Etude de l’influence du paludisme sur le taux d’hémoglobine et sur le taux des plaquettes sanguines chez des enfants de 0 à 15 ans à l'Hôpital de la Mère et de l'Enfant - Lagune (HOMEL)

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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI

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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI

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DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE OPTION : ANALYSES BIOMEDICALES

Rapport de stage de fin de formation pour l'obtention du diplôme de licence Professionnelle

THEME :

Année académique 2013 – 2014 7ème promotion

Etude de l’influence du paludisme sur le taux d’hémoglobine et sur le taux des plaquettes sanguines chez des enfants de 0 à 15 ans à l'Hôpital de la Mère et de l'Enfant - Lagune (HOMEL)

Réalisé et soutenu par : Gloria F. LIGAN

Sous la direction de : Superviseur :

Dr Adolphe TOPANOU

Pharmacien Biologiste et Industriel Professeur Assistant d'Hématologie, d'Hémostase et de Pharmacologie à l'EPAC / UAC

Tuteur :

Mme Monique N'TCHA Biotechnologiste

Président du Jury

Dr. Joseph FLENON FSS/UAC Membres du jury :

Dr. Adolphe TOPANOU EPAC/UAC Dr. Lordson DOSSEVI EPAC/UAC

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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI

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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI

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DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE

DIRECTEUR : Pr Félicien AVLESSI

DIRECTEUR-ADJOINT : Pr Clément BONOU

CHEF DEPARTEMENT/GBH : Dr Julien A. G. SEGBO

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LISTE DES ENSEIGNANTS DU DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE

ANNEEs ACADEMIQUEs : 2011-2014

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i Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN ENSEIGNANTS PERMANENTS

N° NOM et Prénoms Matières enseignées 01 AHOYO Théodora

Angèle Microbiologie Générale

02 AIKOU Nicolas Biochimie

03 AKPOVI D. Casimir Physiologie humaine et Biochimie 04 ANAGO Eugénie Biochimie Structurale et Métabolique 05 ATCHADE Pascal Parasitologie

06 BANKOLE Honoré Bactériologie Appliquée

07 HOUNSOSSOU Hubert Biométrie et Anatomie Générale 08 LOKO S. Frédéric Biochimie Clinique

09 LOZES Evelyne Immunologie Générale

10 MASLOKONON

Vincent

Histologie Générale et Anatomie pathologie

11 SECLONDE Hospice Immuno-Hématologie et Transfusion Sanguine

12 SEGBO A. G. Julien Biochimie Structurale, Biochimie Métabolique et Biologie Moléculaire 13 SENOU Maximin Histologie

14 SOCLO Henri Chimie Organique

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ii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

15 TOPANOU Adolphe Hématologie, Hémostase et Pharmacologie

16 YANDJOU P. Gabriel Techniques d’Expressions et Méthodes de Communication

17 YOVO K. S. Paulin Pharmacologie et Toxicologie

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iii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

ENSEIGNANTS VACATAIRES

N° NOM et Prénoms Matières enseignées 01 ABLEY Sylvestre Déontologie Médicale 02 ADISSODA Cyrille Anglais

03 AGBANGLA Clément Génétique Moléculaire

04 AGOSSOU Gilles Législation et Droit du Travail 05 AKOGBETO Martin Entomologie Médicale

06 AKOWANOU Christian Physique

07 ALITONOU Guy Chimie Organique

08 ANAGONOU Sylvère Education Physique et Sportive 09 AVLESSI Félicien Chimie Générale

10 AVOGNON I. K. Jérôme Anglais

11 BINAZON Claude César Soins Infirmiers et Phlébotomie 12 DARBOUX Raphaël Histologie

13 DESSOUASSI Noël Biophysique

14 DOSSEVI Lordson Techniques Instrumentales

15 DOSSOU Cyriaque Techniques d'Expressions et Méthodes de Communications

16 DOUGNON Victorien Méthodologie de la recherche 17 FOURN Léonard Santé Publique

18 HOUNNON Hyppolite Mathématiques

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DEDICACE

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v Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

Tout ce travail est dédié à l’Eternel Dieu tout puissant. Ce travail est avant tout ta conception. Je te remercie Seigneur pour m’avoir accordé la grâce de faire et d’achever ce travail. Seigneur accorde moi la foi, la sagesse et l’intelligence nécessaires pour pouvoir avancer sur ce chemin que tu as tracé pour moi mais aussi pour toujours accomplir ta volonté. Que ton Esprit Saint m’assiste et que toute la gloire et toute l’honneur te revienne aujourd’hui et pour les siècles des siècles.

Amen.

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vi Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

REMERCIEMENTs

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vii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

 A mon père Isaac Djidjoho LIGAN

Merci à toi papa pour la confiance et la certitude absolue que tu as toujours eu envers moi. Voici enfin le fruit de tous tes sacrifices consentis depuis plusieurs années et des privations que tu as connues à cause de moi.

Reçois ce travail comme signe de ma profonde reconnaissance et que ce travail fasse ta joie en ce jour où s’exaucent tes prières. Puisse l’Eternel des armées te bénir et t’accorder une longue vie auprès de nous tes enfants afin que tu puisses jouir des fruits de tes efforts et sacrifices.

 A ma mère Elisabeth Akouavi HOUNKPANZON ADAGBENON

Merci à toi maman chérie pour toutes ces valeurs morales et spirituelles que tu m’as inculqué. Tu m’as enseigné les vertus d’une vie paisible et réussie selon les saintes écritures bibliques et tu as aussi sacrifié toute ta vie pour mon bien-être physique et spirituel et aussi à mon éducation. Que ce travail soit source de joie et d’honneur pour toi maman.

Soit fière de ta fille après tant d’années de souffrance et de pleures. Soit bénis et que le Seigneur te gratifie d’une bonne santé très chère maman.

Longue vie à toi maman chérie. Je t’aime maman chérie.

 A mon Maitre de mémoire Docteur Adolphe TOPANOU C’est à lafoie une joie, un honneur et un privilège pour moi que vous avez accepté sans réserve de diriger ce travail. Vous avez été plus qu’un père pour moi et m’avez toujours motivé à me relever à chaque fois que je tombais. Tout au long de ma formation vous m’avez donné goût au travail et j’ai eu à admirer votre immense culture scientifique, votre courtoisie et votre grand respect de la personne humaine. J’espère avoir fait honneur à votre qualité de maître et de père.

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viii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

 A mes frères et sœurs Inès, Raoul, Gwladys, Exaucée, Romaric, Latifou

Merci à vous pour votre présence, votre amour et votre soutient.

Puisse Dieu consolider notre union fraternelle et qu’il nous protège tous.

Que ce travail soit pou vous source de motivation.

 Au Directeur de l'EPAC: Professeur Félicien AVLESSI

 A nos chefs de départements : Docteur Julien SEGBO (chef de département sortant) et Docteur Casimir AKPOVI (chef de département entrant).

 Au Docteur Aurore HOUNTO et à Madame Bibiane BANKOLE respectivement responsable et surveillante du laboratoire de l'HOMEL, merci pour nous avoir accepté dans vos locaux.

 A Madame Denise GBEGNIDE, surveillante de la banque de sang de l'HOMEL

 A toi Ghislain DENAKPO

Merci à toi pour tout. Même dans les moments difficiles tu étais toujours là pour moi prêt à me redonner le sourire ; à essuyé mes larmes ; à me remonter le moral et à me prêter main forte.

