Results of primary median nerve repair at the wrist: A series of 24 cases [Résultats de la réparation primaire des plaies du nerf médian au niveau du poignet: À propos de 24 cas]

(1)

Article original

Résultats de la réparation primaire des plaies du nerf médian au niveau du poignet : à propos de 24 cas

Results of primary median nerve repair at the wrist: a series of 24 cases

Y. Najeb *, A. Zahar, S. Fnini, M. Ouarab, A. Largab, A. Garch, M. Trafeh

Service de traumato-orthopédie (P32), CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Résumé

Introduction. – Les plaies nerveuses du membre supérieur sont des lésions graves, engageant le pronostic fonctionnel de la main. La réparation primaire en a modifié les résultats. Cependant, la récupération reste toujours incertaine. Nous présentons les résultats de 24 sutures primaires du nerf médian au poignet.

Matériel et méthodes. – Sur 57 plaies du nerf médian au poignet colligées entre 1990–1998, seuls 24 dossiers ont été retenus pour l’étude.

Ils étaient 17 hommes pour 7 femmes. L’âge moyen était 25 ans (extrêmes : 18–60 ans). La circonstance de survenue était une agression dans la majorité des cas. Toutes les réparations ont été effectuées en urgence sous grossissement optique avec réparation des lésions associées suivie d’une rééducation non spécifique.

Résultats. – Le recul moyen à la révision était de 3 ans. La récupération motrice a été cotée à M3 ou M2 dans 58 % des cas, alors que la récupération sensitive a été cotée entre S4–S2 dans 75 % des cas. Les résultats globaux utiles étaient de 46 % selon la cotation de Chanson modifiée par Ph. Amend.

Discussion. – Les résultats utiles dans notre série se situent au-dessous de la moyenne des différentes séries publiées. Nous pensons que le facteur âge et l’absence d’une rééducation spécifique ont été des facteurs déterminants dans la qualité des résultats.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Introduction. – Nerve injuries of the upper limb can cause serious damage: primary repair has improved the results but the prognosis for recovery remains uncertain. We present the results of primary repair of 24 median nerve injuries at the level of the wrist.

Materials and methods. – Between 1990–1998, we repaired 57 median nerve injuries at the wrist. Only 24 patients were included in this retrospective study. The average age of the patients was 25 years (range: 18–60 years). Seventeen patients were men and seven were women.

All the patients were operated within 12 h after the accident. In all the cases, epiperineural suture was performed followed by immobilisation in a cast for 3 weeks. No specific rehabilitation programme was employed.

Results. – At review with a mean follow-up of 3 years, 46% of the patients obtained good or very good results according to Chanson’s scoring system. The sensory recovery was between S4–S2 with the Weber test in 75% of patients. Fifty-eight percent of patients recovered a motor function between M3–M2.

Discussion. – In most papers, very good and good results averaged 60%. The results in our series did not achieve this level. We believe that this is due to two factors: firstly, the age distribution of our patients and secondly the lack of a specific program of sensory rehabilitation.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Évaluation ; Nerf médian ; Plaies nerveuses ; Poignet Keywords: Evaluation; Median nerve; Nerve injury; Wrist

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : youssefnajeb@hotmail.com (Y. Najeb).

Chirurgie de la main 22 (2003) 207–210

www.elsevier.com/locate/chimai

doi:10.1016/S1297-3203(03)00056-8

(2)

1. Introduction

Les plaies nerveuses du membre supérieur sont des lé- sions graves qui engagent le pronostic fonctionnel de la main.

Leurs résultats se sont nettement améliorés depuis l’adoption par la plupart des équipes chirurgicales, du dogme de la réparation primaire sous grossissement optique [9,11,12].

Nous présentons une série de 24 sutures primaires de plaies du nerf médian au poignet, ceci dans le but d’évaluer nos résultats et de faire le point sur certains facteurs pronos- tiques, à la lumière des données de la littérature.

2. Matériel et méthodes

Sur une période située entre 1990–1998, nous avons ré- paré 96 plaies du nerf médian toutes topographies confon- dues.

Dans 57 cas, la plaie était localisée au poignet. Dans le but de garder une série homogène, nous n’avons retenu que 24 cas qui répondaient à nos critères d’inclusion qui sont :

• plaie avec section totale du nerf médian ;

• réparation en urgence par un chirurgien senior, sous grossissement optique ;

• absence d’une autre lésion nerveuse ;

• absence d’une lésion des fléchisseurs des doigts ;

• patient ayant répondu à la convocation pour révision ;

• patients n’ayant pas bénéficié d’une chirurgie secon- daire.

La réparation s’est effectuée en urgence sans dépasser les 12 h. Il y a eu de nombreux opérateurs. La sérothérapie antitétanique était systématique ainsi que l’antibioprophy- laxie anti-staphylococcique. Toutes les interventions ont été menées sous anesthésie locorégionale avec un garrot pneu- matique au bras.

