Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au C.H.U. d'Angers

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Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages- femmes au CHU d’Angers

Etude quantitative, descriptive, rétrospective, menée au C.H.U. d’Angers, du 01/10/18 au 31/10/18

NAUDIN Clara

2018-2019

Diplôme d’état de sage-femme

Sous la direction du Docteur LEBOUCHER Bertrand

Membres du jury : Madame E.Netier Madame D.Frisque Madame L.Barthélémy Monsieur B.Leboucher

Soutenu publiquement le :

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L’auteur du présent document vous autorise à le partager, reproduire, distribuer et communiquer selon les conditions suivantes :

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REME RC IEM ENTS

J’adresse un grand merci à Monsieur Leboucher, pour avoir encadré ce mémoire avec patience, bienveillance et disponibilité. Merci pour toute votre aide et vos précieux conseils.

Merci à Madame Quetineau Emilie, pour l’aide précieuse lors de la sélection des dossiers.

Merci à l’équipe pédagogique de l’école de sage-femme d’Angers, pour leur accompagnement durant ces 4 ans.

Merci à Laurence, pour ta disponibilité, ta gentillesse, tes solutions à tous nos petits et grands problèmes, ta patience et ton soutien durant ces 4 années.

Merci à ma « marraine », Marine, qui au cours d’une conversation m’a inspiré ce mémoire.

Merci pour ton soutien, pour les nombreuses relectures de ce mémoire et la belle amitié qui nous lie après ces 4 années.

Merci à Julie, Lorette, Océane, Ophélie, Coralie P, Coralie L, Margot, Léa, Magalie, et Stessy pour tous les moments passés ensemble, et sans qui ces 4 années n’auraient pas eu la même saveur ! Mention particulière à Charlotte, qui en plus de tout cela, a accepté de partager mon quotidien durant 2 ans. Merci de l’avoir agrémenté de bonne humeur, d’humour, d’amitié sincère et de nombreux cafés.

Enfin je remercie mes parents, ma sœur et mon frère, sans le soutien de qui je ne serai jamais arrivée jusque-là. Merci d’avoir toujours respecté mes choix, de m’avoir supportée, encouragée et soutenue pendant ces 5 années.

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SOMMAIRE

SOMMAIRE GLOSSAIRE INTRODUCTION

MATERIEL ET METHODE Schéma d’étude Matériel et Méthode 2.1. Population étudiée 2.2. Le protocole étudié 2.3. Le recueil de données RESULTATS

Diagramme de flux

Nouveau-nés inclus dans l’étude et outil de classification Facteurs de risque d’INBP et facteurs perpartum

3.1. Facteurs de risques antepartum d’INBP 3.2. Facteurs de risques perpartum

3.2.1. FPP antibioprophylaxie/antibiothérapie inadéquate 3.2.2. FPP hyperthermie maternelle

Prélèvements à la naissance

Classification finale A, B ou C des nouveau-nés à risque d’INBP Surveillance en suites de couches

Hospitalisations en néonatalogie DISCUSSION

Analyse des résultats et comparaison à la littérature Biais et limites

CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES TABLEAUX

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GLOSSAIRE

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtal

ATB : Antibiotique ATCD : Antécédent CAT : Conduite à tenir CRP : Protéine C réactive

C3G : Céphalosporines de 3^ème génération CHU : Centre hospitalier universitaire DR : Détresse respiratoire

DSI : Dossier de soins informatisé FDR : Facteur de risque

FR : Fréquence respiratoire

FPP : Facteur de risque per-partum HAS : Haute Autorité de Santé

IMG : Interruption médicale de grossesse INBP : Infection néonatale bactérienne précoce IV : Intra-veineuse

LAM : Liquide amniotique méconial LCR : Liquide Céphalo-rachidien LG : Liquide gastrique

NFS : Numération de la formule sanguine RPM : Rupture prématurée des membranes PCT : Procalcitonine

PPI : Post-partum immédiat PV : Prélèvement vaginal SA : Semaines d’Aménorrhée SB : Streptocoque B

SDC : Suites de couches

SFN : Société Française de Néonatalogie SFP : Société Française de Pédiatrie SL : Signe de lutte

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 2

INTRODUCTION

L’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) se définit par la présence de bactéries dans le sang ou le LCR (1). La période néonatale précoce est définie comme étant les 72 premières heures de vie (2).

En septembre 2002, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a publié des recommandations de bonnes pratiques (RBP) intitulées « Diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né » (2). Ces recommandations ont fait suite aux recommandations émises en septembre 2001 par l’ANAES, concernant la « Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce » (3), avec la mise en place du dépistage systématique du portage vaginal du streptocoque B (SB) et de l’antibioprophylaxie perpartum. L’identification des nouveaux- nés suspects d’INBP reposaient alors sur des critères anamnestiques et des signes cliniques, pouvant conduire à la réalisation d’examens complémentaires bactériologiques et biologiques. D’après ces recommandations, en 2002 l’incidence du sepsis, défini par des signes cliniques et la présence de germes dans le sang et/ou le LCR était de 1 à 4 pour 1 000 naissances vivantes. L’incidence des infections probables, définies par une anomalie clinique et/ou biologique et l’isolement d’un germe dans un prélèvement périphérique (liquide gastrique) était de 3 à 8 pour 1 000 naissances.

Depuis ces recommandations, l’incidence des infections néonatales précoces à SB a diminué et serait inférieure à 0,20/1000 naissances vivantes (4).

