Thérapeutique 114
L. Abdelmoula Cheikhrouhou, C. Amira, L. Chaabouni et al.
Introduction
L
’atteinte osseuse de l’hydatidose est rare ; moins de 1 % des échinococcoses. La localisation vertébrale en est la plus fréquente (40 % des localisations osseuses). L’hydatidose vertébrale (HV) pose un problème diagnostique, notamment au début, mais aussi et surtout thérapeutique et pronosti- que.Nous en rapportons une nouvelle observation et discutons de l’apport des moyens d’imagerie moderne au diagnostic ainsi que des nouvelles possibilités thérapeutiques.
Observation
L
e jeune N. Z., âgé de 15 ans, est hospitalisé en août 2001 dans le service de rhumatologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis pour l’exploration d’une dorsalgie mécanique apparue spontanément depuis une année, d’aggravation progressive et s’accompagnant d’un amaigrissement non chiffré. Il n’y a pas de notion de fièvre ni de sueurs nocturnes.L’examen physique met en évidence une cyphoscoliose dorso-lom- baire avec gibbosité droite. La pression des apophyses épineuses de D11, D12 et L1 est douloureuse. Les mouvements de rotation du tronc sont également douloureux. Il n’y a pas de troubles neuro-
logiques en dehors d’une hypoesthésie des territoires sensitifs de L5 et S1 aux membres inférieurs. Le reste de l’examen somatique est normal.
Il n’y a pas de syndrome inflammatoire ni d’hyperéosinophilie. Les leucocytes sont à 4 600/mm3. Les phosphatases alcalines totales sont élevées à 881 UI/L contrôlées à 931 UI/L (normale < 130 UI/L). La calcémie, la phosphorémie et l’électrophorèse des protides sanguins sont normales.
Les radiographies standard montrent une lésion lytique du corps et de l’arc postérieur de la douzième vertèbre dorsale qui est tassée ainsi qu’une lyse de l’angle postéro-supérieur de L1 (photo 1a & 1b).
L’exploration tomodensitométrique (TDM) de ces images lytiques révèle une formation liquidienne du corps vertébral et du pédicule gauche de D12 qui est tassée avec extension endoluminale. Cette formation liquidienne présente au scanner un aspect ovalaire, loculé avec calcifications centrales évoquant un kyste hydatique (photo 2).
Pour mieux explorer les conséquences sur l’axe médullaire de l’ex- tension endocanalaire, une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été pratiquée, confirmant le diagnostic d’échinococcose vertébrale en montrant des images de vésicules hydatiques caractérisées par un hyposignal sur les séquences T1 et un hypersignal sur les séquences T2 envahissant partiellement le canal rachidien et les parties molles adjacentes jusqu’à la loge surrénalienne gauche (photo 3a, 3b & 3c).
L’IRM ne montre pas d’autres localisations hydatiques vertébrales.
L ’hydatidose vertébrale : apport de l’imagerie moderne et actualités thérapeutiques. À propos d’un cas.
Summary: Vertebral hydatidosis: medical imaging and management. A case report.
Vertebral hydatidosis (VH) is uncommon. It is the most frequent skeletal manifestation of echino- coccosis. It is also the most serious one.
We report a case of VH revealed by a kyphoscoliosis with dorsal pain and point out the contibution of new medical imagings in the diagnosis of VH and in the patient follow-up. We stress on the difficulties of the care management of this disease and its poor prognosis because of the risk of neurological damages and frequent recurrences.
Résumé :
L’hydatidose vertébrale est rare. Elle représente la forme la plus fréquente et la plus grave des atteintes osseuses de l’échinococcose.
Les auteurs en rapportent un cas révélé par une dorsalgie avec une scoliose dorso-lombaire. Ils exposent l’apport de l’imagerie par résonance magnétique et soulignent son importance pour le diagnostic et le suivi évolutif. Ils insistent sur les difficultés thérapeutiques et le mauvais pronostic de cette maladie qui est grave du fait de la fréquence des récidives et des complications neurolo- giques.
L. Abdelmoula Cheikhrouhou*, C. Amira, L. Chaabouni, C. Ben Hadj Yahia, M. Montacer Kchir
& R. Zouari
Service de rhumatologie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
*Correspondance : L. Abdelmoula Cheikhrouhou. 1 rue Moncef Bey, Bloc A, Appt n° 6, El Menzah 7, CP 1004, Ariana, Tunisie. E-mail : chiraz71@yahoo.fr Manuscrit n° 2646. “Thérapeutique”. Reçu le 2 janvier 2004. Accepté le 25 janvier 2005.
hydatid cyst spine magnetic resonance imaging hospital Tunis Tunisia Maghreb Northern Africa kyste hydatique rachis imagerie par résonance magnétique hôpital Tunis Tunisie Maghreb Afrique du Nord
T HÉRAPEUTIQUE
L’hydatidose vertébrale. A propos d’un cas.
