Université de Poitiers
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Année 2005 thèse n°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(décret du 7 avril 1988)
Présentée et soutenue publiquement le 19 septembre 2005 à Poitiers par Mademoiselle Fabienne Molard
Critères du choix du lieu d'installation des résidents.
Etude auprès de 119 résidents de Poitou-Charentes.
A ma sœur, Géraldine Krzywanski (†)
Remerciements :
A mes parents qui m'ont toujours soutenue surtout dans les moments les plus difficiles.
A Maud Jourdain pour son aide.
Au Professeur Pascal Roblot pour avoir accepté de présider le jury.
Aux membres du jury qui me font l'honneur de juger ce travail.
Au Docteur Bernard Gavid pour avoir accepté de diriger ce travail.
SOMMAIRE
Index des tableaux … … … .. p4
I/ Introduction … … … .. p5
II/ Etat des lieux … … … .. p6
A/ Les sources .… … … . p6
B/ Démographie médicale … .… … … .. p6 1/ Evolution globale ..… … … p6 2/ Vieillissement … … … ..… … … . p8 3/ Féminisation … … … ..… … … ... p9 4/ Part croissante de la spécialisation … … … p10
C/ Disparités géographiques … .… … … . p11 1/ Au niveau régional..… … … .. p11 1-1/ les données… … … . p11 1-2/ les facteurs… … … .… … … . p12 2/ Au niveau infra régional..… … … .. p12 2-1/ les données… … … . p12 2-2/ les facteurs… … … .. p14
III/ Projections … … … ..… .. p15
A/ Où s'installent les nouveaux médecins généralistes ?… … … ..… p15
B/ Qu'en est-il de l'avenir … … … .. p16 1/ Evolution globale … … … .. p16 1-1/ Le vieillissement du corps médical se poursuit … … … . p17
1/ Type d'étude ..… … … … p24 2/ Population cible … … … .... p24 3/ Population de l'étude … … … . p24 4/ Moyens … … … . p24 4-1/ Questionnaire et variables étudiées … … … p25 4-2/ Délai de recueil … … … .. p26 5/ Méthode d'analyse des données … … … . p26
C/ Résultats .… … … p28 1/ Etude de la population .… … … . p28 1-1/ Les données de l'état civil … … … .. p28 1-2/ Les données du cursus universitaire … … … .. p30 2/ Etude des résidents selon leur souhait d'exercice … … … .. p33 2-1/ Le profil … … .… … … p33 2-2/ Etude des réponses données par les résidents .… … … ... p35 3/ Etude des résidents selon leur souhait d'installation … .… … … p37 3-1/ Modalités et lieu d'installation… … … p37 3-2/ Etude en fonction des données de l'état civil et du cursus universitaire… … … p38 3-2-1/ Le profil général … … … . p39 3-2-2/ Etude des réponses données par les résidents … … … ...… … … … p41 3-3/ Recherche d'un rapport entre le lieu de stage et le lieu choisi d'installation … .. p43 3-4/ Recherche d'un rapport entre la profession du conjoint et le lieu d'installation.. p44 4/ Etude en fonction des raisons citées .… … … p44 4-1/ Ceux qui souhaitent s'installer en libéral … … … .… … .. p44 4-1-1/ Le profil … … … .… … . p45 4-1-2/ Etude des réponses données par les résidents … … … ... p47 4-1-2-1/ Etude globale des réponses … … ..… … … . p47 4-1-2-2/ Etude des raisons citées en fonction du sexe des résidents … … … … .… … .… … … p49 4-2/ Ceux qui ne souhaitent pas s'installer en libéral … … … .... p50
Annexes… … … p72
Bibliographie… … … .… … … p83
Résumé… … … . p87
INDEX DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition des résidents selon les données de l'état civil… … … ..p28 Tableau 2 : Répartition des résidents en fonction de la présence ou non
d'un enfant et d'un conjoint… … … .… … … … ...p29 Tableau 3 : Comparaison des effectifs des différents semestres en fonction
des réponses données et de la liste fournie par la faculté… … … ...… p30 Tableau 4 : Répartition des résidents en fonction du semestre et de
la validation du stage chez le praticien… … … ..… p31 Tableau 5 : Répartition des résidents en fonction du lieu de stage
chez le praticien et de sa validation… … … ..… .p32 Tableau 6 : Répartition des réponses données à la question sur l'orientation du choix
du lieu d'installation en fonction de la validation du stage chez le praticien… … … .p32 Tableau 7 : Effectifs des résidents selon le lieu choisi d'installation… … … … p38 Tableau 8 : Effectifs des résidents en fonction du lieu de stage et du choix
d'installation et de son lieu éventuel… … … ..… … … … p43 Tableau 9 : effectifs des résidents en fonction de la validation du stage
chez le praticien et le choix d'installation et de son lieu éventuel… … … ..p43 Tableau 10 : Profession du conjoint en fonction du choix d'installation et
de son lieu éventuel… … … ..… ..p44 Tableau 11 : Répartition des raisons évoquées au choix du lieu d'installation
en fonction du sexe des résidents… … … ...… p49 Tableau 12 : Récapitulatif des réponses données aux raisons du choix
I/ INTRODUCTION
Tout au long de ces deux dernières décennies, le gouvernement a mis en place certaines mesures afin de réguler le nombre de médecins français ( MICA, baisse du numerus clausus, etc.). En effet, au cours de cette période, tout le monde s’accordait à dire qu’il existait, en France, un sureffectif de médecins responsable du "trou" de la sécurité sociale ; d'ailleurs, en 1996, dans son rapport M. Jean Choussat faisait état d’un excédent de 30.000 médecins libéraux en se basant sur la densité de la région la moins médicalisée. [8]
Aujourd’hui, la télévision et la presse se font l’écho de la pénurie de médecins en France et en particulier en zone rurale. On ne compte plus le nombre de mairies faisant des appels aux médecins pour les inciter à s’installer dans leur commune, et allant même jusqu’à leur offrir un cabinet flambant neuf et maison à loyer très modéré voire inexistant.
