2 Utilité de l’association pelvitrainer et modèle porcin pour la formation des
urologues en laparoscopie
Introduction : Actuellement, la simulation des actes chirurgicaux est peu utilisée dans la formation des internes. Le but de cette étude prospective était d’évaluer la courbe d’apprentissage des internes d’urologie au cours d’une formation locale à la cœlioscopie s’appuyant sur le pelvitrainer et sur le modèle porcin.
Matériels et Méthodes : La formation comprenait une demi-journée de pelvitrainer et une journée de cœlioscopie sur modèle porcin encadrée par quatre seniors experts. Lors de deux sessions, 28 participants ont été évalués à l’aide d’exercices sur pelvitrainer reproductibles, chronométrés et validés, réalisés en début, milieu et fin de formation.
L’évaluation consistait en trois exercices standardisés du programme américain FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) : découpe d’un cercle tracé sur une compresse (n°1), passage d’un point entre deux repères (n°2) et réalisation d’un nœud (n°3). Les différents éléments analysés pendant l’étude étaient : durée d’exécution, taille de marges, présence de gestes parasites, mise en place de l’aiguille sur le porte aiguille et réalisation d’un nœud.
Résultats : Les exercices n°1, 2 et 3 étaient réalisés en moyenne respectivement en 223, 91 et 167 secondes en fin de formation contre 361, 180 et 387 secondes en début de formation (p<0,001, p=0,008 et p<0,001). Cela représentait une amélioration de la durée de 38%, 50% et 57% respectivement. La moyenne des seniors experts pour les mêmes exercices était respectivement de 192, 68 et 71 secondes. Parallèlement, une diminution des marges chirurgicales était retrouvée. Pour l’exercice 1, la moyenne des marges lors de la découpe du cercle passait de 11,5 à 7,3 mm (p<0.001). Pour l’exercice 2 la moyenne des marges était de 1,9 mm contre 0,5 mm en fin de formation (p<0.001).
Conclusion : Sur l’ensemble des exercices, les participants avaient améliorés leur rapidité et leur dextérité chirurgicale. Cette formation permettrait une meilleure maitrise des gestes et des techniques de base de la cœlioscopie. Sans remplacer le compagnonnage, l’utilisation de plateforme d’entrainement comme le pelvitrainer et le modèle porcin offre aux internes un complément de formation très profitable et cela en toute sécurité.
Mots Clefs : - Pelvitrainer - Modèle porcin
- Courbe d’apprentissage - Laparoscopie
- Entrainement
Usefulness of the association of simulation boxes (pelvitrainer) and porcine model for urologists laparoscopy training.
Introduction: Currentlly, laparoscopy simulator is rarely used in the residents training.
The objective of this prospective study was to evaluate if a laparoscoic training based on pelvitrainer and porcine model, could improve the learning curve of urology residents.
Materials and Methods: The training session included a half-day on pelvitrainer and a full day on porcine model supervised by four experts. In two sessions, 28 participants were assessed using, timed, replicated and validated technical skills, at the beginning, the middle and the end of training. The evaluation consisted of three standardized tasks of the American program FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery): cutting a circle drawn on a gauze (1), place a long suture throught two marks (No. 2) and tie an intracorporeal knot (No. 3). The various elements analyzed for the study were: runtime, size of margins, presence of operating error, setting of the needle and implementation of a knot.
Results: Exercises 1, 2 and 3 were performed respectively 223, 91 and 167 seconds on average at the end of training, versus 361, 180 and 387 seconds at the beginning (p
<0.001, p = 0.008 and p <0.001 ). This was an improvement of 38%, 50% and 57%
respectively. Experts required respectively 192, 68 and 71 seconds to realised same tasks. Similarly, a decrease in surgical margins was found. For the first task, the average of margin when cutting the circle went from 11.5 to 7.3 mm (p <0.001). For the second task the average of margin was 1.9 mm against 0.5 mm at the end of training (p <0.001).
Conclusion: On these three exercises, participants improved their speed and surgical dexterity. This training allowed a better control of surgical moves. Without substituted the companionship, the use of platform training as pelvitrainer and porcine model provides an additional surgical training with security.
Keywords : - Simulation boxe - Porcine model - Lurning curve - Laparoscopy - Training
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
Remerciements
10 A mon jury de thèse
A Monsieur le Professeur Franck BRUYERE Professeur des Universités
Praticien Hospitalier Chirurgie Urologique
Tu me fais l’honneur d’être mon directeur de thèse. Merci de m’avoir proposé ce projet, et de m’avoir accompagné tout au long de sa réalisation. Bénéficier de tes connaissances, de ta rigueur et de ton dynamisme est une chance précieuse.
A Monsieur le Professeur Olivier HAILLOT Professeur des Universités
Praticien Hospitalier Chirurgie Urologique
Chef de Service
Vous me faites l’honneur de présider et de juger ce travail. Les semestres passés dans votre service et à vos côtés ont étés très formateurs. Soyez assuré de toute ma
reconnaissance et de mon plus profond respect.
12 A Monsieur le Professeur Loïc DE LA LANDE DE CALAN
Professeur des universités Praticien Hospitalier
Chirurgie Digestive Chef de Service
Vous m’avez accueilli dans votre service avec bienveillance et disponibilité. Je garde un excellent souvenir de ce semestre de chirurgie digestive. Merci de la gentillesse et de l’attention que vous avez su me porter. Je suis honoré de l’attention que vous portez à ce travail. Soyez assuré de ma grande reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Nicolas BRICHART Chirurgien Urologue
Merci pour tout le temps que tu as passé à la réalisation de ce travail. Tu as toujours su répondre à mes questions, me conseiller, me motiver et relire chaque partie de ma thèse.
Au cours de mon internat j’ai pu apprécier tes qualités professionnelles et humaines.
14 A Monsieur le Docteur Patrick JANIN
Chirurgien Urologue
Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Travailler avec vous a été un privilège et un réel plaisir. Votre enthousiasme et votre accessibilité sont un modèle pour moi.
Aux personnes dont l’aide m’a été précieuse pour la réalisation de ce projet, A l’ensemble des internes ayant participés à cette étude.
A Thibault Fosset pour le prêt du matériel et pour sa disponibilité.
Aux externes venus me donner un coup de main pour les exercices d’évaluation : Bertille, Alexandre, Marie, Laure
A l’ensemble du service d’Urologie de Tours,
A tous les médecins du service qui ont contribués à ma formation,
Au Docteur Jean Michel Boutin, pour ta disponibilité et tes conseils toujours si justes.
