DEMANDE DE SUBVENTION
2 0 2 1
À TRANSMETTRE AVANT LE 22 JANVIER 2021
Ce formulaire de demande de subvention est unique. Il regroupe l’ensemble des demandes, ainsi certaines rubriques ne seront à remplir que par les associations concernées.
PRÉSENTATION DE L’ASSOCIATION Identification
Nom de l’association (en toute lettres) :
Sigle usuel : Siège social :
Adresse postale (si différente du siège social) :
Téléphone :
Adresse électronique : Site Internet :
Renseignements
Code APE : N° SIRET :
Votre association appartient-elle à un réseau ou une fédération ?
(cocher / plusieurs choix possibles)
OUI NON
Domaine d’activité de votre association
Scolaire Formation Patrimoine Enfance Environnement Social/Solidarité
Animation Culture Handicap
Sport
Portable :
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
Personne chargée du présent dossier de subvention
Nom : Prénom :
Tél. : Fonction :
Courriel :
Coordonnées des responsables de l’association
Présentation de l’association
Nombre et répartition des adérents
Habitants de Cordemais Habitants de la CCES*
Habitants hors commune et hors CCES
- 18 ans 18 ans et + TOTAUX
TOTAUX
* habitants des com- munes de Bouée, Campbon, Prinquiau, Quilly, La Chapelle- Launay, Lavau-sur-Loire, Malville, St-Etienne de Montluc, Savenay et Le Temple-de-Bretagne
Président Nom Prénom
Tél. Courriel
Vice-
Président Nom Prénom
Tél. Courriel
Trésorier Nom Prénom
Tél. Courriel
Secrétaire Nom Prénom
Tél. Courriel
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
Pratique de la compétition par les adhérents
Pratique de l’activité en compétition : OUI NON Nombre d’adhérents concernés :
Moyens humains
Volontaires (sces civiques)
Bénévoles et/
ou adhérents Salariés Dont en CDI Dont en CDD Dont emplois aidés
Nombre Enseignement
professionnel
Pédagogique, apprentissge,
partage d’expertise...
Administration, protocole, logistique,
«staff»...
TOTAL Rémunération
chargée sur l’année en €
Est-il envisagé de procéder à un (ou des) recrutement(s) pour la mise en oeuvre de l’action/projet durant l’année ?
OUI NON Si OUI, combien (en ETPT) :
L’association participe t-elle à des actions, manifestations sur la commune ?
Animations culturelles Vide grenier
Résumé de l’année 2020
Déroulé, contraintes, état des lieux, partenariat inter associations, activités commu- nales, niveau des pratiques sportives...
Actions solidaires Cérémonies officielles Rencontres sportives Fête du port
Théléthon... Sensibilisation à l’environnement
Autres (précisez) :
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
FINANCES
Trésorerie année 2020
Joindre obligatoirement le dernier relevé bancaire correspondant au solde indiqué.
Fond de Caisse Compte bancaire
Livret d’épargne TOTAUX
1 er JANVIER N-1
Montant en € 31 DÉCEMBRE N-1
Montant en €
Montants des cotisations
Tranche d’âges, seuil...
Enfants Enfants Adultes Seniors
Catégories Total des montants
Cotisation de
l’adhésion Pour la Fédération
Actions ou projets d’activités 2021
Pour chaque action ou projet : présentation détaillée, objectifs, bénéficiaires, coût pré-
visionnel total et montant de la subvention demandée (une feuille peut être ajoutée au
formulaire pour davantage d’informations).
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
ATTESTATION
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’infor- matique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous déposez cette demande.
Je soussigné(e), (nom et prénom)
Représentant(e) légal(e) de l’association
ATTESTE
- que l’association est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;
- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ;
- que l’association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagments réci- proques conclue le 14 février 2014 entre l’État, les associations d’élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;
- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières -ou en numéraire- et en nature) sur les trois derniers exercices (dont l’exercice en cours) :
inférieur ou égal à 500 000 € supérieur à 500 000 €
- demander une subvention de € au titre de l’année ou exercice 20
- € au titre de l’année ou exercice 20 - € au titre de l’année ou exercice 20 - € au titre de l’année ou exercice 20
- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l’association (joindre un RIB).
Fait à le Signature :
Si le signataire n’est pas le représentant statutaire ou légal de l’association, joindre le pouvoir
ou mandat (portant les 2 signatures : celle du représentant légal et celle de la personne qui
va le représenter) lui permettant d’engager celle-ci.
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
DEMANDE DE SUBVENTION 2021
Subvention demandée pour 2021 : €
RECETTES/PRODUITS
Nature des recettes
Montant réalisé2020
Montant prévisionnel2021
COMPTE DE RÉSULTAT 2020 et BUDGET PRÉVISIONNEL 2021
ACHATS/CHARGES
Nature des achats
Montant réalisé2020
Montant prévisionnel2021
Eau, gaz, électricité, petit équipe- ment, fournitures administratives, produits entretien (covid 19) Achats matières et fournitures (achats nourriture et boissons buvette, matières premières pour
activités loisirs)
Autres achats
Services extérieurs
Autres services extérieurs
Impôts et taxes
Charges de personnel
Sous traitance (création site web, animateur conférence, intervenants pour spectacles,reproduction CD...)
Locations (matériel pour organisa- tion manifestation)
Entretien et réparation (biens propriété de l’association)
Assurance
Documentation, abonnement
Cadeaux bénévoles
Rémunérations intermédiaires (formation) et honoraires (avocats,
expert comptable)
Publicité, publication (affiches, encarts), frais postaux, télécom,
impressions
Déplacements, réceptions, transports (remboursement dépla-
cement compétitions, rencontres)
Primes et gratifications (manifestation sportive ou loisirs)
Places foires et salons
Impôts (taxes salaires, formation continue)
Autres taxes (taxe foncière)
Rémunération du personnel
Charges sociales
Autres charges de personnel (ani- mateur sportif en sous traitance)
Autres charges de gestion
Cotisations licences (fédération)Charges diverses (SACEM)
Charges financières
AgiosTOTAUX
Ventes/recettes marchandises (tee-shirts, publication)
Produits activités annexes (tombola, buvette)
Prestations services : ventes entrées spectacles, activités de l’association hors cotisations ou
licences Subventions reçues
État
Région(s)
Département(s)
Intercommunalité(s)
Commune(s)
Organismes sociaux
Fonds européens
Autres produits de gestion courante Dons manuels ou legs
Aides privées
Cotisations adhérents
Autre recette
Produits financiers
Intérêts placementsAutres produits Remboursement assurance
