Analyse Critique d’articles médicaux

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Analyse Critique d’articles médicaux

« Ce qui manque aux orateurs en profondeur, ils vous le donnent en longueur »

Montesquieu

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"Lecture critique d'Articles

"

2

La pédagogie d’avant

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Aujourd'hui la méthode pédagogique moderne s’appuie sur

L’activation des connaissances antérieures L’étudiant actif

Des objectifs au début et une évaluation à la fin

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4

Les objectifs de cet atelier

Répondre à la question, pourquoi lire ? Donner des pistes sur le comment se former à la lecture critique d’article ?

Expliquer les bases pédagogiques de ce que nous proposons pour préparer les étudiants (pour ceux que cela intéressent de

participer à l’enseignement de cette

discipline)

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Quiz pour évaluer vos connaissances antérieures

Pourcentage d’articles présentant des erreurs statistiques dans

Lancet,JAMA,New England Nombre d’articles sur l’HTA

publiés en 2000 dans des revues à CL

Que signifie pour vous « sélection arbitraire de l’information »

A = 5 % B = 25%

C = 50%

D = 75 %

A = 500-1000 B = 1000-2000 C = 3000-5000 D = 5000-7000 E = > 7000

A : CL non pluridisciplinaire

B : experts ayant un conflit d’intérêt

C : sélection et acceptation des articles sur la provenance ou sur la réputation de l’auteur

D : fréquence des citations des articles

négatifs décroissant au fil des années

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6

Pourcentage d’articles présentant des erreurs statistiques dans

Lancet,JAMA,New England Nombre d’articles sur l’HTA publiés dans des revues à Cl en 2000

Que signifie pour vous

« sélection arbitraire de l’information

75 % 8000

Réponse D

(7)

Résultats

0 bonnes réponses : bienvenue vous n’allez pas perdre votre temps

1 bonne réponse, vous comprenez pourquoi il faut lire plus

2 bonnes réponses : Vous voyez qu’il faut apprendre la critique

3 bonnes réponses : vous pouvez

passer de l’autre coté et faire l’ED

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8

Le but

L’apprentissage de la lecture critique a pour objet de fournir les méthodes qui permettent au lecteur surchargé

d’informations,

d’identifier celles qu’il peut retenir comme pertinentes,

de choisir celles qui justifient le temps et l’effort d’une lecture attentive

et éventuellement, d’en adopter les

recommandations dans son exercice

professionnel.

(9)

Un des principaux défis de la formation est

d’apprendre à tirer profit de l’immense corpus de connaissance en rapide évolution

et non plus de se souvenir de connaissances

apprises dont beaucoup sont éphémères et

devenus obsolètes

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La surcharge cognitive

Le nombre de journaux scientifiques est passé de 10.000 en 1950 à 100.

000 en 1990.

Chaque mois 4000 revues médicales paraissent dans le monde.

Le nombre d’articles est trop important 15.000 sur l’hépatite en 1990, 8000 sur l’hypertension artérielle pendant l’année 2000.

Avons-nous encore

assez de temps pour lire correctement ?

Attention aux prédigérés et aux résumés

d’articles sur Internet

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Nombreuses extrasystoles

ventriculaires Mort subite

Antiarythmique de classe 1



 

Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.

Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires.

Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie.

Antiarythmique en post-infarctus 1 - Justification théorique

Les erreurs principales:

le raisonnement théorique

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12 Effectif Décès Mortalité

Groupe antiarythmique 432 39 9%

Groupe contrôle 423 18 4%

Risque relatif = 2.13, p<0.05

Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.

Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplient par deux.

Antiarythmiques en post-infarctus 2 - Résultats de l'évaluation

Et ce n'est que tardivement que ces

traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8).

Les erreurs principales

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Exemple de sélection

arbitraire de l'information

En 1992, sur 24 essais de l'efficacité en prévention des hypocholestérolémiants , 14 étaient favorables et 10 ne l'étaient pas (résultats non statistiquement significatifs ou effet délétère).

Ranskow (BMJ 1992) a étudié la fréquence de citations de ces essais dans la littérature au travers des articles de synthèse, des éditoriaux, des articles de recommandation pour la pratique.

Deux essais publié dans le JAMA

Fréquence de citations dans les années suivant la publication

1ere 2eme 3eme 4eme

LRC (favorable) 109 121 202 180

Miettinen (non favorable) 6 5 3 0

La fréquence de citation dépend grandement du résultat. Les essais négatifs disparaissent presque

totalement de la mémoire collective .

