Mesures d'isolement : intervention du référent:

(1)

3e Journée des Référents en Antibiothérapie

Mercredi 4 juin 2008

Atelier 3

Mesures d’isolement : intervention du référent Didier Lepelletier, Serge Alfandari

Conflits d’intérêts: Néant

(2)

Objectifs pédagogiques



Fournir des informations théoriques et pratiques sur



les méthodes d'isolement (mesures complémentaires)



les modalités d'organisation d'un établissement confronté à une bactérie multirésistante émergente



Présenter différents cas cliniques et mises en situation



Réponses interactives des participants



Intégration d’arguments et preuves scientifiques

(3)

Objectifs pédagogiques



A la fin de cet atelier, les participants :



Sauront identifier les situations nécessitant des isolements de type «contact», «gouttelettes», ou «air»



Auront des exemple de réponses à proposer pour des questions pratiques types sur les modalités de mise en place de mesures d'isolement



Pourront anticiper les mesures à prendre en cas d'épidémie

émergente dans leur établissement

(4)

Pré-test



QCM 1

Parmi les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) suivantes, laquelle ne nécessite pas de prescription de

mesures complémentaires (isolement) ?

1. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

2. Enterococcus faecium résistant à la vancomycine

3. Escherichia coli producteur de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE)

4. Staphylococcus epidermidis résistant à la méticilline

5. Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime

(5)

Pré-test



QCM 2

Quelles sont les deux BMR prioritaires dans le programme national de surveillance InVS – RAISIN ?

1. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

4. Acinetobacter baumanni résistant à la ticarcilline

(6)

Pré-test



QCM 3

Quelles sont les deux indications du port d’un équipement (masque) de protection individuelle de type FFP1 ?

1. Suspicion ou cas avéré de tuberculose bacillifère contagieuse

2. Pneumopathie à SARM

3. Grippe

4. Varicelle si le soignant ou le visiteur n’est pas immunisé

5. Tuberculose multirésistante en période contagieuse

(7)

Pré-test



QCM 4

Dans le cadre de mesures complémentaires de type « air », le masque FF1 se porte ?

1. Au contact du patient

2. Au contact de l’environnement du patient

3. A l’entrée dans la chambre du patient

4. Avant de pénétrer dans la chambre du patient

(8)

Pré-test



QCM 5

Quel type de masque doit porter un patient tuberculeux bacillifère contagieux lors de ses déplacements hors de sa chambre ?

1. Masque médical (appelé aussi masque de soin ou masque chirurgical)

2. Masque FF1

3. Masque FFP2

4. Masque FFP3

5. Aucun masque

(9)

Pré-test



QCM 6

Quelles techniques d’hygiène des mains sont conformes après la réalisation d’un soin ou d’une visite dans une

chambre d’un patient présentant une infection à Clostridium difficile ?

1. Lavage simple

2. Lavage simple suivi d’une friction par un produit hydro-alcoolique (PHA)

3. Friction par un PHA

4. Lavage hygiénique

5. Désinfection chirurgicale des mains par friction de PHA

(10)

Pré-test



QCM 7

Quelle est l’indication de l’arrêt des mesures

complémentaires en cas d’infection à Clostridium difficile ?

1. A l’arrêt du traitement antibiotique

2. Lors l’absence de toxine sur une selle de contrôle

3. A l’arrêt de la diarrhée

4. 72 heures après l’arrêt de la diarrhée

(11)

Pré-test



QCM 8

Parmi les mesures suivantes, citez celles entrant dans le cadre des précautions standard

1. Port de gants en cas de contact avec des liquides biologiques

2. Port de gants en cas de contact avec l’environnement

3. Hygiène des mains avant et après un soin

4. Hygiène des mains après le retrait des gants

5. Port d’une surblouse en cas de contact avec des liquides biologiques

(12)

Pré-test



QCM 9

Quelles précautions doivent prendre les familles lors de la visite d’un patient en isolement pour infection urinaire à BMR dans un service de médecine ?