Au Docteur Benjamin Faivre D’Arcier : Enthousiaste, compétent, accueillant et grand sont des adjectifs qui te caractérisent assez bien je trouve. Merci pour ton enseignement.
Au Docteur Thomas Bodin, quel plaisir de travailler avec toi !! En plus de ta sympathie et de ton humour, tu es très pédagogue. Merci pour tous ces bons moments partagés.
Aux infirmières du bloc opératoire : descendre au bloc est toujours un plaisir pour un interne de chirurgie, mais quand l’équipe est aussi agréable, ça devient un véritable bonheur. Merci pour votre bonne humeur, votre professionnalisme et vos gâteaux.
Aux infirmiers et infirmières du service : Vous passez beaucoup de temps auprès des patients et cela vous procure une relation privilégiée avec eux. Travailler avec vous était un atout précieux. J’ai également beaucoup appris avec vous.
Aux infirmières des consultations, j’ai beaucoup appris à vos côtés, c’est toujours un plaisir de venir vous faire un petit coucou.
A l’ensemble du personnel paramédical qui fait un travail formidable.
16 A tous les Maitres qui m’ont fait bénéficier de leur enseignement :
Au Professeur Jacques Irani : Je vous dois beaucoup, de la rédaction d’article, à la recherche d’un poste d’assistant vous m’avez accompagné avec beaucoup de gentillesse.
Ma reconnaissance et mon respect sont immenses.
Au Professeur Bertrand Doré : « faire confiance c’est bien, vérifier c’est mieux », Merci monsieur pour l’enseignement reçu. Votre savoir et votre rigueur sont un modèle.
Au Docteur Gazaigne, mon premier maitre de stage pour qui j’ai beaucoup de respect et d’admiration.
Au Docteur Caroline Mor : Six mois d’échange et de travail dans des conditions très agréables. Il y a des chirurgiens à qui l’on aimerai ressembler, vous faites parti de ceux la.
Au Docteur Christophe Callier et au Docteur Jacques Vannier : Les six mois sont passés très vite, mais j’ai pris beaucoup de plaisir à apprendre avec vous.
Au Chef de clinique avec qui j’ai eu le plaisir de travailler :
Helder, Xavier, Raïssa, Yohann, Muhammad, Fanette, Marcel , François
A mes co-internes de stage :
Colas, Mélanie, François Xavier, Aurèlie, Pierre Olivier, Racha, Alexandre, Etienne , Laure , Benjamin , Romain , Fred , Yann , Hélène, Ismaël , Godefroi , Nicolas, Zeynal, Baudouin, Matthieu
A ma famille
A Papa : Merci d’avoir cru en mes capacités de travail, pourtant si bien cachées avant cette première année de médecine !!! Nos échanges père fils au bloc opératoire le jeudi après midi resteront gravés dans ma mémoire. C’était un immense plaisir de travailler avec toi. Merci surtout pour ton soutien, ta présence sans faille et tes encouragements tout au long des ces années. Ça compte beaucoup pour moi.
A Maman : Malheureusement tu n’es plus là pour partager ce moment avec nous.
Pourtant je crois que tu aurais été fière de moi aujourd’hui. Tu vois ces moments passés à me faire faire mes devoirs auront portés leurs fruits… En lisant le serment d’Hippocrate, je penserai au médecin humain, droit et apprécié que tu étais… Tu me manques.
A mon frère : Mon cher frère, j’ai bien fais de te piquer ton bureau, ça n’aura pas servi à rien…L a complicité que nous partageons est essentielle pour moi. Merci
A Delphine et Paul : ma belle sœur et mon petit neveu, la famille s’agrandie, pour mon plus grand bonheur.
A Monique : Ma nounou, ma 2ème maman, tu as toujours été là pour moi. Honnêteté, gentillesse et dévouement… c’est une chance de t’avoir avec nous.
A Annie : Merci pour ta présence et ton soutien depuis toutes ces années.
A la famille Valiere Vialeix : A mes oncles et tantes, ainsi que mes cousins et cousines
A Nathalie, Pascal, Antoine, Adé et le petit Tom, Guillaume et Stéphanie: Merci pour votre accueil chaleureux dans la famille.
18 A mes amis,
A Fred et Arnaud, amis de toujours, colocataires de quelques jours. Ce que vous retiendrez de la médecine, ce sera sûrement ses soirées…Je suis heureux de vous avoir à mes cotés.
A mon Elodie, ton enthousiasme m’impressionnera toujours, ta présence m’apporte toujours joie et bonne humeur. Je suis tellement heureux de t’avoir comme amie. Je te souhaite plein de bonheur aux côtés de Benoît.
A mes amis motards : Thomas, Matthieu, Renaud, David, Vincent, Philou, Manu, Doudou.
Plus qu’un sport, une bouffée d’oxygène, mais surtout un prétexte pour tous se retrouver. Impatient de tous vous revoir au fond des bois.
A mes amis d’enfance :
David, Julia, Romain et Guillaume : Les années passent vite et les occasions de se voir sont trop rares.
A mes amis Limougeauds expatriés à travers l’hexagone pour la pluparts,
Aymeric et Alexandra, Jérôme, Antoine et Claire, Fanny, Cédric et Virginie, Julien et Lucile, Pierre Jean et Claire-Marie, Emilie, Cécile, Eva, Laurène, Roupette, Niki, La Boule, Pit et Marie, Paul et Margaux, La Miche, Jean Chris , Djé , Marion , Victoire , Tiphaine.
Limoges plus belle ville du monde pour les gens qu’on y rencontre !!! Que de bons souvenirs avec vous tous et que de bons moments à venir. Votre amitié est précieuse.
A mes amis Clermontois,
Matou, Jiji , Sophie et le Couz : Qu’est ce qu’on va bien encore pouvoir trouver à dire sur l’aligot, l’Aveyron ou les tripoux lors de nos prochaines retrouvailles autour d’un petit verre de Marcillac?? J’espère que ça durera encore des années…Votre amitié m’est indispensable.
A mon amour,
Caroline, merci pour ta patience, ton soutien et pour tout le bonheur que tu me donnes.
