfants comme les crèches et le second est lié à la contamination de l’eau (8, 7).
Dans les pays en voie de développement, les GEA de l’en- fant sont en général plurifactorielles et résultent de la malnu- trition, du sevrage, des mauvaises conditions d’hygiène et de l’absence d’eau potable. Le polyparasitisme est fréquent, sou- vent massif (18) et la responsabilité élective d’un parasite est difficile à établir. Cryptosporidium sp. est là aussi assez sou- vent mis en cause (9, 10, 17).
Figure 1.
Figure 2.
Tableau I.
Tableau II.
Nombre de selles par tranches d’âge.
Number of stools by age group.
GEA :âge moyen = 9,9 ;écart type 6,1 témoins :âge moyen = 7,2 ;écart type 6,3 nb de sujets
tranche d’âge (mois)
Agents pathogènes isolés et fréquence.
Isolated pathogenic agents and their frequency.
bactériologie virologie parasitologie
Salmonella Shigella E. coli EPEC Campylobacter Rotavirus Adénovirus cryptosporidie microsporidie autres parasites
GEA 18/108 0/108 0/108 0/47 17/83 3/83 0/93 0/93 0/70
FR % 16,7 20,5, 3,6
IC % 14,1-19,3 11,8-29,2
témoins 1/53 0/53 1/53 0/23 2/39 3/39 0/49 0/49 0/39
FR : fréquence relative IC : intervalle de confiance à 95 %
Intensité des associations (Odds ratio/[intervalle de confiance]).
Intensity of association (Odds ratio/[confidence interval]).
diarrhées déshydratation
Salmonella 10,6 / [2,0-57] NS
Rotavirus 4,9 / [1,2-19,9] 6,9 / [2,5-18,7]
Adénovirus NS NS
NS : non significatif
Fréquence des agents infectieux dans les GEA en fonction du mois d’hospitalisation.
Frequency of infectious agents in AGE according to month of hospitalisation.
Adénovirus Rotavirus Salmonella
60 Statistiques sanitaires
G. Courouble, D. Dufillot,A. Sans et al.
L’absence de parasites dans les GEA infantiles dans notre étude peut être expliquée de plusieurs façons :
- l’amélioration des conditions sanitaires et économiques de l’île a permis la diminution générale des diagnostics de para- sitoses intestinales au CHU de Pointe-à-Pitre pour aboutir en 1997 à 5,1 % de selles parasitées (Dr NICOLAS, communica- tion orale, Journée de la Société de pathologie exotique, Fort de France, décembre 1998), avec une très grande majorité d’anguillules (80 % des parasites observés). Ces mêmes obser- vations sont faites en Martinique (12). Par contre, dans les pays voisins n’ayant pas bénéficié du même développement socio-économique, comme la Dominique (22), les parasites sont encore très souvent retrouvés dans les selles ;
- le traditionnel “déparasitage” médical systématique des enfants en Guadeloupe se poursuit et peut également être un facteur déterminant ;
- le faible effectif de notre étude, l’âge des enfants et leur ori- gine la plus souvent citadine, le faible rendement des tech- niques d’enrichissement sur les selles diluées de GEA et l’absence d’examens réitérés nous incitent aussi à la pru d e n c e .
Bactériologie
Aucun C a m p y l o b a c t e r n’a été re t rouvé dans notre étude, alors qu’il constitue en France métropolitaine la deuxième cause bac- térienne de GEA infantiles (20). Deux explications peuvent ê t re avancées pour expliquer ce résultat : la faiblesse de l’eff e c- tif de notre étude d’une part et l’épidémiologie des C a m p y l o - b a c t e r d ’ a u t re part : cette bactérie se re t rouve en effet surt o u t chez des enfants plus âgés que ceux de notre étude (3, 28).
Aucune Shigella n’a été isolée. On en re t rouve 8,6 % au Mexique et 2,1 % à Hongkong (11, 4). Aucun E s c h e r i c h i a c o l i e n t é ropathogène n’a été re t rouvé, excepté chez un port e u r sain. Des résultats assez semblables (13, 21) ont été observés en Nouvelle Zélande (1/60) et à Singapour (9/2983), tandis qu’en Italie (63/561) et au Koweït (60/343), cette bactérie représente respectivement la première et deuxième cause de GEA bactérienne chez l’enfant (8, 25).
Nos résultats montrent que la Guadeloupe fait partie d’une zone où l’endémie à salmonelles (16,7 %) est forte (tableau III).
Ainsi, la GEA à salmonelles qui représente au CHU de Pointe- à - P i t re environ 1,5 % des admissions en pédiatrie constitue un p roblème de santé publique (1). La prédominance du sexe masculin dans cette infection n’a pas été retrouvée, contrai- rement aux observations d’ASTRUCet coll. (2).
Dans la plupart des salmonelloses, l’infestation se fait par l’in- gestion d’eau ou d’aliments souillés (6). Cependant, le faible n o m b re de parasites observés et les progrès très importants réa- lisés dans l’assainissement du réseau d’eau en Guadeloupe tendent à montrer que ce sont les aliments qui sont respon- sables de l’infection. Il faut noter que presque toutes les espèces animales peuvent être porteuses de salmonelles et qu’en Gua-
deloupe, il existe une forte tradition de consommation de produits locaux d’origine animale (6).
