DEMANDE D’INSCRIPTION en ------ Année scolaire 2014 - 2015 ETAT –

C o l l è g e S a i n t J o s e p h Q u a i P i e r r e L o t i B P 2 3 7 – 2 2 5 0 0 P a i m p o l

Cadre réservé à l’administration

Réception du dossier le ………

Entretien le ………

 Accepté  Refusé  Sur liste d’attente

DEMANDE D’INSCRIPTION en --- Année scolaire 2014 - 2015

ETAT – CIVIL DE L’ELEVE

NOM de l’élève ……….. Prénom : ………

Date de naissance ………. Département ……… N° ………

Commune ……….. Pays ………

Nationalité ……….. Sexe :  Masculin  Féminin Adresse domicile ………

Code Postal ……… Ville ………. Département ……… N° ………..

CURSUS SCOLAIRE

NOM de l’établissement actuel ………..……… …………  Public  Privé

Adresse ……….. Code Postal : ……… Commune ………

Années scolaires Classes Nom et adresse de l’établissement

2012 - 2013 2011 - 2012 2010 - 2011

Classe(s) éventuellement doublée(s) ……… Année(s) ………

DIVERS

Régime de cantine envisagé :  Externe  Demi-pensionnaire 4 jours

 Demi-pensionnaire 5 jours

C o l l è g e S a i n t J o s e p h Q u a i P i e r r e L o t i B P 2 3 7 – 2 2 5 0 0 P a i m p o l

FAMILLE DE L’ELEVE

Qui a la charge juridique de l’enfant ?  Père  Mère  Père et mère Autre (précisez) ………

En cas de séparation joindre impérativement la copie intégrale du jugement de divorce

Situation familiale des parents :  Mariés  Vie maritale  Célibataire  Veuf(ve)

 Divorcés  Séparés  Remariés

Père

NOM ……….

Prénom ………..

Adresse ………..

………

 Domicile ………..

 Portable ………

Courriel ……….. @ ………..

Profession ………..

Nom et adresse de l’employeur ………

………

 Travail ………..

Autre responsable

NOM ……….

Prénom ………..

Adresse ………..

………

 Domicile ………..

 Portable ………

Courriel ……….. @ ………..

Profession ………..

Nom et adresse de l’employeur ………

………

 Travail ………..

Lien de parenté avec l’élève ………..

Mère

NOM de jeune fille ……….. Epouse ……….

Prénom ………..

Adresse ………..

………

 Domicile ………..

 Portable ………

Courriel ……….. @ ………..

Profession ………..

Nom et adresse de l’employeur ………

………

 Travail ………..

Eventuellement personne assurant le paiement

Prénom ………..

Adresse ………..

………

 Domicile ………..

 Portable ………

Courriel ……….. @ ………..

Profession ………..

Nom et adresse de l’employeur ………

………

 Travail ………..

Lien de parenté avec l’élève ………..

COMPLEMENT D’INFORMATION

Nombre de frère(s) ………. Nombre de sœurs ……….

Frère(s) et sœur(s) scolarisés au Collège Saint Joseph de Paimpol

NOM ……… Prénom ………. Classe ………

NOM ……… Prénom ………. Classe ………

NOM ……… Prénom ………. Classe ………

A ……… Le ………

Signatures : Père Mère Autre responsable