J’ai une chance infinie de t’avoir. Je t’aime
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Table des matières
Introduction ... 22
Matériels et Méthodes ... 25
Description de la formation ... 25
Population ... 25
Matériels ... 25
Schéma de l’étude ... 26
Descriptif des exercices réalisés ... 27
Exercice numéro 1 ... 28
Exercice numéro 2 ... 29
Exercice numéro 3 ... 30
Descriptif de recueil des données... 30
Questionnaire ... 31
RÉSULTATS ... 32
Caractéristiques de la population ... 32
Résultats par exercice ... 34
Exercice N°1 ... 34
Exercice N°2 ... 35
Exercice N°3 ... 36
Gestes parasites ... 37
Résultats du questionnaire ... 37
Discussion ... 39
Analyse des résultats ... 39
Progression des participants ... 39
Comparaison avec le groupe expert ... 40
Analyse des résultats du questionnaire ... 40
Points forts et points faibles ... 42
Perspectives pour la simulation ... 44
Perspectives pour les JPTU. ... 47
Conclusion ... 48
Références ... 49
Annexe ... 51
Questionnaire ... 51
Tableau N°2 ... 56
Tableau N°3 ... 57
22
Introduction
La formation d’un chirurgien est longue et nécessite plusieurs années. Elle repose à la fois sur un enseignement théorique complet mais aussi sur l’apprentissage pratique des gestes chirurgicaux. L’apprentissage de cette gestuelle peut se faire grâce au compagnonnage, comme c’est le cas en France depuis de longues années. Le compagnonnage est une formation opératoire, dispensée par un chirurgien sénior à un interne dans des situations réelles permettant à l’interne de réaliser toute ou partie d’une intervention chirurgicale sous le contrôle direct et constant du chirurgien sénior.
Un travail en binôme est l’essence même du compagnonnage, ce qui fait tout l’intérêt de cette méthode d’enseignement. Même si cet enseignement semble avoir fait ses preuves, il est difficile, voire impossible à évaluer. De plus il n’est pas exempt de difficultés. En effet le compagnonnage expose à une variabilité interindividuelle ; il dépend des personnalités de l’interne et du chirurgien sénior ainsi que des rapports qu’ils établissent entre eux. Cependant, il est impératif que l’interne reçoive un enseignement minimal afin d’en faire un chirurgien compétent. Un des autres défauts notable du compagnonnage est son coût. L’allongement de la durée opératoire inhérente au fait que le chirurgien sénior aide son interne, induit un coût supplémentaire, lié au fonctionnement de l’équipe d’anesthésie et au fonctionnement du bloc opératoire. Les réformes du système de santé mettent également à mal ce système d’éducation. La généralisation du repos de sécurité et la diminution du nombre de garde entraîne une présence moindre de l’interne au bloc opératoire, et par conséquent une diminution de l’expérience opératoire des internes.
Avec l’apparition des techniques chirurgicales mini invasives sont apparues de nouvelles méthodes d’enseignement. Sans négliger le compagnonnage, l’enseignement s’appuie dorénavant sur de nouveaux outils pédagogiques, tels que la pratique chirurgicale sur des modèles animaux ou cadavériques, ainsi que l’utilisation du pelvitrainer et des simulateurs. Pour autant ces nouveaux supports d’entraînement ne sont pas disponibles partout, et il existe des inégalités de dotation entre établissements.
Pour proposer un enseignement de qualité, l’outil pédagogique seul ne suffit pas, il est
nécessaire de proposer l’association de la plateforme d’entraînement et d’un enseignant expérimenté aux nouvelles techniques mini invasives. C’est pour cette raison qu’il est apparu ces dernières années de nombreuses formations destinées aux urologues en formation afin de leur proposer un enseignement complet et de qualité.
Depuis maintenant 10 ans, l’équipe d’urologie du centre hospitalier de Tours organise des séances d’entraînement et de perfectionnement à la cœlioscopie sur pelvitrainer et modèle porcin. Environ 200 internes et assistants ou chefs de clinique ont pu bénéficier de ces Journées Pratiques de Tours en Urologies « JPTU ». L’apprentissage des techniques de chirurgie mini invasives comme la laparoscopie est connue pour être difficile et chronophage. Le but de cette formation est la transmission et le partage de connaissances, conseils et astuces. Les conseils délivrés concernent aussi bien la bonne utilisation du matériel que l’acquisition des gestes techniques opératoires. La formation avait pour but l’acquisition de connaissances théoriques, et d’aptitudes pratiques par les participants, leurs permettant par la suite, la réalisation d’interventions laparoscopiques en toutes sécurité.
Jusqu'à présent, aucune évaluation de cette formation n’a été entreprise. Il existe donc plusieurs questions légitimes sur l’intérêt et la qualité de la formation proposée.
Tout d’abord l’enseignement théorique délivré est-il bénéfique aux futurs chirurgiens ? Est il possible de mettre en évidence chez les participants une amélioration de la gestuelle chirurgicale ? La formation répond elle aux attentes des futurs chirurgiens en formation? Et enfin quelles sont les éléments à modifier afin d’améliorer cette formation ?
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer la courbe de progression des participants, à l’aide de plusieurs exercices réalisés aux différents moments d’une session de formation. Ainsi la rapidité d’exécution, la dextérité, la coordination bi manuelle et la présence de gestes parasites ont été mesurées afin de juger de l’évolution technique des participants. L’objectif secondaire était d’avoir un retour sur
24 qualité, le dernier objectif de ce travail était de prendre en compte les critiques et propositions faites par les participants pour faire progresser cet enseignement. En effet une formation doit être dynamique et en constante évolution pour répondre au mieux aux demandes des participants.
Matériels et Méthodes
Description de la formation
La première édition des JPTU a vu le jour en 2000 dans le but de proposer aux urologues une formation pratique afin de s’initier ou de se perfectionner à la chirurgie laparoscopique. Une à deux sessions ont été organisées chaque année. Chaque édition a permis la formation de 16 urologues encadrés par quatre chirurgiens experts.
Les JPTU se déroulent sur trois demi-journées. La première est consacrée aux exercices de sutures sur pelvitrainer. Puis les deux demi-journées suivantes sont entièrement dédiées à la chirurgie sur modèle porcin avec réalisation de gestes urologiques laparoscopiques notamment de dissection et de sutures fines (ureterolyse, dissection des gros vaisseaux, suture du grêle, pyéloplastie ou encore néphrectomie partielle ou totale). Les internes sont répartis par binômes et alternent entre le rôle d’opérateur et d’aide.
Population
Dans ce travail, nous avons évalué les deux dernières sessions de formation. Ainsi 27 internes d’urologie et un assistant ont participé à l’étude.
Matériels
La formation se déroulait dans les locaux de l’Institut National de la Recherche Agronomique (INRA) de Nouzilly, au sein de l’unité de recherche « Physiologie de la Reproduction et des Comportements », dont la spécificité était de disposer d’une plate- forme de chirurgie expérimentale, spécialisée en chirurgie abdominale adaptée aux animaux de la ferme. Depuis maintenant plus de dix ans, il existe une collaboration entre l’INRA et l’Université François Rabelais de Tours.
