PARTIE 2.2
VITAMINES B9 & B12
ludovic.lhermitte@gmail.com
Vitamine B12 Cobalamine
Source animale
Viandes (Foie+++)
Mollusque (palourdes, huîtres, moules) Poisson (hareng, sardine, maquereau) Absent du règne végétal
Réserves
Très importantes (~4 ans) Hépatiques
Absorption Iléale
Après déconjugaison gastrique
Et protection par le facteur intrinsèque Transport actif par récepteur Cubam
Vitamine B9
Folates = ac. pteroylmonoglutamique
Source végétale
Légumes verts +++++ (folium = feuille) Foie
Œufs
Réserves
Faibles (~4mois)
Absorption Jéjunale
Après déconjugaison en monoglutamate Transport actif spécifique
Estomac
- Dissociation B12 / protéines alimentaires par hydrolyse peptique acide
- Transport et protection B12 (milieu acide) par l’haptocorrine
Duodenum
- Hydrolyse de l’haptocorrine par protéases pancréatique - Fixation au facteur intrinsèque (FI) produit par cellules
pariétales gastriques
Ileon terminal
- fixation du complexe B12-FI au récepteur entérocytaire cubam (cubuline + amnionless)
- Absorption active = 40% de la B12 ingérée. Passive=0,5-4%
Sang transport de la B12 par :
- Transcobalamine 2 (TCN2) : distribution aux cellules : 20% (forme active)
- Haptocorrine (TCN1) : 80%
Elimination
0,1% à 0,2% du pool/j, surtout dans les selles (y compris par la bile).
En cas d’excès de B12 circulante : élimination rénale.
Temps ADN Hb
2n
n
Trouble de la synthèse de l’ADN 1 mitose en moins
Augmentation volume globulaire
Volume globulaire (VGM) 32%
Retentissement sur les tissus à forte activité mitotique
- Tissu hématopoïétique (lignée érythroblastique ++++) - Tissu digestif (épithelium gastrique & intestinal)
Ralentissement des mitoses
- Ralentissement du renouvellement (quantitatif) - Renouvellement de mauvaise qualité (qualitatif)
Tissu hématopoïétique
- Érythroblaste anormal résultant d’une anomalie de synthèse de l’ADN - Trop grande taille (car moins de mitoses) Mégaloblaste
- Conduit à production GR de grande taille Macrocyte
Mégaloblastose médullaire / Macrocytose sanguine
- Maturation nucléaire ralentie
- Maturation cytoplasmique normale
Asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique - Fragile → meurt dans la moelle osseuse :
avortement intramédullaire = hémolyse intramédullaire = érythropoïèse inefficace
Anémie
Tissu hématopoïétique
- Érythroblaste anormal résultant d’une anomalie de synthèse de l’ADN - Trop grande taille (car moins de mitoses) Mégaloblaste
- Conduit à production GR de grande taille Macrocyte
Mégaloblastose médullaire / Macrocytose sanguine
- Maturation nucléaire ralentie
- Maturation cytoplasmique normale
Asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique - Fragile → meurt dans la moelle osseuse :
avortement intramédullaire = hémolyse intramédullaire = érythropoïèse inefficace
Anémie
Anémie Mégaloblastique
Tissu hématopoïétique Retentissement sur la lignée granuleuse - Myélocytes et métamyélocytes géants
- PNN hypersegmentés (6-12 lobes nucléaires au lieu de 3-4 habituellement) - Neutropénie
Tissu hématopoïétique Retentissement sur la lignée mégacaryocytaire - Thrombopénie
Symptomatologie clinique commune à la carence B9 / B12 - Syndrome anémique
- Dyspnée, asthénie…
- Atrophie des muqueuses
- Glossite atrophique de Hunter
- Atrophie muqueuse intestinale diarrhée (rare) - Atrophie muqueuse génitale infertilité (rare) - Syndrome hémorragique (thrombopénie sévère, rare)
- Syndrome infectieux (neutropénie profonde, rare) - Ictère (hémolyse intramédullaire)
Symptomatologie clinique spécifique à la carence B12 - Syndrome neurologique
Atteinte démyélinisante centrale et/ou périphérique
Sclérose combinée de la moelle - Syndrome cordonal postérieur - Syndrome pyramidal fruste
Symptomatologie clinique spécifique à la carence B9 - Spina bifida en cours de grossesse
Numération formule sanguine (NFS) - Cytopénies
Anémie macrocytaire normochrome arégénérative (Hb – VGM – CCMH – Réticulocytes)
Neutropénie
Thrombopénie
Stigmates d’hémolyse (intramédullaire) - ↑ Bilirubine non conjuguée - ↓ Haptoglobine
- ↑ LDH
Moelle (Myélogramme) - « mégaloblastose »
Numération formule sanguine (NFS) - Cytopénies
Anémie macrocytaire normochrome arégénérative (Hb – VGM – CCMH – Réticulocytes)
Neutropénie
Thrombopénie
Stigmates d’hémolyse (intramédullaire) - ↑ Bilirubine non conjuguée - ↓ Haptoglobine
- ↑ LDH
Moelle (Myélogramme) - « mégaloblastose »
- Moelle riche, érythroblastique, bleue, mégaloblastique - Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique
Carence d’apport
- Vegan / végétariens strictes Défaut d’absorption
- Non-dissociation de la vitamine B12
- Maladie de Biermer (gastrite auto-immune) - Gastrectomie, résection iléale, dérivation
intestinales avec shunt
- Maladie inflammatoire intestinales (Crohn) - Médicaments: metformine
- Maladie d’Immerslund-Gräsbeck - Atranscobalaminémie congénitale Consommation intestinale
- Parasites
- Pullulation microbienne intestinales - Sprue tropicale
Carence d’apport
- Vegan / végétariens strictes Défaut d’absorption
- Non-dissociation de la vitamine B12
- Maladie de Biermer (gastrite auto-immune)
- Gastrectomie, résection iléale, dérivation intestinales avec shunt
- Maladie inflammatoire intestinales (Crohn) - Médicaments: metformine
- Maladie d’Immerslund-Gräsbeck - Atranscobalaminémie congénitale Consommation intestinale
- Parasites
- Pullulation microbienne intestinales - Sprue tropicale
H. Franklin Bunn et al, NEJM 2014
Gastrite auto-immune
- Anticorps anti-cellules pariétales gastriques - Et/ou anticorps anti-facteur intrinsèque (FI)
Défaut d’absorption & dégradation intestinale B12 - Achlorhydrie
- Défaut de FI
Carence d’apport +++++++
- Pays en voie de développement - Sujets âgés dénutris
Défaut d’absorption
- Maladie coeliaque - Résection du jejunum - Dérivations intestinales Consommation intestinale
- Pullulation microbienne intestinales Trouble du métabolisme des folates
- Médicaments anti-foliques (méthotrexate, cotrimoxazole) - Cirrhose
Augmentation des besoins +++++++
- Hémolyse - Grossesse - Croissance
Traitement étiologique Supplémentation
- Voie d’administration : Ex. B12
- per os pour la plupart des causes
- IM pour des causes spécifiques: ex. Maladie de Biermer
