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RECOMMANDATION
Recommandations pour l’utilisation de la toxine botulinique de type A (Botox ® ) dans l’hyperactivité vésicale réfractaire
idiopathique
Guidelines for practical usage of botulinum toxin type A (BoNTA) for refractory idiopathic overactive bladder management
J.-F. Hermieu
a,∗, P. Ballanger
b, G. Amarenco
c, É. Chartier-Kastler
d, M. Cosson
e, P. Costa
f, B. Fatton
g, X. Deffieux
h, P. Denys
i, X. Gamé
j,
F. Haab
k, G. Karsenty
l, L. Le Normand
m, A. Ruffion
n, C. Saussine
oaServiced’urologie,hôpitalBichat,46,rueHenri-Huchard,75018Paris,France
bServiced’urologie,hôpitalPellegrin,placeAmélie-Raba-Léon,33076Bordeauxcedex, France
cServicederééducationneuro-urologique,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris, France
dServiced’urologie,hôpitaldelaPitié-Salpétrière,47—83,boulevarddel’Hôpital,75013 Paris,France
eServicedegynécologie,CHRUdeLille,rueEugène-Avinée,59037Lillecedex,France
fServiced’urologie,CHRUCarémeau,rueduProfesseur-Debré,30029Nîmescedex9,France
gServicedegynécologie,CHRUCarémeau,rueduProfesseur-Debré,30029Nîmescedex9, France
hServicedegynécologie-obstétrique,hôpitalAntoine-Béclère,157,ruedelaPorte-Trivaux, 92140Clamart,France
iServicedemédecinephysiqueetderéadaptation,hôpitalRaymond-Poincaré,104, boulevardRaymond-Poincaré,92380Garches,France
jServiced’urologie,hôpitaldeRangueil,1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhès,TSA50032, 31059Toulousecedex9,France
kServiced’urologie,hôpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France
lServiced’urologie,hôpitaldelaconception,147,boulevardBaille,13005Marseille,France
mServiced’urologie,HôtelDieu,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44093Nantes cedex1,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:[email protected](J.-F.Hermieu).
1166-7087©2013ElsevierMassonSAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.10.006
Open access under CC BY-NC-ND license.
nServiced’urologie,centrehospitalierLyonSud,165,cheminduGrand-Revoyet,69495 Pierre-Bénite,France
oServiced’urologie,CHU,1,placedel’Hôpital,67000Strasbourg,France Rec¸ule5octobre2013 ;acceptéle14octobre2013
MOTSCLÉS Toxinebotulinique; Hyperactivité vésicaleidiopathique réfractaire;
Urodynamique; Botox®
Résumé
Objectifs.—Définirdesrecommandationspourl’utilisationpratiquedela toxinebotulinique detypeA(BoNTA)dansl’hyperactivitévésicaleréfractaireidiopathique(HAVRI).
Méthode.—Élaborationderecommandationsdebonnepratiqueparconsensusformalisé,vali- déesparungroupede13expertspuisparungroupedelectureindépendant.
Résultats.—Encasd’infectionurinairecelle-cidoitêtretraitéeetl’injectionreportée.Avant l’injection,ilest recommandédes’assurerdela faisabilitéetdel’acceptabilité del’auto- sondage.L’injectionpeutêtreréaliséeaprèsuneanesthésielocaleurétro-vésicale(lidocaïne), éventuellementcomplétée parl’inhalationde protoxyde d’azoteet parfoissousanesthésie générale.L’injectionseraréaliséeaublocopératoireouensalled’endoscopie.Lavessiene doitpasêtretropremplie(risque deperforation).Letraitementdoitêtreappliqué en10à 20injectionsde0,5à1mLrépartiesdemanièrehomogènedanslavessieenrestantàdistance desméatsurétéraux.Iln’estpasrecommandédelaisserenplaceunesondevésicalesaufen casd’hématurieimportante.Lepatientdoitêtresurveilléjusqu’àlareprisemictionnelle.Une noted’information surleseffets indésirableséventuelsdoitlui êtreremiseàsasortie.Une consultationdoitêtreprévue3moisaprèslapremièreinjection(calendriermictionnel,débit- métrie,résidupost-mictionneletexamencytobactériologiquedesurines).Unrésidu>200mL et/ousymptomatiquedoitfairediscuterdesauto-sondages.Unenouvelleinjectionpourraêtre envisagéelorsquelebénéficecliniquedelaprécédentes’estompe(entre6et9mois).