Pour la première demi-journée d’enseignement, chaque binôme disposait d’un
26 l’extérieur de la boite permet aux chirurgiens de voir les mouvements qu’il réalisent à l’intérieur de la boite. Ce pelvitrainer est un instrument simple permettant de simuler une procédure de laparoscopie standard.
Illustration 1 : Un pelvitrainer
Le positionnement et la triangulation des trocarts étaient réalisés avant l’arrivée des participants de façon similaire pour chaque pelvitrainer (un trocart optique de 10 mm et deux trocarts opérateurs de 5 mm). Les différents matériaux utilisés par chacun des 8 groupes étaient les même : deux porte aiguilles, des ciseaux coelioscopiques, et une pince à préhension par poste. Pour la deuxième et troisième demi-journée d’enseignement, chaque binôme disposait d’un modèle porcin à savoir un cochon mâle d’environ 12 semaines.
Schéma de l’étude
A leur arrivée, tous les participants étaient conviés à un briefing, permettant d’exposer le déroulement de la formation mais aussi le déroulement de l’étude avec les règles de chaque exercice. Les participants étaient ensuite divisés en plusieurs binômes
qui se voyaient allouer un poste de travail de manière aléatoire. Pour chaque poste, un évaluateur était présent afin de vérifier le bon déroulement de l’exercice et de chronométrer chaque participant. Afin d’évaluer la progression des participants au cours de la formation, cette série de trois exercices sur pelvitrainer était réalisée plusieurs fois par tous les participants à différents moments de la formation. Avant tout enseignement, les internes débutaient une première série de trois exercices afin de juger du niveau de base de chacun d’entre eux. Puis à la fin de la première demi-journée d’enseignement sur pelvitrainer, les participants étaient à nouveau évalués à l’aide de la même série de trois exercices. Et pour finir après les deux dernières demi-journées de formation sur le modèle porcin, les internes réalisaient la troisième et dernière évaluation avec la même série d’exercices.
Descriptif des exercices réalisés
Les exercices réalisés étaient des exercices standardisés provenant d’un programme de formation américain appelé « FLS » pour Fundamentals of Laparoscopic Surgery.
Ce programme FLS est un module de formation complet et un outil d'évaluation conçu pour enseigner les connaissances de base, et les compétences techniques requises dans
28 plupart des habiletés psychomotrices nécessaires pour la chirurgie laparoscopique de base. Des compétences telles que l'ambidextrie, la perception de la profondeur, la coordination œil-main et le déplacement contrôlé des instruments sont impliqués dans tous les exercices et d'autres tels que la section, la suture et la traction sont plus spécifiques à l’un ou l’autre des exercices.
Exercice numéro 1
Le but de l’exercice était de découper une compresse en suivant un cercle dessiné sur celle-ci à l’aide d’une pince et de ciseaux (Illustration 2). Il était autorisé de changer les instruments de côté tout au long de l’exercice. La traction à l’aide de la pince pour orienter au mieux la compresse était autorisée. Si la compresse se détachait de ses attaches il fallait continuer l’exercice sans la refixer. Le chronomètre démarrait lorsque la compresse était saisie par la pince fenêtrée et s’arrêtait lorsque le cercle était entièrement découpé. L’objectif de l’exercice était de découper le cercle dans un délai le plus court possible tout en limitant au maximum les marges (intérieures ou extérieures).
Durant l’exercice, la présence de gestes parasites était évaluée (conflits entre instruments, perte des instruments en dehors du champ optique)
Illustration 2 : Exercice N°1
Exercice numéro 2
Cet exercice consistait à passer un point au travers une lame de Delbet en respectant les points d’entrée et de sortie marqués sur cette dernière (Illustration 3). Le point devait être passé en coup droit main droite pour les droitiers et en coup droit main gauche pour les gauchers. Il était possible d’attraper la prothèse à l’aide d’une pince. Si la prothèse s’enlevait de ses attaches au cours de la procédure alors une pénalité était retenue. Le but de l’exercice était d’apprécier la préhension de l’aiguille, la position de celle-ci sur le porte aiguille et la précision du geste lors du passage du point. Le chronomètre commençait lorsque le participant saisissait l’aiguille ou le fil et s’arrêtait une fois le point passé.
Illustration 3 : Exercice N°2
30 Exercice numéro 3
Cet exercice consistait à réaliser un nœud sur le fil initialement mis en place à l’exercice précédant (Illustration 4). L’exercice se réalisait à l’aide de deux portes aiguille. Le chronomètre démarrait lorsque le participant saisissait l’aiguille ou le fil et se terminait après avoir réalisé trois demi-clefs (2 dans le même sens et une dans l’autre).
Si la lame de Delbet était arrachée de ses moyens d’attache, alors une pénalité était retenue. Le but de l’exercice était de réaliser un nœud correctement serré dans un temps le plus court possible sans sortir du champ de la caméra.
Illustration 4 : Exercice N°3 Descriptif de recueil des données
A la fin des exercices, le matériel (compresse et Lame de Delbet) de chaque participant préalablement identifié, était remis à l’investigateur de l’étude. Lui seul, à l’aide d’un pied à coulisse mesurait les marges en millimètre. Pour l’exercice numéro 1, l’investigateur mesurait et additionnait les 3 marges les plus importantes de toute la circonférence du cercle. Pour l’exercice numéro 2, seul l’investigateur mesurait la distance entre le point d’entrée de l’aiguille et la marque dessinée et faisait de même pour le point de sortie de l’aiguille. L’addition de la marge au point d’entrée et de la
marge au point de sortie permettait d’obtenir la marge globale. Pour le dernier exercice, l’évaluation du serrage du nœud était faite également par l’investigateur de l’étude.
Ces trois exercices ont été réalisés trois fois par chaque participant, une fois à leur arrivée, une fois en milieu de formation et une dernière fois à la fin de la formation. La réalisation des exercices à différents moments de la formation permettait de juger de l’évolution des performances tout au long de la formation.
Les informations recueillies ont été incluses dans une base de donnée, de type Excel 2000, puis analysées statistiquement à l’aide du logiciel Statwiew 5.O. Les variables quantitatives ont été comparées avec un test de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatif si p<0,05.