La réparation primaire s’est effectuée sous grossissement optique dans tous les cas, à l’aide de loupes grossissantes dans 16 cas et du microscope dans 8 cas. Les sutures ont été effectuées au monofilament de nylon 9/0, ceci par des points épipérineuraux. La suture a été réalisée sous tension dans les 8 cas où une régularisation a été nécessaire du fait de la contusion. Ce qui a nécessité une flexion du poignet pour l’affrontement, associée à une ouverture du canal carpien.

L’artère radiale a été réparée par anastomose terminotermi- nale dans les 6 cas où elle avait été sectionnée.

Les lésions tendineuses ont été toutes réparées selon la technique de Kessler au prolène 4/0, suivie d’un surjet épi- tendineux au fil de prolène 6/0.

L’immobilisation à l’aide d’une attelle antébrachiopal- maire postérieure du poignet, en légère flexion, a été mainte- nue pendant 3 semaines en moyenne suivie d’une rééduca- tion non spécialisée, notamment pour ce qui est de la rééducation sensitive.

Pour évaluer nos résultats, nous avons adopté la cotation de Chanson et Michon modifiée par Philippe Amend [2,9]

(Tableau 1).

L’examen clinique des patients convoqués pour la révision débuta par un interrogatoire à la recherche d’une intolérance au froid, la présence d’une gêne et de douleurs entravant l’usage quotidien de la main. Puis nous avons poursuivi l’examen par l’évaluation de la récupération des muscles thénariens en testant l’antépulsion du pouce, quant à la sen- sibilité elle a été évaluée sur la pulpe de l’index par la méthode de Weber.

3. Résultats

Lors de l’exploitation des 24 dossiers retenus pour l’étude, nous avons retrouvé 17 hommes et 7 femmes. La moyenne d’âge était de 25 ans (extrêmes : 18–60 ans) ; 14 cas se situaient entre 20–40 ans. Le côté dominant a été atteint 15 fois.

La circonstance de survenue du traumatisme était une agression dans 15 cas, un accident domestique dans 8 cas et un accident de travail dans 1 cas. L’agent vulnérant était le verre dans 12 cas, une lame de couteau dans 11 cas et une scie circulaire dans 1 cas. L’exploration avait révélé dans 13 cas une contusion de la tranche de section. Dans 6 cas, l’artère radiale était sectionnée. Dans tous les cas, le tendon du grand palmaire était sectionné et dans 8 cas une section du petit palmaire lui était associée.

Nous avons revu les 24 patients après un recul moyen de 3 ans avec des extrêmes de 2 et 10 ans. Lors de la révision, nous avons relevé 10 cas d’échec de récupération motrice (patients à M1 et M0) (Tableau 3) contre 6 cas d’échecs de récupération sensitive (patients à S1 et S0) (Tableau 4).

Dans 4 cas, nous avons relevé des épisodes de brûlures accidentelles chez les patients qui étaient évalués à S0.

La « maladie du froid » ou plutôt l’intolérance au froid a été retrouvée chez 19 patients, notamment lors de l’utilisa- tion de l’eau froide, mais en aucun cas elle n’a constitué un handicap dans l’usage de leurs mains.

Seules 2 artères radiales sur les 6 réparées sont restées fonctionnelles selon le test d’Allen effectué comparative- ment au côté opposé.

Tableau 1

Cotation de Chanson et Michon modifiée par Ph. Amend M : Récupération

motrice

S : Récupération sensitive G : Avis du malade et existence de douleurs M4 Contraction

normale

S4 Weber≤5 mm G4 Aucune gêne ni

douleur M3 Contraction

contre-résistance

S3 Weber≤10 mm G3 Gêne discrète

compatible avec une activité normale M2 Contraction

contre-pesanteur

S2 Weber≤20 mm G2 Gêne limitant les activités sans problème sérieux

M1 Contraction visible sans pesanteur

S1 Weber > 20 mm ou sensibilité de protection

G1 Gêne ou douleurs permanentes rendant l’utilisation de la main difficile

M0 Absence de contraction

S0 Anesthésie non protec- trice ou dysesthésie

G0 Main inutilisable

208 Y. Najeb et al. / Chirurgie de la main 22 (2003) 207–210

(3)

L’appréciation du patient a été notée en utilisant la cota- tion de Chanson et Michon (Tableau 5) ; 3 patients n’avaient aucune gêne, 8 avaient une gêne discrète, 7 une gêne limitant les activités, 2 avaient des douleurs permanentes et 4 avaient une main inutilisable.

Au total, et selon cette même cotation, les résultats ont été classés en très bon, bon, moyen et médiocre (Tableau 2).