1. Port d’un masque médical

2. Port de gants

3. Port d’une surblouse

4. Aucune mesure

5. Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique à l’entrée et la sortie de la chambre

(13)

Pré-test

 QCM 10

Parmi les propositions suivantes concernant un patient en isolement pour portage urinaire de SARM, citez celles qui vous paraissent

exactes :

1. 30 à 40% des prélèvements d’environnement de la chambre sont positifs à SARM

2. Plus de 60% des blouses du personnel soignant ayant un contact avec le patient sont contaminés par le SARM

3. Plus de 40% des gants du personnel soignant n’ayant pas eu de contact direct avec le patient mais uniquement avec l’environnement sont

contaminés par le SARM

4. Le risque de transmission croisée est plus élevé en cas d’infection qu’en cas de colonisation

5. En cas de colonisation urinaire à SARM, le patient ne doit pas bénéficier de mesures complémentaires de type « contact »

(14)

Quelques rappels sur les stratégies de maîtrise de la diffusion des

bactéries multirésistantes aux

antibiotiques (BMR)

(15)

Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR



Définition de la multirésistance



Les bactéries sont dites

multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de

l'accumulation des résistances

naturelles et acquises, elles ne sont

plus sensibles qu'à un petit nombre

d'antibiotiques habituellement actifs

en thérapeutique.

(16)

Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR

 Choix des BMR prioritaires

 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

 Entérobactéries

• productrices de ß-lactamase à spectre étendu (EBLSE)

• résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase (EBCASE)

 Pseudomonas aeruginosa multirésistant (PAR)

• résistant aux ß-lactamines (ticarcilline, ceftazidime ou imipénème)

 Acinetobacter baumannii multirésistant (ABR)

• résistant à la ticarcilline, imipénème

 Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

(17)

Maîtrise de la diffusion des BMR



BMR reflétant la transmission croisée



SARM, EBLSE



Espèces commensales à potentiel pathogène

(portage pharyngé,cutané, digestif),

diffusion clonale ++



BMR reflétant la pression de sélection des ATB



PAR, ABR, ECASE, ERV



Espèces saprophytes, émergence favorisée par ATB,

diffusion clonale limitée

(18)

Protocole national de surveillance des BMR

 « …. En raison de leur fréquence

élevée, de leur potentiel pathogène, de leur caractère commensal qui expose au risque de diffusion hors de l’hôpital, de leur caractère clonal ou du caractère aisément transférable des mécanismes de résistance impliqués, les BMR qui font l’objet du programme national sont les SARM et les entérobactéries

productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE). …/….. »

http://www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_raisin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf

(19)

Protocole national de surveillance des BMR

 « …Les autres BMR nosocomiales qui ne présentent pas toutes ces caractéristiques ne sont pas

incluses dans le programme national. …./….. »

http://www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_raisin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf

(20)

Présentation de cas cliniques

Cas 1 : infection urinaire à SARM

Cas 2 : infection à clostridium difficile Cas 3 : tuberculose pulmonaire

Cas 4 : prise en charge de plusieurs cas d’ERV

(21)

Cas clinique 1

 Mr X. hospitalisé dans un service de

médecine pour prise en charge d’un diabète déséquilibré



A J5 de son hospitalisation

•

Signes cliniques d’infection urinaire

•

Résultat de l’ECBU : Isolement d’un SARM



Le service alerté par le laboratoire appelle l’EOH

pour savoir quelles mesures d’hygiène mettre en

place

(22)

Cas clinique 1

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Port de gants utile ?

 Port de surblouse utile ?

 Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ?

 Relation entre environnement et transmission

croisée ?

(23)

Cas clinique 1

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Port de gants utile ?

 Port de surblouse utile ?

 Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ?

 Relation entre environnement et transmission

croisée ?

(24)

(25)

Support scientifique

Évaluation du port de gants

 Observations des contacts

 Type de service

• Cinq services (3 réanimations, 2 médecine)

 Type d’observation

• port de gants

• retrait adéquat

• type de contact

• antisepsie des mains après retrait

 Résultats

 23 h. d’observation (69 x 20 min., 26 contacts/h.)