Conclusions.—Lerespectdecesrecommandationsdevraitpermettreuneutilisationoptimale delaBoNTA.
Niveaudepreuve.—3.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Botulinumtoxin;
Refractoryidiopathic overactivebladder;
Urodynamic;
Botox®
Summary
Objectives.—Provide guidelines for practical usage of botulinumtoxin type A (BoNTA) for refractoryidiopathicOveractiveBladdermanagement.
Patientsandmethods.—Guidelinesusingformalizedconsensusguidelinesmethod.Thesegui- delineshavebeenvalidatedbyagroupof13expertsquotingproposals,subsequentlyreviewed byanindependentgroupofexperts.
Results.—In thecaseofpatientswithurinarytractinfection,itmustbetreatedandinjec- tionpostponed.Beforeproposinganinjection,itisrecommendedtoensurethefeasibilityand acceptabilityofself-catheterisationbypatient.Theinjectioncanbeperformedafterlocalanes- thesiaofthebladderandurethra(lidocaine),supplementedwherenecessarybynitrousoxide inhalationandsometimesundergeneralanesthesia.Injectionisperformedintheoperating roomorendoscopysuite.Thebladdershouldnotbetoofilled(increasedriskofperforation).
Treatmentshouldbeappliedin10to20injectionsof0.5to1mLhomogeneouslydistributedin thebladderatadistancefromtheurethralorifices.Itisnotrecommendedtoleaveaurinary catheterinplaceexceptincasesofseverehematuria.Thepatientshouldbemonitoreduntil resumptionofmicturition.Afterthefirstinjection,anappointmentmustbescheduledwithin 3months(micturitiondiary,uroflowmetry,measurementofresidualurineandurineculture).
Performanceofself-catheterisationshouldbequestionedinthecaseofasymptomaticpost- voidresidualand/oraresidue>200mL.Anewinjectionmaybeconsideredwhentheclinical benefitofthepreviousinjectiondiminishes(between6and9months).Aperiodofthreemonths mustelapsebetweeneachinjection.
Conclusions.—ImplementationoftheseguidelinesmaypromotebestpracticeusageofBoNTA withoptimalrisk/benefitratio.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Depuis la première utilisation, il y a près de 25ans de la toxine botulinique de type A dans le sphinc- ter strié de l’urètre afin de traiter une dyssynergie vésico-sphinctérienne [1], la toxine botulinique a vu son utilisations’étendrepeuàpeuàdenombreuxdomainesde l’urologie.
Plusieurs publications de haut niveau de preuves ont permis de valider son utilisation dans l’hyperactivité détrusorienneneurogène[2,3],latoxinefaisantdésormais partiedel’algorithmethérapeutiquedelapriseencharge desvessiesneurologiques[4].
De nouvellesindications ont faitl’objet d’études telle que l’hyperactivité vésicale réfractaire non neurologique [5].
Cette pathologieest unchallengediagnostique et thé- rapeutique. Il s’agit d’une pathologie fonctionnelle ne menac¸ant ni le pronostic rénal ni le pronostic vital mais pouvantêtre àl’origine d’altérationstrès profondesdela qualitédevie.Sontraitementestaujourd’huiincomplète- ment prisencharge par lesmoyens thérapeutiques mis à disposition.
Les traitements médicamenteux sont inconstamment efficaces et peuvent entraîner des effets secondaires limitant l’observance au traitement [6]. Les mesures comportementalesetlarééducationfontégalementpartie des traitements de première ligne. Ils sont malheureuse- mentd’efficacitéinconstante.Parmilestraitementsde2e ligne, la stimulation percutanée du nerf tibial postérieur estunchoixpossibleentermesderapportbénéfice-risque [7]. Plus invasive, la neuromodulation sacrée représente un traitement validé. Elle nécessite un test préalable d’efficacitéavantl’implantationdéfinitive.Sesbonsrésul- tats à long terme ont été démontrés mais au prix d’un coût élevé et d’effets indésirables nécessitant parfois des réinterventions. Le recours à des moyens chirurgi- cauxpluslourds(entérocystoplastie),estactuellementrare dansl’hyperactivitédétrusoriennenonneurologiqueenrai- son de leur morbidité et de résultats inconstants à long terme.