C’est dommage car tous

les hypocholestérolémiants des 14 essais favorables de 1992 ont ensuite été

interdits et retirés du

marché

(14)

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14

Limitation des études d'observation

Les études de cohortes aboutissent au résultat que les sujets consommant le plus de bêta-carotène auraient une mortalité cardio-vasculaire (CV) réduite par rapport à ceux qui en consomment le moins

.

0.1 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75

Risque relatif (IC 95%) Cohortes

Essais

Bêta-carotène et mortalité cardio-vasculaire

L'hypothèse que le bêta-carotène pouvait réduire la mortalité CV a été testée dans 4 essais thérapeutiques.

Leurs résultats vont à l'encontre de ceux des études épidémiologiques et concluent à une augmentation de mortalité.

(15)

Courbes actuarielles : Erreurs

Trouvez deux erreurs

typiques

(16)

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16

Courbes actuarielles : Erreurs

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C’est évident : nous devons apprendre à lire

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18

Comment se former ?

Erreur N ° 1 : tout confondre

A lire

A écrire

A enseigner

l’analyse d’article A être rewiever

Ce qui

Ni le même objectif

Ni la même compétence

Ni la même démarche

(19)

Les quatre vertus fondamentales

d’un texte d’information médicale scientifique

La clarté L’honnêteté

La réputation des auteurs

La nouveauté La rigueur

La crédibilité L’utilité

L’applicabilité

Classer par ordre hiérarchique

les 4 valeurs qui vous semblent

les plus fondamentales

(20)

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20

Les quatre vertus fondamentales

d’un texte d’information médicale scientifique

La clarté L’honnêteté

La réputation des auteurs

La nouveauté La rigeur

La crédibilité L’utilité

L’applicabilité

0 5 10 15 20

clarté honnete réputation nouveauté rigueur crédit utilité applicabilité

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Les quatre vertus fondamentales

d’un texte d’information médicale scientifique

1. La clarté

2. La crédibilité 3. L’utilité

4. L’applicabilité

0 5 10 15 20 25

clarté honnete réputation nouveauté rigueur crédit utilité applicabilité

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22

Ce qui doit être clair

Son objectif

D’introduire une

nouvelle connaissance De proposer une

synthèse

Sa structure

L’enchaînement des chapitres

Les phrases

Les légendes des tableaux sont

explicites

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La crédibilité

Quel est le niveau de crédibilité ?

Quelle est l’assise scientifique ?

N’est-elle que le reflet d’un consensus

particulier voire l’expression d’une opinion personnelle ?

sur quel critère juger les niveaux de preuves ? Combien il y a t-il de

niveau 1-5 ?

Quel est le libellé

ABCDE 12345

////…

(24)

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24 Tableau I : Grade des recommandations.

NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE

FOURNI PAR LA LITTERATURE GRADE DES

RECOMMANDATIONS

Niveau 1

- Essais comparatifs randomisées de forte puissance - Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés

- Analyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2

- Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées bien menées - Etudes de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3

- Etudes cas-témoins Niveau 4

- Etudes comparatives comportant des biais importants - Etudes rétrospectives

- Séries de cas

- Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

C

Faible niveau de preuve scientifique

(25)

Pertinence clinique

L'efficacité est suffisamment importante pour être cliniquement pertinente

le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à l’objectif thérapeutique du traitement,

la taille de l'effet est cliniquement pertinent

la balance bénéfice-risque est favorable

le résultat a été obtenu sur des patients

représentatifs de ceux vus en pratique

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26

Pertinence de la taille

Essai DAIS : effet du fénofibrate sur la progression des plaques d'athérosclérose coronarien chez le diabétique

fénofibrate vs placebo

731 hommes et femmes suivi 3 ans

Résultat

ralentissement de la progression des plaques

le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)

Quid des événements cliniques ?

Lancet 2001

(27)

Pertinence de l'outil de mesure

Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche

augmentation significative de 20 m

quel est le service médical rendu au patient ? quel intérêt de passer de 200m à 220m

Fréquence du succès

fréquence des patients retrouvant sous

traitement un périmètre de marche de 500m

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Critère principal

• Décès de toute cause Critères secondaires

• Décès cardiovasculaire

• Mort subite

• Infarctus

• Accident vasculaire cérébraux

• Chirurgie

• Décès de toute cause

• Décès cardiovasculaire

• Mort subite

• Infarctus

• Accident vasculaire cérébraux

• Chirurgie

Pas de définition de critère principal

Risque de conclure à tort à l ’efficacité du

traitement = 30%

Risque de conclure à tort à l ’efficacité du

traitement = 30%

7 tests statistiques

Risque de conclure à tort à l ’efficacité du

traitement = 5%

Risque de conclure à tort à l ’efficacité du

traitement = 5%

Définition a priori d ’un critère principal Un seul test statistique

Critère de jugement principal

(29)

