Histoire familiale d’une
tuberculose cutanée Familial history
of cutaneous tuberculosis
…bŠ«Ë WKzUŽ s� ÍbK'« q��«
ﻪﻋﻮﻨﺗ ﻪﺼﻴﺨﺸﺗ ﺔﺑﻮﻌﺻ ﻲﻓ ﺐﺒﺴﻳ ﺎﳑﻭ .ﻞﺴﻟﺍ ﺽﺍﺮﻣﺃ ﻊﻴﻤﺟ ﻦﻣ ﺔﻌﺑﺍﺮﻟﺍ ﺔﻧﺎﻜﳌﺍ ﻞﺘﺤﻳ ﻮﻬﻓ ،ﻪﻋﻮﻧ ﻦﻣ ﺪﻳﺮﻓ ﻱﺪﻠﳉﺍ ﻞﺴﻟﺍ : ﺺﺨﻠﻣ ﲔﻌﺑﺭﻷﺍﻭ ﺔﺜﻟﺎﺜﻟﺍ ﻲﻓ ﻞﺟﺭ ﺔﻟﺎﺣ ﺽﺮﻌﻧ ﻝﺎﻘﳌﺍ ﺍﺬﻫ ﻲﻓ .ﺺﻴﺨﺸﺘﻟﺍ ﺍﺬﻫ ﻥﺎﻨﻜﳝ ﻡﻮﺛﺮﳉﺍ ﻦﻋ ﺖﺤﺒﻟﺍﻭ ﻲﻧﺍﺪﻴﳌﺍ ﺭﺎﻃﻻﺍ ﻦﻜﻟﻭ .ﻱﺮﻳﺮﺴﻟﺍ ﺔﻳﻭﺩﻻﺍ ﻞﻌﻔﺑ ﺎﻨﺴﺣ ﻥﺎﻛ ﺭﻮﻄﺘﻟﺍ ﻆﳊﺍ ﻦﺴﺣ ﻦﻣ ،ﻩﺎﺘﻓ ﺪﻨﻋ ﺕﺪﺟﻭ ﺔﻟﺎﳊﺍ ﺲﻔﻧﻭ ،ﻞﺴﻟﺍ ﻡﻮﺛﺮﺠﺑ ﺉﻮﻠﳑ ﻪﻄﺑﺍ ﻲﻓ ﻡﺭﻭ ﻪﻳﺪﻟ ،ﻩﺮﻤﻋ ﻦﻣ .ﻞﺴﻟﺍ ﺽﺮﳌ ﺔﺿﺎﻀﳌﺍ ﻲﻠﺋﺎﻌﻟﺍ ﺭﺎﻃﻻﺍ ـ ﻱﺪﻠﳉﺍ ﻞﺴﻟﺍ : ﺔﻴﺳﺎﺳﻷﺍ ﺕﺎﻤﻠﻜﻟﺍ
M Frikh, R Frikh, N Baba, A Zrara, M Elouennass, S El hamzaoui
Résumé : La tuberculose cutanée est une localisation rare de la tuberculose. Elle occupe le quatrième rang parmi ses formes cliniques. Elle est caractérisée par un grand polymorphisme clinique qui rend son diagnostic de certitude difficile. Ce dernier est orienté par le contexte épidémiologique et immunologique et confirmé par l’étude bactériologique.
Nous rapportons l’observation d’un patient de 43 ans immunocompétent qui présentait des lésions gommeuses de la région axillaire dont l’exploration a mis en évidence des bacilles alcoolo-acido-résistants confirmant leur origine tuberculeuse. L’enquête familiale a retrouvé l’existence de lésions cutanées similaires chez le fils sans autre localisation. L’évolution était favorable sous traitement antituberculeux pour les deux patients.
Malgré le faible degré de contagiosité de la tuberculose cutanée, il ne faut pas négliger l’enquête familiale surtout dans un pays d’endémie tuberculeuse.
Mots clés : Tuberculose cutanée.
Abstract : Cutaneous tuberculosis is a rare localization of tuberculosis. It occupies the fifth range among other localizations.
Diagnosis is suggested by epidemiological, immunological and histological data and confirmed by bacteriological study.
We reported here an observation of an immunocompetent patient who showed cutaneous gumma on the right axillary region.