 A tous mes amis principalement à Islamiath KISSIRA ; Boussari IBRAHIM ; Rock DJOSSOU ; Sylvestre HOUNTON. Merci à vous pour tous ces moments inoubliables et pour ce lien d’amitié qui nous lie.

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ix Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

 A mes camarades Sandra SEGOUN et Nassirath SOUMANOU. Malgré les difficultés et les échecs nous avons évolué. Ce travail est aussi pour vous. Merci pour votre présence.

 A tous les techniciens du laboratoire et de la banque de sang de l'HOMEL, merci pour le savoir transmis.

 A tous les techniciens du département de génie de biologie humaine à l'EPAC, principalement Mr Hornel KOUDOKPON , Mr Brice FANOU , Mr Lauris FAH, Dr Jean-Robert KLOTOE, Dr Victorien DOUGNON. Merci d'avoir malgré nos indisciplines, inculqué en nous le savoir nécessaire pour l'exercice de notre fonction de biologiste.

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x Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

HOMMAGES

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xi Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

 Au Président du jury

Honorable maître, c’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury chargé d’apprécier notre travail. Votre disponibilité, votre grande culture scientifique, vos qualités de bon enseignant expliquent l’estime que vous portent tous les étudiants que vous avez enseignésà la faculté. Veuillez accepte, Monsieur le Président l’expression de ma profonde gratitude.

 Aux honorables membres du jury

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en sacrifiant vos diverses et multiples occupations pour venir juger ce travail. Nous sommes persuadés que vos remarques, critiques et suggestions nous aiderons dans l’amélioration de ce travail. Hommage respectueux à vous.

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xii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

LISTE DES

ABREVIATIONS

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xiii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

CCMH : Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine TCMH : Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine

HOMEL : Hôpital de la Mère et de l’Enfant-Lagune EPAC :Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi EDTA : Acide Tétracétate Ethylène Diamine OMS : Organisation Mondiale de la Santé NFS : Numération Formule Sanguine VGM : Volume Globulaire Moyen g/dL : gramme par décilitre

DP : Densité Parasitaire GR : Globules Rouges g/L : gramme par Litre GE : Goutte Epaisse T/L : Téra par Litre Hb : Hémoglobine Hte : Hématocrite pg : Picogramme PL : Plaquettes Nbre : Nombre µL : microlitre µ³ : microcube ml : millilitre

> : Supérieur

% : pourcent

< : Inférieur

= : Egal

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xiv Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

LISTE DES TABLEAUX

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xv Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

Tableau I : Répartition de la population d’étude selon l’âge………..51 Tableau II: Répartition de la population d’étude suivant le sexe………..51

Tableau III: Répartition des patients atteints ou non du paludisme suivant la tranche d’âge ………53

Tableau IV: Répartition des enfants atteints ou non de paludisme dans la population d’étude……….53

Tableau V: Fréquence des patients anémiés suivant la tranche d’âge et la goutte épaisse……….………54

Tableau VI: répartition des patients selon le type de thrombose et la goutte épaisse………55

Tableau VII: répartition des sujets atteints de paludisme suivants les différents types d’anémie………..61

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xvi Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

LISTE DES

FIGURES

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xvii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

Figure 1 : Répartition de la population en fonction de la goutte

épaisse………52 Figure 2: variation de l’hémoglobine en fonction de la goutte épaisse………54 Figure 3: Variation des plaquettes sanguines selon la goutte épaisse positive…...56 Figure 4 : Variation des thrombocytes en fonction de l’intensité de la densité

parasitaire dans la population d’étude………57 Figure 5: Variation des thrombocytes suivant chaque strate et la densité parasitaire………58 Figure 6: Prévalence de l’anémie dans la population d’étude……….………...59 Figure 7 : Fréquence des anémies par strate d’âge dans la population d’étude………..…..60 Figure 8 : Répartition des anémies en fonction du VGM………….………..61 Figure 9 : Fréquence des patients anémiés selon leur intensité et la goutte épaisse………..………....62

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xviii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

RESUME

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xix Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

Le paludisme, transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique femelle du genre Anophèles infecté par un parasite du genre Plasmodium, compte parmi les maladies infectieuses les plus meurtrières. Elle est la plus importante et la plus répandue des maladies parasitaires et demeure une maladie hémolysante et fébrile qui atteint aussi bien les enfants que les adultes mais le plus souvent les enfants de jeune âge. Elle cause plusieurs autres pathologies dont l’anémie (due à la destruction des globules rouges par les parasites qui s’y logent) et la thrombopénie (causée par le fait les plaquettes sanguines détruisent les globules rouges parasités).

Le diagnostic biologique du paludisme passe par la réalisation d’une goutte épaisse et d’un frottis sanguin. Par ailleurs, celui de l’anémie et de la thrombopénie nécessite la réalisation de la numération formule sanguine. La présente étude intitulée « Etude de l’influence du paludisme sur le taux d’hémoglobine et le taux des plaquettes sanguines chez des enfants de 0 à 15 ans à l’HOMEL» a porté sur 450 échantillons. Nous avons évalués la variation du taux d’hémoglobine et des plaquettes sanguines au cours du paludisme chez les enfants de 0 à 15 ans.

Le dosage de l’hémoglobine et des plaquettes sanguines a été réalisé par l’automate hématologique KX-21N, la goutte épaisse et le frottis sanguin ont été colorés au Giemsa et la densité parasitaire calculée selon la méthode de l’OMS.

Nos résultats ont révélés 91,11% de patients ayant une goutte épaisse contre 8,89% ayant une goutte épaisse négative. Nous avons remarqué que la densité parasitaire diminue le taux d’hémoglobine et de plaquettes sanguines.

La présence de plasmodies entraîne donc l’anémie (le plus souvent sévère) et la thrombopénie mais pas dans tous les cas de paludisme. Il faut donc accompagner la détermination de la densité parasitaire par le dosage de l’hémoglobine et des plaquettes sanguines.

Mots clés : Paludisme, anémie, thrombopénie.

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xx Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

ABSTRACT

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xxi Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

The malaria, transmitted to the man by the string of a female mosquito of the Anophèles kind infected by a parasite as Plasmodium, account among the most murderous infectious illnesses. It is the most significant and most widespread of the parasitic diseases and remains a haemolysing and feverish disease that reaches the children as well as the adults but the most often the children of young age. It causes several other pathologies of which anemia (due to the destruction of the red blood cells by the parasites that accommodate themselves of it) and the thrombopenia (caused by the fact the blood plates destroy the parasitized red blood cells).

The biological diagnosis of malaria passes by the realization of a thick drop and of a blood smear. Otherwise that of anemia and thrombopenia requires the realization of the numeration formulates red chalk. The present survey titled "Study of the clout of malaria on the rate of hemoglobin and the rate of the blood tablets at the children from 0 to 15 years to the HOMEL" related to 450 samples. We evaluated the variation of the rate of haemoglobin and the blood plates during malaria at the children from 0 to 15 years.

The dosage of hemoglobin and the blood tablets has been achieved by the automaton hematological KX-21N, the thick drop and the blood smear have been colored to the Giemsa and the parasitic density calculated according to the method of the WHO.

Our results revealed 91,11% of patients having a thick drop against 8,89% having a negative thick drop.We noticed that the parasitic density decreases the rate of haemoglobin and blood plates.

