de la néphrectomie partiellerobot-assistée de la ﬂ uorescence aucours Indications et aspects pratiques del'utilisation Technique chirurgicale

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Indications et aspects pratiques de l'utilisation de la ﬂ uorescence au cours de la néphrectomie partielle robot-assistée

Indications and technique of intraveinous indocyanine green-based ﬂ uorescence during robotic-assisted partial nephrectomy

I.Dominique P.Paparel

Servicedechirurgieurologie,centrehospitalierLyon sud,165,cheminduGrand-Revoyet,69230 Pierre-Bénite,France

MOTSCLÉS

Tumeurdurein Fluorescence Tumorectomierénale Repéragetumoral

KEYWORDS

Renaltumor Fluorescence Robot-assistedpartial nephrectomy Tumoraldelineation

Auteurcorrespondant: I.Dominique,

Servicedechirurgieurologie, centrehospitalierLyonsud, 165,cheminduGrand-Revoyet, 69230Pierre-Bénite,France.

Adressee-mail: [email protected]

RÉSUMÉ

Introduction.–Lanéphrectomiepartielleparvoierobotassistée(RAPN)pourcancerdureindoit obéiràdeuximpératifs:uneexérèsetumoraleenmargenégativeetunepréservationducapital néphroniqueenlimitantletempsdeclampage.Laﬂuorescenceperopératoireauvertd'indocyanine(ICG)adoncunintérêtmajeurdanscetteinterventionpermettantunmeilleurrepérage delazonetumoralemaisaussilecontrôleduclampagevasculaire.

Méthode.–Descriptiondesdifférentesmodalitésd'utilisationdelaﬂuorescenceaucoursdela tumorectomierénalerobotassistée.

Résultats.–Lesdifférentesutilisations delaﬂuorescencelors delaRAPN sontle repérage hilairelorsdeladissectionrénale,lerepérageduparenchymetumoral,l'évaluationduclampage vasculairesélectifoutotaletl'évaluationdelarevascularisationrénaleaprèsdeclampageainsi quel'absencedemarge.

Conclusion.–Laﬂuorescenceperopératoire auvertd'indocyanine lors dela RAPNest une techniqueinnovantepermettantuneplusgrandesécuritéchirurgicalelorsdelatumorectomie rénalerobot.

SUMMARY

Introduction.–Robotic-assisted partial nephrectomy for kidney tumor should remain on completetumorexcisionwithnegativemarginsandrenalfunctionalpreservation,whilelimiting warm ischaemia time.Intraveinous indocyanine green (ICG)-based ﬂuorescence should be usefulin thissurgery, permitting a better (ICG)-based ﬂuorescence and control of vascular clamping.

Method.–DescriptionofseveralaspectsofICG-basedﬂuorescenceduringRAPN.

Results.–SeveralbeneﬁtsofICG-basedﬂuorescencearedelineationoftherenalhilarvessels duringkidneydissection,delineationoftumor,completionofselectiveortotalclamping,revas- cularizationafterunclampingandcontrolofnopositivemarginontheablatedtumorbed.

Conclusion.–ICG-based ﬂuorescence isan innovative technique allowing a better surgical securityduringRAPN.

I.Dominique ProgrèsenUrologie–FMC2016;26:F76–F79

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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2016.06.002

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INTRODUCTION

Lanéphrectomiepartiellepourcancerdureins'estlargement développée aucours deces dernières années, notamment grâceà l'utilisationdela voierobotassistée.Cettechirurgie conservatricedoitobéiràdeuximpératifs:uneexérèsetumo- raleenmargenégative(lerisquedemargevariede2,7à6,5% danslalittérature[1,2])etunepréservationducapitalnéphro- niqueenlimitantletempsdeclampage.

Pourlimiterlesmargespositives,l'utilisationdel'échographie peropératoire a permis d'améliorer le repérage des limites tumorales avant la tumorectomie mais ne permet pas le contrôledirectdesmargeslorsdel'excisiontumorale.

Lafluorescenceperopératoireauvertd'indocyanine(ICG)a doncunintérêtmajeurpourlatumorectomierénalepermettant une coloration spécifique de la tumeur facilitant l'excision tumorale en zone saine en temps réel. Son autre intérêt est,àundosagediffèrent,decontrôlerl'efficacitéduclampage vasculaire.Desrésultatsd'utilisationdelafluorescenceper- opératoireontdéjàétéreportésdanslalittérature:Borofsky etal.l'ontutilisésur34patientsopérésdeRAPNavecaucune margepositivesurl'anatomopathologiefinale[3].Dansl'étude comparativede Kraneet al. [4],sur 47 patients comparant RAPN avec ICGversus sans ICG, ilsreportaient untemps d'ischémiechaudesignificativement diminuédanslegroupe ICG(15vs17minutes,p=0,03).

Cependant, l'utilisation dela ﬂuorescence en tumorectomie rénalerobotassistéen'estpasencoreapprouvéeparl'HASet nécessite doncl'information complète etéclairéedu patient avecsignatured'unconsentementdupatientpourl'utilisation duproduithorsAMM.