Cutaneous tuberculosis diagnosis was retained by identification of alcoolo-acido resistant bacillus. Familial inquiry revealed the same lesions in the son without any other localization of tuberculosis. The evolution was favorable in the two cases under anti- tubercular drugs.
Familial inquiry is an important part in the care of cutaneous tuberculosis in spite of its low contagious capacity especially in countries where tuberculosis is still endemic.
Key words : Cutaneous tuberculosis
Tiré à part : M Frikh, service de microbiologie et de dermatologie Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat - Maroc
Introduction
La tuberculose reste toujours un problème majeur de santé publique mondiale. Elle a vu sa fréquence diminuer dans les pays développés du fait de l’amélioration des conditions de vie, de la généralisation de la vaccination par le BCG et de l’apport des traitements antituberculeux [1]. Ces dernières décennies ont été marquées par la stagnation ou l’augmentation de l’incidence mondiale de la tuberculose, du fait du relâchement de la politique de lutte antituberculeuse à côté de l’émergence du virus de l’immunodéficience acquise [2]. Cette augmentation intéresse les formes extra pulmonaires notamment les formes cutanées.
La tuberculose cutanée demeure de diagnostic difficile, en raison du polymorphisme des tableaux anatomo- cliniques, de la multiplicité des diagnostics différentiels notamment la lèpre, et du manque de sensibilité des techniques microbiologiques classiques. Les méthodes de biologie moléculaire sont d’assez bonne sensibilité, et d’une spécificité certaine [3].
Nous rapportons l’observation d’un cas de tuberculose cutanée, illustrant l’apport décisif de l’étude bactériologique classique et anatomopathologique dans le diagnostic et permettant de révéler des cas similaires familiaux.
Observation
Il s’agit d’un patient de 43 ans, vacciné à la naissance par le BCG, sans contage tuberculeux connu dans la famille, ayant un antécédent de paludisme en 1983. Sa maladie remonte à juin 2004, par l’installation progressive de douleurs scapulaires, puis l’apparition d’adénopathies axillaires droites, de grande taille dans un contexte d’anorexie et d’amaigrissement non chiffré mais sans fièvre.
L’anamnèse a retrouvé une symptomatologie clinique grossièrement similaire chez son fils de 10 ans, faite de
lésions nodulaires lombaires, suintantes, indolores, sans tendance à la guérison spontanée (figure 1). L’examen initial
chez le père, a montré la présence de trois tuméfactions de 3cm de diamètre en moyenne, rétro axillaires droites et de la région scapulaire droite, de consistance molle à ferme (figure 2); et l’examen ganglionnaire a montré deux
adénopathies axillaires de 2 et 3cm de diamètre. Le reste de l’examen somatique est sans anomalies, notamment
Gommes lombaires fistulisées chez le fils du patient.
Gommes rétroaxillaires droites du patient Figure 1
Figure 2
pleuro-pulmonnaire, digestif, et uro-génital . Le diagnostic de gommes tuberculeuses a été évoqué.
Le bilan phtysiologique a montré une intra-dermo réaction à la tuberculine phlycténulaire à 15mm d’induration, mais la recherche de bacille alcoolo-acido-résistant (BAAR) dans les crachats était négative, et la radiographie pulmonaire était sans anomalies.
Devant ce tableau, une biopsie de la tuméfaction scapulaire a été réalisée. L’incision a entraîné l’affaissement des lésions adjacentes témoignant de leur confluence, et l’issu de pus en continu empêchant la cicatrisation du site de la biopsie.
A l’étude microbiologique : l’examen direct du pus et d’un fragment cutané, après coloration de Gram, n’a pas visualisé de flore bactérienne. La mise en culture sur milieux usuels aérobie et anaérobie n’a pas isolé de microorganismes. Par contre, l’examen après coloration de Ziehl- Neelsen a mis en évidence des BAAR, et la culture sur milieu de Lowenstein-Jensen et milieu de Coletsos incubés à 30 degré Celsius (recherche de mycobacterium marinum et ulcerans) était stérile alors qu’à 37 degré elle s’est positivée au bout d’un mois. L’identification biochimique a révélé un mycobacterium tuberculosis.
L’antibacillogramme n’a pas été effectué. La recherche de BAAR au niveau du tubage gastrique et des urines était négative, de même que la recherche de champignons après coloration de Gomori Grocot et mise en culture sur milieux de Sabouraud avec et sans chloramphénicol.