The presence of plasmodies entails anemia therefore (the most often stern) and the thrombopénia but not in any case of malaria. It is necessary to come with the determination of the parasitic density therefore by the dosage of hemoglobin and the blood tablets.

Key words: Malaria, weakens, thrombopenia.

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xxii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

SOMMAIRE

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xxiii Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN Introduction

Partie 1 : Synthèse bibliographiques 1.1. Paludisme

1.2. Anémie

1.3. Plaquettes sanguines

Partie 2 : Cadre, matériel et méthodes 2.1. Cadre

2.2. Matériel 2.3. Méthodes

Partie 3 : Résultats, commentaires et discussion 3.1. Résultats et commentaires

3.2. Discussion Conclusion Suggestions

Références bibliographiques Annexes

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xxiv Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

INTRODUCTION

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1 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN

Le paludisme ou malaria, est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à un hématozoaire du genre Plasmodium transmis par la piqûre infestante de l’anophèle femelle. Il est la plus importante et la plus répandue des maladies parasitaires et représente la 3ème cause de mortalité en pathologie infectieuse ou parasitaire, au même taux que le SIDA ou la tuberculose. Son incidence est très élevée dans le monde et surtout en Afrique Subsaharienne où l’on dénombre plus de 1,5millions de morts par an [1].

Au Bénin, il se situe depuis plusieurs années au premier rang des affections et constitue le premier motif de recours aux soins dans les formations sanitaires [2]. L’incidence du paludisme (simple et grave) s’est dégradée d’année en année pour atteindre un taux de 16,3% en 2010 contre 15% en 1990. En 2011, elle a régressé de 0,6 point par rapport à 2010 atteignant 15,7%. Au cours de la période 2006-2010, près de la moitié des décès enregistrés dans les formations ont été causés par le paludisme grave tant dans la population générale (25,9%

en 2010 contre 28,8% en 2009) que chez les enfants de moins de cinq ans (36,7% en 2010 contre 43,7% en 2009). Les enfants de moins de cinq ans sont la cible la plus vulnérable à cette affection [3].

L’une des conséquences du paludisme reste l’anémie (deuxième motif d’hospitalisation au Bénin) qui est souvent associée à un risque accru de mortalité surtout chez les enfants âgés de 0 à 5 ans avec un pourcentage de 23% [4 ; 5]. Il faut ajouter à cela, des cas de thrombopénies que l’on observe fréquemment surtout dans les cas de paludisme grave chez les enfants âgés de 0 à 5ans [6].

A l’HOMEL nous avons remarqué, au cours de notre stage, une forte prévalence d’anémie et de thrombopénie chez la quasi-totalité des enfants de 0 à 15 ans ayant une densité parasitaire positive. Ce constat

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nous a poussés à réfléchir sur l’influence du paludisme et de l’anémie sur le taux de plaquettes sanguines chez les enfants de 0 à 15ans. Pour y parvenir nous nous sommes assigné les objectifs suivants.

Objectif général: Evaluer l’influence du paludisme sur l’anémie et sur le taux de plaquettes sanguines pour la suite du diagnostic chez des enfants de 0 à 15ans.

Objectifs spécifiques:

 Déterminer la tranche d’âge la plus vulnérable dans notre population d’étude ;

 Déterminer la prévalence d’anémie et de thrombopénie associé au paludisme dans notre population d’étude ;

 Confirmer l’existence d’une corrélation entre le paludisme et la diminution de l’hémoglobine et des plaquettes sanguines ;

 Aider les médecins à savoir comment exploiter les valeurs obtenues pour mieux poser un diagnostic.

Pour mieux atteindre ces objectifs, nous avons adopté la démarche suivante :

 aborder dans un premier temps, la synthèse de la littérature sur le paludisme, l’anémie et les plaquettes sanguine ;

 définir dans un deuxième temps le cadre d’étude puis préciser le matériel et la méthodologie adoptée pour la réalisation du travail ;

 présenter ensuite les résultats obtenus assortis de commentaires et de discussions ;

 enfin, tirer les conclusions et formuler les suggestions.

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PARTIE 1 : SYNTHESE

BIBLIOGRAPHIQUE

1.1. Paludisme

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4 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN 1.1.1. Définition

Le paludisme (palus = marais) ou malaria (mauvais air) est une parasitose due à la présence et à la multiplication dans l'organisme d'un protozoaire du genre Plasmodium qui détermine une érythrocytopathie avec hémolyse et constitue un fléau mondial. Le parasite est transmis d'homme à homme par un moustique du genre Anopheles. Le paludisme prédomine dans les régions tropicales et subtropicales où il sévit à l'état endémique avec des aspects épidémiologiques variables selon les biotopes [7].

Il est dominé dans le monde par l’immense foyer d’Afrique tropicale qui s’étend de l’Océan Atlantique à l’Océan Indien, du Sahara au Kalahari et déborde dans les îles voisines, notamment le Madagascar [8]

Au Bénin, il vient en tête des pathologies dominantes et constitue l’une des plus importantes causes de morbidité chez les nourrissons, les jeunes enfants et les femmes enceintes. Il ne sévit pas de manière uniforme sur toute l’étendue du territoire. Cette variation est liée à la différence des écosystèmes des régions et des conduites socioéconomiques des populations.

La transmission du paludisme atteint son point culminant au cours de la saison des pluies [9].

1.1.2. Agents pathogènes

Quatre plasmodies peuvent être agents de paludisme humain :

- Plasmodium falciparum le plus dangereux et le plus répandu dans les régions chaudes du globe terrestre, responsable des cas mortels.

- Plasmodium vivax qui est présent dans les zones tropicales d’Afrique, d’Amérique latine et l’Asie, et en zone tempérée.

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- Plasmodium malariae est présent partout dans le monde, il ne tue pas mais peut être responsable de la rechute de la maladie une vingtaine d’années après la première infection.

- Plasmodium ovale est surtout présent en Afrique de l’Ouest. Il n’est pas mortel mais peut resurgir 4 à 5 ans après la première infection [10].

1.1.3. Vecteur

C’est un moustique culicidé de la sous famille des Anophelinae, du genre Anophèles et du sous ordre Nématocères.

Parmi ces moustiques, seule la femelle hématophage assure la transmission du paludisme.

L’eau, le sang et la chaleur sont indispensables pour la reproduction des anophèles. L’anophèle fécondé ne peut pondre qu’après un repas sanguin sur l’homme ou sur l’animal. Les œufs donnent naissance à des larves qui se transforment en nymphe puis en moustique adulte ou Imago [8]

La répartition des anophèles à travers le monde est beaucoup plus étendue que celle du paludisme [11].

1.1.4. Mode de transmission

Le paludisme est transmis d’un individu à un autre par la piqûre de l’anophèle femelle. La femelle possède une trompe qui lui permet d’aspirer le sang et des glandes salivaires qui secrètent à chaque piqûre une salive anticoagulante. Le parasite se développe dans les organes internes de l’homme et ensuite dans les globules rouges provoquant leur destruction ou hémolyse [8].

Notons que les voies de contamination sont multiples : une contamination de la mère à l’enfant par voie transplacentaire, lors d’une transmission sanguine ou greffe d’organe restent possible [12].

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Il peut y avoir également transmission accidentelle chez le personnel médical manipulant le sang parasité [13 ; 14].