Bull Soc Pathol Exot, 2005, 98, 2, 114-117 115
L’échographie abdominale et cardiaque et la radiographie pulmonaire sont normales. La sérologie hydatique (dosage immunoenzymatique par la technique d’Elisa et l’immunoélectrophorèse) est négative.
Le patient a bénéficié d’un traitement chirurgical qui s’est déroulé sur deux étapes. Le premier temps opératoire a consisté en une décom- pression neurologique par abord postérieur avec laminectomie de D12, greffe postéro-latérale et stabilisation D10-L3. Les suites opé- ratoires immédiates étaient simples. La deuxième intervention, pra- tiquée à un mois d’intervalle, a permis, grâce à un abord antérieur, l’excision du tissu pathologique avec vertèbrectomie partielle de D12 et L1, associée à une greffe antérieure. Le port de corset a été maintenu pendant 6 mois. L’évolution est favorable avec un recul d’un an.
Commentaire
L
argement répandue dans le monde, l’hydatidose sévit à l’état endémique en Tunisie (5, 12). Son incidence y est estimée à 14 % (15, 17, 18, 21). C’est une anthropozoonose due au développement de la forme larvaire de l’Echinococcus granulosus. L’homme représente un hôte accidentel.L’atteinte osseuse est rare : 0,5 à 2,5 % de l’ensemble des loca- lisations hydatiques (21). Elle serait due au phénomène de
« l’embolie paradoxale » : lors d’une augmentation brutale de la pression intra-abdominale, le sang du système porte se
Photo 1a / Photo 1b
Radiographie de la charnière dorso-lombaire (face et profil) : lésion lytique du corps vertébral et de l’arc postérieur de D12 qui est
tassée avec lyse de l’angle postéro-supérieur de L1.
Radiography of thoraco-lumbar junction (face and profile):
Lysis of D12 and L1.
Photo 2
Coupe scannographique de D12 : images lytiques avec formation liquidienne du corps vertébral et du pédicule gauche.
CT scan section through D12: Cyst lesion and lysis of the vertebral corpus and left pedicle.
Photo 3a
IRM rachidienne. Coupe coronale en séquence pondérée T2 : images de vésicules hydatiques en hypersignal au niveau de D12-L1 avec envahisse- ment des parties molles adjacentes jusqu’à la loge surrénaliènne gauche MRI of rachis. Coronal T1 (SE): multiple hydatid cysts of D12 involving soft
tissues and extension into the supra-renal gland
Photo 3b
IRM rachidienne. Coupe axiale en séquence pondérée T1 de D12 : images de vésicules hydatiques en hyposignal.
MRI of rachis. SE T1- weighted axial slices of D12: Hyposignal of the multiple hydatid cysts.
Photo 3c
IRM rachidienne. Coupe axiale en séquence pondérée T2 de D12 : images de vésicules hydatiques en hypersignal avec envahissement du
canal rachidien.
MRI of rachis. SE T2- weighted axial slices of D12: Multiple hydatid cysts in hypersignal extending into the spinal canal.
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L. Abdelmoula Cheikhrouhou, C. Amira, L. Chaabouni et al.
drainerait dans le plexus rachidien, évitant les filtres hépatique et pulmonaire (4). L’HV touche le rachis qui représente 40 à 50 % de l’ensemble des localisations osseuses et intéresse par ordre décroissant les segments dorsal (80 %), lombaire (18 %), sacré puis cervical (1 %) (1, 7, 9). Le corps verté- bral est plus fréquemment atteint que l’arc postérieur (13, 16). Dans notre observation, l’HV est localisée à la charnière dorso-lombaire.
L’HV, maladie insidieuse, se caractérise par sa latence clini- que remarquable (4). Les signes cliniques ne sont pas spécifi- ques. Il s’agit plutôt d’un endolorissement que d’une douleur, associée tardivement à une déformation rachidienne, à une tuméfaction des parties molles ou plus fréquemment à une symptomatologie neurologique (3, 10, 8, 9). Notre patient s’est présenté dans un tableau de dorsalgie avec scoliose dorso-lombaire. En dehors de l’atteinte sensitive, l’examen neurologique était normal.
La biologie est peu contributive au diagnostic d’échinococ- cose, surtout dans sa localisation osseuse. La sérologie hyda- tique est souvent négative, ne devenant positive qu’au stade d’envahissement des parties molles (1).