Questionnaire
Un questionnaire a été envoyé à tous les participants des JPTU des cinq dernières années. Le questionnaire se divisait en plusieurs parties. Une première partie servait à définir la population concernée par l’étude, définir le niveau de base du participant, son accès aux différents systèmes de simulation et aux différentes formations pratiques disponibles. La seconde partie évaluait la pertinence de chaque exercice réalisé au cours de la formation à l’aide de questions à réponses multiples. Une troisième partie visait à évaluer la satisfaction du participant sur le déroulement de la formation. Une quatrième partie cherchait à mesurer la progression réalisée dans la maîtrise de la pratique coelioscopique. Enfin la dernière partie s’intéressait à la façon d’améliorer cette formation. (Questionnaire en annexe)
32
RÉSULTATS
Caractéristiques de la population
La moyenne d’âge des participants était de 27 ans, le plus jeune avait 24 ans et le plus âgé 45 ans. Il existait une forte majorité d’hommes, ils représentaient 82% de l’effectif. La répartition géographique était équitable entre les principales grandes villes de l’ouest de la France. Les villes de Tours, Angers et Poitiers comptaient 4 internes chacune, alors que Nantes et Caen comptaient 3 internes, Rouen et Rennes 5 internes.
La répartition selon les semestres montrait une majorité d’internes en début de formation : en effet 67% des participants n’avaient pas atteint la moitié de leurs cursus chirurgical. Les internes de 7ème, 8ème et 9ème semestre représentaient 28% de la population. 1 assistant des hôpitaux participait à la formation.
L’encadrement a été réalisé par un panel d’expert comptant un PU-PH et trois praticiens hospitaliers tous rodés à la chirurgie laparoscopique. (Tableau 1)
Caractéristiques de la population n(%)
Age (ans)
20 -25……… 3 25 -30……… 20 30 - 35………. 4 Plus de 35 ans………. 1
sexe
Homme……… 23 (82%) Femme……… 5 (18%)
Villes
Tours……….
4
(14,2%) Nantes………... 3 (10,7%) Angers………. 4 (14,2%) Poitiers……… 4 (14,2%) Rennes………. 5 (17,8%) Caen……… 3 (10,7%) Rouen……… 5 (17,8%)
Ancienneté
3ème semestre……… 9(32,1%) 5ème semestre……… 10(35,7%) 7ème semestre……… 4(14,2%) 8ème semestre……… 1(3,5%) 9ème semestre……… 3(10,7%) Assistant……… 1(3,5%)
Experts
PU-PH………. 1 Praticien hospitalier………..………. 1
34 Résultats par exercice
Exercice N°1
La moyenne des marges était de 11,3 mm lors de la première évaluation et de 7,3 mm en fin de session, p=<0,001. La durée moyenne de réalisation était de 361 secondes en début de formation contre 235 en milieu et 223 secondes à la fin de la 3ème demi journée, soit une diminution de la durée de 38 %, p=<0,001. Les experts avaient réalisé un temps moyen de 192 secondes avec une moyenne des marges à 5,3 mm.
Graphique 1 : Moyenne des marges de l’exercice 1
Graphique 2 : Moyenne des temps de l’exercice 1
Exercice N°2
Le temps nécessaire pour réaliser l’exercice était de 180 secondes initialement contre 91 secondes en fin de formation (p=0,008). Les marges globales étaient passées de 1,92 mm à 0,59 mm soit une diminution de 70% (p<0,001). La durée moyenne de réalisation était de 68 secondes et il n’existait pas de marge pour le groupe des experts.
Graphique 3 : Moyenne des marges globales de l’exercice 2
Graphique 4 : Moyenne des temps de l’exercice 2
36 Exercice N°3
La réalisation du nœud prenait deux fois moins de temps en fin de formation. Le temps nécessaire pour faire l’exercice était de 167 secondes en fin d’évaluation contre 387 à la première évaluation soit un gain de temps de 58 % (p<0,001). Le nombre de nœuds serrés était de 9 lors de la première évaluation contre 14 à la dernière. Les experts avaient mis en moyenne 71 secondes et 2 nœuds sur 3 étaient correctement serrés.
Graphique 5 : Moyenne des temps de l’exercice 3
Graphique 6 : Serrage du nœud de l’exercice 3
Gestes parasites
Lors de la première période d’évaluation à l’arrivée des participants, 60 gestes parasites avaient été comptabilisés pour l’ensemble des participants sur les 3 exercices.
Le même calcul a été réalisé pour la dernière période d’évaluation en fin de formation et a retrouvé 15 gestes parasites.
Résultats du questionnaire
Sur les 96 personnes ayant participées aux « JPTU » des cinq dernières années, huit n’ont pas pu être contactées du fait d’une adresse mail non valide. Le taux de réponse au questionnaire des 88 participants contactés était de 56 % soit 49 réponses.
La première partie du questionnaire servait à caractériser la population des participants. 91% d’entre eux ont réalisés cette formation pendant leur internat. En dehors des JPTU, les urologues en formation ont participés à une ou plusieurs formations pratiques. Ainsi 42% ont participés à une formation délivrée par l’Association Française des Urologues en Formation « AFUF », 41% à une formation financée par un laboratoire pour essai de matériel, 25% au Diplôme Universitaire de coelio-chirurgie, et 22% à une formation organisée par l’Institut de Recherche contre les Cancers de l’Appareil Digestif « IRCAD ».
Au sein de leur établissement, 88% des urologues en formation avaient accès à un pelvitrainer, 23 % au modèle porcin pour l’entraînement à la laparoscopie. La fréquence d’utilisation des supports d’entraînement était représentait sur le diagramme suivant.
38 L’évaluation de l’utilité des exercices constituait le deuxième volet du questionnaire.
Les exercices qui étudiaient la compatibilité aiguille – trocart, ont été considérés comme utiles ou très utiles par 87% des participants. Les conseils sur l’utilisation de l’insufflateur ont été jugés utiles ou très utiles par 79% des urologues. Les explications concernant la saisie et le positionnement de l’aiguille sur le porte aiguille ont semblés utiles ou très utiles par 96% des participants. Enfin l’enseignement sur la méthode pour réaliser un nœud a été perçu comme utile ou très utile par 93% des urologues.
La troisième partie du questionnaire évaluait la satisfaction en rapport avec la formation. Concernant l’encadrement et les conseils divulgués pendant la formation, 63% des participants se disaient satisfaits et 30% très satisfaits. 94% des participants conseilleraient cette formation à un urologue en formation.
Enfin le dernier volet avait pour but de recueillir les critiques ou modifications à apporter afin de faire progresser la formation. Les propositions des participants étaient les suivantes : l’utilisation de l’enregistrement vidéo associé à un débriefing final, une modification de la durée de formation avec la nécessité d’une journée supplémentaire de formation, un nombre d’enseignants plus important , et enfin la mise en place de session par groupes de niveaux équilibrés.