 Observance du port de gants : 98%

• mais contacts exposant à des liquides biologiques : 27%

 Gants retirés après contact : 22% (21.8% en réanimation, 22.6% en médecine)

Girou et al. J Hosp Infect 2005

(26)

Support scientifique

Évaluation du port de gants



Hygiène des mains après retrait des gants : 54%

 SHA : 78%

 savon doux : 16%

 savon antiseptique : 6%



Comportement avant un contact aseptique

 fréquence du retrait des gants (réanimation) : 13/70 (19%)

 fréquence du retrait des gants (médecine) : 1/31 (3%)

 nombre de contacts réalisés avec les mêmes gants avant le contact aseptique : 3 ± 3 (1 à 13)

(27)

 Conclusion de l’étude

 Absence de changement ou de retrait de gants contaminés

•

Facteur de risque majeur

• De mauvaise observance d’hygiène des mains

• Part de l’utilisation non justifiée des gants dans la non observance (66%)

• De transmission croisée (IN) – De bactéries (20%)

Support scientifique

Évaluation du port de gants

(28)

 38 patients successifs colonisés ou infectés à SARM

 Soignants sans contact direct avec le patient SARM mais avec contact de l’environnement

•

42% des gants contaminés par SARM

Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997

Support scientifique

Évaluation du port de gants

(29)

(30)

Après 45 mn de port de gants

Lavage simple

Lavage hygiénique

Friction hydroalcoolique

(31)

(32)

Cas clinique 1

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Port de gants utile ?

 Port de surblouse utile ?

 Relation entre hygiène des mains et transmission croisée ?

 Relation entre environnement et transmission

croisée ?

(33)

Support scientifique

Évaluation du port d’une surblouse



Les poignets et les poches sont les parties les plus contaminées de la tenue médicale

 Le niveau de contamination varie avec le type d’activité et la spécialité

 25/100 (25%) blouses contaminées par S. aureus

 Pas de lien avec la durée mais avec le nombre d’utilisation



Blouses des IDE prenant en charge un patient en isolement pour portage de SARM

 65% des infirmières ont leur tenue contaminée

 Après avoir réalisé des soins à des malades colonisés ou infectés par ce germe

Wong et al. BMJ 1991

(34)

Cas clinique 1

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Port de gants utile ?

 Port de surblouse utile ?

 Relation entre environnement et transmission croisée ?

 Relation entre hygiène des mains et

transmission croisée ?

(35)

 38 patients successifs colonisés ou infectés à SARM

 96/350 (27%) prélèvements de surfaces dans la chambre positifs à SARM

•

Si SARM dans urines (36%)

•

Si SARM dans autres sites (6%)

•

Pas de différence entre patients infectés et patients colonisés

Support scientifique

Évaluation de l’environnement

(36)

Cas clinique 1

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Port de gants utile ?

 Port de surblouse utile ?

 Relation entre environnement et transmission croisée ?

 Relation entre hygiène des mains et

transmission croisée ?

(37)

•224 sessions pour un total de 38 heures d’observation

•952 opportunités d’hygiène des mains

•25 opportunités par heure par unité de soins

•Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA)

•Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

Support scientifique

Relation hygiène des mains transmission croisée

(38)

0 20 40 60 80

1994 1995 1996 1997 1998

O b s e rv a n c e ( e n % )

1993

0 0,2 0,4 0,6 0,8

In c id e n c e d e s S A R M ( % )

D. Pittet, Lancet 2000;356:1307-12

Impact des SHA sur

l’incidence des SARM

(39)

Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

Présence de microorganismes sur la peau du patient ou son environnement proche

Transmission des microorganismes du patient sur les mains du soignant

Survie des microorganismes sur les mains du soignant

(40)

Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006

Hygiène des mains incorrecte

Transmission croisée entre patients

(41)

Efficacité des différents types d’hygiène des mains

Lavage

simple Lavage

hygiénique Traitement

hygiénique Lavage

chirurgical Désinfection chirurgicale

par friction

Type de produits utilisés

Savon doux Savon

scrub SHA Savon

scrub SHA

Flore transitoire Elimination

de 90% Elimination

totale Elimination

totale Elimination totale

Flore résidente ^Aucune

action Elimination

de 1 log* Elimination de 2 à 4

log**

Elimination

de 2 log Elimination de 4 log

* réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau

**réduction par 100 à 10 000 du nombre de germes présents sur la peau

(42)