Existe-t-il une réelle pénurie de médecins en France ? Quelle sera la population médicale future ?
Quels sont les facteurs influençant les choix d'installation des jeunes praticiens ?
Si cela est avéré, quelles sont les mesures susceptibles d’enrayer le phénomène ? Ce travail va tenter de répondre à ces questions.
II/ ETAT DES LIEUX
A/ Les sources :
En France, pour recenser la population médicale, les statisticiens ont à leur disposition plusieurs sources :
- l’ordre des médecins - le fichier ADELI
- la CNAMTS (caisse nationale de l’assurance maladie)
- la CARMF (caisse autonome de retraite des médecins français)
Cela explique, d’une part les difficultés éprouvées pour obtenir des chiffres fiables de la population médicale, et d’autre part la diversité de ces mêmes chiffres selon la source utilisée.
[23]
B/ Démographie médicale :
1/ Evolution globale de la population médicale :
En France, la population médicale n’a cessé de croître entre 1980 et 2000. Ainsi le nombre de médecins actifs inscrits au tableau de l’ordre est passé de 117920 en 1980 à 200793 en 2000
Effectifs des médecins inscrits à l’ordre depuis 1979
Métropole DOM-TOM métropole+DOM-
TOM années actifs retraités total actifs retraités total actifs 1979
1980 1985 1990 1995 2000
110559 116296 147013 168428 182503 196006
6745 8157 12564 19302 25559 32843
117304 124453 159577 187730 208062 228849
1507 1624 2323 3035 3789 4787
31 38 49 82 153 218
1538 1662 2372 3117 3942 5005
112066 117920 149336 171463 186292 200793 Source CNOM au 01/01/2001
Pour la DREES qui a étudié la population à partir des fichiers ADELI, le nombre des médecins est passé de 140300 en 1984 à 173100 en 1990 et à 194000 en 2000 en France métropolitaine. [24]
En 2003, il y avait 201400 médecins en métropole dont 67880 généralistes libéraux et 52204 spécialistes libéraux [23].
Croissance inhomogène de la population médicale :
Il faut noter que cette croissance n’a pas été homogène sur l’ensemble des ces deux décennies.
Cette dernière ayant été plus forte entre 1980 et 1990 comme l'indique le tableau ci-dessous : Evolution des effectifs de médecins actifs
Nombre de médecins Croissance annuelle
Le ralentissement observé est le fruit de la politique de santé qui a été mené depuis les années 80 pour pallier au "trou" de la sécurité sociale, avec entre autre :
- un durcissement du numerus clausus avec un effet différé de 9 à 12 ans selon les spécialités.
[26]
-la mise en place du MICA1 (mécanisme d’incitation à la cessation d’activité) : institué à la fin des années 80 pour encourager les médecins ayant atteint 60 ans à s’arrêter de travailler.
Ce dispositif a été modifié en 1996 avec la création de l’ADR (Allocation de Départ à la Retraite) et l’ouverture de cette possibilité pour les médecins conventionnés âgés de 57 à 64 ans.[7]
2/ Vieillissement de la population médicale :
La principale conséquence du ralentissement de la croissance de la population médicale est un vieillissement de celle-ci.
En effet, l’âge moyen des médecins français est passé de 41,6 ans en1984 à 42,4 ans en 1990 et 46,1 ans en 2000. Ce qui équivaut à un vieillissement moyen de 4,5 ans. [24]
Evolution de l’âge moyen des médecins selon la spécialité
Age moyen en 1984 Age moyen en 2000 Vieillissement moyen
Médecins généralistes 40,4 45,2 +4,8 ans
Médecins spécialistes 43,3 46,9 +3,6 ans
3/ Féminisation de la population médicale :
En 1984, les femmes représentaient 24,5% des médecins. En 2000, la France comptait 35,9%
de médecins femmes.
Il y a une répartition quasi identique entre médecine générale et spécialité : 35,5% des médecins généralistes et 36,3% des spécialistes sont des femmes. [24]
Pourcentage de femmes par spécialité
Au 1°janvier 1984 1990 2000 200/1984 généralistes 24,9% 29,2% 35,5% +10,6%
spécialistes 23,9% 30,0% 36,3% +12 ,4%
Ensemble des médecins 24,5% 29,6% 35,9% +11,4%
Source DREES
En 2002, 64% des étudiants inscrits en première année des études médicales, 56% des résidents et 54% des internes sont des femmes.
Entre 1992 et 2002, le nombre des étudiants engagés dans le cursus "classique" de médecine et les étudiants n’ayant pas encore validé leur thèse a diminué de 1,7%. Parallèlement le taux de féminisation de cette population a fortement progressé passant de 52,0% en 1992 à 58,6%
en 2002.[14]
Impact de la féminisation sur le temps de travail :
Cependant, il faut relativiser l’impact de la féminisation sur le temps de travail global des médecins car :
- primo, cette féminisation touche avant tout des postes de médecine salariée. [23]
- deusio a toutes choses égales2 une femme ne travaille en réalité que 6 heures de moins par semaine qu’un homme avec en toile de fond une augmentation du travail hebdomadaire global (48 heures hebdomadaires en 1992 contre 51 heures en 2002).