Discussion
L’objectif principal de l’étude était de définir une courbe de progression des participants entre le début et la fin de l’enseignement, de voir dans quelles mesures les vitesses d’exécution et les marges allaient évoluer.
L’objectif secondaire était de proposer une évaluation de la formation reçue et surtout d’obtenir les points à améliorer afin de permettre une progression de la formation.
Analyse des résultats Progression des participants
L’analyse des marges de l’exercice 1 a montré une amélioration significative de la dextérité chirurgicale pour l’ensemble des participants. Ce gain de précision était accompagné d’une amélioration de la vitesse d’exécution. Les candidats étaient donc plus rapides et plus précis en fin de formation. Nos résultats allaient dans le même sens que l’étude de Merriënboer qui montrait les différentes phases dans la progression, avec d’abord une progression sur la qualité du geste qui devient plus précis, puis ensuite une progression dans la vitesse de réalisation grâce à l’acquisition d’automatismes (1). Des résultats similaires étaient retrouvés pour l’exercice numéro 2 ; la durée pour passer le fil entre deux points repères a été diminuée par deux entre le début et la fin de l’enseignement. Les marges elles, ont été réduites par un facteur proche de 3. Pour l’exercice de suture, la qualité du serrage du nœud était meilleure en fin d’enseignement avec un nœud serré dans 14 cas sur 28, contre 9 sur 28 à l’arrivée. Comme pour les autres exercices, les candidats ont diminués par 2 le temps pour faire le nœud entre le début et la fin de la formation.
Le résultat principal de cette étude montrait qu’il existait une amélioration
40 sur simulateur et les performances dans la salle d’opération (2, 3, 4, 5, 6), on peut donc penser que leur pratique en salle d’intervention sera améliorée par leur participation au
« JPTU ». Le nombre de complications est maximal au début de la courbe d’apprentissage (7, 8). Il est donc intéressant pour la sécurité du patient, de déplacer la phase d’apprentissage en dehors de la salle d’opération, et de réaliser cet enseignement dans des laboratoires d’entraînement dédiés (9).
Comparaison avec le groupe expert
La comparaison des résultats des urologues en formation à ceux des experts, retrouvait lors de la première séance, une différence importante entre les deux groupes, que ce soit au niveau des marges ou de la durée, et que cette différence tendait à diminuer tout au long de la formation. Cette constatation était valable pour les trois exercices. Cela signifiait que la validité de construction des exercices était bonne. L’étude de Nugent E, montrait qu’il était possible pour les exercices de laparoscopie basiques, qu’un chirurgien novice, pouvait obtenir des résultats similaires aux chirurgiens expérimentés, à force de répétition (10). Si bien que dans leur étude, il était nécessaire de réaliser dix fois la procédure afin de voir disparaître une différence significative entre les deux groupes. Dans notre étude, les exercices ont été réalisés seulement trois fois chacun, et déjà la différence entre experts et novices s’amenuisait fortement. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les participants avaient déjà des bases de cœlioscopie, en effet la population comprenait 68 % d’interne ayant un niveau de 5ème semestre ou plus.
Analyse des résultats du questionnaire
D’abord l’analyse de la population a montré que la formation était destinée dans la plus grande majorité des cas, à de jeunes chirurgiens au stade initial de leur formation chirurgicale. Il semblait important de proposer aux jeunes internes cette formation à ce stade précis de leur étude afin de leur garantir un niveau de base satisfaisant et nécessaire en salle d’opération. De plus, il paraît assez naturel de penser que les conseils divulgués seront plus profitables à un débutant qu’à un interne en fin de formation,
aguerri à la cœlioscopie. Pourtant, les auteurs d’une étude publiée en 2013 se sont intéressés à la dextérité chirurgicale des internes d’urologie au cours de leur dernière année d’internat, dans différents pays européens (11). La réalisation d’exercices cœlioscopiques quasi similaires à ceux proposés dans notre étude retrouvait un niveau plutôt bas. Seulement 4,2% des 70 participants obtenaient l’ensemble des critères de validation de l’examen. Ces mauvais résultats s’expliquaient par une limite de temps réduite pour la réalisation des exercices. La plupart des participants avaient effectués les différents exercices avec un score de qualité satisfaisant, mais en dehors du temps imparti. La deuxième explication avancée pour expliquer ces résultats était le manque d’entraînement, par une sous utilisation des supports de simulation au cours de la période d’apprentissage.
Dans notre étude, 88% des participants ont accès à un pelvitrainer au sein de leur établissement mais aucun d’entre eux ne l’utilise plus de deux fois par mois et même 22% des participants ne l’utilisent jamais. Des résultats similaires aux nôtres ont été mis en évidence dans l’étude menée par l’Association Française des Urologues en Formation
« AFUF » (12). Leurs résultats retrouvaient que 72 % des internes questionnés avaient à leur disposition un pelvitrainner mais que 97 % d’entre eux ne l’utilisaient jamais ou moins d’une fois par mois. Les facteurs limitant leur utilisation était en autre le manque de temps, d’incitation et d’encadrement. Ceci montre qu’en France la transmission des connaissances repose encore beaucoup sur le compagnonnage, même si on voit apparaître depuis plusieurs années l’utilisation de plateformes de training et de simulateurs.
L’utilisation des différentes plateformes de simulation est présente dans beaucoup de spécialités chirurgicales, mais elle est particulièrement développée en chirurgie digestive, notamment pour l’apprentissage de la cholécystectomie coelioscopique. A l’image de l’Institut de Recherche contre les Cancers de l’Appareil Digestif (IRCAD), précurseur en matière de simulation ; les chirurgiens digestifs ont rapidement publiés des études mettant en avant les bons résultats de la simulation dans
42 Les résultats du questionnaire montraient qu’un participant sur deux avait participé à une formation de l’ AFUF, ou à une formation organisée par un laboratoire dans le cadre d’un essai de matériel ; et qu’un participant sur quatre avait participé au Diplôme Inter Universitaire de coeliochirugie où a l’IRCAD. Cela signifie que les internes sont très intéressés par ces multiples formations pratiques. Le fait que les internes délaissent les simulateurs dans leur établissement, pour ces formations pratiques, pourrait s’expliquer par la nécessité d’un encadrement. La présence d’un formateur qui défini des objectifs précis et apporte des conseils est indispensable à une formation de qualité. Il faut aussi se dégager un temps propice, à l’abri des occupations du service pour s’entraîner dans des conditions favorables.