En 2016 en France, l’enquête nationale périnatale (ENP) a montré que l’INBP restait l’une des principales causes évitables de mortalité et de morbidité néonatales, et que la suspicion d’INBP était fréquente mais les infections avérées rares (5). En effet chez le nouveau-né de plus de 34SA, l’INBP concernait seulement 0.8 à 1 ‰ naissances vivantes. Les INBP étaient dues pour environ la moitié des cas au SB, et à Escherichia Coli dans 10 à 15% des cas (4). La mortalité des INBP était de 12,1%

dans une méta-analyse réalisée à partir de 74 études sur les infections à streptocoque du groupe B chez l’enfant de moins de 3 mois (6) et de 16% dans l’étude de Stoll (7).

L’ENP 2016 a également montré que la suspicion d’INBP générait la réalisation d’examens complémentaires superflus ainsi qu’une prescription trop fréquente d’antibiotiques, associée à un risque d’augmentation des résistances bactériennes.

En effet, depuis les recommandations ANAES de 2002, en France, environ 4% des nouveau-nés ≥ 35SA ont reçu une antibiothérapie à la naissance dont 25 à 65% une C3G ; plus d’un nouveau-né sur 4 a eu un prélèvement sanguin pour suspicion d’INBP ; et plus de 50% des nouveaux-nés ont eu des prélèvements bactériologiques invasifs (1).

En septembre 2017, de nouvelles recommandations rédigées par la Société Française de Néonatalogie (SFN) et la Société Française de Pédiatrie (SFP) et portées par la Haute Autorité de

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Santé (HAS) ont été publiées, afin d’identifier clairement les nouveaux-nés à partir de 34 SA à risque d’INBP et de proposer en maternité une surveillance clinique adaptée afin de déceler les signes d’INBP (4). Le but est de permettre une diminution du nombre de prélèvements invasifs (sanguins, liquide gastrique, ponction lombaire …) chez l’enfant, ainsi qu’une diminution du nombre d’antibiothérapie et antibioprophylaxie.

De 2002 à 2015, au Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) d’Angers, les recommandations de l’ANAES 2002 ont été suivies.

Suite aux recommandations de l’HAS de 2017, un protocole nommé « Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce ≥ 36SA » a été rédigé au CHU d’Angers (Annexe 1).

Contrairement aux recommandations nationales, l’utilisation de la PCT, marqueur inflammatoire permettant l’identification précoce des nouveaux-nés à très faible risque infectieux, a été ajouté à l’organigramme décisionnel (Annexe2), en s’appuyant sur les recommandations du Réseau Sécurité Naissance en Pays de la Loire (RSN) (8)(9) et suite à la participation du CHU à l’étude multicentrique DIACORD (10).

La mise en application du protocole (Annexe 1) a eu lieu mi-avril 2018.

L’objectif principal de cette étude était de décrire les pratiques professionnelles concernant le protocole INBP au CHU d’Angers, 6 mois après sa mise en application.

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MATERIEL ET METHODE

Schéma d’étude

Il s’agissait d’une étude quantitative, descriptive, rétrospective, monocentrique menée au CHU d’Angers (maternité de type 3, ayant effectué 3803 accouchements en 2018).

Les données ont été recueillies entre le 1^er octobre 2018 et le 31 octobre 2018.

Matériel et Méthode 2.1. Population étudiée

La population cible était les nouveau-nés, nés à la maternité du CHU d’Angers.

La population source était les nouveau-nés, nés au mois d’octobre 2018 au CHU d’Angers.

Toutes les naissances vivantes ≥36SA ont été incluses.

Les nouveau-nés porteurs d’une pathologie fœtale grave au-delà de 36SA et/ou nécessitant une prise en charge pédiatrique immédiate à la naissance, ont été exclus.

2.2. Le protocole étudié

L’étude se basait sur l’application du protocole « Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce ≥ 36SA » (Annexe1).

Celui-ci décrit les FDR d’INBP anténataux (Prélèvement vaginal (PV) positif à SB ; RPM >12h ; ATCD d’INBP à SB ; prématurité inexpliquée <37SA) et perpartum (FPP) (antibioprophylaxie/

antibiothérapie inadéquate ; hyperthermie maternelle perpartum).

L’antibioprophylaxie/antibiothérapie étant considérée adéquate lorsque la mère a reçu 2g d’amoxicilline IV puis 1g toutes les 4h (cf. Annexe1).

Suite à la participation à l’étude DIACORD, le CHU d’Angers a choisi de poursuivre le dosage de la PCT au cordon, lorsqu’il existe au moins un FPP. Ce dosage permet, en plus de l’identification d’un ou 2 FPP qui dans les recommandations nationales permettent de définir le niveau de risque infectieux A (faible risque d’INBP), B (risque intermédiaire d’INBP) et C (haut risque d’INBP), de reclasser les nouveau-nés de classe B en classe A lorsque la PCT < 0.6ng/l, ou en classe C lorsque la PCT ≥ 0.6ng/L.

Il a été considéré dans cette étude que la « classe initiale » correspondait à la classification A, B ou C des nouveau-nés à risque d’INBP, reposant sur les FDR et FPP d’INBP. La « classe finale » correspondait au niveau de risque infectieux A, B ou C des nouveau-nés classés à risque d’INBP, suite au reclassement après dosage de la PCT au cordon.

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L’enfant est donc classé finalement A, lorsqu’il présente des FDR antepartum d’INBP mais pas de FPP;

ou bien 1 FPP et une PCT au cordon < 0.6ng/L.

