The use of preputial skin as cutaneous graft after circumcision. About 30 clinical cases [Utilisation de la peau préputiale comme greffon cutané après circoncision. À propos de 30 cas cliniques]

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Article original

Utilisation de la peau préputiale comme greffon cutané après circoncision.

À propos de 30 cas cliniques

A. Chlihi*, A. Benbrahim, M. Diouri, S. Terrab, N. Bahechar, E.H. Boukind

Service de chirurgie plastique et des brûlés, CHU Averroès, Casablanca, Maroc (Reçu le 11 octobre 2001 ; accepté le 28 novembre 2001)

Résumé

À travers une série de 30 cas cliniques colligée dans le service de chirurgie plastique et des brûlés du CHU Aver- roès à Casablanca, les auteurs soulignent l’intérêt d’utiliser la peau préputiale comme greffon de peau totale pour le traitement de brûlures et de séquelles de brûlure chez des garçons jusque-là non circoncis et dont la tranche d’âge, entre un et quatre ans, est la plus exposée aux accidents domestiques. Ce greffon offre l’avantage de l’absence de rançon cicatricielle d’un site donneur chaque fois que la circoncision est possible, une peau de bonne qualité élastique évitant la rétraction secondaire avec un taux de prise de greffe très favorable. Cependant, si l’application de cette technique peut être élargie à d’autres pathologies en dehors du traitement des brûlures, elle reste limitée par l’hyperpigmentation inesthétique observée de façon constante du greffon. © 2002 Éditions scien- tifiques et médicales Elsevier SAS

brûlures / circoncision / greffe de peau totale / peau préputiale

Summary – The use of preputial skin as cutaneous graft after circumcision. About 30 clinical cases.

Through a study of 30 clinical cases, collected at the service center of plastic surgery and burns in Averroes Uni- versity hospital at Casablanca, the authors underline the interest of using preputial skin as full-thickness skin graft for the treatment of burns and their sequelaes in non-circumcised boys, whose age ranged from one to four years.

At this age, they are more exposed to domestic accidents. The preputial skin graft gives the advantage of the absence of scare prejudice at the donor site each time the circumcision is possible; and provides a skin of good elastic quality avoiding secondary retraction with a very favorable rate of graft intake. Although the application of this technique for other affections is possible, but remains limited by the hyperpigmentation of the graft. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

burns / circumcision / full-thickness skin graft / preputial skin

La circoncision est un acte rituel dans les religions musul- mane et judaïque. C’est l’acte chirurgical le plus répandu dans le monde et l’un des plus anciens.

Au Maroc cet acte, longtemps réalisé de façon tradition- nelle, est de plus en plus médicalisé. Aussi, nous profitons

de l’acte anesthésique pour réaliser la circoncision dans le même temps opératoire que le traitement d’une brûlure soit à la phase aiguë, soit à la phase de séquelles chez des garçons de 1 à 4 ans, tranche d’âge la plus touchée par les brûlures domestiques.

*Auteur correspondant. 72, rue Haj Omar Riffi, n° 3, Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail : [email protected] (A. Chlihi).

S0294126002001127/FLA

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Nous avons jugé utile d’utiliser cette peau préputiale comme greffon cutané chez 30 patients. L’objectif de ce travail est de montrer les avantages et les limites de ce procédé.

PATIENTS ET MÉTHODE Patients

Sur une période de 4 ans et demi (décembre 1995–mai 2000), 30 garçons non circoncis ont été admis dans le ser- vice de chirurgie plastique et des brûlés du CHU Averroès à Casablanca pour le traitement de brûlure profonde aiguë dans 12 cas et de séquelles de brûlure à type de brides rétractiles dans 18 cas.

Aucun enfant ne présentait d’anomalie des organes génitaux externes.

Il s’agissait essentiellement d’accidents domestiques avec brûlure par un liquide chaud dans 18 cas, une flamme dans 6 cas, un objet incandescent dans 3 cas et une brû- lure électrique dans 3 cas.

Les lésions siégeaient principalement au niveau de la main chez 17 patients, dont 11 avec une atteinte associée du visage et/ou tronc. Le coude et l’épaule étaient intéres- sés dans 6 cas, le pied dans 5 cas, et enfin chez 2 patients la brûlure intéressait le tronc et la cuisse.