[18]
4/ Part croissante de la spécialisation :
En 1984, les médecins généralistes représentaient 57% de l’ensemble des médecins, ils ne sont plus que 48,8% en 2000. Dans le même temps, le taux de médecins spécialistes est passé de 43% à 51,2%.[24]
Effectif et pourcentage des médecins selon la spécialité
Au 1° janvier 1984 1990 2000 2000/1984 Ensemble des médecins
Généralistes Spécialistes
140300 80005 60295
173100 91741 81359
194000 94746 99254
+38%
+18%
+65%
Source DREES
En 2003, la France comptait 201400 médecins dont 98505 omnipraticiens ( généralistes et médecins à exercice particulier) soit 48,9% de la population médicale et 102895 spécialistes
Effectif et pourcentage selon spécialité et mode d’exercice
Libéraux exclusifs+mixtes Salariés hospitaliers et non hospitaliers
Année
Ensemble des médecins
généralistes spécialistes Ensemble des médecins
généralistes spécialistes
1984 1990 2000
83222 108394 117041
52304 64067 67072
30918 44327 49969
57078 64706 76959
27701 27674 27674
29377 37031 49284 Source DREES
On peut noter, au vue de ce tableau que le nombre de médecins généralistes salariés est resté stable (autour de 27700) alors que le nombre de spécialistes salariés a pratiquement doublé en vingt ans passant de 29377 à 49284.
C/ Disparités géographiques :
1/ Au niveau régional :
1-1/ Les données :
En 1999, la densité de médecins actifs (pour 100000 habitants) en France métropolitaine était de 335. Avec une densité de 162 pour les spécialistes et 173 pour les omnipraticiens (médecins généralistes et à exercice particulier).[26]
Il faut noter que ces inégalités géographiques ne correspondent pas à des inégalités de nature démographique de la population française. En effet, en pondérant les densités en fonction de l’âge moyen de la population ( en partant du principe que plus la population vieillit plus ses besoins en offre de soins sont importants), on se rend compte que la hiérarchie des régions ne s’en trouve pas radicalement changée. On obtient ainsi pour la région PACA une densité de 123, Champagne Ardennes 91, Centre 89 pour une densité moyenne nationale de 103 pour la médecine générale libérale. [29]
De plus, cette hiérarchie des régions est restée assez stable entre 1985 et 2000 bien qu’il y ait eu une nette réduction de la dispersion des densités médicales régionales.
Cette réduction des inégalités étant due pour une grande part aux seuls médecins généralistes.
[20]
1-2/ Les facteurs qui influencent la démographie médicale au niveau régional :
- le numerus clausus
- le taux de réussite au concours de l’internat - la mobilité à l’installation
- le départ à la retraite des médecins les plus âgés
- la mobilité professionnelle qui augmente l’hétérogénéité des densités médicales mais de façon très limitée. [20]
La répartition des médecins généralistes libéraux entre les espaces à dominante rurale et urbaine correspond globalement à la distribution de la population totale : 21% des généralistes libéraux exercent dans les espaces à dominante rurale où réside 23 % de la population. [22]
Répartition des médecins généralistes libéraux au 1/01/1997 selon la catégorie de zonage en aire urbaine
effectifs pourcentage Densité
Pourcentage population
en 1999
Espace à dominante rurale 14106 21 104,4 23,1
Espace à dominante urbaine Pôles urbains
Couronnes périurbaines Couronnes multipôlarisées France métropolitaine
52960 45512 5766 1682 67066
79 67,9
8,6 2,5 100
117,5 130,8 71 77,5 114,4
76,9 59,4 13,9 3,7 100 Source : Ministère de l’Emploi et de la Solidarité- DREES-ADELI
©Espace et territoire : G. Salem, S. Rican, C. Suss ; 1997
On note cependant que les densités médicales sont plus fortes dans les espaces à dominante urbaine que dans les espaces à dominante rurale. Par ailleurs, les densités médicales sont toujours plus fortes dans les villes universitaires de chaque région. [22]
Remarque : les densités des professionnels installés en zones rurales dépendent de la
En conséquence, 30 à 40% des professionnels exerçant soit en commune rurale soit en espace à dominante rurale sont classés à la fois en commune rurale et en espace à dominante rurale.
Le faible recoupement entre commune rurale et espace à dominante rurale explique que les résultats obtenus sur ces deux zones peuvent être assez différents.
2-2/ Les facteurs déterminants la démographie médicale au niveau infra régional :
- la présence d’une ville universitaire : les densités médicales sont toujours plus fortes dans les villes universitaires de chaque région. L’implantation d’une faculté de médecine favorise par ailleurs spécifiquement l’installation des médecins spécialistes.[22]
- le niveau d’urbanisation qui oppose les cantons urbains et les cantons ruraux, notamment les distances d’accès aux services de proximité.
- l’âge de la population
- les indicateurs de "défavorisation" qui sont des facteurs discriminants tels que le taux de chômage des jeunes, le niveau de culture, les niveaux de revenu, etc. [9]
III/ LES PROJECTIONS
Nous venons de voir qu’à l’heure actuelle, la France est relativement bien dotée en médecins (même si certaines spécialités souffrent du manque de vocations), et que les problèmes rencontrés sont aujourd’hui plus des problèmes de répartition sur le territoire que ce soit pour les médecins généralistes ou pour les spécialistes.
Alors, pourquoi parle-t-on de pénurie médicale ?
Pour y répondre, il faut tout d'abord s'interroger sur les lieux d'installation des jeunes médecins puis regarder quelles sont les projections faites à comportement constant.
A/ Où s’installent les nouveaux médecins aujourd'hui ?