De nombreuses publications rapportent aujourd’hui l’intérêtet l’efficacité dela BoNTA dans cette indication [8—10].Àladifférencedespatientsneurologiques,letraite- mentparinjectionintradétrusoriennedeBoNTAseheurteà ladifficultéd’êtreefficacetoutenmaintenantunevidange vésicale spontanée efficace et non délétère (protection rénaleetrisqueinfectieux).
Sil’efficacitéetlasécuritéd’emploidelatoxinebotuli- niqueAontétévalidéespardespublicationsdehautniveau de preuve (études randomisées et contrôlées contre pla- cebo),lesmodalitéspratiquesd’utilisationnepeuventpas s’appuyersurunfortconsensus.Cesétudessontd’ailleurs souventtrèsdisparatestantdanslescritèresd’inclusionou d’exclusion(hommeset/oufemmes,définitionsdifférentes descritèrescliniquesd’hyperactivitévésicale,présenceou non d’hyperactivité détrusorienne, définitions différentes ducaractèreréfractairedessymptômes)quedanslatech- nique d’injection (fortes doses—200à 300UI—ou faibles doses—100à150UI,nombred’injections,sitesd’injections, dilutiondelatoxine,injectionssous-muqueusesoudétruso- riennes).EnFrance,l’autorisationdemisesurlemarchéde
laBoNTAestaujourd’huilimitéeàl’hyperactivitévésicale d’origineneurologique. Lesrésultats encourageants de la littératureontamenéàutiliserlaBoNTAdansl’hyperactivité vésicalenonneurologiqueenthérapiederecours,pardes centresexperts,danslecadredeprotocolederecherche.
Unedemanded’extensiond’AMMaétédemandée.Sicelle- ciestobtenue etafin d’encadrerlespratiques,ungroupe d’expertsatravaillésurdesrecommandationsd’utilisation.
Matériel et méthode
Enraison de l’absence ou del’insuffisance de littérature de fort niveau de preuve répondant spécifiquement aux questions d’utilisation pratique de la toxine botulinique dans cette indication, l’élaboration de recommandations de bonne pratique par la méthode de recommandations pour la pratique clinique (RPC) ne pouvait être rete- nue. Le recours à la méthode de recommandations par consensus formalisé (RCF) a donc été nécessaire. Cette méthode a l’avantage d’identifier le degré d’accord, de désaccordoud’indécisionentreexpertssur plusieurspro- positionsquileursontsoumisesdemanièreindépendante.
La procédure utilisée a été celle publiée en 2010par la Haute autorité de santé [11]. La première étape a été derédiger,à partird’une analyse critiqued’une synthèse des donnéesbibliographiques disponibleset d’une discus- sionrelativeaux pratiquesexistantes, despropositionsde recommandations.Larevuesystématiquedelalittérature a été effectuée sur PubMed à partir des mots clés sui- vants: «toxine botulinique» et «hyperactivité vésicale» ou «hyperactivité détrusorienne idiopathique» ou «non neurologique». Vingt-cinq articlesont été retenus surles 427articlesmisenévidencelorsdecetterecherchebiblio- graphique.
Larecherches’estlimitéeauxarticlespubliésenanglais etenfranc¸ais.
L’analyse des articles a porté sur les indications pro- posées, les critères d’efficacité primaire et secondaire, lesprotocoles techniques de réalisation des injections et les effets secondaires. Seules les publications concernant l’OnabotulinumtoxinA(Botox®)ontétéretenues.
Le groupe de cotation et d’évaluation était composé de 13membres, tous impliqués dans la prise en charge del’hyperactivitévésicale maisvenantde spécialitésdif- férentes (urologie, gynécologie-obstétrique ou médecine physiqueetderéadaptation).Cesexpertsn’avaientpaspar- ticipéàl’élaborationinitialedespropositionssoumises au vote.Laversioninitialedesrecommandationsaétépropo- séeàunpremiertour decotationspar voieélectronique.
Chaquemembredugroupedevaitcoterchaqueproposition avecunenote de1à9,1correspondantàune proposition totalement inappropriée, 9à une proposition totalement appropriée,5àuneindécision.