1.1.5. Physiopathologie du paludisme

Les manifestations du paludisme sont liées directement ou indirectement à la schizogonie érythrocytaire" alors que la schizogonie hépatique est asymptomatique. Leur gravité dépend de l’espèce plasmodiale, de la densité parasitaire, du degré de prémunition de l’hôte [15].

1.1.5.1. Accès palustre simple

La fièvre est due à l’éclatement des rosaces qui libère dans le torrent circulatoire du pigment malarique : celui-ci se comporte comme une substance pyrétogène, dont l'effet est comparable à celui d'une endotoxine injectée à dose infralétale. Si l'éclatement des rosaces est asynchrone, la fièvre est irrégulière ou apparemment continue ; s'il est synchrone, la fièvre est intermittente, tierce ou quarte, selon la périodicité de la schizogonie (48 ou 72 heures).L’anémie résulte avant tout de la lyse des hématies parasitées (éclatement des rosaces: érythrophagocytose). Des hématies saines peuvent également être détruites surtout dans les infections à P. falciparum: de ce fait la réaction de Coombs est parfois positive. La splénomégalie et l'hépatomégalie habituelles au bout d'un certain temps d'évolution témoignent de l'hyperactivité et de la congestion de ces organes. La rate dont le rôle est capital intervient par ses formations lymphoïdes (synthèse d’anticorps) et ses histiocytes (phagocytose d'hématies parasitées). Le foie intervient par l'activité phagocytaire des cellules de Kupffer et par la transformation de l'hémoglobine libérée en bilirubine libre d'où le subictère.

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7 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN 1.1.5.2. Accès palustre grave

Avec ses manifestations viscérales, neurologiques et rénales notamment l’accès pernicieux palustre reste une érythrocytopathie parasitaire. Il doit ses particularités symptomatiques à la multiplication rapide de P. falciparum dans les capillaires viscéraux qui engendre une anoxie des tissus nobles prédominant au niveau de l’encéphale, puis des reins et du foie par anémie hémolytique, troubles de la micro circulation et phénomènes cytotoxiques. La gravité de l'anémie dans l'accès pernicieux est la conséquence directe de la parasitémie élevée. Les troubles de la micro circulation dans les capillaires viscéraux sont d'intensité variable. Les hématies parasitées développent à leur surface des protubérances qui les rendent adhérentes aux cellules endothéliales des capillaires et encombrent la lumière vasculaire. Des micro thrombus capillaires se forment: les hématies agglutinées se lysent, libèrent une substance phospholipidique qui amorce un processus de coagulation intravasculaire diffuse. Enfin la libération in situ de substances vasoactives (kinines, sérotonine, histamine) aggrave ces troubles de la micro circulation en créant une vasodilatation des capillaires (d'où ralentissement circulatoire) et en augmentant la perméabilité des parois capillaires (d'où transsudation plasmatique et œdème viscéral).

Les phénomènes d'anoxie cytotoxique sont la conséquence de l'inhibition des processus de respiration cellulaire et de phosphorylation oxydative par un poison élaboré par le parasite.

Enfin, dans certains cas, des désordres hydro électrolytiques augmentent les troubles: hyponatrémie par perte sodée dans les vomissements ou par rétention d'eau suite à une hypersécrétion d'aldostérone et d'hormone antidiurétique sous l'effet de la diminution de la volémie efficace: hyperkaliémie par atteinte rénale.

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8 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN 1.1.6. Aspect clinique du paludisme

Pour les quatre espèces plasmodiale, on distingue deux manifestations principales déclenchées par l’éclatement des rosaces : L’accès de primo- invasion et l’accès palustre simple. Le paludisme est une urgence médicale : il faut y penser devant toute fièvre, que le malade vive en zone d’endémie, ou qu’il l’ait quittée depuis plusieurs mois, même si cette fièvre a une autre cause évidente [16].

- PRIMO-INVASION :

Elle correspond à la durée de la phase hépatocytaire (7 à 12 jours pour P.

falciparum) et est totalement asymptomatique^.Les symptômes apparaissent après une incubation silencieuse de 8 à 20 jours, parfois plus :

Syndrome grippal : asthénie, arthralgies, myalgies, céphalées, avec parfois un tableau de gastro-entérite et fièvre continue, en plateau ou par poussées pluri-quotidiennes irrégulières. Les urines sont souvent foncées. A ce stade, la palpation de l’abdomen retrouve une petite hépatomégalie sensible, mais la rate n’est pas palpable. Ce tableau est surtout dû à P. falciparum, les autres espèces ne provoquant, à ce stade que des symptômes beaucoup plus frustres.

- ACCES SIMPLE

La crise du paludisme encore appelé accès palustre, se déroule en trois étapes :

 Dans la 1 heure : on a la présence d’intenses frissons, avec sensations de froid, claquement de dents et élévation de la température à 39,5 - 40 °C. La rate devient de plus en plus palpable et la pression artérielle est abaissée.

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 Dans les 3 heures qui suivent, la chaleur s’installe. Les frissons disparaissent, mais la peau devient brûlante et sèche, avec une température de 40 - 41°C. La splénomégalie régresse.

 Dans les heures qui suivent, la fièvre disparaît rapidement et le malade est couvert de sueurs abondantes. La pression artérielle remonte. La crise est suivie d’une sensation de soulagement et de fatigue.

- ACCES PERNICIEUX

L’accès pernicieux ou neuropaludisme, causé exclusivement par Plasmodium falciparum, est dû, à l’anoxie des capillaires viscéraux ; L’accès pernicieux survient surtout chez les sujets non immuns : enfants et adultes arrivés depuis peu en zone d’endémie (déplacements, tourisme) mais il peut aussi survenir dans les jours ou semaines qui suivent le retour au pays.

 Clinique :

Le début est brutal ou progressif en quelques heures avec des symptômes évoquant une primo-invasion, de fortes céphalées voire une certaine prostration. L’accès pernicieux peut aussi compliquer un accès simple non traité.

 La Phase d’état

Cette phase est marquée par une fièvre à 40°C avec tachycardie. Les troubles neurologiques sont très marqués : troubles de la conscience allant de la confusion au coma profond, calme, hypotonique avec parfois des crises hypertoniques et attitude de décérébration. Les convulsions généralisées peuvent se répéter jusqu’au stade d’état de mal convulsif.

En outre, on peut observer une abolition des réflexes, une paralysie faciale ou encore un déficit pyramidal.

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1.1.7. Diagnostic biologique du paludisme

Un diagnostic rapide et précis du paludisme entre dans le cadre d’une prise en charge efficace de la maladie et permettra, s’il est mis en œuvre avec efficacité, de réduire le recours inutile aux antipaludiques. Une grande sensibilité du diagnostic est importante dans toutes les situations, en particulier pour les groupes de population les plus vulnérables comme les jeunes enfants, chez lesquels la maladie peut être rapidement mortelle. Une spécificité élevée permet de réduire un traitement inutile par des antipaludiques et d’améliorer le diagnostic différentiel d’une maladie fébrile.

Le diagnostic du paludisme est base sur des critères cliniques (diagnostic clinique), complété par la détection des hématozoaires dans le sang (diagnostic parasitologique ou de confirmation) et par le sérodiagnostic du paludisme [3].

1.1.7.1. Diagnostic clinique

C’est la constatation d’un accès fébrile, décrit classiquement avec sa périodicité et sa séquence : frissons, chaleur et transpiration [17].