L’enfant est classé finalement B lorsqu’il y a présence de FDR anténataux et d’un FPP, et absence de PCT au cordon (oubli, non technicable).

L’enfant est classé finalement C lorsqu’il y a 2 FPP quel que soit le résultat de la PCT ; ou bien lorsqu’il y a 1 FPP et une PCT > 0.6ng/L.

Les nouveau-nés classés A bénéficient d’une surveillance simple en maternité. Les classés B et C bénéficient d’une surveillance rapprochée toutes les 4h les 24 premières heures, puis toutes les 6h jusqu’à H48, la surveillance requise compte donc 10 tours de surveillance sur 48 heures (6 les 24 premières heures, et 4 les 24h suivantes). Lors de la surveillance, à chaque tour, 5 critères sont évalués (cf. protocole (Annexe 1)).

Les classés C bénéficient en plus d’un examen pédiatrique entre H6 et H12. Pour tous les nouveau- nés à risque d’INBP classés, une sortie précoce avant H48 est contre-indiquée. Le classement des nouveau-nés est effectué à la sortie de salle de naissance par la sage-femme, en s’appuyant sur l’organigramme « Nouveau-nés asymptomatique à risque d’INBP : Classification et indications de surveillance » (Annexe 2) et la « fiche de classification INBP des nouveau-nés » (Annexe 3).

2.3. Le recueil de données

Les dossiers ont été présélectionnés à la lecture du cahier d’accouchement.

Les données ont été recueillies à l’aide du logiciel Excel 2010 (Microsoft Office 2010) et consignées dans un tableur avec un numéro d’anonymat.

Les références des dossiers inclus et leurs numéros d’anonymat ont été consignées sur une feuille manuscrite et conservées par Madame Rouillard, directrice de l’école de sage-femme, à l’issu du recueil de données.

Les données systématiquement recueillies étaient les suivantes : - La voie d’accouchement

- La présence de FDR anténataux et perpartum d’INBP

- La présence dans le dossier de l’Outil « fiche de classification INBP des nouveau-nés» et son remplissage (Annexe 3)

- La réalisation d’un prélèvement de liquide gastrique (LG); et si oui sur quel(s) critère(s) ? La réalisation d’un prélèvement de PCT au cordon ; si oui sur quel(s) critère(s) ?

Pour cette étude, le prélèvement de PCT était considéré conforme au protocole, si la PCT était prélevée en présence d’un ou plusieurs FPP. Dans les autres cas, elle n’était pas considérée comme conforme (cf. Annexe 1 et 2).

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 6 Par la suite, le recueil de données était poursuivi par la lecture du dossier de soins informatisé (DSI) de l’enfant, à partir du logiciel métier MEVA.

Les éléments qui étaient étudiés était la planification des soins, la grille de saisie, les transmissions ciblées et au cas par cas les synthèses d’hospitalisation.

Ensuite, pour tous les nouveau-nés classés à risque d’INBP, la surveillance a été vérifiée à partir de la prescription sur la planification des soins de l’enfant. Le nombre de tour de surveillance a été relevé;

ainsi que les critères de surveillance effectués par tour de surveillance.

Pour les nouveau-nés classés C, la réalisation d’un examen pédiatrique entre H6 et H12 a été vérifiée.

Les dossiers des nouveaux-nés >36SA et hospitalisés en néonatalogie à la suite d’une suspicion ou d’un diagnostic d’INBP dans les premières heures de vie ont également été consultés. Ils ont été extraits de la base de données informatisée interne au service de néonatalogie du CHU d’Angers.

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel d’analyse statistique SPSS et du logiciel Excel 2010 (Microsoft office 2010).

Les variables quantitatives et qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages.

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RESULTATS

Diagramme de flux

Figure 1 : Diagramme de flux de l'audit de pratique concernant l'identification et la prise en charge des nouveau- nés à risque d'INBP

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Nouveau-nés inclus dans l’étude et outil de classification

Sur les 289 nouveau-nés inclus dans l’étude, 237 (82%) étaient nés par voie basse et 52 (18%) étaient nés par césarienne. L’outil « grille classification INBP des nouveau-nés » (Annexe 3) était rempli pour 189/289 (65,4%) des nouveau-nés. Pour 93/289 (32,2%) la grille n’avait pas été remplie, et pour 7/289 (2,4%) elle n’a pas été retrouvée dans le dossier.

Facteurs de risque d’INBP et facteurs perpartum

La figure 2 présente, à l’aide d’un diagramme de flux, la répartition des nouveau-nés en fonction de l’existence de FDR d’INBP, de FPP, et du niveau de risque infectieux (classe A, B, C) avant et après réalisation de la PCT.

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Figure 2 : Diagramme de flux, répartition des nouveau-nés en fonction de l'existence de FDR d'INBP, de FPP et du niveau de risque infectieux (classe A, B, C) avant et après la réalisation de la PCT.

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3.1. Facteurs de risques antepartum d’INBP

Parmi les 289 nouveau-nés inclus, 111 (38,4%) présentaient au moins un FDR anténatal d’INBP et 178 (61,4%) n’en avaient pas.

La figure 3 présente les facteurs de risques anténataux d’INBP retrouvés.

9 nouveau-nés présentaient le FDR RPM > 12h et le FDR PV à SB positif. 1 nouveau-né présentait le FDR RPM > 12h et le FDR prématurité <37SA.

Dans 3,4% des cas, le prélèvement vaginal à SB n’a pas été retrouvé.

