Progrèsenurologie(2013)23,386—388
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MISE AU POINT
Désobstruction prostatique a la phase avancée du cancer de prostate
Treatment of bladder outlet obstruction in locally advanced prostate cancer
L. Martin
a,b, A. Thiery-Vuillemin
b,c,d, F. Kleinclauss
a,b,d,∗aServiced’urologie,centrehospitalierrégionaluniversitairedeBesanc¸on,25000Besanc¸on, France
bUFRSMP,universitédeFranche-Comté,25000Besanc¸on,France
cServiced’oncologiemédicale,centrehospitalierrégionaluniversitairedeBesanc¸on,25000 Besanc¸on,France
dUMR1098,25000Besanc¸on,France
Rec¸ule9f´evrier2013;acceptéle12f´evrier2013
MOTSCLÉS Obstruction
cervico-prostatique; Cancerdeprostate; Cancerdeprostate localementavancé
Résumé L’obstruction dela filièrecervico-prostatiqueest unecomplication ducancer de prostatelocalementavancé.Sisonimpactsurlepronosticdelapathologierestemodesteet controversé,sonimpactsurlaqualitédeviedupatientestmajeur.Nousavonseffectuéune recherchebibliographiquesurlesobstructionsdel’appareilurinairedanslescancersdeprostate austadeavancésurlemoteurderechercheMedlineainsiqu’unemiseaupointsurlesdifférentes stratégiesthérapeutiquespouvantaboutiràladésobstructiondelafilièrecervico-prostatique.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Bladderoutlet obstruction;
Prostatecancer;
Locallyadvanced prostatecancer
Summary Bladderoutletobstruction(BOO)isoneofthemajorcomplicationofthelocally advancedprostatecancer.Itsimpactonprostatecancerprognosisislowandremainscontro- versialbutitsimpactonpatientqualityoflifeisreal.Weperformedasystematicsearchto findrelevantpublicationsfromMedlineandwroteamini-reviewonthedifferenttherapeutic approachestorelieveobstructivesymptoms.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
∗Auteurcorrespondant. Serviced’urologieet transplantation rénale,CHRUde Besanc¸on, 3,boulevardA.-Fleming, 25030 Besanc¸on, France.
Adressese-mail:[email protected],[email protected](F.Kleinclauss).
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.02.005
Désobstructionprostatiquealaphaseavancéeducancerdeprostate 387
Introduction
L’incidenceducancerdelaprostateestenconstantepro- gression mais le diagnostic à un stade avancé est moins fréquentdu faitdudépistageindividueletdel’utilisation fréquentedudosage duPSAquipermettent undiagnostic plus précoce. Cependant, 3% des patients ont un cancer localement avancéet1%une formemétastatiqueau dia- gnostic.Unedesproblématiquesdans lecasducancer de prostateàunstadeavancéestsapropensionàdevenirsymp- tomatique entraînant ainsi des obstructions prostatiques (OP)[1].Deplus,lasymptomatologieassociéeentraîneune diminutionde la qualité de vie(hématurie, douleurs pel- viennes,sondesurinairesàdemeure,insuffisancerénale)et influesurleschoixdestraitementsentrepris(radiothérapie, hormonothérapie).
Lapriseenchargechirurgicaledecescomplicationsobs- tructivesdépenddustadeetdestraitementsdéjàentrepris, dupronosticetdelafragilitédupatient,delafaisabilité technique et de la morbi-mortalité des différentes inter- ventionsdedésobstruction.
Matériel et méthode
Nousavonseffectuéunerecherchebibliographiquesurles obstructionsdel’appareilurinairedanslescancersdepros- tateaustadeavancésurlemoteurderecherchePubMeden limitantlarechercheauxarticlesenanglais,franc¸aisetalle- mandmaissanslimitedepériodeenraisondufaiblenombre d’articles.Lesmotsclésutilisésétaient:locallyadvancedor metastaticprostate cancer,obstructiveuropathy,bladder neckobstructionetpalliativecare.
Épidémiologie
Peud’étudesontrecherchél’incidencedestroublesobstruc- tifsdel’appareil urinaire(OUA)chezlespatients atteints decancerdeprostatelocalementavancé(CPLA).Oefelein, dans une série de260patients, a recensé 19% d’atteinte obstructive [1]. La compression urétrale était plus fré- quente que la compression des bas uretères (17,7% vs 6,5%). Dans cette étude, les antécédents de traitements curateurs locaux n’étaient pas associés à une diminu- tion des obstructions. Enrevanche, encas detraitement local,laradiothérapieétaitassociéeàunefréquenceaug- mentée d’OUA comparée avec le traitement chirurgical.
L’OAU étaitun facteurpronostique péjoratif sur la survie (42moisvs59mois).Lesfacteursderisqued’OAUétaientle stade(RR=4,9,p=0,00004)etlarésistanceàlacastration (RR=1,9,p=0,05)[1].Lesobstructionscervico-prostatiques (OCP) étaient les plus fréquentes. Elles se manifestaient pardessignes cliniquesurinairesobstructifspouvant aller jusqu’à la rétention aiguë d’urine parfois associée à un retentissementsurlehautappareil.L’instaurationd’untrai- tementhormonalestsouventlepremiertraitementàmettre enplaceen cas CPLA nontraité. Le traitement nécessite cependantenmoyennequatresemainespourentraînerune régressiontumorale.Pendantcetintervalle,l’OCPnécessite undrainagevésical.Lorsquelesevragedelasondevésicale aprèshormonothérapieouradiothérapieestunéchec,ilest
parfoisnécessaire d’intervenirchirurgicalement pour per- mettrecesevrageetaméliorerlaqualitédeviedupatient.