Le nombre de salmonelles isolées durant cinq mois a été tro u v é stable (diff é rences non significatives). Néanmoins, il est inté- ressant de remarquer qu’ADJIDEet coll. (1) ont observé une augmentation du nombre de diarrhées à salmonelles durant les mois de juin, juillet, août et septembre, observation confirm é e dans les pays tempérés (26) et par le réseau de médecins sen- tinelles de Guadeloupe (Dr MA Z I L L E, DASS de Guadeloupe) qui constate chaque année cette augmentation saisonnière des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) causées par salmonelles. Il s’agirait majoritairement de TIAC liées à la petite restauration plutôt que de TIAC familiales. Le respect de l’hygiène, notamment pour ce type de restauration, sem- blerait donc plus difficile à obtenir pendant la période estivale.
Ainsi, le contrôle de la filière alimentaire locale, en Guadeloupe, par les services vétérinaires, constitue probablement une étape pour tenter de contrôler cette infection.
Q u a t re sérotypes parmi les plus fréquents de notre étude sont également re t rouvés en France métropolitaine. Il s’agit des sérotypes Infantis, Typhimurium, Enteritidis et Haddar (2).
L’augmentation récente du sérotype Enteritidis observée dans les pays tempérés depuis ces dern i è res années se confirm e donc aussi en Guadeloupe (2). Il faut noter que le sérotype Haddar n’apparaissait pas dans l’étude épidémiologique d’AD-
J I D Eet coll. (1). La fréquence de son isolement en France m é t ropolitaine augmente depuis 1994 et l’infestation serait liée à la consommation de viande de volaille insuffisamment cuite (5). Il devient donc intéressant de surveiller son émer- gence éventuelle en Guadeloupe. Par contre, contrairement à ce qui est observé en France métropolitaine, le séro t y p e Panama occupe une place importante en Guadeloupe (1) comme en Martinique (23).
Virologie
La période hivernale est la plus propice aux infections à R o t a - v i rus dans les pays tempérés où elles représentent la pre m i è re cause de GEA (24, 27). En Guadeloupe, le pic de détection des R o t a v i rus a été observé pendant la même période. À Tr i n i d a d , île voisine de la Guadeloupe, les résultats sont très proches. Les R o t a v i rus ont été observés dans 23 % des GEA infantiles prin- cipalement durant les mois de janvier, février et mars (16).
La responsabilité des A d é n o v i rus est peu évidente dans les GEA infantiles en Guadeloupe, conformément à d’autre s observations notamment à Trinidad (16), même si leur pou- voir pathogène est important (19).
La pro p o rtion élevée de cas pour lesquels nous ne re t ro u v o n s pas d’étiologies peut être expliquée par trois observations : - de nombreux virus sont connus pour causer des GEA infan- tiles (notamment les A s t ro v i rus, Coro n a v i rus, Caliciviru s , l’agent de Norwalk) et ceux-ci n’ont pas été évalués dans notre
étude ;
- les enfants inclus dans notre travail sont très jeunes et la protection par les anti- corps maternels est peut-être une explica- tion de l’excrétion minimale des agents pathogènes (3) ;
- enfin, des pathogènes spécifiques, non re c h e rchés en pratique de routine et peut- ê t re inconnus actuellement, pourr a i e n t ê t re responsables de GEA de façon exclu- sive ou privilégiée chez les enfants de moins de 6 mois (3).
Étiologies infectieuses des GEA de l’enfant selon les zones géographiques (%).
Infectious aetiology of AGEof the child according to geographic area.
Caraïbes Amérique Asie Europe
Guadeloupe Trinidad (16) Mexique (11) Hong Kong (4) Australie (3) Italie (8)
nb de cas 108 300 148 388 4637 561
âge <2 ans < 3 ans < 2 ans 95% <5 ans 90% <5 ans 6 mois-2 ans
Sal./Shigelle % 16,7 11,0 14,3 25,4 6,1 7,3
E. coli % 0 7,0 17,1 0 0,25 11,2
Campylo. % 0 11,7 3,8 4,7 3,4 8,0
Rotavirus % 20,5 23,0 14,3 34,6 39,6 26,7
Adénovirus % 3,6 5,7 1,9 non réalisé 6,0 17,6
parasites % 0 1,1 7,6 0,3 0,8 1,4
total % 40,8 53,0 46,6 60,0 56 64,0
Tableau III.
Gastro-entérites aiguës infantiles en Guadeloupe
Bull Soc Pathol Exot, 2000,93, 1, 58-61 61
Conclusion
L
es parasites ne sont plus responsables de GEA infantiles en Guadeloupe, tout au moins dans la population étu- diée. Cette observation se confirme de façon plus générale avec la diminution des infections parasitaires intestinales.Les décontaminations parasitaires systématiques des enfants, qui ont joué un rôle dans cette évolution, ne semblent plus j u s t i f i é e s .
Par contre, la prévalence des infections dues aux salmonelles reste à un niveau très préoccupant et l’émergence du séro- type Haddar, comme en France métropolitaine, doit être sur- veillée. Un contrôle de l’endémie nécessiterait une surv e i l l a n c e vétérinaire de la filière bovine et aviaire ainsi qu’une analyse des comportements alimentaires.
La présence des R o t a v i rus a été le plus souvent re t ro u v é e , notamment durant la saison sèche.
Remerciements
Les auteurs re m e rcient Monsieur B. PI L E I R E, chef de service du l a b o r a t o i re de biochimie CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes et Mon- sieur J. M. PE R E Z, chef de service du laboratoire de bactériologie- p a r a s i t o l o g i e - v i rologie, CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, pour leurs c o m m e n t a i re s .
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