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Une lésion ostéolytique mandibulaire inhabituelle
REY LESCURE, Manon, PEREZ, Alexandre, LOMBARDI, Tommaso
Abstract
Un patient de 29 ans en bonne santé habituelle consulte pour des douleurs spontanées, de faible intensité (1/10 sur l'échelle numérique/échelle visuelle analogique), présentes depuis quelques jours et localisées dans la région mandibulaire droite postérieure. L'examen clinique extra-oral, ainsi que l'examen des muqueuses, étaient sans particularité. L'examen dentaire montrait la présence de traitements conservateurs des dents 46, 47 et 48 sans poche parodontale et une réponse négative à la percussion axiale et latérale. Les dents 45, 46 et 48 étaient positives au test de vitalité tandis que la dent 47 répondait négativement.
REY LESCURE, Manon, PEREZ, Alexandre, LOMBARDI, Tommaso. Une lésion ostéolytique mandibulaire inhabituelle. Annales de pathologie , 2021
PMID : 33715881
DOI : 10.1016/j.annpat.2021.02.001
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:151315
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CAS POUR DIAGNOSTIC
Une lésion ostéolytique mandibulaire inhabituelle
An unusual osteolytic lesion of the mandible
Manon Rey Lescure
∗, Alexandre Perez , Tommaso Lombardi
Servicedechirurgiemaxillo-faciale,hôpitauxuniversitairesdeGenève,facultédemédecine, laboratoired’histopathologiebuccaleetmaxillo-faciale,Genève,Suisse
Acceptedforpublicationon5February2021
Observation
Unpatientde29ansenbonnesantéhabituelleconsultepour desdouleursspontanées, defaibleintensité(1/10surl’échellenumérique/échellevisuelleanalogique),présentes depuis quelques jours et localisées dans la région mandibulaire droite postérieure.
L’examen clinique extra-oral,ainsi quel’examen des muqueuses,étaient sans particu- larité.L’examen dentaire montraitla présence detraitementsconservateursdes dents 46, 47et 48sans poche parodontaleetuneréponse négativeà lapercussion axiale et latérale. Lesdents45, 46et48 étaientpositivesautest devitalité tandisque ladent 47répondaitnégativement.
Unorthopantomogramme(Fig.1)révélaitunelésionuniloculaireradio-transparente, bienlimitée,auxcontourspolylobulés avecdes projectionsentrelesracines,mesurant 36×20mm etse situantau quadrant IVen regarddes apex radiculaires des dents45, 46et47partiellementrésorbés(Fig.1).Lalésionrefoulaitcaudalementlecanaldunerf alvéolaireinférieur,dontonsuspectaitégalementunedéhiscence.
Sur le scanner injecté, on retrouvait une lésion ostéolytique mesurant 3,2×1,2×2,1cm, englobant les apex des dents 46 et 47, venant au contact de la dent 45etquiconfirmaitunerésorptiondesapexdecesdernières.Cettelésionrestait aucontactducanaldunerfalvéolaireinférieur,avecdéhiscencedelacorticalecrâniale decedernierauniveaudelapartieantérieuredelalésionsurenviron6mmdelongueur (Fig.2).
∗Auteurcorrespondant.Unitédechirurgieoraleetimplantologie, 1,rueMichel-Servet,1211Genève4,Suisse.
E-mailaddress:[email protected](M.ReyLescure).
https://doi.org/10.1016/j.annpat.2021.02.001
0242-6498/©2021LesAuteurs.Publi´eparElsevierMassonSAS.Cetarticleestpubli´eenOpenAccesssouslicenceCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Pleasecitethisarticleas:M.ReyLescure,A.PerezandT.Lombardi,Unelésionostéolytiquemandibulaireinhabituelle,
Figure 1. Orthopantomogramme et radiographie intra-orale rétro-alvéolaire(quadrantIV).
Orthopantomogramandretro-alveolarintraoralradiograph(quad- rantIV).
Figure2. Scannerinjecté,coupesagittale.