L'objectifdecetarticleestdedécrirelesdifférentesmodalités d'utilisation delaﬂuorescenceaucoursdela néphrectomie partielleoutumorectomierobot-assistée.

MATÉRIELNÉCESSAIREPOURLA

FLUORESCENCEPEROPÉRATOIREAU VERT D'INDOCYANINE

Nous décrironsle systèmeFireﬂy^TM d'imagerie par ﬂuores- cencepourDaVinciSi^TM(Fig.1).

Troisdifférentscomposantssontnécessairesaﬁndepouvoir réaliserdel'imagerieparﬂuorescence:

indocyaninegreen(ICG)injectable:

enFrance,leproduitutiliséestl'infracyanine^®(Serb)àla concentrationde2,5mg/mL,

administréparlesanesthésistesenintraveineuxdirect, liaisonauxprotéinesplasmatiquesdanslesang, emissiond'unsignalinfrarougelorsdel'excitationparle

laser,

dose-dépendantdel'effetrecherché;

matérielpourﬂuorescencecompatibleDaVinci^®: illuminationLEDavecexcitationparlaserinfrarouge, têtedecamérainfrarouge,

endoscope (8,5mm et 12mm de diamètre) conﬁgurés poursignalﬂuorescence;

consoleimagerieavecmodefluorescence: ICGfluorescentdétectéparordinateurDaVinci^®, logicielavecalgorithmescolorantlesignalfluorescent, passagedumodenormal(«lumièreblanche»)aumode

ﬂuorescencerapideetfacileàlaconsolechirurgicale.

LESDIFFÉRENTESUTILISATIONSDELA FLUORESCENCEPEROPÉRATOIREÀL'ICGET LESDOSAGESNÉCESSAIRES

Lesdifférentes utilisationsdelaﬂuorescence La ﬂuorescence peropératoire à l'ICG peut être utilisée de différentesfaçonsdanslaRAPNsuivantl'effetrecherché.Ceci déterminealorsladoseàinjecterenintraveineuxd'ICG.

LesprincipalesutilisationsdelaﬂuorescencelorsdelaRAPN sont:

repéragehilairelorsdeladissectiondurein;

différenciationentreparenchymesainettumoralentemps réelavantetlorsdel'excision;

visualisation vascularisation rénale, évaluation clampage vasculairesélectifoutotal;

évaluation revascularisation rénale après déclampage et absencemarge.

Lesdifférentsdosages d'ICG

L'utilisationdel'infracyanine^®pourlatumorectomierénalen'a pasencorel'AMM.Aucundosagen'estdoncencoredéterminé danslanoticed'utilisationdel'infracyanine^®pourcetteutilisa- tion.Lepatientdoitdoncsignerunconsentementpréopéra- toireautorisantl'utilisationdel'infracyanine^®horsAMM.

Certains dosages d'utilisation d'ICG dans la tumorectomie rénaleont été publiésdansdesrevues internationales[4,5]

mais le produit n'est pas le même que celui disponible en France et les dosagesne sont donc pasefﬁcaces pour le produitenFrance.

Figure1.ModedefonctionnementdusystèmeFireﬂy^TMpourDaVinci^®Si^TM. Indicationsetaspectspratiquesdel'utilisationdelafluorescenceau

coursdelanéphrectomiepartiellerobot-assistée

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Laconcentrationd'infracyanine^®estde2,5mg/mL.

Aucoursdesdifférentesutilisationsdansnotreservice,nous avonsdéterminélesdosagesefﬁcacessuivants:

2mL (5mg)de produitIndocyanine^® suivi de 10cm³de sérumphysiologiqueenintraveineuxpourladélimitationdu parenchyme;

1,5mL(3,75mg)deproduitIndocyanine^®suivide10cm³de sérum physiologique en intraveineux pour le clampage sélectif.

Aprèsinjection,ledélaid'efﬁcacitéestd'environ30secondes.

Pourlesinsufﬁsantsrénaux,undélaide3–4minutespeutêtre nécessaire.

TECHNIQUED'UTILISATION DELA

FLUORESCENCESELONL'EFFETRECHERCHÉ Utilisationpourrepéragedesvaisseauxhilaires lorsdeladissection

Lorsdeladissectionretropéritonéaleetrénale,l'indocyanine peutêtreinjectéepourrepérerlepédiculevasculaire.

L'opérateurva alors switcher la console du robot en mode ﬂuorescenceetlepédiculevaalorsapparaîtrevertﬂuorescent etpermettresonrepérageplusaisé(Fig.2aetb).

Utilisationdela ﬂuorescencepourévaluationdu clampagesélectifdupédiculerénal

La ﬂuorescence peropératoire peut aussi être utilisée pour contrôlerl'efﬁcacitéd'unclampagesélectifdupédiculevascu- lairerénal.