(43)

Efficacité du lavage au savon doux

Photo : Laetitia May, CH Argenteuil

(44)

Efficacité du lavage au savon antiseptique

(45)

Efficacité de la friction hydro-alcoolique

(46)

Intérêt des précautions « contact »

Débat contradictoire

Contre les précautions contact

 Si les précautions standard sont respectées, les précautions contact sont inutiles

 Aucune preuve scientifique de l’efficacité des précautions contact

 Coût des précautions :

 Coût financier (dépistage, matériel)

 Chambre individuelle

 Coût humain (temps pour l’isolement)

 Diminution de la qualité de la surveillance et des soins ?

 Aspect psychologique

 Le réservoir de BMR n’est pas identifié (dépistage) :

 Pourquoi prendre des précautions pour un patient alors que d’autres restent méconnus, mais sont « disséminateurs » ?

Jernigan. Am J Epidemiol 1996

(47)

Précautions complémentaires

Précautions standard Prélèvements à

visée clinique

Dépistage du réservoir

(48)

Cas clinique 2



Mr Y. hospitalisé dans un service de réanimation pour TC après AVP



A J2

• Pneumopathie d’inhalation

• Traitement par Amoxicillne + ac. Clavulanique pendant 8 jours



A J10

• Diarrhée à Clostridium difficile

• Traitement par métronidazole

• Le service appelle l’EOH pour savoir quelles mesures d’hygiène mettre en place

(49)

Cas clinique 2

 Quel type de mesures complémentaires ?

 Chambre seule recommandée ?

 Port de gants et surblouse utile ?

 Particularités du bionettoyage de la chambre du patient ?

 Gestion du tri du linge, des déchets ?

 Arrêt des mesures complémentaires ?

(50)

Cas clinique 2

Mode de transmission

 Voie oro-fécale et transmission de personne à personne

 directement par manuportage

 ou à partir de l’environnement contaminé

 En milieu hospitalier

 très forte dissémination des souches dans l’environnement des patients ayant une ICD (49

%)

 grande résistance des spores de C. difficile sur des supports inertes

 hospitalisation dans des chambre à deux lits

 fréquence des soins

 pression de sélection antibiotique

• Fluoroquinolones ++++, clindamycine, amoxicilline - ac. clavulanique, céphalosporines

Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé.

C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006

(51)

Cas clinique 2

Précautions « contact » (1)



Maintien en chambre seule



ou regroupement avec un ou d’autres patients («cohorting»)



Limitation des déplacements des patients infectés



Port d’équipements de protection à usage unique



gants et surblouse à manches longues



dès l’entrée dans la chambre et à retirer avant la sortie de la chambre

(52)

Cas clinique 2

Précautions « contact » (2)

 Hygiène des mains



à l’entrée de la chambre

•

désinfection des mains (SHA)



à la sortie de la chambre

•

lavage des mains avec un savon doux, suivi d’une application de PHA sur mains sèches ou lavage hygiénique des mains

• les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de C. difficile

• l’effet mécanique de la détergence est essentiel

(53)

Cas clinique 2

Précautions « contact » (3)

 Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour, en insistant sur

 Les surfaces horizontales (adaptables, paillasses, …)

 Les surfaces fréquemment touchées (poignée de porte, barrière de lit, dispositifs pour appel des soignants, téléphone, …)

 Les surfaces visiblement souillées et les sanitaires

 Séquence en 3 temps

 Nettoyage avec un produit détergent

 Rinçage à l’eau

 Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5ème

 Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn

 Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation

(54)

(55)

Cas clinique 2

Précautions « contact » (4)



Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméable



Élimination selon la filière de Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)



Maintien de ces précautions complémentaires jusqu’à 72 heures après la disparition de la diarhhée



Pour les soins aux autres patients



PRECAUTIONS « STANDARD »

(56)

(57)

(58)