La forte présomption est l’élément déterminant dans le diagnostic clinique du paludisme en zone d’endémie comme de non endémie. Le paludisme n’ayant pas une répartition uniforme, même dans les pays ou il est prévalent, il importe de se renseigner sur les possibilités d’exposition en fonction du lieu de résidence et des antécédents de voyages. De plus, l’éventualité d’un paludisme induit (par transfusion ou par des aiguilles contaminées) ne doit pas être négligée. Chez l’enfant, il faut distinguer les convulsions palustres des convulsions fébriles. Dans ce dernier cas, le coma ne dure en général pas plus d’une demi-heure après la crise bien que, chez

(38)

certains enfants, il faille parfois attendre 60 minutes après la phase convulsive pour qu’ils retrouvent un état de conscience normal [3].

1.1.7.2. Diagnostic parasitologique directe

Encore appelé diagnostic de certitude c’est un diagnostic d’urgence qui repose sur la mise en évidence des formes érythrocytaires de Plasmodium sur un prélèvement de sang périphérique. Le résultat doit être obtenu dans un délai maximal de 2 heures avec un contact direct entre le médecin prescripteur et le biologiste [18].

1.1.7.2.1. Recherche de l’hématozoaire dans le sang

La recherche du parasite s’effectue sur frottis et sur goutte épaisse bien réalisés. Les frottis sanguin qui permettent un diagnostic d’espèce précis seront colorés par la méthode de May-Grünwald Giemsa qui colore au bleu le cytoplasme et en rouge le noyau. La goutte épaisse, technique permettant de mettre en évidence les parasites lorsqu’ils sont relativement rares, dans une plus grande quantité de sang, sera colorée par le Giemsa [11].

Le résultat doit indiquer l’espèce plasmodiale, le stade throphozoïte témoignant d’un accès récent et le degré de la parasitémie [19].

1.1.7.2.2. Numération des parasites dans le sang

Elle s’utilise plutôt dans un but de recherche épidémiologique que de diagnostic. Cette numération des parasites sanguicoles permet de connaitre la gravité de l’infection et de contrôler l’efficacité du traitement.

Le procédé le plus simple consiste à faire la numération des leucocytes, puis à compter sur une goutte épaisse le nombre d’hématozoaire pour 500

(39)

leucocytes et à le ramener à la concentration par millimètre cube et à calculer la densité parasitaire.

1.1.7.3. Diagnostic indirect

Le diagnostic indirect donne les résultats de présomption.

L’hémogramme montre une anémie normocytaire de type hémolytique. On observe une hyper leucocytose à polynucléaire neutrophile dans l’accès grave à Plasmodium falciparum. Une leucopénie et une thrombopénie sont plus souvent notées dans les accès de résistance [20].

Le diagnostic immunologique du paludisme consiste à détecter et titrer les anticorps anti-plasmodiums présents dans le sérum du malade [19].

Les épreuves permettant sa réalisation sont entres autres les épreuves d’immunofluorescence indirecte, de précipitation en gel, l’épreuve d’hémagglutination indirecte, les titrages radioimmunologique et radioenzymatique. Elles présentent l’avantage de :

- dépister les infections chroniques et / ou anciennes ; - déceler les infections à faible parasitémie ;

- mesurer le degré d’immunité et de protection.

1.1.7.4. Densité parasitaire

Elle consiste à la détermination du nombre de plasmodies dans le sang.

Elle permet d’avoir une idée précise de la gravité du paludisme et aussi de savoir si les plasmodies sont sensibles au traitement antipaludique [21].

Elle se calcule de la manière suivante : Soit : X le nombre de leucocytes comptés

6000 le nombre de leucocytes par µl de sang

(40)

13 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN Y le nombre de plasmodies comptés.

1.2. Anémie

1.2.1. Définition

L’anémie est un état maladif causé par une diminution du nombre de globules rouges et un affaissement de la concentration de l’hémoglobine dans le sang.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’anémie est un taux bas d’hémoglobine inférieur à une valeur normale et qui varie en fonction de l’âge et du sexe d’une personne. Taux d’hémoglobine <

12 g/dl pour une femme ou< 13 g/dl pour un homme.

Quant à Bertrand Arnulf, une anémie est définie par la baisse du taux de l’hémoglobine du sang circulant par rapport à des valeurs normales obtenues à partir d’un échantillon le plus large possible de sujets sains et en tenant compte du sexe et de l’âge ( se référer aux valeurs de l’hémogramme). Parallèlement à cette baisse, on observe le plus souvent un abaissement du nombre de globules rouges ainsi que de l’hématocrite [22].

Une anémie est définie par un taux d’hémoglobine circulante inférieur à :

- 13 g/dl pour un homme

- 12 g/dl pour une femme ou un enfant - 11 g/dl pour un enfant de moins d’un an

Densité parasitaire =

Y×6000 X

(41)

14 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN - 14 g/dl pour un nouveau-né

- 11 g/dl pour une femme enceinte au 3ème trimestre de sa grossesse [23].

Nous pouvons retenir, que l’anémie est la réduction de la masse totale des Globules Rouges et la diminution du nombre d’érythrocytes circulants, de l’hématocrite et /ou de la concentration en hémoglobine sanguine.

1.2.2. Description des paramètres biologiques de l’anémie 1.2.2.1. Hémoglobine

1.2.2.1.1. Définition

L’hémoglobine (Hb) est le principal constituant du globule rouge (3.10⁸ molécules par hématie).

Tétramère de poids moléculaire 64000 daltons environ, est le véritable pigment rouge responsable de la coloration du sang [24].

Chromoprotéine ayant la propriété de fixer de façon réversible les gaz respiratoires, l’Hb assure le transport de l’oxygène dans le globule rouge. Elle constitue 95% du poids sec des globules rouges [25].

1.2.2.1.2. Structure de l’hémoglobine

L’Hb est une molécule conjuguée comprenant quatre (04) chaînes de globine et quatre (04) molécules d’hème [26].

Elle est composée de deux (02) parties :

- Une partie protéique (la globine 96% ; substance de nature protéique) formée de quatre (04) chaines polypeptidiques, identiques deux à deux et qui s’enroulent sur eux-mêmes en ménageant sur le côté une poche où loge l’hème ;

(42)

- Un groupement prosthétique (l’hème 4% ; substance contenant du fer) contenant quatre (04) noyaux pyrroliques et un atome de fer [24].

1.2.2.1.3. Fonction de l’hémoglobine

L’hémoglobine assure le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus et du gaz carbonique des tissus vers les poumons et transporte des protons libérés par les tissus. Ces derniers jouent un rôle tampon dans l’équilibre acido-basique [27].

1.2.2.1.4. Valeurs normales - Homme : 14.0 à 18.0 g/dl ou 140 à 180g/L - Femme : 12.0 à 16.0 g/dl ou 120 à 160g/L - Nouveau-né : 14.0 à 27.0g/dl ou 140 à 270g/L - 6 mois - 1 an : 11.0 à 14.0 g/dl ou 110 à 140 g/L - 2 Ŕ 4 ans : 11.0 à 14.0 g/dl ou 110 à 140g/L - 5 Ŕ 8 ans : 11.5 à 14.5 g/dl ou 115 à 145g/L - 9 Ŕ 12 ans : 12.0 à 15.0 g/dl ou 120 à 150g/L Les valeurs sont plus basses chez la femme enceinte [28].