Une étude menée par la DREES entre 1998 et 2001 a cherché à établir le lieu d’installation des omnipraticiens (médecins généralistes et à exercice particulier tels qu'homéopathes, acupuncteurs, etc.) au niveau des cantons. [9]
Densités d’omnipraticiens nouveaux ou installés selon le type de canton Types de cantons Densité
d’omnipraticiens installés (1) *
Densités de nouveaux omnipraticiens (2)*
Rapport nouveaux/anciens
(2)/(1)x100
Moyenne nationale 99,2 5,0 5,1
Villes moyennes ouvrières
84,7 4,8 5,7
Les densités de nouveaux installés et les ratios « nouveaux/ anciens » sont inférieurs à la moyenne nationale pour les secteurs ruraux.
On constate même qu’il existe une hiérarchie dans les zones rurales : les secteurs "rural artisanal" et "rural ouvrier" semblant être les plus désertés par les jeunes omnipraticiens.
Quels sont les motifs évoqués :
Lorsqu’on interroge à la volée les résidents, les raisons les plus souvent citées à leur refus de s’installer en secteur rural sont : [21]
- les urgences
- la démographie des populations et des médecins - la sociologie médicale
- les gardes
- le temps de travail et la vie privée - l’isolement et l’insécurité
- les facteurs économiques - le mode d’exercice
- la pression institutionnelle et fiscale
- les risques juridiques de l’exercice professionnel.
B/ Qu’en est-il de l’avenir :
Toutes les projections abordées dans la suite de ce travail on été réalisées avec l’hypothèse de
filière, d’installation et de départ à la retraite, le nombre de médecins en France métropolitaine serait amené à décroître d’environ 20% d’ici à 2020.
Dans le même temps, la population pourrait augmenter de 6%.
Les projections faites montrent une diminution à partir de 2004 pour atteindre 158400 médecins en 2020, comme l'illustre le tableau ci-dessous : [19]
Evolution et projection du nombre de médecins (France métropolitaine) et projection d’un maintien du numerus clausus à 4700 et de comportements inchangés de choix de carrière
observé projeté Evolution
Au 1° janvier
1984 1990 2001 2005 2010 2015 2020 2020/2001 Médecins
Hommes femmes
143000 105983 34317
173100 121852 51248
196000 124575 71425
196100 119900 76200
189800 109900 79900
176100 94400 81700
158400 78400 80000
-19%
-37%
12%
% femmes en exercice
libéral
salarié hospitalier salarié non hospitalier
24,5 17,8 29,6 51,3
29,6 23,9 34,2 54,2
36,4 29,1 40,5 65,8
38,8 31,5 42,1 69,4
42,1 34,7 44,7 72,7
46,4 39,1 47,9 76,4
50,5 43,4 50,9 79,6
+14,1 pts +14,3 pts +10,4 pts +13,8 pts Population
française*
Densité médicale**
54,9 256
56,6 306
59,1 332
60,0 327
61,1 311
62,0 284
62,7 253
6%
-24%
Source DREES, INSEE ; * en millions d’habitants ; ** médecins pour 100000 habitants
Quel que soit le numerus clausus fixé pour les prochaines années, les projections à comportements constants aboutissent à une diminution de la densité médicale jusqu’en 2012
La part des 35-54 ans diminue (ceux dont l’activité est maximum), celle des 55 ans et plus augmente (activité moindre, environ 2 heures hebdomadaires en moins que ceux des tranches d’âge inférieur), et le nombre des moins de 35 ans augmente assez lentement (ceux dont l’activité croît). Comme le montre le tableau ci dessous :
Evolution et projection de la structure par âge des médecins (France métropolitaine), hypothèse d’un maintien du numerus clausus à 4700
observé projeté
Au 1° janvier
1984 1990 2001 2005 2010 2015 2020 Effectif de médecins
moins de 35 ans 35 à 44 ans 45 à 54 ans 55 ans et plus
140300 45059 48023 24473 22745
173100 37324 80951 30098 24727
196000 16076 66316 82969 30640
196100 15300 50000 83300 47500
189800 15700 37200 68700 68200
176100 19200 34600 49000 73300
158400 20900 39000 36800 61700 Source : DREES
L’impact de ce vieillissement de la population médicale sur le temps de travail est cependant incertain car l’hypothèse de départ est une constance des comportements, or on a vu qu’entre 1992 et 2002 l’activité moyenne des médecins a eu tendance à augmenter.
Si les médecins vieillissent, il en va de même pour la population française. D’ici à 2050, la France métropolitaine comptera trois fois plus de personnes âgées de plus de 75 ans et quatre fois plus de personnes de plus de 85 ans. [5]
1-2/ La féminisation de la population médicale se poursuit :
Entre 2002 et 2020 le pourcentage de femmes devrait augmenter de 13,5%. [25]
1-3/ La spécialisation ralentit :
En 2000 le taux de spécialistes était de 51,2%.
Les projections montrent une baisse de cette dernière (à nombre fixe de 1843 postes d’internat) avec le risque de voir certaines spécialités déjà "sinistrées" l’être davantage. Par exemple l’ophtalmologie dont la part pourrait baisser de 45% par rapport à 2001 et de 23%
part rapport à 1984. [19]
En 2020, on devrait se retrouver dans la même configuration qu’en 1984 avec environ 46% de spécialistes et 54% de généralistes avec cependant un accroissement de 7%de la part des généralistes et 21% de celle des spécialistes part rapport à 1984.
Evolution et projection du nombre de médecins par spécialité (métropole), hypothèse N.C.