Aprèsavoirdisséquélepédiculeetidentiﬁélesartères,nous plaçons un clamp sur l'artère suspectée de vasculariser la tumeurrénale,puisnousdemandonsàl'anesthésisted'injec- terl'ICGenintraveineuxàladosede1,5mL(3,75mg).

Lesterritoiresvascularisésparl'artèreclampéen'apparaîtront pasvertsenﬂuorescenceetresterontgris,carnonvascula- risés(Fig.3).Lestissusrénauxvascularisésapparaissenteux enﬂuorescenceverte.

Cecipermetuneischémieseulementlocaleetlapoursuitede laperfusiondelapartiesainedurein.

Utilisationdela ﬂuorescencepourlerepérage tumoralperopératoire

Laﬂuorescenceperopératoirepeutêtreutiliséepourlerepé- ragedesmargestumoralesavanttumorectomieetpendantla tumorectomie(Fig.4aetb).

Après que le pédicule ait été sufﬁsamment disséqué pour permettre le clampage artériel, ainsi que la zone tumorale

dégraissée, nous demandons à l'anesthésiste d'injecter l'ICGenintraveineuxladosede2mL(5mg).

Leclampageartérielestensuitedirectementréalisé.

Le parenchyme rénal sain deviendra ﬂuorescent alors queletissutumoralresteragris.Cecipermettantlavisualisa- tionduparenchymerénalsainlorsdelarésectionentemps réel.

Ainsi, l'opérateur réalisera l'excision tumorale en switchant entre mode lumière blanche et mode fluorescent afin de s'assurer de la coupe en zone saine, c'est-à-dire en zone fluorescente.

Usagedela fluorescencepourévaluationdela reperfusion rénaleetvérificationdesmarges Après exérèse dela tumeur, la vérificationde l'absencede margeestréaliséegrâceà lafluorescencecommeexpliqué dansleparagrapheprécédent(tissusainfluorescent).

Figure2.Repéragedupédiculevasculaire:a:modelumière blanche;b:modeﬂuorescence(DaVinci^®).

Figure3.Clampagesélectifenlumièreblanche(a)etenﬂuorescence(b)(DaVinci^®).

I.Dominique,P.Paparel

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Aprèssurjetd'hémostase,ledéclampagevasculairepeutêtre réalisé.

Onpeutalorscontrôlerlaqualitédereperfusionrénalegrâce àlaﬂuorescencesansréinjectionnécessaire.

CONCLUSION

L'utilisationdelaﬂuorescenceàl'indocyaninelorsdelatumo- rectomie rénalerobot estsimple etreproductible. Lesdeux indicationsprincipalessontlerepéragedesmargestumorales enperopératoireetleclampagesélectifdelazonedeparen- chymetumoral.Desétudesprospectivesserontnécessaires pourvaliderdéﬁnitivementl'utilisationdeceprocédéaucours delachirurgieconservatricedureinetpermettrelapublication desonAMMdanscesindications.

Déclarationdeliensd'intérêts

I.Dominiquedéclarenepasavoirdeliensd'intérêts.

P.Paparel:Baxter,Novartis,Pﬁzer,DaVinci,Takeda,GSK.

RÉFÉRENCES

[1]BenwayBM, BhayaniSB, RogersCG, etal.Robot-assisted partialnephrectomyversuslaparoscopicpartialnephrectomyfor renaltumors:amulti-institutionalanalysisofperioperativeoutco- mes.JUrol2009;182:866.

[2]ListaG, BufﬁNM, LughezzaniG, etal.Margin,ischemia,and complicationssystemtoreportperioperativeoutcomesofrobotic partialnephrectomy:aEuropeanmulticenterobservationalstudy (EMOSproject).Urology2015;85(3):589–95.

[3]BorofskyMS, GillIS, HemalAK, MarienTP. Near-infrared ﬂuorescenceimagingtofacilitatesuper-selectivearterialclamping during zero-ischaemia robotic partial nephrectomy. BJU Int 2013;111(4):604–10.

[4]KraneLS, MannyTB, HemalAK. Isnearinfraredﬂuorescence imaging using indocyanine green dye usefulin robotic partial nephrectomy: aprospective comparative study of 94 patients.

Urology2012;80:110–6.

[5]TobisS, KnopfJ, SilversC. Nearinfraredﬂuorescenceimaging with robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial clinical experience for renal cortical tumors. J Urol 2011;186 (1):47–52.

Figure4.Repéragedelazonetumorale:a:lumièreblanche;b:ﬂuorescence(DaVinci^®).

Points essentiels

Technique innovante permettant une plus grande sécuritéchirurgicalelorsdelatumorectomierénale robot.

Repéragepédiculevasculaire.

Distinctionentreparenchymesainettumoralrénal.

Contrôlerclampagevasculaireartérielsélectif.

Vériﬁcationdelareperfusionrénale.

Consentementéclairésignédupatientenpréopéra- toire.

Indicationsetaspectspratiquesdel'utilisationdelafluorescenceau

coursdelanéphrectomiepartiellerobot-assistée

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