3.2. Facteurs de risques perpartum

Parmi les 111 nouveau-nés présentant au moins 1 FDR anténatal d’INBP, dans 42,3% des cas (47/111) la mère avait reçu une antibioprophylaxie ou antibiothérapie inadéquate. Et pour 15 d’entre eux, soit 13,5%, la mère avait présenté une hyperthermie perpartum. Pour 4/111 soit 3,6%, le FPP hyperthermie maternelle n’était pas renseigné dans le dossier obstétrical.

Lorsqu’il n’existait pas de FDR d’INBP, une hyperthermie perpartum a été identifiée dans 12 cas. Au total, sur l’ensemble de la population étudiée, un FPP d’INBP a été identifié pour 74 nouveau-nés (26

%).

3.2.1. FPP antibioprophylaxie/antibiothérapie inadéquate

Lorsque l’antibioprophylaxie/antibiothérapie était considérée comme inadéquate, les raisons étaient les suivantes :

- Pour 1/47 nouveau-né, soit 2,1%, la mère avait reçu des ATB per os.

- Pour 11/47 nouveau-nés, soit 23,4%, la mère n’avait eu aucun ATB.

- Pour 34/47 nouveau-nés, soit 72,4%, la cure d’amoxicilline était incomplète.

69,4%

30,6%

7,2%

1,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

RPM > 12h PV à SB + Prématurité <

37SA

ATCD infection néonatale à SB

Figure 3 : Répartition (en pourcentage) des facteurs de risques anténataux d'INBP, de l'audit de pratiques "Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP"

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- Pour 1/47 nouveau-né, soit 2,1%, la mère avait reçu de la clindamycine.

3.2.2. FPP hyperthermie maternelle

Concernant les 27/289 nouveau-nés dont la mère présentait une hyperthermie perpartum :

- Pour 21/27, soit 77,8%, la mère présentait une hyperthermie durant le travail ; pour 5/27, soit 18,5%, la mère n’a pas présenté d’hyperthermie durant le travail et pour 1/27, soit 3,7%, la température maternelle durant le travail n’était pas renseignée.

- Pour 10/27, soit 37%, la mère présentait une hyperthermie en PPI ; pour 11/27, soit 40,7%, la mère ne présentait pas d’hyperthermie en PPI et dans 6/27cas, soit 22,2%, la température maternelle n’était pas renseignée en PPI.

Sur l’ensemble de la population étudiée, la température maternelle n’était pas renseignée en antepartum dans 5,2% des cas (15/289), et en post partum immédiat dans 13,9% des cas (40/289).

Prélèvements à la naissance

Pour les 289 nouveau-nés inclus dans l’étude, il n’a jamais été réalisé de frottis gastrique (FG).

Le tableau I présente les données relatives au prélèvement de la PCT au cordon en fonction de la classe initiale du nouveau-né.

Tableau I : Résultat des PCT au cordon prélevées en fonction de la classe INBP initiale de l'audit de pratique

"Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP"

CLASSE INITIALE

A (N=51) B (N=64) C (N=5)

PCT prélevées N (%) 11 (21,6 %) 51 (79,7 %) 4 (80 %)

Médiane, IIQ [25-75] 0,08 [0,05-0,13] 0,06 [0.05-0.09]^A 0,08 [0.08-0.09]^B

PCT >0.6 ng/L 0 0^A 0^B

A Données manquantes N = 1

B Données manquantes N = 2

Pour les 3 nouveau-nés n’ayant initialement pas été classés à risque d’INBP, il a été réalisé une PCT au cordon dans 2 cas. Pour l’un la PCT était négative à 0.08 ng/L ; pour l’autre elle était positive à 4.11ng/L.

Lorsque le nouveau-né n’était pas à risque d’INBP (non classé), la PCT a été prélevée dans 7,8% des cas (13/166), et pour les motifs suivants :

- Tachycardie fœtale 3/13 cas.

- LAM dans 2/13 cas.

- ARCF dans 2/13 cas.

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 12 - Extraction instrumentale 1/13 cas.

- Dystocie des épaules et Apgar 8-9-10 1/13 cas.

- Patiente cliniquement « chaude » lors des efforts expulsifs 1/13 cas.

- Absence de PV à SB et rupture des membranes = 11h, 1/13 cas.

Au total, sur la période d’étude, 79 PCT au cordon ont été prélevées, et 1 est revenue positive. Le prélèvement de la PCT au cordon a été conforme au protocole dans 81% des cas (64/79) et non conforme dans 19 % (15/79).

Classification finale A, B ou C des nouveau-nés à risque d’INBP

Sur la population étudiée, 42,5 % (123/289) des nouveau-nés ont présenté des FDR anténataux et/ou perpartum et parmi eux 120 ont été initialement classés avant réalisation de la PCT. Il y avait initialement 3 nouveau-nés non classés qui l’ont été par la suite.

Au total, 40,1% (116/289) des nouveau-nés ont finalement été classés à risque d’INBP, 91 % (106/116) en classe A, et 9 % (10/116) en classe B ou C et pour lesquels une surveillance en suites de couches est indiquée. Le dosage de la PCT au cordon, a permis le reclassement de 86 % (55/64) des nouveau-nés présentant 1 FPP (classés B initialement) en classe A, sans indication de surveillance particulière en suites de couches.

Il a été noté 7 erreurs de classement au final. Ces nouveau-nés n’ont pas eu de prélèvement de PCT au cordon, ni de surveillance particulière en suites de couches.

Il a également été remarqué 1 enfant classé A sans raison, il présentait 1 FDR anténatal et l’antibioprophylaxie était adéquate.