4700 et des places de spécialités à 1843
observé projeté évolution
Au 1°janvier
1984 1990 2001 2005 2010 2015 2020 2020/2001 2020/19984 Généralistes
spécialistes
80005
60295
91741
81359
96246
99754
97600
98500
95100
94700
91050
85050
85600
72800
-11%
-27%
7%
21%
Source : DREES
Le tableau suivant illustre la répartition des médecins généralistes et spécialistes par secteur d’activité :
Effectifs des médecins selon le secteur d’activité
Au 1° janvier 2002 2010 2015 2020
libéraux 68070 65257 60431 55040
Salariés hospitaliers 15303 15925 16348 16297 généralistes
Salariés non hospitaliers 13528 13961 14242 14250
libéraux 50231 46206 39942 32563
Salariés hospitaliers 40767 40218 37638 34043 spécialistes
Salariés non hospitaliers 8438 8260 7451 6240 Source DREES février 2002
La plupart des spécialistes débutent leur carrière à l’hôpital. Or, depuis 1984, avec la réforme des études médicales et l’ouverture de nombreux postes d’assistants, beaucoup de généralistes font de même et ont tendance à exercer en secteur hospitalier avant de s’installer.
Cela explique le retard à l’installation constaté ; l’âge moyen de l’installation étant de 37,5 ans en France et 41 ans en Ile de France alors que la fin des études médicales se situe aux environs de 30 ans. [19, 11]
Cela explique également l'accroissement de la part de la médecine salariée attendue pour les prochaines années.
2/ Evolution au niveau régional et au niveau infra régional :
Il n’en demeure pas moins des inégalités flagrantes entre les différentes régions. Les régions PACA, Languedoc-Roussillon et Rhône-Alpes devraient voir baisser leur densité médicale tandis que celle de la région Limousin augmente et dépasse même la moyenne nationale ( densité moyenne 138, densité de généralistes 87 en 2020 pour métropole+DOM).
Par contre, la région Centre déjà en deçà de la moyenne nationale en 2002 ne devrait pas voir sa condition s’améliorer. [25]
Cela est d’autant plus important que le vieillissement de la population française devrait toucher davantage les départements peu urbanisés tels que le Centre, l’Ouest et le Massif Central ainsi que le Nord-Est du pays. [6]
2-2/ Au niveau infra régional :
Les avis divergent d'un document à l'autre au sein de la même institution (à savoir, la DREES) Pour les uns, il y aura une pénurie globale mais pas forcément plus dans les zones rurales : toujours à comportement constant 9,9% des médecins exerceraient en commune rurale ou dans des unités urbaines de moins de 5000 habitants en 2020. [19]
Pour les autres, le pourcentage de médecins installés en zone rurale a partout tendance à diminuer (dans 15 régions/21 en France métropolitaine). [25]
Le tableau suivant reprend les pourcentages de médecins libéraux installés en zone rurale en 2002 et les projections pour 2020 par département :
Pourcentage de médecins libéraux installés en zone rurale 2002 2020 2020/2002
Alsace 17,8 19,2 +1,4
Aquitaine 18,6 19,5 +0,9
Auvergne 24,8 24 -0,8
Bourgogne 24,4 22,9 -1,5
Bretagne 26,6 23,5 -3,1
Basse Normandie 25,8 23,4 -2,4
Centre 20,7 19,9 -0,8
Champagne Ardenne 23,7 23,6 -0,1
DOM 3,7 11,6 +7,9
Franche Comté 25,7 26 +0,3 Haute Normandie 17 16,4 -0,6 Ile de France 1,6 3,4 +1,8 Languedoc-Roussillon 20,8 19,4 -1,4
Limousin 30,8 29,8 -1
Lorraine 17,3 16,6 -0,7
Midi Pyrénées 22,3 22,1 -0,2 Nord Pas de Calais 10,3 9,7 -0,6
PACA 7,1 7,7 +0,6
Poitou-Charentes 32,3 29,8 -2,5
Picardie 25,8 25 -0,8
Pays de Loire 21,5 18,6 -2,9 Rhône-Alpes 13,5 15,4 +1,9
sur de dernier point d'ailleurs que se concentre la majorité des travaux menés par le gouvernement ou les syndicats de médecins.
IV/ ENQUÊTE A/ Objectifs :
L’objectif de cette étude est double :
- Dresser un portrait des résidents selon leur choix d'installation « qui s'installe où et pourquoi ? »
- Evaluer l’attractivité des propositions qui avaient été faites au Ministère de la Santé pour favoriser l’installation des médecins dans les zones déficitaires ou rurales
B/ Méthode :
1/ type d'étude :
Il s’agit d’une étude descriptive transversale.
2/ Population cible :
Les résidents de médecine générale depuis leur inscription en 3ème cycle jusqu’à leur installation.
3/ Population de l'étude :
4-1/ Questionnaire et variables étudiées :
? Les données de l'état civil permettent de dresser le portrait des résidents. Avoir des enfants ou non, être en couple ou célibataire sont des facteurs pouvant influencer le choix de carrière et le lieu d'installation.
? Les données du cursus universitaire : leur intérêt est le même que pour celles de l'état civil.
? Les raisons concernant le choix du lieu d'installation sont tirées pour la plupart d'un article paru dans "La Revue du Praticien – Médecine Générale" de mai 2002, pour lequel les auteurs avaient interrogé 36 résidents de la Faculté de médecine d'Angers et 4 médecins ruraux. [21]
? Quant aux propositions, ce sont celles que le Sénateur honoraire Charles Descours et le Pr. Yvon BERLAND ont faites dans des rapports remis à M. Jean-François Mattei alors ministre en charge de la santé, de la famille et des personnes handicapées comme indiqué en annexe 2 et 3. [11]
Le questionnaire a été testé, il n'y a pas eu de modification.