Injectedscanner,sagittalsection.
Figure3. Exérèse—macroscopie.
Excision—macroscopy.
Le kyste a été énucléé en totalité concomitamment aux extractions des dents 46 et 47 et à l’apicectomie avec traitement rétrograde de la dent 45. La lésion a étéprélevéeenunepièceetenvoyéeaulaboratoirepour analysehistopathologique.Macroscopiquement,ils’agissait d’unemassecharnuecompactemesurant3,0×1,2×2,1cm (Fig.3).L’analyse histologique montraitunkystecollabé, bordé par un épithélium malpighien non kératinisé avec des indentations profondes. Le tissu conjonctif fibreux sous-jacentcomportaitundenseinfiltratinflammatoirelym- phoplasmocytairemêléparendroitsdemacrophages,situé principalementsousl’épithélium.
Quel est votre diagnostic ?
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Figure4. Histologiedukysteradiculaireducasprésenté.
Histologyoftherootcystofthecasepresented.
Diagnostic
Kysteradiculaire(radiculo-dentaire)delamandibule.
Discussion
Le kyste radiculaire est le kyste odontogène le plus fréquent:ilreprésente52—68%detousleskystesdesmax- illaires[1,2].Ilauneprédominanceaumaxillairesupérieur, danslatranched’âgeentre30et40ansetsembleêtreplus fréquent chezlessujetsdesexemasculin[3].Sonorigine estinflammatoire:danslaplupartdescas,ilestassociéà unedentcariéeavecpulpenécrosée[2]quiengendreune inflammationdestissuspéri-apicauxetunestimulationdes restesépithéliauxdeMalassez.Cesderniersprolifèrent,for- ment un granulome, puis une lésion kystique. Les kystes radiculaires croissent lentement et sont le plus souvent asymptomatiques :leurdécouvertepeutêtrefortuitelors d’unexamenradiologique.
Les kystes radiculaires volumineux peuvent induire un déplacement ouunemobilitéaccruedesdentsadjacentes [4].La possibilitéd’une résorptionradiculaire(deladent causale oudesdents adjacentes)par unkysteradiculaire n’aétéquetrèspeurapportéecarelleresterare[3].Elle est probablementdue àl’infectionouauxfacteursostéo- clastiquesélaborésparlekyste[4].
Radiologiquement, il se présente comme une géode radio-claire homogène, de forme ronde à ovalaire bien limitéeparunliserésclérotique[5],ouplusrarementmulti- loculaire[3],àproximitédel’apexd’unedentnonvitale.La plupartdeskystesradiculairessont depetitetaille,allant de0,5à1,5cm[6].Cependant,latailleradiologiquedela lésionnepermetpasdeposerundiagnostic.
L’examenhistologiqued’unkysteradiculairemontreune cavitécentraleremplied’unesérositééosinophile,bordée parun épithéliummalpighiennon kératinisé, avecparfois derarescellulesmuqueusesetexceptionnellementciliées, souventspongiotiquesavecpolynucléairesneutrophilesen exocytoseetdesindentationsprofondes(Fig.4).Danscer- tainscas,laproliférationépithélialeressembleàcelled’une tumeurodontogèneépidermoïde.DescorpsdeRushton,ou corps hyalins, présentant une grande variété de formes, y compris des structures linéaires, rondes, lamellaires ou amorphes, peuvent être observés dans l’épithélium des kystesradiculaires.L’épithéliumestentouréd’unecapsule
constituée d’un tissu conjonctif fibreux, siège d’un infil- trat inflammatoire chronique habituellement dense et de nombreusessilhouettesdecristauxdecholestérolsouvent associésàdesgranulomesgigantocellulairesetàdesdépôts d’hémosidérine [7]. L’aspiration d’un kyste radiculaire non infecté révèle un liquide sérohématique, contenant généralementuneabondancedegranulesdecholestérolqui confèrentunecouleurpailleoudoréechatoyante.