Clostridium difficile

Recommandations AFSSAPS/CTINILS 2008



Premier épisode

 sévérité légère à modérée

• Métronidazole (2) Po: 500 mg x 3/j pendant 7-14 j

 sévères (1) ou (CI ou échec) métronidazole

• Vancomycine (2) Po: 250 à 500 mg x 4/j pendant 14 j

• Echec: avis complémentaire

 Ileus ou mégacôlon

• Vancomycine (2) Po + Métronidazole (2) IV

• Et avis complémentaire requis



1: sévérité =

 Réa pour ICD ou complication (ex: choc)

 Chirurgie pour ICD

 GB > 20 000/mm3

(59)

Clostridium difficile

Recommandations AFSSAPS/CTINILS 2008

 Récidive:



Première récidive

•

Si réponse au métronidazole lors du 1e

• Métronidazole (2) Po: 500 mg x 3/j pendant 10-14 jours

•

Si échec au métronidazole lors du 1er

• Vancomycine (2) Po: 250 à 500 mg x 4/j pendant 10-14 j

•

> 1 récidive

• avis complémentaire

(60)

Cas clinique 3

 Mr Z. hospitalisé dans un service de pneumologie pour suspicion de

tuberculose pulmonaire

(61)

Cas clinique 3



Quel type de mesures complémentaires ?



A quel moment mettez-vous en place les mesures complémentaires ?



Quel type de masque recommandez-vous



Pour le personnel et les visiteurs ?



Pour le patient ?



Chambre seule recommandée ?



Port de gants et surblouse utile ?



Arrêt des mesures complémentaires ?

(62)

Cas clinique N°4

Vous êtes informé de la survenue dans 2 établissements de votre

région d’une dizaine de cas

d’ERG avec plusieurs dizaines de

cas contacts

(63)

Q1: Diffusion de l’information

1. Vous êtes informé, cela suffit

2. Vous relayez l’information au laboratoire

3. Vous relayez l’information aux services cliniques

4. Vous diffusez des consignes pour les demandes de transferts issues de ces établissements

5. Vous demandez à l’administration

d’organiser rapidement u ne réunion de pré crise

(64)

Q1: Diffusion de l’information

1. Vous êtes informé, cela suffit

2. Vous relayez l’information au laboratoire

3. Vous relayez l’information aux services cliniques

4. Vous diffusez des consignes pour les demandes de transferts issues de ces établissements

5. Vous demandez à l’administration

d’organiser rapidement u ne réunion de pré crise

(65)

Succès => intervention (et information) précoce

 Échec du contrôle des ERG aux USA



Diffusion tardive de recommandations et application hétérogène par les établissements de santé

•

Mc GOWAN JE; JHI 2004



Et pourtant ça marche !

•

NEJM 2001;344:1427-33

(66)

Q2: quelles mesures proposer ?

en l’absence de cas dans votre établissement

1.

Refuser tout transfert des Ets concernés

2.

Refuser tout transfert de patient identifié comme ERG

3.

Refuser tout transfert de patient identifié comme contact ERG

4.

Rechercher l’information « ERG » ou contact ERG si demande de transfert

5.

De principe, isoler en « contact » avec dépistage

rectal les transferts de ces établissements

(67)

Q2: quelles mesures proposer ?

en l’absence de cas dans votre établissement

1.

Refuser tout transfert des Ets concernés

2.

Refuser tout transfert de patient identifié comme contact ERG

3.

Refuser tout transfert de patient identifié comme ERG

4.

Rechercher l’information « ERG » ou contact ERG si demande de transfert

5.

De principe, isoler en « contact » avec dépistage

rectal les transferts de ces établissements

(68)

Transfert et ERV

 L’information ERG doit être intégrée dans la décision d’acceptation ou de refus



Il n’est (entre autre, légalement), pas possible d’interdire strictement tout transfert

 Limiter les transferts vers d'autres

établissements, sauf nécessité absolue pour le patient (accès à spé/plateau technique

particulier).

(69)

Q3: que peut on anticiper ?

 Praticien hygiéniste ?

 Référent en antibiothérapie ?

 En immédiat

 A moyen terme

(70)

Q3: que peut on anticiper ?