Il est composé de questions fermées à choix multiples avec possibilité pour ceux qui le désirent d'y ajouter des commentaires. Ce questionnaire est reproduit en annexe 1.
Il se présente en 5 parties :
1ère partie pour les données de l'état civil : âge, sexe, enfant, statut marital et profession du conjoint.
4-2/ Délai de recueil :
du14 mai 2004 au 1 juin 2004 (19 jours), sans relance.
5/ Méthode d'analyse des données :
Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel Excel © Certaines données ont été traitées avec le logiciel SAS ©.
Une première étape de l'analyse a consisté en une description des données.
Afin de discerner d'éventuels caractères discriminants des résidents entre eux, une analyse factorielle des correspondances multiples a été utilisée.
Cette méthode représente la meilleure façon de mettre en évidence, d'interpréter et de visualiser les relations des variables qualitatives entre elles. Il s'agit de dégager des caractéristiques discriminantes pour discerner des "profils" parmi les résidents. Ces "profils"
correspondent à des groupes de variables liées entre elles de façon positive ou négative. Ces groupes de variables appelés facteurs peuvent être représentés par un axe comprenant à une extrémité les variables liées positivement, et à l'autre celles qui y sont opposées.
Différentes recherches de "profils" ont été effectuées :
- recherche d'un profil distinguant les résidents en fonction de leur souhait exprimé
- Enfin, au sein de la sous population des résidents ayant déclaré ne pas souhaiter s'installer, la détermination d'un profil par rapport aux raisons exprimées de ce choix a été effectuée.
Les variables pour lesquelles l'effectif des réponses à certaines modalités était trop faible ou celles présentant un grand nombre de données manquantes ont été exclues de l'analyse.
Les "facteurs" retenus parmi tous ceux dégagés par l'analyse des correspondances –définissant les différents profils des résidents- étaient ceux dont l'inertie principale était supérieure à 1/nombre de nombre de variables introduites dans l'analyse.
Les modalités des différentes variables étaient considérées comme contributives à la définition d'un portrait si la valeur de leur contribution partielle à l'inertie était supérieure à 1/nombre des modalités des variables.
Les caractéristiques que l'on cherchait à expliquer en fonction de ces différents profils mis en évidence étaient introduites en tant que variables supplémentaires.
Après cette première analyse globale exploratoire, une description "individualisée" des variables a été effectuée par comparaison de fréquence en fonction des variables à expliquer (statut marital, semestre, stage chez le praticien, etc.)
C/ Les résultats :
119 questionnaires ont été envoyés, 84 ont été retournés dans les temps.
Taux de réponse 70,59%.
Un questionnaire est arrivé hors du temps imparti, deux ont été retournés pour mauvaise adresse. Nous avons 32 non réponses (perdus de vue).
1/ Etude de la population :
1-1/ Les données de l'état civil :
Tableau 1 : répartition des résidents selon les données de l'état civil Nombre
de réponses
Pourcentage
>26 ans 33 39,3
<=26 ans 36 42,8
Âge
Non renseigné 15 17,9
Hommes 30 35,7
Sexe
Femmes 54 64,3
Marié 16 19,1
Célibataire 30 35,7
Divorcé 0 0,0
Statut marital
Concubinage 38 45,2
Oui 10 11,9
Enfants
L’âge moyen est de 26,76 ans (min 24 ans - max 33 ans).
Il manque 15 valeurs soit 17,9 % (15/84) des réponses. L'âge ne sera donc pas pris en considération dans la suite du travail.
L'échantillon est constitué de 64,3% (54/84) de femmes et de 35,7% (30/84) d’homm es.
Sur l’ensemble des questionnaires envoyés, on avait 70 femmes (58,8%) pour 45 hommes (37,8%) et 4 prénoms d’origine étrangère n’ayant pas répondu (3,4%). 66,67% des hommes ont répondu pour 77,15% des femmes. Il semble donc que l'échantillon soit légèrement plus féminin.
Parmi les résidents ayant répondu au questionnaire, 66,7% (56/84) sont en couple et 33,3 % (28/84) sont célibataires.
A la question "profession du conjoint", on obtenait 55 réponses. Deux célibataires avaient répondu, ils ont été inclus dans "concubinage", et un marié n’a pas répondu à cette question.
On obtient donc 40 résidents en concubinage, 28 célibataires et 16 mariés : soit 56 résidents vivant en couple et 28 célibataires.
Dans la suite du travail, les résidents seront répartis en deux groupes : le premier est formé de ceux qui ont un conjoint, le second de ceux qui sont célibataires.
11,9% (10/84) des résidents ont un enfant. Les trois "non renseignés" sont considérés comme n'ayant pas d'enfant à priori dans la suite du travail.
Tableau 2 : Répartition des résidents en fonction de la présence d'un enfant et d'un conjoint
1-2/ Les données du cursus universitaire :
Tableau 3 : Comparaison des effectifs des différents semestres en fonction des réponses données et de la liste fournie par la faculté
Semestre D'après les réponses D'après la liste effectif % effectif %
1 1 1,2 0 -
2 37 44,0 38 45,2
3 4 4,8 2 2,4
4 22 26,2 23 27,4
5 2 2,4 1 1,2
6 18 21,4 19 22,6
non renseigné Total
- 84
- 100%
1 84
1,2 100%
Comme nous avons envoyé ce questionnaire au moment où débutait un nouveau semestre, quelques erreurs ont été commises par les résidents dans leurs réponses.