Petit test de détente et de contrôle et de vitesse

Vous allez voir 7 diapos

Cherchez 5 défauts majeurs de la présentation

Attention il est possible que plusieurs erreurs soient sur la même dia

Chaque dia restera 30 secondes

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Évaluation de la conduite automobile chez les patients opérés de jambe de

bois ou d ’œil de verre

A Martin, R Mégane, A Percon de Merduire

(31)

Objectif

Le but de cette étude est d’évaluer les performances et l’aptitude à la

conduite automobile des patients opérés soit pour le remplacement

d ’une jambe par une jambe de bois

soit pour la mise en place d ’un œil de

verre dans la cavité orbitale

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32

Matériels et méthodes

Étude rétrospective, non randomisée Entre le 30.02.1995 et le 01 juin 1999

Critères d’inclusion ( tous les patients opérés dans mon cabinet de l’une ou l’autre intervention)

Critères d’exclusion (Les patients déjà opérés de l’autre coté pour un œil de verre)

Les critères de jugement

Nombre de points enlevé par année et par conducteur Nombre d ’accidents par année et par conducteur

Classification en 4 catégories par un inspecteur

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OdV 32 pts age

moyen 46.2 (16/72)

F15 H 16 G 12 D 20

Points enlevés par an 6.4

Nb d ’accidents / année 2.5

Évaluation

inspecteur Ex 10, Bon 5, Moy 6, Nul 11

JdB 31 pts age

moyen 51.6 (30/84)

F 10 H 21 G 15 D 16

Points sautés /an 2.1 Nb accidents /an 0.4 Évaluation

Inspecteur Ex 2,

Bon 13, Moyen 15,

Nul1

(34)

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34

OdV JdB Sta

Excellent 10 2 Ns

Bon 5 13 0.005

Moyen 6 15 0.04

Nul 11 1 P<0.01

(35)

10

2

5

13

6

15

11 0 1 5 10 15

excellent bon moyen nul

OdV

JdB

(36)

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36

Conclusion

La majorité des opérés conduisent dans des conditions satisfaisantes.

Il existe un avantage sensible en

faveur des Jambes de bois, surtout chez les amputés de la jambe gauche avec conduite automatique

Un tiers du groupe OdV devrait être

interdit de conduite.

(37)

Les 5 erreurs

1. Dans l’introduction, deux critères au lieu d’un

2. Il n’y a pas de 30 février

3. Conclusion 1 pas de comparaison avec des sujets sains

4. Conclusion 2 sans relation avec l’objectif : comparaison et non aptitude

5. Conclusion 3 faux par rapport au schéma

(38)

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38

Exemple : la structure IMRAD de l’article original

Tous le monde sait ce que

représente la structure IMRAD ?

oui Non

(39)

Titre

Court (le plus souvent moins de 10 mots) Tous ces termes sont informatifs

Il ne présente pas la conclusion du travail Reflète bien le sujet de l’article : concorde avec

la question posée dans l’introduction

les réponses de la conclusion

(40)

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40

Exemple: article du BMJ

2001;322:73 (13 January);

(traduction abrégée)

Titre : Effectiveness of Ginkgo biloba in treating tinnitus* : double blind,

placebo controlled trial.

12 mots

pose clairement la question

insiste sur la qualité de la méthodologie

*acouphène

(41)

Introduction d’un article

L’introduction permet de planter le décor :

bref rappel de la situation générale puis le point sur les connaissances

actuelles concernant le problème étudié.

Il faut alors justifier l’intérêt du

travail dans le contexte décrit et

énoncer clairement l ’objectif.

(42)

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42

Introduction : exemple

^BMJ 2001;322:73

bref rappel de la situation générale

Les acouphènes constituent un problème fréquent reconnu comme gênant par 10% de la population (Réf). Il n’y a pas de traitement reconnu. Les essais cliniques conduits jusqu’ici ont abouti à des conclusions contradictoires (Réf).

Ginkgo biloba a été utilisé dans la médecine chinoise depuis plus de mille ans.

point sur les connaissances actuelles

Des études ont montré une efficacité significative des extraits de cette plante dans divers troubles cognitifs (Réf).

justifier l’intérêt du travail

La grande presse a souvent suggéré qu’elle pouvait être efficace dans le traitement des acouphènes sans preuve à l’appui.

énoncer clairement l’objectif

Le but de cette étude prospective, randomisée, était de déterminer si

Ginkgo biloba était efficace dans le traitement des acouphènes .