Points forts et points faibles
Il existait plusieurs points forts à cette étude, le plus important était que les exercices proposés faisaient parti du programme de formation américain « FLS ». Les différents exercices étaient déjà validés par la communauté scientifique. En effet la validité de contenu, de construction et la validité prédictive ont été établies pour tous les exercices proposés. Quand l’American Urological Association a développé le programme
« FLS », une étude a été menée pour démontrer la validité des exercices pratiqués (17).
La conclusion de cette étude montrait que les exercices ont obtenu une bonne validité de construction, c’est à dire que les résultats des exercices étaient bien proportionnels au niveau du participant, autrement dit qu’un expert avait des résultats bien supérieurs à un débutant. La validité de contenu c’est à dire la capacité du test à retranscrire les éléments de la chirurgie réelle était bonne pour les exercices du programme FLS. Enfin l’étude a également montré que la validité prédictive était bonne, c’est à dire qu’on pouvait transposer les résultats du programme « FLS » à l’intérieur du bloc opératoire, donc une personne qui avait de bons résultats au certificat FLS serait performante en situation réelle.
Le deuxième point fort était la qualité de l’encadrement. Le nombre de formateurs par élève était important et les formateurs avaient plus de dix ans d’expérience d’organisation de ces « JPTU ». Les formateurs étaient disponibles tout au
long de la formation afin de pouvoir donner des conseils et des astuces en fonction du niveau des candidats et surtout en fonction de leur progression.
La réalisation de cette étude au sein de l’INRA constituait un véritable avantage.
Par sa taille et son impact scientifique, l’INRA Centre Val de Loire figure parmi les plus grands dispositifs européens de recherche sur modèle animaux. Fort de ces quarante ans d’expérience en chirurgie expérimentale, le centre dispose de tout le matériel et de toutes les compétences humaines et scientifique nécessaires au bon déroulement de l’étude (Tableau 2). Huit personnes, dont un chirurgien-vétérinaire, sont actuellement impliqués dans le fonctionnement du service et réalisent environ 1 400 interventions par an dont 200 sur modèle porcin.La plate-forme de chirurgie expérimentale appelée « Hôpital - Abattoir Expérimental » (HAE) répond à une charte spécifique et est certifiée ISO 9001. C’est l’ensemble de ces compétences qui permettent à la section chirurgie expérimentale de l’INRA, d’être en accord avec les textes législatifs qui règlementent l’expérimentation animale. Ainsi l’HAE répond à la directive 86/609/CEE et au décret 2001-464 du 29 mai 2001 modifiant le décret 87-848 du 19 octobre 1987 pris pour l’application de l’article 454 du code pénal relatif aux expériences pratiquées sur les animaux.
Pour limiter les biais de mesure, la lecture des marges a été réalisée par une seule personne en aveugle. Les exercices de cette étude étaient reproductibles et les matériaux utilisés étaient courants et peu chers. Cette technique d’apprentissage est donc facilement diffusable. La décision d’utiliser le pelvitrainer pour la phase initiale de la formation et surtout pour l’évaluation, était un choix dicté par la nécessité d’avoir des exercices parfaitement reproductibles entre chaque session et chaque participant. Ceci a donc permis aux participants de réaliser leur formation sur le modèle porcin avec tous les avantages que cela représente et d’être jugés sur un pied d’égalité grâce aux exercices standardisés du pelvitrainer.
Il existait cependant des limites, la première était le nombre restreint de
44 important et ainsi augmenter la puissance de l’étude. La fatigue était le deuxième biais.
La dernière séance d’évaluation ayant lieu en fin de journée, les participants montraient des signes de fatigue avec notamment des douleurs musculaires aux épaules. Pourtant les résultats ne semblaient pas affectés puisque il existait une progression positive entre la deuxième et la troisième évaluation. Toutefois, lors d’une journée opératoire classique, un chirurgien est soumis lui aussi, à cette même fatigue en fin de programme.
Donc les conditions de réalisation des exercices s’approche des conditions réelles. On peut également souligner que pour l’exercice numéro 1 qui consistait à découper une compresse, il s’agissait d’une découpe dans un seul plan de l’espace ce qui est rarement le cas en condition opératoire. Il aurait été intéressant de rechercher une corrélation entre les résultats et l’ancienneté ou la ville d’origine des participants, mais malheureusement notre effectif était trop faible pour obtenir des différences significatives.
Perspectives pour la simulation
Comme dans la littérature, nos résultats montraient une amélioration de la gestuelle chirurgicale transposable en salle d’opération. La simulation est donc un support pédagogique utile et nécessaire à la formation des futurs opérateurs. C’est pour cette raison qu’aux Etats Unis, l’utilisation de la simulation est fortement encrée dans les habitudes, à tel point que les programmes de formation doivent obligatoirement intégrer des séances de simulation (18), avec réalisation d’exercices de niveaux croissants. La validation des différents exercices aboutie à l’obtention d’un certificat faisant partie du curriculum du chirurgien sans lequel il ne pourra pas effectuer de procédure en salle d’opération. En Europe comme en France la simulation reste moins développée qu’aux Etats Unis (19). L’étude publiée par Furriel FT en 2012, montrait que la situation était en train d’évoluer si bien qu’aujourd’hui, le laboratoire de simulation était le mode d’entraînement le plus fréquent pour 33% des résidents (20). La tendance à la constitution d’un curriculum reposant sur la validation d’exercices réalisés sur simulateur se développe dans plusieurs spécialités chirurgicales (21, 22). En France, l’intégration de la simulation dans le cursus chirurgical a toutes les chances de prendre une part prépondérante et ceci pour plusieurs raisons. L’augmentation du nombre d’étudiants et l’apparition du repos de sécurité risquent fortement d’éloigner les
étudiants du bloc opératoire. Il est donc clair que pour accélérer l’acquisition des connaissances pratiques, il faudra avoir recours aux nouvelles technologies. Dans l’avenir, la validation du Diplôme d’Etudes Spécialisés Complémentaires de chirurgie Urologique « DESC », reposera peut être sur une validation pratique sur simulateur, et non plus seulement sur une évaluation théorique.