Dans la mesure où pour la suite du travail nous avons regroupé les semestres (d'un côté les semestres cinq et six, de l'autre les semestres un à quatre inclus) pour différencier les "début"
et "fin" de parcours, ces erreurs ne modifient pas la répartition des résidents comme l'indique le tableau ci dessus.
Donc, 23,8% (20/84) des résidents sont en cinquième et sixième semestre et 76,2%
(64/84) sont entre le premier et le quatrième semestre inclus.
Les résidents ayant répondu "stage en cours" au questionnaire sont intégrés au groupe de ceux qui l’ont déjà fait dans la suite du travail.
Ainsi 39,3% (33/84) des résidents ont fait leur stage chez le praticien et 60,7% (53/84) ne l’ont pas encore effectué.
Dans notre population, il y avait 23 résidents en stage chez le praticien ils sont 16 (69,56%) à avoir répondu au questionnaire. Les résidents qui ont fait ou qui sont en train de faire le stage chez le praticien se répartissent comme suit :
Tableau 4 : Répartition des résidents en fonction du semestre et de la validation du stage chez le praticien
Stage validé Stage en cours Total
= 4 semestres 3 10 13
> 4 semestres 14 6 20
total 17 16 33
Avoir effectué son stage chez le praticien est le fait des étudiants en fin de cursus : 70%
versus 23,08%.
Parmi les 33 résidents qui, dans notre étude, appartiennent au groupe stage validé, seuls 51,51% (17/33) l’ont réellement validé.
Le lieu de stage :
Tableau 5 : Répartition des résidents en fonction du lieu de stage chez le praticien et sa validation
Lieu du stage Stage validé Stage non validé Total
Rural 2 2 4
Semi-rural 2 3 5
ville 3 6 9
Ville/semi-rural* 5 1 5
Rural/semi-rural* 4 2 1
Ville/rural* 0 0 6
Non renseigné 2 1 3
Total 17 16 33
* stage sur deux secteurs
21 résidents ont une expérience de la pratique médicale urbaine, 11 celle du milieu semi-rural et 10 ont celle du secteur rural qu'ils aient validé ou non le stage chez le généraliste.
Pour ce qui est des remplacements, seulement 5 résidents (5,95%) sur les 84 de l'échantillon en ont fait.
Il n'y a que 9 étudiants parmi ceux qui ont terminé leur stage chez le praticien qui pensent que cela oriente leur choix d'installation future.
Tableau 6 : Répartition des réponses données à la question sur l'orientation du choix du lieu
La moyenne de la mesure demandée se situe à 7,28 (min 4 - max 10). Elle a été obtenue sur 14 réponses.
2/ Etude des résidents selon leur souhait d'exercice :
Le tableau récapitulatif des réponses données par les résidents se trouve en annexe 4 (tableau n°1).
59,52% (50/84) d'entre eux souhaitent pratiquer en libéral, 14,28% (12/84) ne souhaitent pas s'installer et 26,20% (22/84) n'ont pas encore fait de choix.
Graphique 1 : Répartition des réponses données par les résidents
17 7
6
33 5
16 10
12 22
37
4 15
13
8 7
37 7 20
13 5 2
19 6
31 6
40
8 14
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
pas stage MG stage MG
>4 sem.
<=4 sem.
célibataire conjoint pas d'enfant enfant femmes hommes
A une extrémité de l'axe de la famille, on retrouve les résidents qui ont un conjoint et au moins un enfant ; à l'autre extrémité, qui s'oppose à la précédente, on retrouve les célibataires.
Sur l'axe du cursus universitaire, on retrouve un premier pôle correspondant à ceux qui ont fait le stage chez le praticien et qui sont en fin de cursus, et un second pôle, opposé au premier où on retrouve les résidents qui n'ont pas effectué le stage. (cf. figure 1)
Figure 1
M : homme Enf+ : enfant
F : femme Enf- : pas d'enfant
- Avoir fait son choix ("je m'installe" ou "je ne m'installe pas") est le fait des résidents en fin de cursus universitaire.
- Ceux qui choisissent de s'installer sont nettement ceux qui ont une famille (conjoint avec ou sans enfant), à l'inverse ceux qui font le choix de ne pas s'installer sont principalement célibataires.
- Les résidents qui n'ont pas encore décidé sont ceux qui n'ont pas fait leur stage chez le praticien – ce qui les oppose à ceux qui ont fait un choix (inst et ninst) - et sont plutôt célibataires.
2-2/ Etude des réponses données par les résidents :
Les graphiques ci-dessous illustrent les résultats obtenus sur les données de l'état civil (graphique 2) d'une part et du cursus universitaire (graphique 3) d'autre part :
9,05%
1,02% 3,43%
40,48%
3,53% 1,93%
6,55% 0,59%
14,29%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
hommes femmes enfants pas d'enfant conjoint pas de conjoint
Graphique 2 : données de l'état civil (écarts observés)
5,05%
5,48% 10,72%
3,92%
1,28% 1,25%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
<=4 semestres
>4 semestres stage MG pas stage MG
Graphique 3 : données du cursus universitaire (écarts observés)
"oui" "non" "ne sait pas"
Pour ceux qui ont décidé de leur future carrière :
? 90% (24/30) des hommes et 70,37% (38/54) des femmes.
? 90% (17/20) de ceux qui sont en "fin" de parcours et 68,75% de ceux qui sont en quatrième semestre au plus.
? 100% (10/10) de ceux qui ont un enfant et 70,42% (50/71) de ceux qui n'en ont pas
? 75,75% de ceux qui ont fait le stage chez le praticien et 72,54% de ceux qui ne l'ont pas encore fait.