Dansle casprésent,latailleimportante, l’aspectradi- ologique, l’évolution volumétrique rapide, la capacité à induire une résorption radiculaire et les constatations intraopératoiresdemassecharnuedecettelésionfaisaient discuterenpremierlieuunkysteagressiftelunkératokyste, unaméloblastomeunikystiqueouunéventuelkysteosseux solitaire.
Lekysteosseuxsolitaire(synonymes:kysteidiopathique, kyste essentiel, kyste osseux traumatique, kyste hémor- ragique, kyste hématique, cavité osseuse progressive, ostéodystrophiekystique)estunelésionostéolytiqueassez fréquente,sansbordureépithéliale,aucontenuvariable[8].
Dans salocalisation habituelle, la région antéro-moyenne ducorpsdelamandibule,ilréaliseunecavitéosseusede formegéodiquedontl’examenradiologiquemontresouvent unaspectfestonnéautourdesracinesdentaires.Laplupart des cas sont observés dans les deux premières décennies de la vie. Le diagnostic de cette pseudo-tumeur osseuse bénigne repose sur la symptomatologie peu évocatrice, quelques caractéristiques sémiologiques en radiographie standard, la découverte peropératoire d’une cavité vide etsurl’analysehistopathologiquequimontrel’absencede bordureépithéliale(Fig.5).L’ouverturechirurgicalesuivie ducuretagedelalésionconstitueletraitement dechoix, enpermettantlaformationd’uncaillotsanguinetuneré- ossificationdusite[8].
Lekératokysteodontogènereprésente11,7%deskystes des maxillaires. Cette lésion bénigne intra-osseuse se développeprincipalementàpartirderestesdelalameden- taire. Histologiquement, le kératokyste est bordé par un épithéliumstratifiéparakératosiqueuniforme,comportant jusqu’àune dizainedecouchescellulaires.L’assisebasale estconstituéedecellulescylindriqueshautesànoyauhyper- chromatique.Lafaceprofondeesthabituellementrectiligne oumontredepetitsbourgeons(Fig.6).Lacavitécontient dessquamesdekératine[5].Laparoiconjonctivefibreuse estfine etcontientdesîlotsd‘épithéliumodontogèneves- tigialetparfoisdeskystessatellites.
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Figure5. Histologiedukysteosseuxsolitaire.
Histologyofsolitarybonecyst.
Figure6. Histologied’unkératokysteodontogène.
Histologyofanodontogenickeratocyst.
De 2005 à 2017, cette lésion était classée par l’OMS (Organisation mondiale dela santé) commeune«tumeur odontogène kératokystique » de par son caractère agres- sif,sonrisqueélevéderécidive [5],sonassociation àune mutationdugènesuppresseurdetumeur(PTCH1)localisé surlechromosome9,laprésencedekystessatellitesetune association avecla naevomatose basocellulaire(syndrome deGorlinetGoltz).Cependant,cettelésionestmaintenant ànouveauclasséedanslacatégoriedeskystes,cariln’ya pasd’évidencesuffisantepourconsidérercettepathologie commeunelésionnéoplasique.
Lekératokysteselocaliseprincipalementauniveaudela partiepostérieureducorpsmandibulaire,ainsiquedansla branche montante.Saprévalence estplusélevéechezles hommesquechezlesfemmes,chezlesindividusâgésentre 20et30ansetdanslapopulationcaucasiennedunordde l’Europe[5].
Cliniquement, le kératokyste est généralementasymp- tomatique.Cependant,encasdesurinfection,lespatients peuventprésenterdesdouleursouunetuméfactiondestis- susmous.Danscecas,l’histologiemontreunaspectdekyste odontogèneinflammatoire.
Radiologiquement, il se présente comme une image radio-claire uniloculaire ou multiloculaire, aux contours bienlimitésparunliserésclérotiquepouvantavoirunaspect festonné [5]. La lésionpeut être unique,maiségalement multiple:c’estgénéralementchezlespatientsatteintsde la naevomatose basocellulaireque l’on retrouveplusieurs kératokystes.