(43)

Introduction :

Exposé du sujet général

La problématique ayant amené à la formulation de l’objectif du travail

Objectif du travail

(44)

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44

Matériels et méthodes

Protocole utilisé (schéma de l’étude) Description de la population

sélectionnée

Critères d’inclusion – non inclusion

Définition des variables et description des modalités pratiques de leur

mesure

Analyse statistique

(45)

Résultats

Résultats sans commentaires

Données chiffrées sous forme de tableaux

Toutes les données utiles doivent être présentées

Description de la population étudiée Réponse à la question principale

Réponse aux questions secondaires

(46)

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46

Discussion

Début

Résumé ou synthèse des principaux résultats obtenus

Puis

Comparaison avec les autres données de la littérature

Critique du travail effectué, notamment des biais Conclusion sur la réponse à la question posée

Ouverture vers d’autres recherches ou

développements de ce travail

(47)

Défauts les plus fréquents de la discussion

Absence de résumé synthétique des résultats

Excès de références aux données déjà publiées, transformant l’article en une revue de la

littérature

Critique insuffisante du travail effectué

Ouvertures prospectives souvent trop optimistes

Importance réelle des résultats surévalués

(48)

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48

Les différents biais - récapitulatif

Biais de sélection

différence dans le pronostic de base des patients

Biais de réalisation

différence dans le suivi et les soins appliqués aux patients

Biais d'évaluation (de mesure)

différence dans l'évaluation du critère de jugement

Biais d'attrition

différence au niveau des "sorties" d'étude

(49)

Importance de la randomisation

Neuro-stimulation

transcutanée (Carroll, 1996)

Études non

randomisées : 17

études positives sur 19 (89%)

Études randomisées:

2 études positives sur 17 (12%)

2

15

17

2 0

5 10 15 20

Essais randomisés

Études non randomisées Résultat positif Résultat négatif

(50)

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50

Fiche d’évaluation

1. Que signifie IMRAD ?

2. Citer les trois objectifs de l’atelier

3. Le titre peut-il contenir la réponse à la question posée ? 4. Est-vous satisfait de l’atelier ?

Bon courage

(51)

Fiche d’évaluation : donner votre appréciation sur l’acquisition des objectifs A=TB ;

B = valable;

C =insuffisant;

D = Nul

1. Pourquoi lire ? 2. Comment lire ? 3. Les trois règles

pédagogiques avec les

étudiants

Bon courage

0 2 4 6 8 10

A B C D

pourquoi comment pédagogie

(52)

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52

Merci de votre attention

(53)

Les grilles de lecture : grilles pour évaluer la qualité et la validité des essais randomisés

Fait au départ par les éditeurs pour accepter ou refuser un article Utiliser ensuite par les

« rewiever » pour

donner un cahier des charges aux auteurs Peut largement être utiliser pour la LCA

1. Objectif clair

2. Randomisation explicite 3. Définition des

traitements

4. Critère de jugement principal

5. Nombre de sujets nécessaires à inclure 6. Méthode de suivi

7. Description des tests statistiques

8. Comparabilité des groupes

9. Intervalles de confiance

10. Conclusions adéquates

(54)

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54

1. L’étude est-elle comparative ?

2. Les patients sont-ils repartis par randomisation ? 3. Le traitement a t il été délivré en aveugle

4. Le suivi est-il complet

5. Les groupes sont il comparable

6. Tous les patients inclus dans l’essai ont-ils été pris en compte de façon approprié dans l’analyse des résultats

7. Quelle est l’importance des effets du traitement?

8. Quelle est la précision de l’estimation des effets du traitement

9. Les résultats vont-ils m’aider à soigner mes patients?

10. Les bénéfices sont-ils supérieures aux

inconvénients

(55)

Le suivi a t-il été complet? (nb de perdus de vue, sorties d’essai)

Tous les patients inclus dans l’essai ont-ils été pris en compte dans l’analyse des résultats ? Analyse en intention de traiter (ITT)

L’analyse en fin d’essai porte-elle sur la totalité des patients(  analyses

intermédiaires, sous-groupes) ?

(56)

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56

Titre et résumé 1 Comment l’étude est organisé

Page et lignes

introduction 2 Données de bases et rationnel *

Méthodes 3 *

Intervention 4 *

hypothèses 5 *

Objectif primaire et secondaire

6 *

Taille des effectifs

7 *

Randomisation

Methode 8 *

Responsable de la

rando 9 *

Rando moyen 10 *

Méthodes

statistiques 11 *

La grille CONSORT

(57)

Résultats 13

Page et lignes

Période de l’étude

14 Données de bases et rationnel *

Baseline data 15 *

Nombre de participants

16 *

Résumé des résultats

17 *

analyse auxiliaire

18 *

Effets adverse 19 *

Discussion 20 *

généralité 21 *

Interprétation

globale 22 *

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