Procédure d’activation de la veille hygiène/référent ATB



Détermination du/des secteur(s) dédié(s)



Mode d’activation de l’(es) équipe(s) dédiée(s)



Prévoir avec le laboratoire la gestion des 3 prélèvements de dépistage des « contacts »



Prévoir les modalités de mise à disposition des services d’une liste de patients « contacts »



Diffuser des recommandations d'antibiothérapie

(71)

Quelques obstacles prévisibles

 Le point du vue de la direction

 On est déjà limite en personnel

•

Comment créer, ne serait ce qu'une équipe dédiée ?

 Perte de ressources du fait de la limitation des entrées et du secteur d’isolement

 Communiquer sur ?

(72)

Quelques obstacles prévisibles

 Le point du vue de la direction



On est déjà limite en personnel

•

Comment créer, ne serait ce qu'une équipe dédiée ?



Perte de ressources du fait de la limitation des entrées et du secteur d’isolement

 Communiquer sur



Eléments règlementaires



Dynamique d’évolution d’une épidémie d’ERG si

les mesures ne sont pas rapides

(73)

Quelques éléments réglementaires



Note DGS/DHOS du 6/12/06 et Fiche technique opérationnelle CTINILS du 09/10/2006

 Prévention de l’émergence des épidémies d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé

(74)

Mise en place précoce vs tardive de mesures de contrôle



Précoce Tardive



Lucet et al. JHI 2007. Sagel et al. EID 2008

(75)

Quelques obstacles prévisibles

 Le responsable du service désigné pour héberger les ERG



Pourquoi moi ?



De toute façon, l’entérocoque

•

Ca n’est que de la colonisation

•

Et ca n’est pas grave même si il y a infection

 Communiquer sur ?

Pathogénie ERG

Risque de transmission au SARM

(76)

Quelques obstacles prévisibles

 Le responsable du service désigné pour héberger les ERG



Pourquoi moi ?



De toute façon, l’entérocoque

•

Ca n’est que de la colonisation

•

Et ca n’est pas grave même si il y a infection

 Communiquer sur



Pathogénie ERG



Risque de transmission au SARM

(77)

ERG : problématique

 Résistance acquise, inductible, transférable

 Aux USA:

 Années 1990; forte progression ERG

 25-30% en réanimation

• 2-3^ème cause d’infection

 Même évolution Hors USI,

• décalage de quelques années

0 5 10 15 20 25 30

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003

USI NonUSI

(78)

ERG et mortalité

 Impact de la résistance sur la mortalité

 Méta-analyse

« Beaucoup d’études inadéquates, mais association des ERG avec plus forts taux de rechutes, de mortalité et coûts. »

 Questions : facteurs de co-morbidité,

fréquence des colonisations, mortalité attribuable ?

Source Mortalité (%)

ERG ESG

36,6 13,6

70,0 30,0

32,6 6,5

MMWR, 1995

Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies) Shay et al, JID, 1995

Salgado and Farr, ICHE, 2003

(79)

Transfert de résistance à S. aureus

 USA, 2001 – 2005 : 7 souches de S. aureus vanA



contexte de haute prévalence des ERG



Plusieurs cas: transfert plasmidique entre ERG et S.

aureus

21/10/2002 23/04/2004

Whitener CJ et al, 2004 ; Weigel LM et al, 2003 Tenover FC et al, 2004 Zhu W et al AAC 2008

(80)

ERG et référent en antibiothérapie



Recos de bon usage des ATB



Précautions d’utilisation des GP



Limitation C3G, IMP, imidazolés



Recos de traitement des ERG



Non indications



Molécules à employer si indications



2 exemples de recos



Lorraine: antibiolor.org



Nord-Pas de Calais: infectio-lille.com

(81)

ERG et référent en antibiothérapie

 Dans l’immédiat, sont possibles:

 Quinupristine/dalfopristine (synercid ®)

• spectre limité à E. faecium

• 5-15% de résistance acquise

• Que sur voie centrale

 Linézolide

• Emergence de souches R

• Epidémie décrite (7 cas) d’ERG linézolide-R (Kainer et al. EID 2007)

 Tigécycline

• Peu documenté sur bactériémies

 Daptomycine

 Peu de nouveaux produits actifs en prévision …

 Dalbavancine: OK sur Van B, médiocre sur Van A

 Oritavancine

 Bactériophages…. ?