Surveillance en suites de couches

Sur la période d’étude, 10 nouveau-nés ont bénéficié d’une surveillance spécifique en maternité.

Aucun d’entre eux n’a bénéficié d’une surveillance complète.

Le tableau II présente le nombre de tours de surveillance manqués en suites de couches (SDC) pour les enfants classés B et C.

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30,0%

20,0%

10,0% 10,0% 10,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Aucun Fréquence

respiratoire

Pouls Signe de lutte et température

Fréquence respiratoire, coloration et signes de lutte

Tableau II: Nombre de tours de surveillance manqués pour les nouveau-nés classés à risques d'INBP, de l'audit de pratiques "Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP"

CLASSE B^{1 (n=7)} CLASSE C^{2 (n=3)}

N N

NOMBRE DE TOURS MANQUES

2 2 1

3 0 1

4 2 0

5 1 0

6 1 0

1Données manquantes : N = 1, soit 14,3%.

2Données manquantes : N = 1, soit 33,3%.

La figure 4 reprend le pourcentage de critères manqués par tour de surveillance pour les nouveau- nés classés à risques d’INBP.

Pour les 3 nouveau-nés classés C, l’un d’entre eux a été hospitalisé en néonatalogie pour suspicion d’INBP (PCT à 4,11ng/L). Les 2 autres ayant bénéficié d’une surveillance en suites de couches ont été tous les 2 examinés par un pédiatre entre H6 et H12. L’examen clinique s’est révélé normal pour ces 2 enfants.

Lors des surveillances en suites de couches, un nouveau-né non classé, et qui aurait dû être classé A, a été autorisé à sortir en sortie précoce, soit avant H48 de vie. Pour tous les nouveau-nés classés à risque d’INBP et surveillés en suites de couches, les suites ont été simples ; aucun d’entre eux n’a

Figure 4 : Répartition du pourcentage de critères manqués lors de la surveillance des nouveau-nés à risque d'INBP de l'audit de pratiques "Identification et prise en charge du nouveau-né à risque

d'INBP"

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Hospitalisations en néonatalogie

Sur les 7 enfants pour lesquels il y avait erreur de classement final, 2 ont été hospitalisés :

- 1 classé « C » pour liquide amniotique méconial (LAM) et mauvaise adaptation à la vie extra utérine, dans un contexte de prématurité <37SA.

- 1 classé « B » dont le motif d’hospitalisation n’a pas été retrouvé.

Il n’a pas été retrouvé d’infection prouvée chez ces 2 enfants.

Durant la période de l’audit de pratiques, 3 nouveau-nés ont été hospitalisés en néonatalogie pour suspicion d’INBP.

Pour l’un d’entre eux, la suspicion d’INBP a été infirmée devant la bonne évolution clinique, aucun autre examen n’a été pratiqué, et le nouveau-né n’a pas été traité par antibiotique.

Pour les deux autres nouveau-nés, une antibiothérapie a été débutée dès l’admission et arrêtée secondairement devant la négativité des prélèvements biologiques et bactériologiques.

Au total, sur la période d’étude, aucune suspicion d’infection néonatale bactérienne précoce n’a été confirmée.

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DISCUSSION

Analyse des résultats et comparaison à la littérature

Après 6 mois de mise en application du protocole « Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’INBP » (Annexe 1), notre étude semble montrer que les sages-femmes du CHU d’Angers ont bien assimilé le protocole, comme en témoignent : la bonne reconnaissance des FDR d’INBP antepartum; la réalisation de la PCT conforme au protocole dans la grande majorité des cas ; l’identification correcte des nouveau-nés à risques d’INBP transmise en SDC. Cependant la surveillance en SDC reste à améliorer.

Durant la période d’étude, 111 nouveau-nés présentaient des FDR anténataux d’INBP, et tous avaient bien été identifiés par les sages-femmes lors de l’entrée en travail. La simplification des FDR d’INBP est un élément essentiel des recommandations de 2017 et a donc été bien compris. De plus, Ces résultats sont encourageants pour les années à venir, car suite aux recommandations HAS 2017 concernant l’accouchement normal (11), le nombre de rupture prématurée des membranes > 12h risque d’être augmenté du fait du délai d’intervention plus long si la dilatation stagne. Il est donc rassurant de savoir que ce facteur de risque est bien identifié par les professionnels.

Sur ces 111 nouveau-nés présentant des FDR, 42,3% présentait le FPP antibioprophylaxie ou antibiothérapie inadéquate. Il s’est avéré que pour 3/4 d’entre eux, l’amoxicilline avait bien été utilisée, mais avec une cure incomplète, soit par oubli, soit par manque de temps la plupart du temps car l’accouchement était trop rapide. Il était donc dans ces cas difficilement évitable que l’antibioprophylaxie soit inadéquate.

A propos de l’administration d’une antibioprophylaxie correcte, ou de la conduite à tenir si ce n’est pas le cas, le protocole semble donc correctement appliqué par la majorité des sages-femmes. En effet, lors de la présence du FPP antibioprophylaxie inadéquate, le prélèvement de la PCT était rarement omis.

Concernant l’hyperthermie maternelle, identifiée chez 13,5% des mères de nouveau-nés inclus dans l’étude, et présentant des FDR d’INBP, si la température était bien renseignée en antepartum, en revanche il a été constaté dans 1/4 des cas que la température maternelle en PPI n’était pas renseignée dans le dossier.

Pour l’ensemble de la population d’étude, la température maternelle n’était pas renseignée en antepartum dans 5,2% des cas, et dans 13,9 % des cas en post partum immédiat.