Aprèsanalyseetsynthèsedesréponses,legroupes’est réunipour validerles recommandations.La recommanda- tionétaitacceptéeencasd’accordfortdugroupe(médiane decotationssupérieureouégaleà7etcotationscomprises entre7et9).Le groupe aalors étéinvité àexpliciterles argumentsquisous-tendentlespropositions inappropriées etincertaines,chaquemembrepouvant,àl’issuedecette discussion,modifieréventuellementsacotation.
Àl’issuedecetteréunion,desmodificationsouéventuel- lementle retrait decertainespropositionspouvaientêtre décidésafinderéaliserunquestionnairemodifié.
Ce questionnaire modifié a alors été soumis à un deuxièmetourdecotationscomportantuncertaindegréde toléranceafind’éviterquelerejetsystématiquedespropo- sitionsparunexpertnebloqueleprocessusdesélectiondes propositions.
Le groupe de cotation s’est alors réuni une deuxième fois afin d’établir un consensus de recommandations, les propositionspouvantêtreconsidéréescommeappropriées, incertainesouinappropriées.
Uneversioninitialedesrecommandationsaalorsétééta- blie.Celle-ciaétésoumiseàl’avisd’ungroupedelecture constituéde30praticiensurologues,gynécologuesouspé- cialistesenmédecine physiqueetde réadaptation.Parmi eux,16ontrépondu(53%).Ceux-ciontémisunavissurle fondetlaformedelaversioninitialedesrecommandations, enparticulier sur leur acceptabilité, leur applicabilité et leurlisibilité.L’analyse des réponsesetleur synthèseont été effectuées par le chef de projet qui a préparé les modifications éventuelles. Ces modifications, mineures, portaient essentiellement sur les commentaires annexés auxrecommandations.Letextefinalaalorsétévalidé.
Résultats
Indications et contre-indications
L’injectiondeBotox®peutêtreutiliséedansl’hyperactivité vésicaleidiopathiqueévoluantdepuisaumoins6mois.
Enrèglegénérale,leBotox®n’estpasuntraitementde premièrelignedel’hyperactivitévésicaleidiopathiquesauf contre-indicationàuntraitementpharmacologiquedepre- mièreligne.
L’échec du traitement anticholinergique se définit par l’absenced’efficacité significatived’aumoinsdeuxagents pharmacologiquesparvoie orale,à dosespréconiséespar l’AMM,pendant unepériode d’aumoins troismoisoupar l’interruptiondutraitementdufaitd’effetsindésirables.
L’injectiondeBotox®estcontre-indiquéedurantlagros- sesse,l’allaitement,encasdemyasthénieoudetraitement parunaminoside.
Une période d’évolution d’au moins 6mois de l’hyperactivité vésicale idiopathique a été retenue afind’êtrecertainquel’on setrouvedansle cadred’une pathologiechroniqueetnondansunepathologiesubaiguë ouaiguë.
En raison du caractère invasif de l’injection intradé- trusorienne de Botox®, de la disponibilité de traitements médicamenteuxou rééducatifs validésenpremière ligne, l’injectiondetoxinebotuliniquedemeureuntraitementde deuxièmeligne.
Les critères retenus pour déterminer l’échec des trai- tements de première ligne sont très variables dans la littérature. Il s’agit le plus souvent de l’échec d’un anticholinergique parfois de plusieurs, parfois de l’échec d’anticholinergiques et de méthodes physiques rééduca- tivesoucomportementales.Larecommandationreprendla notion d’échecd’aumoins deux agents pharmacologiques
parvoieoraleafindetesterdesdroguesàdisponibilitéou modesd’actiondifférents.
Afindeprendreencomptelescontraintespratiquesdes consultations,unepérioded’aumoinstroismoisdetraite- mentaétéretenuemêmesidanslalittératurecesdurées sontcomprisesentre1et2mois.
Bilan pré-injection
Avant de proposer une injection de Botox®, la confirma- tion ducaractère idiopathiquede l’hyperactivité vésicale nécessited’éliminer unecauseurologique,gynécologique, neurologique et psychogène par une évaluation clinique complète,unedébitmétrie,unexamencytobactériologique des urines, une échographie de l’appareil urinaire avec mesure durésidupost-mictionnel etune endoscopie vési- cale.
Lecalendriermictionnelestrecommandéavantd’initier untraitementpardesinjectionsdeBotox®.