Traitements
Résection transurétrale
Larésectiontransurétraledeprostate(RTUP)palliativeétait historiquementla première technique a avoir été propo- sée en association avec l’hormonothérapie [2]. La RTUP palliative étaitassociée à 2% de mortalité périopératoire contre0,25% dans le cadre del’hypertrophie bénigne de prostate (HBP). Crainet al.ont mis enévidence un taux dereprisechirurgicaleimmédiatede29%encas deCPLA contre2,5% encas d’HBP[3]. Demême,le taux deréci- divesnécessitantunenouvelleinterventionavoisinaientles 25% etle taux d’échecs completsvariait entre11et 21% [3]. Les résultats fonctionnels étaient inférieursavec des tauxd’incontinencepostopératoireallantjusqu’à10%[4].
Miechelsen et al., dans une étude rétrospective incluant 34RTUPmonopolaireet41RTUPbipolaire,n’ontpasmisen évidencel’intérêtdelaRTUP bipolaire dans cetteindica- tion[5].L’impactdelaRTUPsurl’évolutioncarcinologique estencoreactuellementincertain.Historiquement,certains auteursontévoqué lerisquededisséminationcancéreuse favoriséeparl’hyperpression lorsde laRTUP [4]même si cerisquen’apasétéclairement évalué.Marszaleketal., dansunesériede89RTUPpourcancerdeprostateavancé, ontmisenévidenceunesurvieà cinqansde61%.Seulla présence d’adénocarcinome sur les copeaux de résection impactaitnégativementlasurvie[6].
Photovaporisation laser
Laphotovaporisationlaserdeprostate(PVP)estunealter- native récente à la RTUP [7]. Une seule étude récentea évaluél’efficacitédecettePVPencasdecancerdepros- tate localement avancé en situation palliative. La PVP a permisuneaméliorationdesscoressymptômes,notamment IPSSetapermis àtouslespatientsdereprendredes mic- tions. Les résultats étaient cependant inférieurs à ceux obtenusparlaPVPdansletraitementdel’HBP.Lamorbidité étaitrelativementfaibleprincipalementàtyped’hématurie (26,7%),d’incontinenceurinaire(4,44%)etd’irritationvési- cale(24,4%)[8].
Stents urétraux
L’utilisationdestents urétrauxa étédécrite dans le trai- tementdesOCPavecdes résultats modestesmaispeude morbiditémajeure.Ilspeuventreprésenterunealternative àlaRTUPetàlavaporisationlaseràréserverauxpatients âgés, chez qui un geste de désobstruction chirurgical a étécontre indiqué. Quelques précautions sont néanmoins àprendre etilconvientdecontre-indiquerleurutilisation encasdelithiaseurinaire, delobemédian volumineuxou d’unpoidsdeprostateestimésupérieurà130grammes[9].
Injection d’éthanol
L’injectiond’éthanolaétédécritechezlespatientsfragiles présentantdesrécidivesdeRAUnepouvantbénéficierd’une
388 L.Martinetal.
RTUPoud’un stenturétral. Ils’agitd’un gestetechnique simple (injection intraprostatique de 6à 14mL d’éthanol surquatreàneufsites)réalisablesousneurolept-analgésie ourachianesthésie entraînant une nécroseprostatique et donc une diminution progressive du volume prostatique.
CettetechniqueutiliséechezsixpatientsavecCPLAaper- mis unereprise spontanéedes mictionsdans 60%des cas avecundélai deseptà 37jours, au prix d’une morbidité faibleprincipalementinfectieuses(prostatite,épididymite) [10].
Cysto-prostatectomie
L’envahissement vésical dans le CPLA peut entraîner des hématuriesmacroscopiques,desdouleurspelviennesetdes OCPavecousans retentissement sur le hautappareil. La cysto-prostatectomieàviséepalliativeetsymptomatiquea étédécriteparLeibovicetal.[11].Cettestratégieapermis chezdes patientssélectionnésunenetteaméliorationdes symptômes locaux,des douleurs etdu syndrome obstruc- tif.Il s’agissait cependant d’une chirurgietechniquement difficile particulièrement en cas d’irradiation antérieure.
Lescomplications principales étaientdans cettesérie les infectionspostopératoires(26%),l’iléusréflexesupérieurà cinqjours(16%),leseffractionsrectales(13%)etleséven- trationspostopératoires(16%)[11].
Conclusion
Malgré l’évolution des stratégies de prise en charge, le CPLApeutêtreunvéritabledéfipourl’urologue.L’évolution locale peut en effet être associée à une obstruction sous-vésicale, responsable d’hydronéphrose d’hématurie, dedouleur altérantnonseulementla surviemais aussila qualitédevie despatients. Lestechniquesde dérivations ou de désobstruction sont nombreuses et si la classique RTUPaencoreuneplacedanscescirconstances,l’utilisation d’innovationstechniquescommelaphotovaporisationlaser oula pose destentsurétrauxsont desapproches alterna- tives qui dans les cas complexes peuvent permettre une améliorationdelaqualitédevie.Comptetenudesamor- biditéetdesadifficultétechnique,lacysto-prostatectomie
palliativedoitresteruneoptionultimepourlespatientsen bonétatgénéralayantunesymptomatologielocaleinvali- dante.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Références
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