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FORMULAIRE DE CANDIDATURE MOBILITÉ D’ÉTUDES EN AMÉRIQUE LATINE
2021 -2022
Formulaire à renseigner et signer de façon manuscrite
Agrafez ici votre photo d’identité
1. DONNÉES PERSONNELLES
Nom: ...
Prénom 1 : ...Prénom 2 : ... Prénom 3 : ...
N° INE / INES (Identifiant National Étudiant |...| ...| ...| ...| ...| ...| ...| ...| ...| ...|
...|
Date de naissance : |...| ...| / |...| ...| / |...| ...|...| ...| N° du département ou pays de naissance : |...|
...| ...| ...
Ville de naissance (comme indiqué sur votre passeport) : ...
Nationalité : ... Sexe : ☐ M ☐ F
2.COORDONNÉES
Adresse postale :……….
………
Code postal : | ...| ...| ...| ...| ...| Commune : ..………Pays :………
Téléphone fixe : |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...| Téléphone portable : |...| ...| |...| ...|
|...| ...| |...| ...| |...| ...|
Adresse e-mail personnelle : ...……….@………...
3. FORMATION
Niveau : ☐ L1 ☐ L2 ☐ L3 ☐ L PRO ☐ M1 ☐ M2 ☐ DU ☐ DUT ☐ PRÉPA
Intitulé précis de la formation : ...
Filière : ...
Département : ...
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4.BESOINS SPÉCIFIQUES
Avez-vous un handicap, un trouble médical ou une maladie qui peuvent affecter vos études ? :
OUI ☐ : ……… NON ☐
5. COMPÉTENCES LINGUISTIQUES, Niveau B2 Obligatoire en espagnol ou portugais (justificatif à transmettre avant le 30 Avril 2022)
Langue 1 : ...
Niveau actuel : ...
Langue 2 : ...
Niveau actuel : ...
Langue 3 : ...
Niveau actuel : ...
6. CHOIX DE DESTINATION
Indiquez dans le tableau suivant les établissements dans lesquels vous souhaitez réaliser une mobilité de 1 à 5 (5 choix maximum), par ordre de préférence :
Université Vœux
BRÉSIL
Université de Minas Gerais
UNISONOS
URUGUAY Universidad de la Republica del Uruguay
URUGUAY Ecole Municipale d’Art Dramatique de Montevideo
COSTA RICA Universidad de Costa Rica
MEXIQUE Universidad de Hermosillo
PEROU Universidad del Pacífico
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7.DURÉE DE MOBILITÉ DEMANDÉE
Année académique OUI ☐ NON ☐
Semestre de début : ..……… Durée en semestres : ..………
8. ÉCHANGES PRÉCÉDENTS
J’ai déjà effectué une mobilité d’études ? : OUI ☐ NON ☐ Si oui, durée : ..………
J’ai déjà bénéficié d’une bourse de la Région Occitanie : OUI ☐ NON ☐
J’ai déjà bénéficié d’une bourse d’Aide à la Mobilité Internationale du Ministère de l’Enseignement Supérieur : OUI
☐ NON ☐
9. CONTACTS EN CAS D’URGENCE
Contact 1 :
Nom de famille : ………
Prénom : ………
Relation : ………
Adresse email : ...……….@………
Téléphone : |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...|
Contact 2 :
Nom de famille : ………
Prénom : ………
Relation : ………
Adresse email : ...……….@………
Téléphone : |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...| |...| ...|
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU FORMULAIRE DE CANDIDATURE
☐ Une photo d’identité
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☐ Le relevé de notes de l’année 2020/2021
☐ Une lettre de motivation (1 page maximum)
☐ Lettre de recommandation d’un de vos enseignants (à faire remplir et signer à la dernière page de ce dossier)
☐ Le certificat de langue niveau B2 en espagnol et/ou en portugais (à remettre avant le 30 avril au plus tard).
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT
J’atteste que les renseignements et les documents justificatifs fournis avec la présente candidature sont corrects et complets. Je comprends que toute erreur dans ces informations peut conduire à l’annulation de mon inscription : Oui/non
Je prends note du fait que les renseignements de ce formulaire seront stockés électroniquement et utilisés par le Service des Relations Internationales conformément aux lois relatives à la protection des données personnelles : Oui/non
J’accepte que mon nom et mon adresse email soient transmis à des étudiants afin de promouvoir les mobilités internationales : Oui/non
Je m’engage à suivre les lois du pays d’accueil ainsi que le règlement de l’université qui me recevra : Oui/non Je confirme que je vais souscrire à une assurance responsabilité civile et à une assurance rapatriement : Oui/non En signant ce formulaire de candidature à une mobilité d’études en Amérique Latine, je soussigné(e)
………m’engage, si je suis sélectionné(e).
• à m’inscrire sur la plateforme « Ariane » du site internet du Ministère des Affaires Étrangères Français1.
• à consulter très régulièrement la page de « Conseils aux Voyageurs » du site internet du Ministère des Affaires Étrangères Français pour le pays dans lequel je réaliserai ma mobilité, à adapter mon comportement et à effectuer des déplacements en fonction des recommandations qui y sont données.
Signature :
Date :
Avis du responsable de votre formation (A compléter avant le dépôt du dossier de candidature) Avis : Très favorable ☐ Favorable ☐ Défavorable ☐
1 https://pastel.diplomatie.gouv.fr/fildariane/dyn/public/login.html
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Nom : Email :
Date : Signature :
Cadre réservé à l’administration
Avis de la commission de sélection Amérique Latine : Favorable - Défavorable
Date : / / Signature :