Une exploration complète du fonctionnement vésico- sphinctérienparunbilanurodynamiqueavecexplorationde la phasemictionnelle estrecommandée avant deréaliser desinjectionsdeBotox®.
Larecherche d’unecauseàl’hyperactivitévésicale est unpré-requisindispensable.Ladécouverted’uneétiologie uro-gynécologiqueouneuro-psychogènenécessiteeneffet préalablementuntraitementdelacauseavantd’envisager lecaséchéantuntraitementsymptomatique.
Le calendrier mictionnel a pour but de déterminer le nombre et le volume des mictions diurnes et nocturnes, le nombre d’épisodes d’urgenturie avecou sans fuite, le volumeurinéquotidien.
Concernantlaplacedubilanurodynamiqueavantderéa- liserdesinjectionsintra-détrusoriennesdeBotox®,iln’apu êtreobtenudeconsensus.Lamajoritédesexpertsrecom- mandait sa réalisation systématique. Quelques experts souhaitaient limiterl’explorationcomplètedufonctionne- ment vésico-sphinctérienparun bilanurodynamique avec explorationdelaphasemictionnelle auxpatientsàrisque (sujets âgés de plus de 65ans, hommes, antécédents de chirurgiepelvienneoud’échecdeneuromodulationsacrée, incontinenceurinairemixte, anormalitédeladébitmétrie ouprésenced’unrésidupost-mictionnelsignificatif).
Infection urinaire et antibioprophylaxie
En cas d’examen cytobactériologique des urines positif, l’injection de Botox® ne pourra être réalisée. En cas d’infectionurinaire celle-cidoitêtretraitéeetl’injection reportée.
L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur l’intérêt d’une antibioprophylaxie réalisée préalablement à l’injection du Botox®. Chez le patient neurologique, les mentions légales recommandent une administrationd’antibiotique1à3joursavantletraitement (au moins deux jours en cas de colonisation bactérienne asymptomatique),lejourdutraitementet1à3joursaprès le traitement(au moinsdeuxjours encasdecolonisation bactérienne asymptomatique). Ces recommandations ne peuventêtreétenduesauxpatientsnonneurologiquesdont lesprofilsbactériologiquesdesurinessontbiendifférents.
Danslesétudespubliées,certainsprotocolesd’injection ont comporté un traitement antibioprophylactique (avec desmodalitésvariablesdeproduits,dedosesetdedurée) oupas. Le taux d’infectionsurinaires paraît significative- mentplusélevéaprèsinjectiondeBotox® quedeplacebo mais ceci paraît plus lié à la dose de Botox® injectée, à l’existence d’un résidu post-mictionnel, à l’absence de définition claire de l’infection urinaire dans les études qu’au recours ou aux modalités de l’antibioprophylaxie.
Aucuneétude n’a cependantété proposéeà cejourpour répondrespécifiquementàcettequestion.
Anticoagulants et anti-agrégants
IlestrecommandédenepasréaliseruneinjectiondeBotox® chezunpatientsousanticoagulantsoraux.
L’attitude à avoir vis-à-vis des anti-agrégants plaquet- tairesestdéfinieparlarecommandationdebonnepratique delaHauteautoritédesanté(HAS)concernantlapriseen compte des risques thrombotiques et hémorragiques lors d’une intervention endoscopique urologiquechezle coro- narien(juin2012)[12].
Ilconvienttoujoursdemettreenbalancelerisquethrom- botiqueliéàl’arrêtouàlamodificationdutraitementpar anti-agrégantsplaquettairesaveclerisquehémorragiquelié àl’injection.
Lerisquehémorragiqued’uneinjectiondeBotox® peut êtreassimiléàceluid’unebiopsiedevessie.
Encasderisquethrombotiquemajeur,ilestrecommandé dedifférerlegesteoudemaintenirletraitementparacide acétylsalicyliqueavecarrêtduclopidogrel5joursavant(ou prasugrel7joursavant).
Encasderisquethrombotique mineur,s’il s’agitd’une monothérapie par acide acétylsalicylique, celui-ci sera arrêté3joursavant.
S’il s’agit d’une monothérapieparclopidogrel, celui-ci seraarrêté5jours avantouéventuellementrelayéparde l’acideacétylsalicylique.
La reprise du traitement antiagrégant plaquettaire doit être la plus précoce possible, si possible le jour même de l’injection, s’il n’existe pas de saignement actif.