1.2.2.2. Hématocrite 1.2.2.2.1. Définition

Le mot hématocrite (Hte) vient du grec Haimot (sang) et Krino (je sépare) signifie étymologiquement séparation du ‘’sang’’

(partie rouge) du plasma (partie claire) [29].

L’hématocrite fait parti des éléments de base en hématologie, indispensable pour rechercher l’étiologie de nombreux cas d’anémies.

(43)

La mesure de l’hématocrite consiste à apprécier la proportion des globules rouges par rapport à celle du plasma, permettant de rechercher une hémoconcentration ou une anémie [30].

L’hématocrite permet de déterminer le volume des globules rouges par rapport au volume de sang total. Il s’obtient de la manière suivante [31]:

Volume des globules rouges

Hte = × 100 Volume du sang total

1.2.2.2.2. Valeurs normales - Homme : 40 à 55% ou 0,4 à 0,55 L /L - Femme : 35 à 48% ou 0,35 à 0,48 L/L - Enfant : 33 à 44% ou 0,33 à 0,44 L/L - Nouveau-né : 44 à 65% ou 0,44 à 0,65 L/L

1.2.3. Constantes érythrocytaires

A partir des résultats de la mesure de l’hématocrite, du dosage de l’hémoglobine et de la numération des globules rouges, il est possible de calculer les indices ou constantes érythrocytaires.

Ces indices sont considérés comme des valeurs absolues et sont au nombre de trois (03) :

- le Volume Globulaire Moyen (VGM)

(44)

- la Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)

- la Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH) Ces valeurs encore appelées constantes de WINTROBE permettent d’apprécier le type d’anémie. Lorsque ces indices sont étudiés en même temps que l’on procède à l’examen des globules rouges sur un frottis sanguin, on a une image précise de la morphologie érythrocytaire [32].

1.2.3.1. Volume Globulaire Moyen

Le Volume Globulaire Moyen ou VGM est un paramètre biologique rendant compte de la taille des globules rouges. Il représente le volume qu’un érythrocyte moyen occupe dans le sang. Il est utile dans l’orientation du diagnostic en cas d’anémie. Il se mesure lors d’une prise de sang sur l’hémogramme ou la numération formule sanguine [33].

Il peut être calculé à partir de la mesure de l’Hte en %) et du nombre de globules rouges (en T/L) par la formule [34]:

Hte (%)

VGM = × 10⁷ Nombres de GR/ mm ³ de sang

Le résultat st exprimé en femtolitres (fL = 10^-15 L) et les valeurs sont comprises entre 80 et 100fL [32].

Cette constante permet de parler de :

(45)

- Normocytose, lorsque le VGM est compris entre 80 et 100 fL

- Microcytose, lorsque le VGM est inférieur à 80 fL - Macrocytose, lorsque le VGM est supérieur à 100 fL

Remarquons que chez les nouveau-né, on note parfois une Macrocytose physiologique (VGM > à 120fL) et chez les enfants une Microcytose (VGM compris entre 75 et 80 fL) qui semble physiologique [29].

1.2.3.2. Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine

La Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) est la concentration de l’hémoglobine dans un volume de globules rouges. Elle exprime le degré de saturation des hématies en hémoglobine [29].

On obtient la valeur de la CCMH par calcul à partir de l’hémoglobine et de l’hématocrite par la formule :

Hb (g/dL)

CCMH = × 100 Hte (%)

Le résultat est exprimé en pourcentage (%) et les valeurs normales varient entre 32 et 38% [35].

La CCMH permet d’apprécier :

- la normochromie lorsque la CCMH est comprise entre 32 et 38% ;

- l’hypochromie lorsque la CCMH est inférieur à 38%.

(46)

Il n’existe pas d’hyperchromie vraie car la charge en hémoglobine ne peut jamais excéder 38% sauf en cas d’erreur lors de la manipulation ou de la précipitation de l’hémoglobine [32].

1.2.3.3. Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine

La Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine est un paramètre rendant compte de la quantité d’hémoglobine dans un globule rouge. Elle représente le poids moyen de l’hémoglobine contenu dans les globules rouges et est établie à partir de l’hémoglobine et du nombre de globules rouges [33].

Hb (g/dL)

TCMH = × 10⁷ Nombres de GR/ mm ³ de sang

Le résultat est exprimé en picogramme (pg = 10^-12) et les valeurs normales varient entre 28 et 32 pg [36].

Les valeurs sont plus élevées lorsqu’il y a présence d’hématies volumineuses que les normales.

Une TCMH inférieure à 28 pg se rencontre dans les anémies microcytaires et une TCMH supérieur 32 pg dans les anémies macrocytaires [24].

1.2.4. Physiopathologie des anémies chez l’enfant

(47)

On distingue 2 grands types d’anémies On distingue 2 grands types d’anémies : les anémies centrales ou par défaut de production et les anémies périphériques [37].

1.2.4.1. Les anémies centrales

Encore appelées anémies par défaut de production, les anémies centrales témoignent d'une atteinte de production soit par atteinte de la cellule hématopoïétique soit par une atteinte de son environnement.

Elles peuvent être dues a :

- une disparition des cellules souches de la moelle osseuse ou insuffisance médullaire quantitative (aplasie médullaire toxique par exemple),

- une dysérythropoïese ou insuffisance médullaire qualitative : anémies réfractaires (syndromes myélodysplasiques),

- un envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales ou extra-hématopoïétiques (métastases d'un cancer par exemple),

- une anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose par exemple),

- un manque de ≪ matière première ≫ : fer, vitamine B12, acide folique,

- une stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine par exemple),

- une production d'inhibiteur(s) de l'érythropoïèse (TNF par exemple dans les inflammations).

1.2.4.2. Les anémies périphériques

(48)

Dans les cas d'anémies périphériques, la production médullaire est normale, voire augmentée. Il en existe trois types [38] :

- les pertes sanguines aigues, par exemple les hémorragies digestives,

- les hémolyses pathologiques, destruction trop précoce des hématies dans l'organisme,

- les régénérations après anémie centrale (chimiothérapie par exemple).

Une hémolyse peut être due à :

- une cause extra-corpusculaire, c'est-à-dire extérieure à l'hématie, comme par exemple la présence d'anticorps anti- hématies. C'est la plus fréquente ;

- une cause corpusculaire, la destruction de l'hématie provenant de sa fragilité:

 anomalies de la membrane de l'hématie

 anomalies du système enzymatique de l'hématie

 anomalies de l'hémoglobine.

1.2.5. Classification des anémies

Plusieurs classifications sont utilisées ; chacune d’entre elle ayant ses faiblesses et ses avantages. Les anémies peuvent être classées selon leur étiologie, selon leur physiologie ou selon leur morphologie [39].

De toutes ces classifications, seule la classification morphologique est la plus pratique et la plus utile car elle est basée sur l’observation microscopique et les résultats de l’hémogramme [40].

On distingue :

- les anémies normocytaires

(49)

22 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN - les anémies microcytaires - les anémies macrocytaires

Notons aussi qu’il existe les fausses anémies que l’on doit pouvoir identifier.

1.2.5.1. Fausses anémies [22]

Elles sont le résultat d’une hémodilution dans lesquelles le nombre de GR est normal mais il y a une expansion du volume plasmatique.