Si l’on peut considérer que les sages–femmes appliquent correctement les recommandations

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 16 elle être améliorée. La présence ou non de ces deux facteurs per partum conditionne en effet le dosage de la PCT au cordon, puis le niveau de risque infectieux et le niveau de surveillance en suites de couches (Annexe 1).

Concernant les examens complémentaires effectués en salle de naissance, et particulièrement le prélèvement de liquide gastrique, pilier des pratiques françaises (2) jusqu’aux recommandations HAS 2017 (4), ce dernier n’a jamais été prélevé chez les nouveau-nés inclus dans cet audit de pratiques.

En comparaison en 2015 au CHU d’Angers, il avait été effectué 2887 prélèvements de LG. Ce nombre de prélèvements avait progressivement diminué suite à la participation à l’étude DIACORD, et en 2017, 516 prélèvements de LG avaient encore été effectués (12). La suppression de ce prélèvement, finalement non validé dans la littérature internationale et potentiellement traumatique, a été très rapidement comprise et bien appliquée par les professionnels en salle de naissance au CHU d’Angers.

Concernant la PCT au cordon, le prélèvement a été conforme au protocole (Annexe 1) dans 81 % des cas. Ce résultat est encourageant malgré quelques erreurs. Lorsqu’il ne l’était pas, il a été réalisé plus par excès que par défaut, comme pour les nouveau-nés initialement de classe A avec 21.6% de prélèvements de PCT non indiqués mais avec des résultats négatifs. La PCT au cordon a également pu être effectuée dans 13 cas à partir des anciens critères ANAES 2002 retenus pour le prélèvement de LG (LAM, tachycardie fœtale, ARCF…)(2).

Par ailleurs, durant la période de cette étude, seule une PCT est revenue positive (4,11ng/L), pour un enfant ayant d’emblée été hospitalisé en néonatalogie pour suspicion d’INBP et classé C. Le résultat biologique semble donc concorder avec la clinique.

Même si l’intérêt de la PCT au cordon nécessite encore une validation au niveau national, et que ce marqueur n’est pas encore recommandé en France, il a été fait le choix, à partir des études menées au CHU de Nantes, et de l’étude multicentrique DIACORD (13;14), d’inclure ce dosage dans le protocole du CHU d’Angers. Concernant la valeur prédictive négative de la PCT, lorsque celle-ci est inférieure à 0,6 ng/L, la probabilité que le nouveau-né soit infecté est en effet proche de zéro. Dans notre étude, le dosage de la PCT a finalement permis de classer en A (bas risque d’infection) 86 % des nouveau-nés qui auraient été classés B (risque intermédiaire), et donc de ne pas réaliser de surveillance rapprochée en suites de couches. Ces enfants n’ont pas présenté de complications.

Des études incluant la PCT au cordon dans un algorithme basé sur les recommandations de l’HAS de 2017 pourraient donc être nécessaires.

D’un point de vue organisationnel dans les unités de suites de couches, l’utilisation de la PCT au cordon a permis de réduire le nombre de surveillance à effectuer et de ce fait la charge de travail des professionnels de santé. En effet, durant la période d’étude d’un mois, seulement 10 nouveau-nés ont

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finalement été classés B ou C (correspondant en théorie à 100 tours de surveillance). Ils auraient été 69 si la PCT n’avait pas été utilisée (correspondant à 690 tours de surveillance). Sur une année, la PCT pourrait ainsi permettre d’éviter plus de 7000 tours de surveillance. Le coût de cet examen doit cependant être pris en compte (30 euros par examen). La réduction du nombre de tours de surveillance obtenue avec la PCT ne doit pas être associée à une moins bonne surveillance des nouveau-nés à haut risque et pour lesquels elle est indiquée en suites de couches.

Lors de cet audit de pratiques, il a constaté qu’aucun des enfants classés B et C admis en SDC n’a bénéficié de la totalité des tours de surveillance requis. Dans 35 % des cas des surveillances ont été manquées. Ces résultats sont 3 fois supérieurs à ceux retrouvés (11,95 %) dans une étude de faisabilité menée au CHU de Nantes durant 4 mois en 2017, avant la mise en place des nouvelles recommandations (15). De plus, la qualité de la surveillance n’est pas optimale puisque durant notre période d’étude, seuls 30 % des nouveau-nés surveillés ont bénéficié d’une surveillance portant sur tous les critères demandés. Les bonnes pratiques doivent donc être rappelées afin de surveiller efficacement les nouveau-nés à risque d’INBP en suites de couches.

Biais et limites

Cette étude était une étude rétrospective et monocentrique, ce qui en fait une étude de niveau de preuve scientifique à 4 selon les critères de la HAS (16), soit de faible niveau de preuve. Par ailleurs elle a été menée sur une période de 1 mois, période au cours de laquelle il n’a pas été observé d’INBP prouvée, ce qui était envisagé compte tenu de l’incidence faible de 1/1000 naissances vivantes (4). Le CHU d’Angers ayant réalisé près de 4000 accouchements en 2018, le nombre d’infections prouvées attendues était de 4 sur l’année entière.

Cependant malgré cette courte période d’étude, 316 dossiers ont été analysés permettant d’évaluer de manière pertinente les pratiques au sein de la maternité du CHU d’Angers.

Un biais d’interprétation était inhérent aux conditions du recueil de données. Des informations n’étaient pas clairement inscrites et ont dues être déduites du partogramme, comme par exemple la durée d’ouverture de la poche des eaux, ou bien le délai entre la pose d’antibiotiques et la naissance.