Faisabilité et acceptation de l’auto-sondage
Avantde proposerune injection deBotox®, ilest recom- mandédes’assurerdelafaisabilitéetdel’acceptabilitéde l’auto-sondage.
Letauxderecoursàl’auto-sondageaprèsinjectionintra- détrusorienne de Botox®, publié dans les études de haut niveau de preuves, décroît avec la dose injectée avec des taux d’auto-sondages supérieurs à 40% à 300unités (Botox®),del’ordrede30%à200unités(Botox®),compris entre7et11%à100unités(Botox®)[2,9,13].
Ces constatations imposent une information préalable des patients traités, la confirmationde l’acceptabilité de cerisqueetlavérificationdeleuraptitudeàleseffectuer.
Unmoyendes’assurerdecetteaptitudepeutêtred’utiliser unpp-test[14].
La dose présentant le meilleur rapport bénéfice- risque est de 100unités (Botox®) et est donc la dose recommandée.
Modalités de l’anesthésie
L’injection de Botox® peut être réalisée après une anes- thésielocaleurétro-vésicaleàlalidocaïne,éventuellement complétéeparl’inhalationdeprotoxyded’azote.
Celle-ciconsisteà instiller30minutesavantl’injection une solution de deux flacons de lidocaïne à 2% non adrénalinée diluée dans 30mL de bicarbonate à 14pour 1000complétée parl’instillation d’un flacon de Lidocaïne geldansl’urètre.
L’injection de Botox® peut parfois être effectuée sous anesthésiegénéraleenfonctionduseuildeperceptiondou- loureusedupatientoudelapatiente.
Laplupartdesétudespubliéesontrecoursàl’anesthésie locale comportant, à des degrés divers, lidocaïne intra- vésicaleetintra-urétrale,parfoisassociéeàunesédation.
Quelques protocoles utilisent une anesthésie générale cependant difficilement acceptable pour cette pathologie fonctionnellealorsquedesseuilsbasdeperceptiondoulou- reuseontétérapportéssousanesthésielocale.
Modalités pratiques de réalisation des injections
Immédiatement avant la réalisation de l’injection de Botox®, il est recommandé d’effectuer une exploration endoscopiquedelavessiepours’assurerdesanormalité.
L’injection seraréaliséeau bloc opératoireouensalle d’endoscopie,parunpraticienforméàcettetechnique,en respectantlesprécautionsd’asepsie d’usageàl’aided’un cystoscoperigideoud’uncystofibroscope.
Lefluided’irrigationrecommandéestunesolutionisoto- niquedechloruredesodium.
L’aiguilleutiliséedoitêtreadaptéepourcetusage.
Lavessienedoitpasêtretropremplieaurisqued’amincir saparoietdeconduireàunrisquedeperforation.
L’aiguille doit pénétrer le détrusor sans être trans- fixiante.
Le traitement doit être appliqué en au moins 10à 20injectionsde0,5à1mLrépartiesdemanièrehomogène danslavessieenrestantàdistancedesméatsurétéraux.
La dernière injection doit être faite avec 0,5ou 1mL desérumphysiologiquepour queladose prévue soitdéli- vrée en s’affranchissant du volume de l’espace mort de l’aiguille.Lesprotocoles d’injectionutilisésdanslesprin- cipales études publiées [8—10,13,15—20] rapportent des injectionsunitairesde0,5à1mLcontenant5à10unitésde toxinebotulinique(Botox®).
Iln’estpas recommandédelaisserenplaceunesonde vésicalesaufencasd’hématurieimportante.
Lesétudescomparantlesinjections sous-muqueuseset intra-détrusoriennes ne semblent pas montrer de diffé- rencessignificatives,mêmesicettedistinctionparaîtassez artificielle[21,22].Iln’ya,eneffet,pasdemoyenprécis decontrôlerlaprofondeurd’injection,celle-cidépendant del’épaisseurdelaparoivésicale,desondegrédefibrose, dudegréderemplissagevésical,dutyped’aiguilleutilisée etdelapressionappliquéeparl’opérateur.
Les injections dans la région du trigone ne semblent pas induire de reflux vésico-urétéral. Elles ne semblent pourtant pas plus efficaces, ni induire moins de résidu
postopératoire,quelesinjectionsrépartiessurl’ensemble delapartiemobiledelavessie[23,24].