Méthode

Il est important d’insister sur l’obligation d’obtenir au préalable un consentement éclairé des parents tant pour la réalisation de la circoncision que pour l’utilisation de la peau préputiale comme greffon cutané, soit seul soit asso- cié à un autre prélèvement.

Tous les patients sont circoncis selon la même techni- que. La peau du prépuce est étalée et préparée comme greffon en enlevant la couche interne muqueuse à la manière du dégraissage d’un greffon de peau totale. Elle est ensuite déposée sur la perte de substance après hémos- tase soigneuse s’il s’agit d’une libération d’une bride ou de curetage du bourgeon d’une brûlure récente (Figs. 1 et 2). La fixation est réalisée soit par des points de suture non résorbables soit par des agrafes. Des incisions pour drainage sont réalisées ainsi que des points de capiton, un embrochage des doigts (Fig. 3) et un bourdonnet au besoin. Le pansement est à base de tulle gras et de com- presses imbibées d’antibiotiques (pénicilline G ou rifam- picine).

Une immobilisation par attelle plâtrée est préconisée chaque fois que le site greffé siège à proximité d’une arti- culation. Le premier pansement est réalisé entre le troi- sième et sixième jour postopératoire selon la présence ou non de signes d’infection locale ou générale. Il sera changé ultérieurement au rythme d’un jour sur deux ou trois.

Les soins du gland consistent en un nettoyage et l’appli- cation de pommade à base de rifamycine et corticoïde.

RÉSULTATS

Les résultats de ce procédé ont été appréciés sur les deux paramètres suivants : le taux de prise de la greffe et la qualité de peau greffée.

Fig. 1. A : aspect préopératoire de brides rétractiles de tous les doigts (main en boule) chez un garçon de 15 mois ; B : libération des brides et étalement de la peau préputiale ; C : embrochage des doigts et mise en place des greffons.

A

B

C

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Le taux de prise de la greffe

Étant le rapport entre la surface prise de la greffe et la surface cutanée greffée, il variait de 70 à 100 %, avec une moyenne de 92,5 % (Tableau 1).

La qualité de la peau greffée

Elle a été appréciée après un recul de un an sur l’étude de la texture et de la couleur de cette peau. Il a été constaté une hyperpigmentation du greffon chez tous les patients

Fig. 2. A : garçon âgé de trois ans qui présente une brûlure du pied du 3

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degré ; B : étalement du greffon de peau préputiale ; C : fixation du greffon. La prise sera totale et la cicatrice stable.

A

B

C

Fig. 3. A : libération de brides digitales et embrochages digitaux chez un garçon de 14 mois ; B : mise en place et fixation des greffons de peau préputiale ; C : résultat au 8

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jour avec prise totale du greffon.

A

B

C

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malgré les moyens de protection solaire (Fig. 4), et trois cas de rétraction due essentiellement à une perte partielle de la greffe laissée en cicatrisation dirigée et ayant néces- sité une libération secondaire (Tableau 2).

DISCUSSION

Le prépuce est un simple repli de revêtement cutané qui recouvre plus ou moins le gland auquel il adhère au niveau du frein. Il s’insère dans le fond du sillon balano- préputial.

Il est constitué de trois feuillets :

– Le feuillet externe est analogue à la peau du pénis qu’il continue ; c’est une peau fine et glabre, douée d’une très grande mobilité. La couche fibro-élastique de la verge ne prend pas part à la formation du prépuce, elle s’arrête et se fixe à la base du gland.

– Le feuillet moyen est formé d’une couche celluleuse qui est revêtue, tant sur la face balanique que sur la face libre, de fibres musculaires lisses circulaires et obliques qui sont le prolongement du muscle pénien (le dartos).

– Le feuillet interne, à la face interne du prépuce, est un épithélium de type malpighien non kératinisé, dépourvu de glandes sudoripares et de poils. Par contre, cette face dite muqueuse est le siège de nombreuses glandes séba- cées dont les sécrétions associées à la desquamation épi- théliale constituent le smegma [1].

La peau préputiale constitue un capital cutané non négli- geable ; sa surface moyenne est de 25 cm

²

. C’est une peau fine et élastique. Son utilisation sous forme de lambeau ou de greffe n’est plus à démontrer pour la reconstruction de l’urètre tant chez l’enfant que chez l’adulte [2-4].