(82)

Conclusion



Action précoce même avant identification d’un cas si circulation régionale de souches



Cellule de pré crise



Identification des secteurs dédiés



Patients ERG

• Les contacts restant dans le secteur de découverte



Prévoir deshébergement /arret des admissions



Mise en place des équipes dédiées



Recommandations d'antibiothérapie

(83)

(84)

Diapos back up ERG

(85)

Recommandations en l’absence de cas groupés



Système de surveillance et d’alerte des CLIN à partir du laboratoire dans tous les ES



Si un cas:



Précautions contact, en chambre individuelle



Bionettoyage quotidien



Recherche portage: selles des patients « contact »



Information des soignants et du patient de son statut



Signalisation du portage lors des réadmissions



Hygiène des mains, notamment par SHA



Politique de restriction des antibiotiques

Avis du CTINILS 06/10/2005

(86)

Recommandations en présence de cas groupés (1)

 Signalement externe des cas groupés

 Envoi des souches dans laboratoire de référence

 Prise en compte régionale de la gestion de l’épidémie

 Limitation des transferts des patients colonisés ou infectés et information des établissements d’aval

• Formation renforcée des personnels de transfert

 Identification patients et services à risques

 Dépistage à l’admission et 1/sem par écouvillon rectal

 Recherche du portage dans les selles de patients « contact »

 Signalisation des patients porteurs

 Isolement des porteurs connus lors des réadmissions

 Réduction du nombre d’admission des services touchés

 Restreindre au maximum l’usage de certains ATB comme les glycopeptides, C3G, Imipénème et anti-anaérobies

(87)

Recommandations en présence de cas groupés (2)

 Mesures de contrôle autour d’un cas

 Précautions standard + contact

 Bionettoyage quotidien de l’environnement

 Utilisation large des SHA

 Isolement en chambre individuelle ou

regroupement et sectorisation des patients

 Réorganisation des soins et sectorisation des personnels paramédicaux

(88)

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006



ALERTE



Bactério sur Cas Index vers EOHH



ETAPE 1 Évaluation de la situation dès le 1er jour



Isolement porteur (CONTACT) et signalisation BMR



ALERTER Direction et CAI



Arrêt du transfert du cas index et de ses contacts



Limiter les admissions



Enquête de portage fécal chez patients contacts

(89)

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006

 ETAPE 2: Dans les 2 jours suivants



Liste contacts déjà transférés et lieu de transfert



Enquête de portage fécal autour de ces contacts



Recherche cas suspects anciens au labo



Renforcer Hygiene mains et SHA



Renforcer Bionettoyage



Etablir recos adaptées d’ATB



Signalement externe CCLIN et DDASS

(90)

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006

 ETAPE 3: Pendant l’épidémie en + des précautions standard et contact

 Secteurs dédiés PORTEUR & CONTACT

• personnel + secteur géographiques dédiés

 Favoriser la sortie à domicile

 Porteurs

 Recherche SARM nasal

• si + mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée

 Information du portage ERV au patient et médecin traitant

 Contacts

 Dépistage transversal hebdomadaire

 Si 3 prélèvements hebdo négatifs: transfert possible

• isolement et dépistage poursuivi tout au long de l’hospitalisation

 Limitation de l’utilisation des antibiotiques

 Liste à jour des porteurs et contacts sortis

 isolement et dépistage si réadmissions

 Envoi des souches au CNR (CHU de CAEN)

(91)

Conclusion



Nécessité d’une maîtrise de la diffusion des BMR associant (1)

 Les microbiologistes

• Praticiens à l’origine de l’identification des cas : ils reçoivent les prélèvements, identifient les souches, restituent les résultats

• Une harmonisation des pratiques et des contrôles de qualité sont nécessaires pour pouvoir comparer des résultats

 Les hygiénistes/épidémiologistes

• Organisent la prise en charge des patients porteurs de BMR (circulation de l’information, mise en place des mesures complémentaires et suivi

épidémiologique)

 Les cliniciens

• Responsables de l’indication des prélèvements à des fins diagnostiques, de la prescription des mesures complémentaires et des traitements médicamenteux

• Ils informent le patient porteur de BMR

(92)

Conclusion



Nécessité d’une maîtrise de la diffusion des BMR associant (2)

 Les gestionnaires de risque et les Directions

• En cas d’épidémie

• De nécessité

• De fermeture d’UF ou service

• De communication avec l’extérieur

 Les référents en antibiothérapie

• Maîtrise de la pression de sélection

• Bon usage des antibiotiques

• Participation aux messages de prévention

(93)

Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998

Conclusion

Microbiologiste

Référent Hygiéniste

(94)

Pré-test



QCM 1

Parmi les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) suivantes, laquelle ne nécessite pas de prescription de

mesures complémentaires (isolement) ?

1. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

4. Staphylococcus epidermidis résistant à la méticilline

(95)

Pré-test



QCM 2

Quelles sont les deux BMR prioritaires dans le programme national de surveillance InVS – RAISIN ?

1. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

4. Acinetobacter baumanni résistant à la ticarcilline

(96)

Pré-test



QCM 3

Quelles sont les deux indications du port d’un équipement (masque) de protection individuelle de type FFP1 ?

1. Suspicion ou cas avéré de tuberculose bacillifère contagieuse

2. Pneumopathie à SARM

3. Grippe

4. Varicelle si le soignant ou le visiteur n’est pas immunisé

5. Tuberculose multirésistante en période contagieuse

(97)

Pré-test



QCM 4

Dans le cadre de mesures complémentaires de type « air », le masque FF1 se porte ?

1. Au contact du patient

2. Au contact de l’environnement du patient

3. A l’entrée dans la chambre du patient

4. Avant de pénétrer dans la chambre du patient

(98)

Pré-test



QCM 5

Quel type de masque doit porter un patient tuberculeux bacillifère contagieux lors de ses déplacements hors de sa chambre ?

1. Masque médical (appelé aussi masque de soin ou masque chirurgical)

2. Masque FF1

3. Masque FFP2

4. Masque FFP3

5. Aucun masque

(99)

Pré-test



QCM 6

Quelles techniques d’hygiène des mains sont conformes après la réalisation d’un soin ou d’une visite dans une

chambre d’un patient présentant une infection à Clostridium difficile ?

1. Lavage simple

2. Lavage simple suivi d’une friction par un produit hydro-alcoolique (PHA)

3. Friction par un PHA

4. Lavage hygiénique

5. Désinfection chirurgicale des mains par friction de PHA

(100)

Pré-test



QCM 7

Quelle est l’indication de l’arrêt des mesures

complémentaires en cas d’infection à Clostridium difficile ?

1. A l’arrêt du traitement antibiotique

2. Lors l’absence de toxine sur une selle de contrôle

3. A l’arrêt de la diarrhée

(101)

Pré-test



QCM 8

Parmi les mesures suivantes, citez celles entrant dans le cadre des précautions standard

1. Port de gants en cas de contact avec des liquides biologiques

2. Port de gants en cas de contact avec l’environnement

3. Hygiène des mains avant et après un soin

4. Hygiène des mains après le retrait des gants

5. Port d’une surblouse en cas de contact avec des liquides biologiques

(102)

Pré-test



QCM 9

Quelles précautions doivent prendre les familles lors de la visite d’un patient en isolement pour infection urinaire à BMR dans un service de médecine ?

1. Port d’un masque médical

2. Port de gants

3. Port d’une surblouse

4. Aucune mesure

5. Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique à l’entrée et la sortie de la chambre

(103)

Pré-test

 QCM 10

Parmi les propositions suivantes concernant un patient en isolement pour portage urinaire de SARM, citez celles qui vous paraissent

exactes :

1. 30 à 40% des prélèvements d’environnement de la chambre sont positifs à SARM

2. Plus de 60% des blouses du personnel soignant ayant un contact avec le patient sont contaminés par le SARM

3. Plus de 40% des gants du personnel soignant n’ayant pas eu de contact direct avec le patient mais uniquement avec l’environnement sont

contaminés par le SARM

4. Le risque de transmission croisée est plus élevé en cas d’infection qu’en cas de colonisation

5. En cas de colonisation urinaire à SARM, le patient ne doit pas bénéficier de mesures complémentaires de type « contact »