L’examen anatomopathologique a montré un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.
Le reste du bilan biologique a objectivé un syndrome inflammatoire biologique notamment la C-Reactive Proteine à 8mg/ml. Les sérologies syphilitiques (VDRL et TPHA) ainsi que la sérologie de l’HIV (après accord du patient) se sont révélées négatives.
Le diagnostic ainsi confirmé, le patient a été mis sous traitement antibacillaire selon le protocole : 2 mois de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol et 7 mois de rifampicine et isoniazide. L’étude bactériologique des sécrétions séropurulentes de la lésion nodulaire chez le
fils du patient a révélé aussi, la présence de BAAR et il a été mis sous antibacillaires.
Le patient a été revu en consultation. L’évolution était favorable, marquée sur le plan général par une prise du poids et regain de l’appétit, et sur le plan locorégional par la régression des lésions nodulaires, tarissement des sécrétions et cicatrisation complète de l’ulcération.
Discussion
La tuberculose cutanée est une pathologie rare, qui représente 2.14% de l’ensemble des formes de la tuberculose [4]. La transmission du complexe mycobacterium tuberculosis est interhumaine (sauf pour mycobacterium tuberculosis bovis). Les bacilles intracellulaires se multiplient très lentement dans les macrophages, les bacilles extracellulaires sont éliminés dans l’air par les malades bacillifères sous forme de fines particules (gouttelettes de pflugge), puis sont inhalés par le sujet récepteur. Cependant les fèces, les urines et les lésions cutanées abcédées ou ulcérées des malades tuberculeux constituent des réservoirs possibles de contagiosité et parfois d’auto inoculation. La réceptivité du sujet est fonction essentiellement de son immunité cellulaire et du quantum infectieux [1].
Les manifestations cutanées de la tuberculose sont très polymorphes, leur diversité clinique dépend essentiellement du mécanisme physiopathologique de la contamination [5].
Les gommes sont classées dans les tuberculoses hématogènes, selon la classification clinique de Beyt [6]. Elles se présentent généralement par des nodules dermohypodermiques indolores, fluctuantes,seramollissant progressivement, formant des abcès froids qui fistulisent à la peau et réalisent secondairement des ulcères à bords décollés et violacés, siégeant habituellement au niveau des membres et du tronc, en rapport avec une bacillémie silencieuse à partir d’un foyer viscéral pas toujours retrouvé [1]. C’est le cas de notre patient, dont la recherche de foyer initial s’est avérée négative.
Le lien de causalité entre la lésion gommeuse et le Bacille de Koch n’est pas toujours aisé, car le contexte
épidémiologique peut ne pas être évocateur. Le foyer viscéral bacillifére responsable de l’ensemencement cutanée peut ne pas être détecté, et enfin l’aspect macroscopique des lésions peut prêter à confusion avec la gomme syphilitique, les lésions lépromateuses, fongiques ou les gommes à pyogènes. Généralement, l’étude bactériologique, mycologique et anatomopathologique permettent de redresser le diagnostic, c’est le cas de notre patient chez qui l’examen direct du pus après la coloration de Ziehl-Neelson a trouvé des BAAR en faveur d’une tuberculose, et dont la culture sur milieu de Lowenstein- Jensen a permis d’isoler un mycobacterium tuberculosis.
Par ailleurs, l’existence d’un cas similaire dans la même famille a renforcé encore plus ce diagnostic. Ce dernier a été mis aussi sous traitement antibacillaire avec une bonne évolution clinique.
Cependant, la recherche de BAAR à l’examen direct est d’une faible sensibilité; cette dernière ne dépassant pas les 20%. Il faut 104 bacilles par ml de produit pathologique pour que l’examen direct soit positif [7]. C’est le plus souvent l’élimination des autres étiologies des gommes cutanées et l’évolution favorable sous antibacillaires qui confirme à postériori le diagnostic des tuberculoses cutanées quand les autres examens de confirmation comme la biologie moléculaire ne peuvent être faits.
En effet, l’apport de la biologie moléculaire, utilisant l’amplification génique par la Polymerase Chain Reaction (PCR) est d’un grand intérêt dans les formes paucibacillaires graves [8].