En chirurgie réparatrice, et en dehors des affections uro- logiques, la revue de la littérature retrouve une série simi- laire à la nôtre réalisée par Mark [5] qui utilise la peau du prépuce comme site donneur pour une greffe de peau totale après libération de brides rétractiles secondaires à des brû- lures chez 10 garçons chinois. L’auteur rapporte que la perte de greffe en postopératoire est non significative ; que le délai de cicatrisation est de deux semaines et qu’aucun cas de rétraction n’a été observé. Par contre, l’hyperpigmentation est constatée dans tous les cas, ce qui incite à éviter son utilisation au niveau du visage.

Parkash [6] a utilisé, avec un bon résultat, le feuillet interne comme greffon conjonctival après exérèse d’un carcinome palpébral dans un cas, et dans deux cas il a utilisé la peau préputiale pour la correction d’ectropion palpébral secondaire à une brûlure avec une excellente fonction palpébrale à 6 mois. Pour la même indication,

Tableau 1. Taux de prise du greffon de peau préputiale

Taux de prise Nombre de cas

70–80 % 6

80–90 % 3

90–100 % 21

Fig. 4. A : perte de substance secondaire à la libération d’une bride rétractile du coude chez un garçon de 4 ans ; B : fixation de la peau préputiale en haut et complément par un greffon de peau totale prélevé en inguinal ; C : résultat après deux ans. A noter la prise totale de la greffe, l’absence de rétraction mais aussi l’hyperpigmentation accentuée par rapport au greffon inguinal. Une expansion cutanée sera prévue ulté- rieurement pour la réduction de la rançon cicatricielle après la cure de la bride axillaire.

A

B

C

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deux cas sont rapportés par Grabocsh [7] avec un résultat également jugé bon. Uthoff [8] rapporte un cas d’ichtyose lamellaire chez qui la peau préputiale a suffi pour corriger un ectropion des quatre paupières avec une parfaite étan- chéité à la fermeture et sans récidive de la maladie au niveau de la greffe.

CONCLUSION

Le prépuce doit être considéré comme un site donneur de peau totale. Le prélèvement, chaque fois que possible, n’engendre aucune séquelle esthétique. S’il est insuffi- sant, ce prélèvement diminue la rançon cicatricielle d’un site donneur associé. Par ailleurs, cette peau est de meilleure qualité vu sa composante élastique et muscu- laire, évitant toute rétraction secondaire. Cependant ses indications sont limitées par l’hyperpigmentation quasi- constante qui contre-indique son utilisation sur des zones découvertes, et notamment le visage. Toutefois ce der-

nier inconvénient peut ne pas être pris en considération dans les cas où la greffe constitue une solution d’attente et qu’une reprise secondaire de la zone greffée pour une réduction cicatricielle est envisagée, et notamment grâce à une expansion cutanée.

RE ´ FE´RENCES

1 Dubreuil G, Canivenl R. Manuel théorique et pratique d’histologie II. Paris: Vigot Frères éditeurs (6

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édition); 1958. p. 282–3.

2 de Sy Waler A. Urétroplastie par greffe libre de peau totale. Ann Urol 1993;27(4):233–6.

3 Ferriere JM, Bruchere Ph, Brunier G, Diab F, Le Guillou M.

Urétroplastie par greffe libre de peau totale pour sténose de l’urètre bulbaire ou bulbo-membraneux. Ann Urol 1990;24(3):236–8.

4 Hoch V, Noll F, Schreiter F. Urétroplastie par greffe libre en grillage dermo-épidermique ou préputial : urétroplastie meshgraft.

Ann Urol 1993;27(4):220–7.

5 Mark ASY, Poon AMS, Tung MK. Use of preputial skin for the release of burn contractures in children. Burns 1995;21(4):301–2.

6 Parkashs ST. The use of preputial skin to replace conjunctiva and to correct ectropion. Br J Plast Surg 1982;35:206–8.

7 Grabosch A, Weyer F, Cruhl L, Bruck JC. Repair of the upper eyelid by means of the prepuce after severe burns. Ann Plast Surg 1991;26:427–30.

8 Uthoff D, Gorney M, Teichman C. Cicatricial ectropion in ichthyosis: a novel approach to treatment. Opht Plast Reconst Surg 1994;10(2):92–5.