Précautions d’emploi
Dèssa préparationdans laseringue, la solutiondoit être utiliséeimmédiatement.
Lematérielàusageuniqueutilisédoitêtrestockédans descontainersadaptésavantincinération.
Lessurfacescontaminéesparlasolutiondetoxinebotu- liniquedoiventêtrenettoyéesparuntissuabsorbantimbibé desolutiond’hypochloritedesodium(eaudejavel).
Encasdeprojectionoculaireaccidentelle,ilestrecom- mandéderincerl’œilabondammentàl’eau.
Encasdeprojectioncutanéeaccidentelleilestrecom- mandé d’appliquerunesolution d’hypochloritede sodium puisderincerabondammentàl’eau.
Suivi postopératoire
Lepatientdoitêtresurveilléjusqu’àlareprisemictionnelle.
Une note d’informations doit être remise après l’injectionindiquant en particulier qu’en cas de brûlures mictionnelles,defièvre,dedifficultésàuriner, desaigne- mentabondantdans lesurines,le patientdevraconsulter sanstarder.
Après la première injection, une consultation d’évaluation de l’efficacité doit être prévue dans les 3moissuivantl’injection.Cetteévaluationdoitcomporter uncalendrier mictionnel,unedébitmétrie,unemesuredu résidu post-mictionnel et un examen cytobactériologique desurines.
Un résidu post-mictionnel supérieur à 200mL et/ou symptomatiquedoitameneràdiscuterlaréalisationd’auto- sondages.
Unenouvelleinjectionpourraêtreenvisagéelorsquele bénéficecliniquede laprécédentes’estompe(habituelle- mententre6et9mois).
Danstouslescas,undélaidetroismoisdoitêtrerespecté entrechaqueinjection.
Ledélaid’efficacitémaximumsignalédanslesétudesde fortniveaudepreuveestdedeuxsemaines.
La décision de débuter l’auto-sondage tient compte d’une analysecomplète dela situationclinique, ducata- loguemictionneletdeladébitmétrie.
Outrelavaleurabsoluedurésidupost-mictionnel,ilfaut tenircomptedurapportentrerésiduetcapacitévésicale, delanécessitééventuelled’effortdepousséeabdominale etdelatolérancecliniqueexpriméeparlepatient.
Encasd’inefficacité,lorsdelaréinjection,uneaugmen- tationdedosesparpaliersde50unitésdeBoNTA(Botox®) peutêtreenvisagéeenévaluantlerapportbénéfice-risque pourlepatient.
La notion d’adaptation de doses lors de la réinjection s’appuiesurpeudedonnéesissuesdelalittérature.Dow- son et al., proposent une augmentation de doses en cas d’efficacité insuffisante etune réductionde doses encas devolumerésiduelsignificatif[25].
Conclusion
La littérature apporte des données de haut niveau de preuvesentermesdeprofilefficacité/tolérancedelatoxine botulinique de type A (OnabotulinumToxinA/Botox®) per- mettant d’inclure la toxine botuliniquedans l’algorithme thérapeutique de l’hyperactivité vésicale idiopathique réfractaire.
Ces recommandations représentent une synthèse des données actuelles de la littérature et des pratiques d’expertssursesmodalitésd’utilisation.
Elles ont pour but d’harmoniser les pratiques, d’aider le praticien dans ses choix thérapeutiques, de guider l’évaluation du diagnostic, le traitement et le suivi des patients, de limiter les risques liés au mauvais usage du médicament.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs sont tous consultants pour le laboratoire Allergan. Le soutien logistique et financier nécessaire à l’élaboration de ces recommandations (organisation des réunions)aétéapportéparlelaboratoireAllergan.
Remerciements
Lesauteursremercientvivementlesrelecteurs(VincentVil- lefranque,MartineHerry,FranckBruyère,Jean-MarcSoler, Bernard Jacquetin, Évelyne Ragni, Florence Cour, Mireille Damphousse, Vincent Misrai; Philippe Ferry, Émile Darai, Jean Paul Boiteux, AlexiaEven-Schneider, SophieConquy, JacquesKerdraonXavierFritel)quiontévaluélaversionini- tialedesrecommandationstantsurlefondquesurlaforme améliorantainsileuracceptabilité,leurapplicabilitéetleur lisibilité.
Références
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