Nous avons défini les résultats utiles, comme les avait définis Merle [12], c’est-à-dire que les résultats utiles sont les résultats bons, très bons et excellents. Ainsi nous avons retrouvé dans 11 cas un résultat utile, soit 46 % (Tableau 6).

Dans notre analyse, nous avons essayé de comparer les récupérations motrices aux sensitives (Tableau 7). Nous avons retrouvé dans 9 cas une récupération sensitive qui dépassait qualitativement d’un point la récupération motrice et dans 7 cas elles étaient égales.

En répartissant les résultats globaux par tranches d’âge, nous avons retrouvé que les résultats utiles étaient de 4 cas pour un total de 6 patients dans la tranche des moins de 20 ans, de 7 cas pour un total de 14 patients dans la tranche d’âge des plus de 20 ans et moins de 40 ans, alors que la proportion de résultats utiles était nulle dans la tranche des plus de 40 ans (Tableau 8).

4. Discussion

Les plaies du médian au poignet sont considérées comme la localisation la plus fréquente au membre supérieur [3].

Actuellement, la suture primaire des plaies nerveuses sous microscope a nettement amélioré les résultats par rapport à la réparation secondaire ou bien la greffe nerveuse [6,11,12].

Ces résultats utiles varient selon les séries entre 29,4–

79,3 % mais la moyenne est aux alentours de 60 % [1,5,8,12].

Dans notre expérience, nous n’avons relevé que 46 % de résultats utiles, ce qui est en dessous de la moyenne des séries de la littérature, bien que les critères retenus ne soient pas toujours les mêmes.

De nombreux éléments ont influé sur nos résultats notam- ment la multiplicité des opérateurs qui biaise les résultats comme le précise Lenoble [9] et aussi l’usage des loupes grossissantes dans une proportion importante de cas par rapport au microscope. Ceci n’était pas un choix délibéré mais était plutôt lié aux disponibilités du moyen grossissant.

Hormis ces éléments d’ordre technique, il convient de mettre en lumière 2 facteurs qui, à notre sens, semblent influer la qualité des résultats de la réparation nerveuse : l’âge des blessés et une rééducation sensitive spécifique.

Tableau 2

Les 6 catégories de résultats selon la cotation de Chanson et Michon

G M S

Excellent Égale à 4 4 4

Très bon Supérieur à 4 3 3

Bon Supérieur à 3 2 2

Moyen Entre 3 2 2 et

2 1 1

Médiocre Entre 2 1 1 et

1 0 0

Nul Inférieure à 1 0 0

G : avis du malade et existence de douleurs M : récupération motrice

S : récupération sensitive Tableau 3

Résultats moteurs

n = 24

M4 0

M3 6

M2 8

M1 6

M0 4

Tableau 4 Résultats sensitifs

n = 24

S4 2

S3 6

S2 10

S1 2

S0 4

Tableau 5 Avis du malade

n = 24

G4 3

G3 8

G2 7

G1 2

G0 4

Tableau 6 Résultats globaux

n = 24

Très bon 3

Bon 8

Moyen 7

Médiocre 6

Tableau 7

Comparaison entre les récupérations motrices et sensitives

M4 M3 M2 M1 M0

S4 0 2 0 0 0

S3 0 3 2 1 0

S2 0 1 4 5 0

S1 0 0 0 0 2

S0 0 0 2 0 2

Tableau 8

Répartition par tranche d’âge des résultats globaux

Aˆ ge < 20 ans 20 < Aˆ ge < 40 ans Aˆ ge > 40 ans

( n = 6) ( n = 14) ( n = 4)

Très bon 2 1 0

Bon 2 6 0

Moyen 2 3 2

Médiocre 0 4 2

(4)

Le facteur âge semble déterminant au vu des publications : Duteille [7] dans une série comparative entre enfants et adultes, retrouve de meilleurs résultats chez l’enfant notam- ment pour la récupération sensitive. Ainsi sur 17 plaies d’en- fants, il retrouve 13 cas évalués à S4 et 4 cas évalués à S3 alors que chez 20 adultes 3 cas étaient évalués à S3 et le reste entre S2–S1.

Pour notre part, nous avons relevé que la proportion des résultats utiles était de 4 cas pour 6 patients dans la tranche d’âge des moins de 20 ans, de 7 cas pour 14 patients alors qu’ils sont absents au-delà de 40 ans (Tableau 8). Pour Duteille [7], la différence est plus importante dans la récupé- ration sensitive que la récupération motrice. Tomei [14] a également retrouvé chez des enfants une discordance entre récupération sensitive excellente et récupération motrice qui l’est moins.

Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé cette discor- dance (Tableau 7).

La qualité de la régénération nerveuse est dépendante de l’âge ; cependant, il convient de souligner que la plasticité cérébrale a une influence notamment chez les sujets jeunes par une meilleure intégration corticale des messages senso- riels lors de la rééducation [7,10,14].