Par ailleurs, notre étude était dépendante de la traçabilité des données par les professionnels, ce qui a parfois induit un biais de déclaration par manque de traçabilité de certaines informations recherchées, notamment au niveau des grilles de saisie du DSI. L’arrivée du dossier obstétrical entièrement informatisé pourrait aider à surmonter ces biais et ce manque de traçabilité.

L’absence de données nationales publiées postérieures aux recommandations INBP de 2017 en France (4), constitue une autre limite à notre étude car nous n’avons pas pu comparer nos résultats avec ceux d’autres équipes. Au sein même du RSN, les pratiques ne sont pas uniformes. Il pourrait

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 18 maternités des Pays de la Loire et de l’évaluer, comme en 2011, à propos des recommandations de l’ANAES 2002 relatives à la prévention de l’infection maternofoetale à Streptocoque B (17).

Enfin, au CHU d’Angers, les sages-femmes travaillent de manière cyclique dans les différents services de la maternité, et changent de service à peu près tous les 4 mois. Il se peut donc que lors de notre étude, seulement 6 mois après la mise en application du protocole, certaines sages-femmes de salle de naissance ou de suites de couches n’aient pas suffisamment intégré le protocole d’identification et de prise en charge des nouveau-nés à risques d’INBP, ce qui a pu induire des erreurs d’application qui n’auraient probablement plus lieu aujourd’hui. Une information à la mise en place du protocole a cependant été effectuée pour l’ensemble des sages-femmes, et un suivi rigoureux au cours des premières semaines a été mené, en particulier par la sage-femme impliquée dans son élaboration (Madame S. Pacraud). L’outil d’aide à l’identification des nouveau-nés à risque d’INBP (Annexe 3) a également été mis en place afin d’aider les professionnels à bien intégrer les nouvelles recommandations.

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CONCLUSION

Cette étude menée à la maternité du CHU d’Angers a montré une bonne application du protocole concernant l’identification des nouveau-nés à risque d’INBP.

Cependant, malgré un faible nombre d’enfants nécessitant une surveillance clinique en suites de couches, très peu l’ont été de manière optimale. Une nouvelle information aux équipes semble donc nécessaire.

Une évolution des recommandations nationales est également attendue après confirmation de l’intérêt du dosage de la PCT au cordon.

A l’échelle du réseau sécurité naissance en Pays de Loire, il serait également pertinent d’harmoniser les pratiques de prise en charge des nouveau-nés à risque d’INBP.

(24)

BIBLIOGRAPHIE

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(7) « Early Onset Neonatal Sepsis : The Burden of group B Streptococcal and E.Coli Disease Continues »_AAP_publications [internet]. [cité 10 mars 2019]. Disponible sur :

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(9) RSN. Referentiel_rupture_terme_avant_travail_RSN_2018VF.pdf [internet] [cité 13 mai 2018]. Disponible sur : https://www.reseau-naissance.fr/medias/2018/03/Referentiel_- rupture_terme_avant_travail-_RSN_2018VF-1.pdf

(10) CHU-ANGERS. Inbp_chu_angers.pptx. B.Leboucher et S.Pacraud [Données personnelles ; présenté en réunion d’information ; avril 2018 pour mise en place du protocole] [cité 21 janvier 2019]

(11) HAS. Accouchement_normal.pdf |internet] [cité 15 mars 2019]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-

01/accouchement_normal_-_recommandations.pdf

(25)

(12) CHU-ANGERS. « INBP_Introduction ».pdf. B.Leboucher et S.Pacraud [Donnnées

personnelles ; présenté en réunion ; avril 2018 pour mise en place du protocole] [cité 18 mars 2019]

(13) SUDOC. « Etude DIACORD_Mise en place d’un nouvel algorithme intégrant la procalcitonine au cordon dans le diagnostic des infections materno-fœtales ».pdf. G.Sauvage. [internet]

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(14) SFN. « Quels examens complémentaires chez le nouveau-né suspect d’Infection Néonatale Bactérienne ».pdf. C.Gras-Le-Guen [internet] [cité 18 mars 2019]. Disponible sur :

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(15) SFN/RSN. « Prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce (≥ 34 SA) ».pdf. JB.Muller [cité 18 mars 2019]

(16) HAS. Niveau_de_preuve_et_gradation_des_recommandations_de_bonnes_pratiques.pdf [internet] [cité 12 mars 2019]. Disponible sur : https://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201306/etat_des_lieux_niveau_preuve_gradati on.pdf

(17) H.GRIMAULT « Audit de recommandation HAS/ANAES 2001 relatives à la prévention de l’infection maternofoetale à Streptocoque B dans les Pays de la Loire » [Données personnelles] [cité 10 avril 2019]

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ANNEXES

Annexe 1 : protocole « Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce ≥ 36SA ».

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Annexe 2 : Organigramme « Nouveau-nés asymptomatique à risque d’INBP : Classification et indications de surveillance » du CHU d’Angers.