Par contre, l’imagerie est essentielle au diagnostic, notamment avec le développement de la TDM et de l’IRM. La radio- graphie standard, même si elle n’est pas spécifique, reste un examen de référence. Les lésions rachidiennes débutent géné- ralement par le corps vertébral, puis l’atteinte se complète souvent de façon asymétrique. Les lacunes, lésions caracté- ristiques, sont habituellement confluentes, réalisant l’aspect en « grappe de raisins ». Il n’existe pas de signes de recons- truction. La corticale, la morphologie du corps vertébral et le disque sont longtemps préservés. L’atteinte costovertébrale est évocatrice du diagnostic (2, 6, 18).
La TDM permet une analyse plus précise des lésions osseuses et de l’extension éventuelle dans les parties molles (5, 17).
L’IRM est l’examen de choix. Les vésicules hydatiques, dans leur forme typique, apparaissent à l’IRM oblongues, en « sau- cisse aplatie », à parois très fines, sans septa, leur signal est liquidien pur (hyposignal en T1, hypersignal sur T2). Parfois, l’aspect est moins typique et c’est la différence d’intensité sur les séquences pondérées T2 qui permet, selon certains auteurs, de déterminer la viabilité des kystes (3, 11, 20). En outre, l’IRM précise l’extension des lésions rachidiennes en hau- teur et leurs rapports avec les structures neurologiques. Elle permet également une évaluation des lésions endo et extra- canalaire. L’IRM constitue ainsi un excellent examen pour le bilan préthérapeutique de l’HV puisqu’elle permet, premiè- rement, de confirmer la nature hydatique de l’abcès ossifiant, deuxièmement, de bien préciser l’étendue des lésions et enfin de déterminer le degré de viabilité des vésicules et donc le pronostic. Elle permet, par ailleurs, d’assurer une surveillance prolongée des éventuelles récidives (6). Chez notre patient, les images IRM étaient caractéristiques de l’HV et ont permis de faire le bilan d’extension. Le diagnostic de certitude sera confirmé par l’étude histologique de la lésion (21).
Du fait de la fréquence élevée des récidives et de l’atteinte neurologique ainsi que de l’exérèse chirurgicale souvent incomplète, l’HV est une maladie grave responsable d’une mortalité élevée (5, 8, 17). Certains auteurs l’assimilent à une tumeur à malignité locale : « le cancer blanc de Devé » (4). En effet, contrairement aux localisations viscérales classiques, le développement du parasite dans le milieu osseux répond à un mode particulier aboutissant à une infiltration microvasculaire sans limites précises, par bourgeonnement diverticulaire et vésiculation exogène sans enkystement et avec infiltration
diffuse du tissu spongieux, conférant à la maladie toute sa gravité et expliquant les difficultés thérapeutiques (19).
Le traitement actuel de l’HV est essentiellement chirurgical.
En cas d’envahissement endocanalaire avec manifestations neurologiques, comme c’est le cas de notre malade, l’opé- ration se déroule en deux temps, répondant à une stratégie à visée carcinologique. Le premier temps est postérieur de décompression par exérèse des arcs postérieurs et des côtes infestées avec évacuation des vésicules (6). La stabilisation par matériel d’ostéosynthèse est indispensable pour éviter l’instabilité du rachis avec ses risques neurologiques. La sté- rilisation chimique des scolex en peropératoire (eau oxygénée et formol) reste d’efficacité incertaine (5). Un deuxième temps antérieur de corporectomie est obligatoire. La greffe osseuse est souvent rapidement infestée et actuellement elle tend à être remplacée par le ciment acrylique. La place du traitement médical à base de dérivés benzimidazolés (albendazole) est non négligeable pour certains auteurs. En effet, il semble amé- liorer la symptomatologie douloureuse dans certains cas (2, 15). Cependant, son efficacité sur l’évolution et la stérilisation des lésions reste encore discutée (5, 6). Il a une place surtout dans les formes inopérables, ou en cas de refus de la chirur- gie, mais aussi comme thérapeutique adjuvante au traitement chirurgical (1, 4). Le pronostic de l’HV demeure ainsi réservé en raison des récidives fréquentes et du risque neurologique soulignant l’intérêt de la prévention (6, 10, 21).
Conclusion
L
’échinococcose vertébrale est une affection rare et de mau- vais pronostic. Sa latence clinique, le caractère extensif des lésions et l’insuffisance des moyens thérapeutiques actuels impriment à la maladie un caractère de malignité et soulignent l’intérêt d’un diagnostic précoce grâce, notamment, à l’image- rie moderne (TDM, IRM), mais aussi et surtout l’importance des mesures préventives de cette maladie redoutable.Références bibliographiques
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