Pour ceux qui émettent le souhait de s'installer en libéral que :
? Sur l'axe familial, c'est avoir un enfant qui domine (100% des parents contre 53,52%
? Sur l'axe du cursus, on se retrouve avec des rapports très largement favorables aux
"débutants" (31,25 contre 10%), alors que pour le stage chez le praticien c'est plus mitigé (24,24% de ceux qui l'ont fait contre 27,45% de ceux qui ne l'ont pas fait).
Pour ceux qui ne souhaitent pas s'installer en libéral :
? Sur l'axe familial c'est être célibataire qui importe (28,57% des célibataires contre 7,14% des "en couple").
? Sur l'axe universitaire, ils sont plus nombreux à être en fin de cursus (25% des fin de cursus contre 10,93% des "débutants") et, dans une moindre mesure, à avoir fait le stage chez le praticien (18,1% contre 11,76%).
3/ Etude des résidents selon leur souhait d'installation :
On ne s'intéresse ici qu'aux étudiants 50 étudiants désirant s'installer en médecine libérale.
3-1/ Modalités et lieu d’installation :
3-1-1/ Modalités d'installation :
Les résidents envisagent majoritairement une reprise de cabinet (62,5%) par rapport à une création (37,5%).
98% d'entre eux souhaitent exercer dans un cabinet de groupe contre 2% seul.
Tableau 7 : Effectif des résidents selon le lieu choisi d'installation Lieu d'installation Nombre de réponses
Rural Ville Semi-rural Ville/semi-rural*
Ville/rural*
Semi-rural/rural*
Ne sait pas
3 8 30
5 0 2 2
total 50
*double réponse lorsqu’ils hésitent entre deux lieux Le regroupement le plus logique semble être :
- rural+"rural/semi-rural" : 5 (2+3) résidents,
- semi-rural+"semi-rural/urbain" : 13 (8+5) résidents, - semi-rural seul : 30 résidents.
Car, ceux qui hésitent entre le milieu rural ou le milieu semi-rural, ne font de toute manière pas le choix de la ville, et ceux qui hésitent entre le secteur urbain et semi-rural sont "rebutés"
à l’idée de s’installer en campagne.
Donc, 10% (5/50) de ceux qui souhaitent s'installer veulent le faire en zone rurale, 26 % (13/50) en ville, 60% (30/50) en semi-rural et 4% (2/50) sont indécis.
3-2/ Etude en fonction de l'état civil et du cursus universitaire :
Graphique 4 : Répartition des réponses données par les résidents
1 5 11
4 8 19
2
2 1 5
2
3 12 25
4 12
19 2
1 1
11
4 10 23
1 3 7
2
2 4 11
2
3 9 19
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
rural urbain semi-rural "ne sait pas"
pas stageMG stage MG
>4 sme.
<=4 sem.
célibataires conjoint pas d'enfant enfant femmes hommes
3-2-1/ Le profil :
L'étude des variables en analyse factorielle des correspondances multiples permet de dégager deux axes. Le premier est celui de la vie de famille, le second celui du cursus universitaire.
Ces deux axes permettent d'expliquer 63,67% des cas.
Sur une extrémité de l'axe "familial" on retrouve les résidents ayant un conjoint et un enfant ; à l'opposé, se trouvent les résidents célibataires.
L'installation en ville ou en zone rurale semble être l'apanage des résidents qui ont une vie de famille. Ce qui les distingue les uns des autres c'est l'avancement dans le cursus universitaire : ceux qui optent pour le secteur rural sont globalement plus "expérimentés" que ceux qui choisissent la ville.
Les résidents célibataires et en début de cursus envisagent préférentiellement une installation en secteur semi-rural.
3-2-2/ Etude des réponses données par les résidents :
Nous n'étudions ici que ceux qui ont donné un lieu d'installation, soit 48 étudiants.
4,70% 3,41%
2,12% 2%
10% 16%
2,50%
4,00%
6,43% 0,81%
1,40%
24,61%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
hommes femmes enfants pas d'enfant conjoint pas de conjoint
Graphique 5 : données de l'état civil selon le lieu d'installation (écarts observés)
semi-rural urbain rural
"ne sait pas"
0,52% 6,53%
1,29% 3,03%
stage MG pas stage MG
Graphique 6 : données du cursus universitaire selon le lieu d'installation
semi-rural
Pour ceux qui optent pour le secteur rural
? Sur l'axe familial, avoir un enfant est la variable la plus associée : l'écart entre ceux qui ont un enfant et ceux qui n'en ont pas est plus important qu'entre ceux qui ont un conjoint et les célibataires.
? Sur l'axe du cursus, être en début de parcours domine très légèrement. On constate malgré tout une faible tendance en faveur de ceux qui ont réalisé le stage chez le praticien.
Pour ceux qui optent pour la ville
? Sur l'axe familial, avoir un conjoint est la variable la plus associée (il y a plus de personnes sans enfants qui choisissent cette modalité).
? Sur l’axe du cursus, être en début de 3ème cycle et ne pas avoir réalisé le stage chez le praticien sont les plus associés.
Pour ceux qui optent pour le semi-rural
? Sur l’axe familial, être célibataire est la variable la plus associée puisque 84,61% d'entre eux choisissent le milieu semi-rural.
? Sur l'axe du cursus, être en début de parcours ou ne pas avoir fait le stage chez le praticien est là encore le plus associé.
Bien que l'analyse ne donne pas le sexe des résidents comme étant un élément déterminant dans le choix du lieu d'installation, on peut noter (sous réserve d'un échantillon de faible importance) que les femmes sont prépondérantes au niveau du choix du milieu rural. Les hommes quant à eux préfèrent s'installer en secteur semi-rural.