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NAUDIN Clara| Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers 28 Annexe 3 : Classification INBP des nouveau-nés, grille élaborée par S.Pacraud

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Table des matières

SOMMAIRE ... 4

GLOSSAIRE ... 1

INTRODUCTION ... 2

MATERIEL ET METHODE ... 4

Schéma d’étude ... 4

Matériel et Méthode ... 4

2.1. Population étudiée ... 4

2.2. Le protocole étudié ... 4

2.3. Le recueil de données ... 5

RESULTATS ... 7

Diagramme de flux ... 7

Nouveau-nés inclus dans l’étude et outil de classification ... 8

Facteurs de risque d’INBP et facteurs perpartum ... 8

3.1. Facteurs de risques antepartum d’INBP ... 10

3.2. Facteurs de risques perpartum ... 10

3.2.1. FPP antibioprophylaxie/antibiothérapie inadéquate ... 10

3.2.2. FPP hyperthermie maternelle ... 11

Prélèvements à la naissance ... 11

Classification finale A, B ou C des nouveau-nés à risque d’INBP ... 12

Surveillance en suites de couches ... 12

Hospitalisations en néonatalogie ... 14

DISCUSSION ... 15

Analyse des résultats et comparaison à la littérature ... 15

Biais et limites ... 17

CONCLUSION ... 19

BIBLIOGRAPHIE ... 20

TABLE DES ILLUSTRATIONS ... 30

TABLE DES TABLEAUX ... 30

(34)

Table des illustrations

Figure 1 : Diagramme de flux de l'audit de pratique concernant l'identification et la prise en charge des

nouveau-nés à risque d'INBP ... 7 Figure 2 : Diagramme de flux, répartition des nouveau-nés en fonction de l'existence de FDR d'INBP, de FPP et du niveau de risque infectieux (classe A, B, C) avant et après la réalisation de la PCT. ... 9 Figure 3 : Répartition (en pourcentage) des facteurs de risques anténataux d'INBP, de l'audit de pratiques

"Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP" ... 10 Figure 4 : Répartition du pourcentage de critères manqués lors de la surveillance des nouveau-nés à risque d'INBP de l'audit de pratiques "Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP" ... 13

Table des tableaux

Tableau I : Résultat des PCT au cordon prélevées en fonction de la classe INBP initiale de l'audit de pratique

"identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP" ... 11 Tableau II: Nombre de tours de surveillance manqués pour les nouveau-nés classés à risques d'INBP, de l'audit de pratiques "Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d'INBP"... 13

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mots-clés : INBP ; streptocoque B ; PCT ; pratiques professionnelles

keywords : Early-Onset Bacterial Infection ; group B streptococcus ; Procalcitonin ; practice

RÉSUMÉ

Titre : Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au CHU d’Angers.

Introduction : En septembre 2017, de nouvelles recommandations françaises ont été publiées, afin d’identifier les nouveaux-nés ≥34 SA à risque d’INBP, et de proposer en maternité une surveillance clinique adaptée.

Objectif : L’objectif de cette étude était de décrire les pratiques professionnelles concernant le protocole INBP mis en place au CHU d’Angers et intégrant le dosage de la PCT au cordon.

Matériel et Méthode : Etude quantitative, descriptive, rétrospective, monocentrique menée du 01/10/18 au 31/10/18 au CHU d’Angers.

Résultats : 289 nouveau-nés ont été inclus. 42,5 % (123/289) ont présentés des FDR anténataux et/ou perpartum et parmi eux 120 ont été initialement classés à risque d’INBP avant réalisation de la PCT. 38,4% des nouveau-nés présentaient au moins un facteur de risque anténatal d’INBP. 26% des nouveau-nés présentaient un facteur de risque perpartum d’INBP. Après dosage de la PCT au cordon, seuls 10 nouveau-nés ont justifié d’une surveillance clinique adaptée en suites de couches. Aucun d’entre eux n’a cependant bénéficié d’une surveillance complète.

Conclusion : L’identification des nouveau-nés à risques d’INBP semble bien assimilée, contrairement à la surveillance et malgré un faible nombre d’enfants à surveiller. Des rappels semblent nécessaires.

AB ST RACT

Title : Neonates with risk of Early-Onset Bacterial Infection : identification and management at University Hospital of Angers, study of midwives practices

Introduction : In September 2017, new French recommandations were published. Their aim is to identify newborns ≥34 weeks of amenorrhoea with risk of Early-Onset Bacterial Infection, and to suggest a suitable clinical surveillance.

Objective : The aim of this study was to describe professionnal practices about Early-Onset Bacterial Infection protocol, wich integrates procalcitonin cord dosage at University Hospital of Angers.

Material and method : Quantitative, Descriptive, Restrospective, Monocentric study, carried out at University Hospital of Angers between the 1st and the 31st of October 2018.

Results : 289 newborns were included. 42.5% (123/289) had at least one prenatal or perpartum risk factor for Early-Onset Bacterial Infection, and 120 were initially classified with a risk of Early-Onset Bacterial Infection before the realisation of procalcitonin cord dosage. 38.4% of neonates had at least one prenatal risk factor for Early-Onset Bacterial Infection. 26% of newborns had a perpartum risk factor of Early-Onset Bacterial Infection.

After procalcitonin cord dosage, only 10 neonates required an adapted clinical suveillance in maternity. None of them had a complete surveillance.

Conclusion : The identification of neonates with a risk factor of Early-Onset Bacterial Infection seems to be well assimilated, contrary to surveillance and despite few newborns to monitor. Some reminder of recommmandations seems to be necessary.

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ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je soussignée Clara NAUDIN,

déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiant(e) le 10/04/2019

Cet engagement de non plagiat doit être signé et joint à tous les rapports, dossiers, mémoires.

Présidence de l'université 40 rue de rennes – BP 73532 49035 Angers cedex Tél. 02 41 96 23 23 | Fax 02 41 96 23 00

Identification et prise en charge du nouveau-né à risque d&#039;infection néonatale bactérienne précoce : étude des pratiques des sages-femmes au C.H.U. d&#039;Angers