Les principales étiologies sont :

- La grossesse > 2ème trimestre ; Hb> 10.5 g/dl - La splénomégalie volumineuse ; hypersplénisme

- Le syndrome des macromolécules ; Ig monoclonales ; IgM

1.2.5.2. Anémies normocytaires [39]

Une anémie est dite normocytaire lorsque le VGM est compris entre 80 et 100 fL. Elle se caractérise par la présence de globules rouges ayant un diamètre compris entre 6,7 et 7,7 µ et environ 2 µ d’épaisseur.

Dans les anémies normocytaires, on distingue les anémies post- hémorragiques aigues, les anémies par insuffisance médullaires et les anémies hémolytiques.

1.2.5.3. Anémies microcytaires [25]

Elles se caractérisent par un VGM inférieur 80 fL. Les globules rouges sont de petite taille avec un diamètre inférieur à la normal (4 à 6µ). Les anémies microcytaires sont en général hypochromes, mais dans des cas de maladies chroniques, elles peuvent apparaître normochromes.

(50)

23 Réalisé et présenté par Gloria F. LIGAN - Anémies microcytaires hypochromes

 Les anémies par carence martiale (ou ferriprive)

 Les thalassémies

- Anémies microcytaires normochromes 1.2.5.4. Anémies macrocytaires [41]

Le mécanisme responsable des anémies macrocytaires est la diminution de la production des globules rouges le plus souvent par manque de matériaux essentiels. Elle se caractérise par un VGM supérieur à 100 fL. Les globules rouges sont de grande taille avec une augmentation du volume du diamètre et de l’épaisseur.

On distingue parmi les anémies macrocytaires : - Les anémies mégaloblastiques

- Les anémies non mégaloblastiques (myélodysplasiques).

1.2.6. Diagnostic de l’anémie

Le diagnostic d’une anémie est avant tout biologique, basée sur le chiffre de l’hémoglobine. Les signes cliniques sont non spécifiques et peuvent manquer.

1.2.6.1. Diagnostic biologique [42]

- Une anémie est définie par une diminution du chiffre du chiffre de l’Hb

 En dessous de 12 g/dL chez la femme

 En dessous de 13 g/dL chez l’homme

 En dessous de 14g/dL chez l’enfant

- Le nombre de globules rouges ne doit pas être employé pour le diagnostic d’une anémie.

1.2.6.2. Diagnostic clinique [22]

(51)

Il faut apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause. La tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation.

La symptomatologie est variable selon l’intensité et l’installation : - Pâleur, asthénie

- Polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos

- Céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes

- Si anémie aiguë, hypotension, voire collapsus

Les modes d’adaptation à l’anémie sont de différentes natures - Adaptation cardiovasculaire (rapide)

 Vasoconstriction périphérique

 Augmentation du débit cardiaque - Adaptation intra érythrocytaire (rapide)

 Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène,

 Meilleur relargage vers les tissus

 Adaptation très rapide

- Augmentation de production médullaire (plus lente), dépend de la cause.

1.2.6.3. Diagnostic étiologique [43]

Face à une anémie nouvellement diagnostiquée, il faut commencer par analyser les paramètres érythrocytaires et toujours demander une numération des réticulocytes. Si l’on met de côté les hémorragies subaiguës qui sont généralement cliniquement manifestes, une élévation des réticulocytes ne se retrouve que dans les hémolyses.

(52)

Toutes les autres anémies peuvent être classées sur la base du MCV en anémies microcytaire, normocytaire ou macrocytaire.

Cette répartition permet d’orienter la suite des investigations.

Il vaut la peine de noter que parmi les appareils récents d’analyse du sang, seuls les modèles de Technicon/Bayer pourvus d’une analyse au laser génèrent des courbes de répartition en fonction du volume globulaire et du taux d’hémoglobine, courbes qui permettent d’obtenir des informations quantitatives fiables sur les sous-populations micro- ou macrocytaires ainsi que sur les sous-populations hypo- ou hyperchromes, et cela sans devoir formuler les valeurs moyennes MCV/MCHC. La sensibilité aux sous-populations hypochromes, respectivement microcytaires, est ainsi nettement augmentée.

De tels appareils sont à disposition dans certains hôpitaux et dans quelques grands laboratoires privés; les praticiens confrontés à des anémies ambiguës ne devraient pas hésiter à les utiliser plus souvent.

1.3. Plaquettes sanguines

1.3.1. Définition

Les plaquettes sanguines (PS), encore appelées thrombocytes sont des particules anucléées discoïdes provenant de la fragmentation du cytoplasme de grandes cellules de la moelle osseuse, les mégacaryocytes. La fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes aboutit à la formation des plaquettes. Chaque mégacaryocyte produit 2000 à 5000 plaquettes. Leur durée de vie est de 7 à 10 jours, et à l’état normal les PS vieillies sont éliminées par les macrophages du système réticulo-histiocytaire de la moelle osseuse (également de la rate et du foie).Sur lame, les plaquettes sont soit isolées, soit groupées en petits amas car elles ont une forte tendance à l'agrégation [44].

(53)

1.3.2. Numération des plaquettes sanguines

Elle se fait à l’aide de l’automate KX-21N qui sort automatiquement la valeur des plaquettes sanguines avec la valeur des autres paramètres biologiques. L’automate compte les plaquettes dans les limites de taille définies. Cette numération est aussi réalisable de façon manuelle ce qui permet de bien voir la disposition des plaquettes et de déceler s’il n’y a pas d’amas plaquettaire. Nous décrirons ici la méthode manuelle de numération des plaquettes sanguines.

1.3.2.1. Principe

Le sang est dilué dans un liquide qui lyse les globules rouges et colore les plaquettes. La dilution est étalée dans un hématimètre. Les plaquettes sont comptées au microscope après avoir reposées 15mn en chambre humide.

1.3.2.2. Matériel et réactifs - Sang veineux recueilli sur EDTA - Pipette à globules rouges

- Hématimètre de Malassez - Boîte de pétri et papier filtre - Liquide de Rees-Ecker - Liquide de Piette

1.3.2.3. Technique

- Bien homogénéiser le sang (prélevé dans un tube EDTA) - Aspirer le sang jusqu’au trait 1 de la pipette à globules rouges - Essuyer l’extérieur de la pipette pour éviter la contamination du

liquide de dilution par le sang ;

(54)

- Aspirer le liquide choisi jusqu’au trait 101 en tenant la pipette verticale afin d’éviter la formation de bulles d’air ;

- Dégager la pipette de la canule et homogénéiser le mélange par retournement successif ;

- Nettoyer l’hématimètre puis placer soigneusement une lamelle propre su l’hématimètre ;

- Après avoir bien mélangé, rejeter quelques gouttes (3 à 4), puis remplir les deux chambres de l’hématimètre ;

- Placer l’hématimètre pendant 15mn dans une boîte de pétri dans laquelle on a déposé un papier filtre humide ;

- Placer soigneusement l’hématimètre sur la platine du microscope et compter les plaquettes à l’objectif X40.

Ou

- Faire un bon frottis assez fin ;

- Faire une bonne coloration avec du bleu d’éthylène brillant en évitant les dépôts de colorants ;

- Faire la mise au point à une partie du frottis où les globules rouges ne se chevauchent pas puis repérer les plaquettes sanguines.