L’améloblastomeestlaplusfréquentedestumeursodon- togènes.Cettetumeurbénigneaunpotentieldecroissance
Figure7. Histologied’unaméloblastomeunikystique.
Histologyofaunikysticameloblastoma.
etde destruction des os et des tissus avoisinants quiest localementinvasif [9].Sonincidenceestplus élevéechez les individus âgés entre 30 et 60 ans, il a une prédom- inance en Afrique, en Chine et en Inde [9] et il touche autantleshommesquelesfemmes[5].Onretrouve80%des améloblastomesdanslamandibule,généralementenrégion postérieureducorpsetduramus[5]et20%aumaxillaire, principalementenrégionpostérieure[9].
Lesaméloblastomes sedéveloppentà partir desrestes de la lame dentaire et de l’organe de l’émail, oumoins fréquemment,del’épithéliumbordantunkysteodontogène [5].
Un améloblastome est souventdécouvert fortuitement sur une radiographie. En effet, les symptômes sont non spécifiques:lespatientsprésententtypiquementunetumé- faction indolore de la région impliquée et des douleurs peuventêtre causéesparunehémorragie des tissusmous environnants[9].Cliniquement,unaméloblastomeestune massedurequipeutcauseruneexpansionosseuse[10].
Radiologiquement, il se présente comme une lésion ostéolytique uniloculaireoumultiloculaire (en«bullesde savon»)aux contours festonnés.Ilpeut induire unamin- cissement ou une expansion des corticales osseuses et parfoisunerésorptionradiculairedesdentsavoisinantes[9].
Unetomodensitométrieouuneimagerieparrésonancemag- nétiquepermettentd’évaluer unepossibleextensiondans lestissusmous.
Actuellement, ladernière classificationdel’OMS aété simplifiée et réduite à l’améloblastome (avec plusieurs variétéshistologiques),l’améloblastomeunikystiqueetles typesextra-osseux.
L’améloblastome unikystique est considéré le type le moins agressif [11] : en effet, il est associé à un risque plusfaiblederécidive,répondmieuxauxtraitementscon- servateurs[12]etilinfiltrerarementlestissusavoisinants [9]. Ce type d’améloblastome touche des individus plus jeunesetpeut êtreparfois associéàune dentde sagesse encours d’éruption[11].Il estradiologiquement unilocu- laireetbienlimité.L’améloblastomeunikystiqueestbordé parunépithéliumnonkératiniségénéralementassezmince.
Lacoucheprofondeestconstituéed’unépithéliumfaitde cellulesbasalescylindriquesàpolaritéinverséeetànoyau hyperchromatique,quiressemblent aux améloblastes.Les couchessupérieuressont faitesdecellulespolygonales ou étoilées,peu cohésives entreelles, aux espacesintercel- lulairesélargis,rappelant le réticulum étoilé(Fig.7).Sur certaineszones,l’épithéliumpeut montrer unaspect non spécifiquecommeceluid’unkystedentigère.
L’améloblastome unikystique est divisé en 3 sous- types :l’améloblastomepariétal (luminal)qui n’intéresse 4
ou segmentaire, une énucléation, un curetage, une mar- supialisation,unecryothérapieouunecombinaisondeces techniques peuvent être effectués[10].Le traitement de choixdukératokyste etquiréduirason risquederécidive consisteenl’énucléationdelalésionavecapplicationd’une solutiondeCarnoyoud’unecryothérapie[13].
Conclusion
Lekysteradiculairepeut présenterunaspectradiologique atypiquequifaitdiscuterd’autreslésionsodontogènes.Le diagnostic définitif, basé sur l’examen histopathologique, est nécessaire avant de choisir le traitement adéquat et ciblé d’unelésionkystique.Dansle casd’unkysteradicu- laire,untraitementendodontiqueoul’extractiondeladent nécrosée causale,associéà l’exérèsedelalésion danssa totalitéestletraitementdechoix.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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