La sensibilité de la PCR comparée à la culture est de 32%, avec une spécificité à 100%. Elle permet de donner des résultats rapides et corrects pour les suppurations et les biopsies tissulaires, mais qui sont toujours à interpréter en fonction de la clinique, des résultats de l’examen direct et de la culture [9].
La présence d’inhibiteurs de la polymérase dans les liquides biologiques et les biopsies lors des manipulations de PCR, oblige à utiliser le volume d’échantillon le plus faible possible. Ceci explique la diminution de la sensibilité des techniques d’amplification génique par rapport à la culture lorsqu’il s’agit de prélèvements paucibacillaires négatifs à l’examen direct.
C’est souvent le cas des prélèvements cutanés [10].
La culture est par conséquent, la méthode de référence pour la mise en évidence des mycobactéries du complexe tuberculosis. Elle offre une très bonne sensibilité dans les tuberculoses pulmonaires alors qu’elle est variable pour les autres produits pathologiques (90% pour les prélèvements urinaires, 30% dans les prélèvements ostéoarticulaires).
Cette sensibilité est améliorée par la culture en milieu liquide avec une détection automatisée (Bactec® 9240, Bactec® MGIT 960 System, et le MB/BacT ALERT 3DTM) [3]. L’ensemencement conjoint d’un milieu solide et liquide permet d’obtenir une sensibilité maximale, facilite l’identification des mycobactéries tuberculeuses et la réalisation d’antibacillogramme [11].
Conclusion
La tuberculose cutanée bien qu’elle soit bien décrite et iconographiée dans la littérature, demeure de diagnostic difficile, basé sur un faisceau d’arguments : anamnestiques, cliniques, histologiques et radiologiques. Mais, seule la mise en évidence des mycobactéries du complexe tuberculosis à l’examen bactériologique permet de confirmer le diagnostic.
Les techniques d’amplification géniques sont des techniques plus aisées et plus rapides et permettent un diagnostic plus précoce, mais elles sont plus coûteuses et de ce fait ne sont pas d’accès facile. C’est pour cela,
1. Morand JJ, Cuguillière A, Sayag J. Tuberculose cutanée. Encycl Méd Chir, Dermatologie1999, 98-360-A-10.
2. Billo NE. Tendances épidémiologiques de la tuberculose. Rev Prat 1996 ; 46 : 1332 .
3. Blanie M, Pellegrin J. L, Maugein J. Apport de la PCR dans le diagnostic des tuberculoses extrapulmonaires.
Méd Mal Infect 2005 ; 35 : 17–22
4. Farina MC, Gegundez MI, Pique E, Esteban J, Martin L, Requena L et al. Cutaneous tuberculosis: a clinical histopathologic and bacteriologic study. J Am Acad Dermatol 1995 ; 33 : 433-40.
5. Billy C, Perronne C. Aspects cliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez l’enfant et l’adulte.
EMC-Maladies Infectieuses 1 2004 ; 81–98
6. Beyt BE Jr, Ortbals DW, Santa Cruz DJ, Kobayashi GS, Eisen AZ, Medoff G. Cutaneous mycobacteriosis:
analysis of 34 cases with a new classification of the disease.
Medicine (Baltimore). 1981 Mar ; 60(2) : 95-109.
7. Grosset J. Place des examens microbiologiques et
anatomopathologiques dans la décision diagnostique et thérapeutique. Méd Mal Infect 1995 ; 25 : 327–33.
8. Chin DP, Yasko DM, Sanders CA, Nassos PS, Mades JJ, Hopewell PC. Clinical utility of a commercial test based on the polymerase chain reaction for detecting Mycobacterium tuberculosis in respiratory specimens. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 1497–1498.
9. Dailloux M, Laurin C. Intérêts des méthodes d’amplification d’acides nucléiques Amplicator (Roche) et Amplified MTD (Gen-Probe) pour le diagnostic rapide de la tuberculose. Ann Biol Clin 1996 ; 54 : 297-301.
10. Saltini C. Direct amplification of Mycobacterium tuberculosis deoxyribonucleic acid in paucibacillary tuberculosis. Eur Respir J 1998 ; 11 : 1215–517.
11. Somoskövi A, Ködmon C, Lantos A, et al.
Comparison of recoveries of Mycobacterium tuberculosis using the automated BACTEC MGIT 960 system, the BACTEC 460 TB system, and Lowenstein-Jensen medium.
J Clin Microbiol 2000 ;38 : 2395-7