En chirurgie plus que dans les autres branches médicales, l’habilité technique est fondamentale, pourtant des compétences non techniques comme la communication, la gestion de l’équipe et la prise de décision représentent une part très importante du travail au bloc opératoire. Des simulateurs de situation pour réaliser des exercices non techniques ont donc vu le jour, à l’image des simulateurs utilisés dans le domaine militaire ou de l’aviation civile. Les compétences non techniques peuvent être classées en plusieurs catégories comme les facteurs cognitifs (prise de décision, évaluation de la situation), les facteurs sociaux (communication, travail d’équipe) et les facteurs individuels (capacité à gérer le stress ou la fatigue) (23). Dans ces simulateurs, le but est de recréer un environnement assez réaliste pour que l’équipe chirurgicale participe à la simulation, accepte les invraisemblances et ait un comportement le plus réaliste possible. Ces exercices peuvent être réalisés dans la salle d’opération ou dans une réplique de salle d’opération gonflable « igloo simulator » (24). Plus accessible, certains sites internet recensent l’enregistrement vidéo de milliers de procédures chirurgicales.
Comme l’a démontré Marescaux .J, cet outil est une aide indéniable pour l’apprentissage notamment en chirurgie laparoscopique (25). Fort du constat d’un besoin réel de maintenir le lien entre l’Institut de formation et les chirurgiens, l’IRCAD a imaginé en 2000 Websurg, une Université Virtuelle gratuite sur Internet.
Le modèle animal représenté par le cochon constitue un très bon support pour la formation du fait d’une anatomie très semblable à celle de l’homme. De plus, le modèle porcin permet de réaliser des exercices non faisables avec un simple pelvitrainer. Ainsi, la résistance des structures, la dissection des tissus, la recherche des différents plans
46 aussi pour la réalisation des anastomoses (26, 27, 28). L’entraînement sur modèle porcin est réglementé et ne peut se faire que dans des centres ayant l’agrément. La réalisation d’une séance de formation demande donc beaucoup d’éléments pour avoir lieu : un laboratoire adapté, un personnel compétant pour l’anesthésie des animaux, l’ensemble du matériel chirurgical et bien sûr des enseignants. La loi Bertrand LOI N°2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, garantie les bonnes pratiques de l’expérimentation sur modèle animal. Mais ce renforcement des lois, complique également la mise en place de la simulation chirurgicale, par l’augmentation du nombre de normes de plus en plus drastiques et coûteuses. Pour ces différentes raisons, les formations sur modèle porcin sont peu courantes bien qu’elles aient prouvées leur utilité. Il existe donc un intérêt à proposer ce genre de formation aux jeunes urologues qui ne peuvent y avoir accès dans leurs régions respectives.
L’importance du coût financier représente un obstacle à l’acquisition de ces différentes plateformes de simulation. Les Facultés françaises ont des moyens limités, et l’achat de simulateurs représente un investissement conséquent. C’est pour cette raison que beaucoup de centres hospitaliers universitaires français ont seulement un pelvitrainer, mais pas de simulateurs de réalité virtuelle, beaucoup plus chers. Parfois ces simulateurs de réalité virtuelle effectuent une rotation entre les différents centres hospitaliers ce qui permet un accès non permanent aux personnes en formation.
L’urologie est une spécialité variée utilisant à la fois la chirurgie ouverte, la laparoscopie conventionnelle ou la cœlioscopie robot-assistée mais aussi l’endoscopie. Pour chacune de ces techniques chirurgicales, il existe des simulateurs. (Tableau 3 en annexe).
Cette variabilité des situations chirurgicales rencontrées, rend difficile la mise en place de la simulation en urologie, il est en effet impossible d’avoir l’ensemble des simulateurs à disposition.
Perspectives pour les JPTU.
Les différentes critiques avancées par les participants doivent être prise en compte afin d’améliorer la qualité de la formation proposée. Les principales remarques exprimées sur les questionnaires, concernaient le rythme et la durée trop courte de la formation. Plusieurs chirurgiens réclamaient une journée supplémentaire sur modèle porcin. Le second point critiqué était l’encadrement, que les participants auraient souhaité plus important. Un autre souhait partagé par plusieurs participants était la mise en place de sessions organisées en fonction du niveau des participants, afin de former des groupes plus homogènes. Enfin la dernière proposition concernait l’enregistrement vidéo, suivi d’une séance de débriefing. Pour Gettman et Lee, l’analyse de l’enregistrement vidéo de la séance et le débriefing post simulation apportait un élément essentiel de la formation chirurgicale (29,30).
Il serait donc souhaitable pour les prochaines séances de constituer en amont des groupes de travail plus homogène, afin d’adapter l’enseignement en fonction du niveau des futurs chirurgiens. Plus on avance dans la formation, plus le simulateur doit être réaliste. Donc l’utilisation du pelvitrainer sera plutôt réservée au débutant pour l’apprentissage de la gestuelle alors que les modèles animaux ou les simulateurs de situation pour les exercices non techniques seront plutôt réservés à des personnes déjà bien avancées dans leur formation. Ainsi le pelvitrainer serait favorisé pour les groupes les plus jeunes et une journée supplémentaire sur modèle porcin pourrait être proposée au groupe d’internes en fin de cursus et tout ceci en renforçant le nombre d’enseignant.
Enfin il serait intéressant d’évaluer la possibilité de mettre en place une formation par étapes. A l’image des programmes de formation aux Etats Unis, l’accès au modèle porcin ne pourrait se faire qu’après la validation d’acquis, d’abord théoriques puis pratiques sur pelvitrainer. Enfin l’obtention d’un diplôme final viendrait récompenser les participants réussissant les exercices selon des critères précis de notation. Peut être qu’un jour ce diplôme sera reconnu et positionnera les « JPTU »
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Conclusion
L’enseignement délivré au cours de cette formation utilisant le pelvitrainer et le modèle porcin a permis aux participants de s’améliorer ce qu’a montré notre étude de façon objective. Les chirurgiens en formation ont engrangés des connaissances théoriques mais surtout beaucoup de conseils techniques leurs permettant de faire les exercices de l’étude avec plus de facilité à la fin de la formation. L’analyse des courbes de progression permet d’affirmer que l’amélioration est qualitative avec une diminution des marges ce qui signifie que le chirurgien a gagné en dextérité et en précision. L’autre terrain de progression est la vitesse d’exécution des exercices. Bien que la rapidité ne soit pas la priorité par rapport à la qualité du geste effectué, le fait de réaliser les exercices plus rapidement montre que les chirurgiens ont acquis des automatismes chirurgicaux.
La formation délivrée a été perçue comme très satisfaisante et utile par les participants et ceci est confirmé par les courbes de progression. Les éléments avancés pour essayer de faire progresser l’enseignement sont : un encadrement plus nombreux, une durée de formation plus longue et la mise en place de groupe de travail plus homogène.
La simulation est un support pédagogique à ne pas négliger qui risque de prendre une importance de plus en plus grande dans la formation des internes sans pour autant remplacer le compagnonnage.