1.3.2.4. Lecture et résultats

- Compter les plaquettes dans les quatre carrés quadrillés des sommets

Nbre de PL/mm³de sang= nombre de plaquettes comptés × 5000

(55)

- Compter par champ microscopique le nombre de globules rouges et le nombre de plaquettes sanguines et noté le nombre de plaquettes trouvé sur 1000 globules rouges

Soit N le nombre de plaquettes trouvé pour 1000 globules rouges N × nbre de GR/mm3 de sang Nbre de PL/mm3 de sang =

1000

1.3.3. Fonction des plaquettes sanguines

La fonction biologique des plaquettes est hémostatique. Elles forment le clou plaquettaire qui obture les brèches se produisant sur les parois vasculaires (hémostase primaire). Les plaquettes n'agissent pas seules, elles interagissent avec des facteurs vasculaires (endothélium, vasoconstriction, hémodynamique), avec les autres cellules sanguines (notamment les globules rouges) et avec les facteurs enzymatiques de la coagulation (prothrombine, fibrinogène) et de la fibrinolyse. En cas de brèche vasculaire les plaquettes adhèrent à l'endothélium lésé et sécrètent des facteurs (ADP, Thromboxanes, PAF, etc.) favorisant leur recrutement et leurs liens entre elles, c'est à dire leur agrégation en un thrombus. Lors de la formation de ce thrombus les plaquettes libèrent des enzymes activant la coagulation, notamment la transformation de la prothrombine en thrombine, elles sont ensuite impliquées dans la rétraction du caillot [45].

Les plaquettes jouent aussi un rôle dans l'imperméabilité vasculaire. En cas de thrombopénie les microvaisseaux deviennent perméables, les globules rouges traversent plus facilement la paroi

(56)

vasculaire et cette extravasation sanguine est responsable du phénomène clinique du purpura. Les plaquettes non consommées par le clou plaquettaire sont détruites par les macrophages de la rate et du foie.

1.3.4. Valeurs normales [45]

Le taux normal des plaquettes sanguines se situent entre 140.000 et 400.000/µl de sang.Le seuil supérieur du taux normal de plaquettes est difficile à déterminer précisément du fait de chevauchement entre les valeurs normales et celles pathologiques.

1.3.5. Pathologie des plaquettes

La pathologie plaquettaire comporte 3 chapitres : les thrombopénies, les thrombocytoses et les thrombopathies.

1.3.5.1. Thrombopénies

La thrombopénie se définit par un taux de plaquettes inférieur à 120.000/µl. Cette diminution du nombre de plaquettes circulantes entraine un risque hémorragique. Cependant ce risque dépend de 2 facteurs : le nombre de plaquettes et la rapidité d'apparition de la thrombopénie. En fonction du nombre de plaquettes le risque est :

- très faible entre 50.000 et 100.000/µl, - aléatoire entre 20.000 et 50.000/µl, - important en dessous de 20.000/µl.

(57)

Mais le risque est nettement accru si la thrombopénie est aiguë. Il existe de fausses thrombopénies, dues à l'agglutination des plaquettes par l'anticoagulant utilisé pour le prélèvement. Les amas de plaquettes qui se forment alors sont comptabilisés comme globules blancs par l’automate et les quelques plaquettes isolées comptées comme telles donnent un nombre abaissé. Devant toute thrombopénie il faut donc vérifier l'absence de plaquettes sur la lame colorée et en cas de doute refaire un prélèvement en Unopet. Les thrombopénies peuvent être d'origine centrale (insuffisance de production médullaire) ou périphérique (excès de destruction par la rate et le foie ou consommation excessive) [23].

1.3.5.1.1. Thrombopénies centrales

Elles sont rarement isolées, elles s'accompagnent habituellement des autres stigmates d'une insuffisance médullaire : une anémie non régénérative et une neutropénie. La moelle est pauvre en mégacaryocytes. Les étiologies sont les mêmes que celles de toute insuffisance médullaire, soit une aplasie de la moelle (insuffisance quantitative), soit une myélodysplasie (insuffisance qualitative). Dans ce dernier cas une thrombopénie isolée, chronique et progressive, peut être le signe initial, mais c'est beaucoup plus rare que le début par une anémie (anémie réfractaire) [46].

1.3.5.1.2. Thrombopénies périphériques

Elles sont dues à une destruction des plaquettes, le plus fréquemment par des auto-anticorps (maladie auto-immune). La thrombopénie est isolée (absence d'anémie et de neutropénie), le sang est pauvre en plaquettes mais la moelle est riche en mégacaryocytes.

Ces thrombopénies sont souvent graves car très hémorragiques du fait

(58)

de leur rapidité d'apparition, en quelques heures ou jours. Les étiologies en sont variées mais dominées par une maladie : le Purpura Thrombopénique Idiopathique [45].

- Le Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI) atteint des sujets jeunes, est d'apparition brutale, parfois déclenché par une infection virale, se traduit par des hémorragies cutanées (purpura) et entraine une disparition quasi totale des plaquettes sur la lame de sang.

Le PTI est une urgence hématologique et demande un traitement rapide. Passée la phase aiguë particulièrement grave par le risque d'hémorragies viscérales (notamment cérébrales) l'évolution est variable : guérison, rechutes (notamment lors d'infections) ou chronicité.

- Les autres causes de thrombopénies périphériques sont:

 des infections virales : maladies éruptives, mononucléose infectieuse, virus HIV,

 une toxicité médicamenteuse : héparine, sulfamides.

 une CIVD (coagulopathie de consommation), notamment dans la maladie de Moschowitz ou Purpura Thrombotique Thrombopénique (PTT), autre urgence hématologique où la thrombopénie s'accompagne d'une anémie régénérative avec schizocytose sanguine

 l'hypersplénisme (splénomégalies d'origines diverses) qui rappelle que la rate est le principal organe du système macrophage destructeur de plaquettes,

 les thrombopénies néonatales par des anticorps anti plaquettes maternels.

1.3.5.2. Thrombocytoses [47]

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Les thrombocytoses se définissent par une augmentation du taux de plaquettes au-dessus de 450.000/µl. Au-dessus de 1 million on parle de thrombocytémie. Cette augmentation des plaquettes entraine un double risque de thromboses et d'hémorragies, ces dernières étant dues à une altération de l'activité biologique des plaquettes proportionnelle à leur taux, c'est dire que ce risque est surtout réel dans les thrombocytémies.

L'examen sur lame des plaquettes peut montrer soit de nombreuses plaquettes isolées, bien détachées les unes des autres, soit des amas de plaquettes agrégées, parfois très grands, et le chiffre des plaquettes fourni par l'automate peut alors être sous-estimé. Devant un chiffre anormal de plaquettes l'examen cytologique de la lame de sang colorée doit donc être la règle.

Les thrombocytoses peuvent être secondaires ou primitives.

1.3.5.2.1. Thrombocytoses secondaires

Elles se situent habituellement entre 450.000 et 800.000/µl. Elles sont parfaitement tolérées et ne donnent lieu à aucune complication.

- L'étiologie la plus fréquente est la régénération médullaire après une hémorragie, une hémolyse ou une sortie d'aplasie.

L'augmentation des plaquettes s'associe alors à une anémie régénérative et une polynucléose et est transitoire.

- Une cause particulière de thrombocytose persistante est la splénectomie. L'ablation de la rate (après un traumatisme par exemple) enlève une grande partie du système macrophage, ce qui explique aisément cette thrombocytose par défaut de destruction. L'examen de la lame de sang montrera aussi la présence de nombreux corps de Jolly