Polatkan [13] confirme ces données en retrouvant des résultats sensitifs excellents par le démarrage immédiat d’une rééducation sensitive spécifique à l’image du pro- gramme de Dellon [4] qui dans le même ordre d’idée a établi un programme de rééducation sensitive spécifique afin d’op- timiser les résultats par une meilleure interprétation des mes- sages sensoriels chez l’adulte. Nous pensons que l’absence d’une rééducation sensorielle spécifique de nos patients a influé sur nos résultats.

Certains facteurs ont également grevé nos résultats notam- ment la contusion retrouvée dans 55 % des cas qui nous a imposé une régularisation avec une suture sous tension. Le- noble [9] cite la contusion comme un facteur pronostique influençant les résultats.

L’association d’une lésion vasculaire a également aggravé les résultats des 6 cas même dans les 2 cas où l’artère radiale est restée fonctionnelle. Quant à la maladie du froid qui a été retrouvée dans une proportion moindre par rapport aux dif- férents auteurs, elle n’a pas beaucoup influencé les résultats et il semblerait qu’elle régresse avec la récupération sensitive pour Desbonnet [5].

5. Conclusion

Au total, les plaies du médian au poignet laissent de graves séquelles et leur pronostic est assez réservé.

Si la suture primaire a nettement amélioré les résultats, nous pensons que certains facteurs influencent ces résultats notamment l’âge et l’absence d’un programme de rééduca- tion de la sensibilité, qui à notre avis a diminué la proportion des résultats utiles dans notre série.

Références

[1] Alnot JY, Huten D, Largier A, Henin D. La réparation primaire des plaies tronculaires des nerfs mixtes. Ann Chir 1978;32:527–35.

[2] Chanson L, Michon J, Merle M, Delagoutte JP. Étude des résultats de la réparation de 85 nerfs dont 49 gros nerfs. Rev Chir Orthop 1977;

63(supp II):153–60.

[3] Comtet JJ. « Formes anatomocliniques des paralysies du nerf médian ». Collection de pathologie locomotrice Paralysies nerveuses périphériques du membre supérieur (plexus exclu). Paris: Masson;

1991. p. 104–11.

[4] Dellon AL, Curtis RM, Edgerton MT. Reeducation of sensation in the hand after nerve injury and repair. Plast Reconstr Surg 1993;53(3):

297–305.

[5] Desbonnet P, Allieu Y, Benchou M, Lussiez B, Daures JP. La répara- tion tronculaire des nerfs médian et cubital. Analyse clinique et informatique de 105 cas. Rev Chir Orthop 1990;76:185–90.

[6] Dumontier C., Meriaux J.L., Mitz V., Lenoble E., Lemerle J.P., Vilain R. – « Plaies isolées du nerf cubital ». Résultats et séquelles après traitement en service spécialisé : à propos de 40 cas. Rev Chir Orthop 1990;76:95–101.

[7] Duteille F, Petry D, Poure L, Dautel G, Merle M. A comparative clinical and electromyographic study of median and ulnar nerve injuries at the wrist in children and adults. J Hand Surg 2001;26 B:

58–60.

[8] Lamine A, Fikry T, Zryouil B. « Les plaies nerveuses médiocubitales associées au niveau du poignet ». À propos de 17 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:398–401.

[9] Lenoble E, Sokolow C, Ebelin M, Rigot J, Dabos N, Lemerle JP, Vilain R. Résultats de la réparation primaire de 28 plaies isolées du nerf médian au poignet. Ann Chir Main 1989;8:447–51.

[10] Magalon G, Aubert JP, Legre R, Costini B. « Plaies des nerfs de l’enfant au membre supérieur ». Paralysies nerveuses périphériques du membre supérieur (plexus exclu). Paris: Masson; 1991. p. 27–33.

[11] Merle M. Les plaies des nerfs périphériques : une véritable urgence chirurgicale. Cahier d’enseignement de la Sofcot. Paris: Expansion Scientifique; 1987 371–380.

[12] Merle M, Amend P, Foucher G, Michon J. Plaidoyer pour la réparation primaire microchirurgicale des lésions des nerfs périphériques. Étude comparative de 150 lésions du nerf médian et du nerf cubital avec un recul supérieur à 2 ans. Chirurgie 1984;110:761–71.

[13] Polatkan S, Orhun E, Polatkan O, Nuzumlali E, Bayri O. Evaluation of the improvement of sensibility after primary median nerve repair at the wrist. Microsurgery 1998;18(3):192–6.

[14] Tomei F, Aubert JP, Benaim JL, Legre R, Magalon G. « Résultats des sutures nerveuses au poignet chez l’enfant ». Chir Main 2000(1):

23–30.