2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
Membres du jury
Monsieur le Professeur Philippe DESCAMPS | Président Madame le Docteur Marie Charlotte FAURANT-GERBIER | Directrice
Monsieur le Professeur Guillaume LEGENDRE | Codirecteur Madame le Professeur Géraldine GASCOIN | Membre
Madame le Docteur Florence BIQUARD | Membre Madame le Docteur Ingrid ALLIX | Membre
Soutenue publiquement le : Jeudi 5 mars 2020
Etat des lieux de la prise en charge des patientes diabétiques avec une suspicion de macrosomie
fœtale au CHU d’Angers
DAVID Marie
Née le 26/10/1989 à Mulhouse (68)
Sous la direction de Mme FAURANT-GERBIER Marie Charlotte
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ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée Marie DAVID
déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signée par l'étudiante le 10/02/2020
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LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS
Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle
Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologue ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
4
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis DE CASABIANCA Catherine
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine Générale
Médecine Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine DIQUET Bertrand
DUBEE Vincent
Pharmacologie
Maladies Infectieuses et Tropicales
Médecine Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et prévention
Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
5
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGENDRE Guillaume LEGRAND Erick
Gynécologie-Obstétrique Rhumatologie
Médecine Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle PETIT Audrey
Pédiatrie
Médecine et Santé au Travail
Médecine Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent PRUNIER Delphine
Génétique
Biochimie et Biologie moléculaire
Médecine Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
Médecine
ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique
Médecine
6 ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
7 MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
8 LANDREAU Anne
LEBDAI Souhil
Botanique et Mycologie Urologie
Pharmacie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacologie Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction
Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine PAILHORIES Hélène
Immunologie
Bactériologie-Virologie
Pharmacie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PRUNIER Delphine PY Thibaut
RINEAU Emmanuel
Biochimie et biologie moléculaire Médecine Générale
Anesthésiologie réanimation
Médecine Médecine Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie SAVARY Camille SCHMITT Françoise
Pharmacotechnie
Pharmacologie-Toxicologie Chirurgie infantile
Pharmacie Pharmacie Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
9
TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Physiologie Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie et communication cellulaire Pharmacie
HARDONNIERE Kévin Pharmacologie - Toxicologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine
AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie Pharmacie
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REME RC IEM ENTS
À Monsieur le Professeur Philippe DESCAMPS, Président
Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Merci pour tout ce que vous m’avez transmis aussi bien sur le plan humain que sur le plan des connaissances et pour votre pédagogie. J’ai beaucoup appris à vos côtés.
À Monsieur le Professeur Guillaume LEGENDRE, Co-directeur de thèse
Merci pour votre disponibilité, votre soutien et vos précieux conseils qui m’ont permis d’achever ce travail.
À Madame le Docteur Marie-Charlotte FAURANT, Directrice de thèse
Je te remercie de m’avoir fait confiance et confié ce travail. Merci pour ton enseignement et ton accompagnement durant mon internat. Merci de ta présence et de ta gentillesse. Ton dynamisme et ton savoir sont un exemple pour tous les internes.
A Madame le Professeur Géraldine GASCOIN,
Je vous remercie de me faire l’honneur d’être dans mon jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et vos conseils.
A Madame le Docteur F. BIQUARD, je vous remercie de me faire l’honneur d’être dans mon jury, de m’avoir enseigné l’obstétrique au cours de ces plusieurs gardes communes et pendant tous ces staffs l’apprentissage de la lecture de l’ERCF.
A Madame le Docteur Ingrid ALLIX,
Je vous remercie de me faire l’honneur d’être dans mon jury. Je vous remercie pour votre disponibilité.
A Monsieur le Docteur S. Madzou, je vous remercie pendant tous ces mercredis de salle, de nous avoir enseigné l’analyse du rythme, la chirurgie de la reconstruction périnéale.
A Madame le Docteur F. Boussion, merci d’avoir suivi ma grossesse et de m’avoir enseigné une partie de votre savoir.
A Monsieur le Docteur Ph. Gillard, merci pour ce semestre passé en grossesse pathologique, et pour les longues discussions de prise en charge des patientes.
A mes chefs de cliniques, Soazig et Emmanuelle, Cécile, Maïté et Adélaïde, merci de m’avoir tout appris.
A Messieurs et Mesdames les Docteurs L. Catala, Ph. Pillot, S. Piton, A. Genin, C. Lefebvre, L.
Dognon, V. de Franco, J. de Freitas, P. Raro, R.Werner, merci de m’avoir laisser la chance d’opérer auprès de vous. Vous êtes des exemples de chirurgiens pour moi et j’espère un jour devenir un aussi bon médecin que vous l’êtes.
Aux sages-femmes d’Angers, du Mans et de Laval, merci de m’avoir tout appris sur l’accouchement physiologique. Merci pour tous ces premiers accouchements à quatre mains.
Aux radiothérapeutes de l’ICO, en particulier, Mme N.Mesgouet Nebout, Mr J.Colliaux, un duo de radiothérapeute, j’ai beaucoup appris auprès de vous sur la radiothérapie et en particulier sur la curiethérapie. A mes co-internes de radiothé, Océane, Alexis, Nicolas et Youssef merci pour ce dernier semestre !!!
A ma co-interne Laetitia, nous nous sommes longtemps suivi en cours des différents stages d’internat. Nous avons vécu les premières gardes d’internes au Mans puis au CHU, nos premiers staffs du CHU, le passage obligatoire au 1erA… tant d’émotions de rire et de larmes…tellement de jus et de café…grâce à toutes ces péripéties je te retrouve dans quelques mois mais cette fois-ci en tant que chef…Merci Mariette d’avoir été une super co-interne de fin d’internat A mes autres co- internes de stage, Charlyne, Amélie, Léa, Charline, Audrey, Constance, Marlène, Kevin, Marine et Vincent, Yasmine, Sophie et Delphine. Vous êtes tous géniaux!!!
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REME RC IEM ENTS
A mes Parents, Maman, Papa, Merci pour votre amour inconditionnel, votre obstination à toujours vouloir nous offrir ce qu’il y a de meilleur, Parce que vous êtes et avez toujours été un soutien indispensable à mon équilibre, Et parce que vous êtes les meilleurs parents que l’on puisse rêver d’avoir. Vous m’avez appris qu’il fallait se battre pour avoir ce que l’on veut…et pour ça je vous remercie.
A ma petite-sœur, Elise, que j’adore… Pour tous ces merveilleux moments que nous avons partagés, et pour tous ceux qui viendront, d’avoir toujours été là quand j’en avais le besoin, lorsque tu deviendras à ton tour Docteur, je serai là pour toi.
A mes frères, Marc, Guillaume, et Charles pour tous ces moments de rigolade, merci pour tous vos encouragements.
A ma Grand Maman tu es partie, tu nous manques tellement, tu t’es tellement occupée de nous, merci pour ta gentillesse, ta générosité, ton amour et tous ces fous rires.
A mes grands-parents, Mona et Grand-Père, Mona tu es tellement forte, courageuse, tu fais des discours d’une telle grandeur d’âme à chaque fois que tu parles. A mon Grand Père qui est partit, et qui me manque beaucoup.
A ma marraine, Sophie, tu es géniale, tout le monde rit dès que tu es dans la pièce, je peux compter sur toi, tu es une super marraine, tu as un grand cœur.
A mes tantes, Isabelle et Myriam, merci Isabelle, grâce à toi j’ai réussi ma dissertation de philo du concours de P1 et pour ça je ne pourrai jamais assez te remercier. Myriam tu as ouvert la voie de cette belle spécialité.
A mes oncles, Christopher, Laurent et Ben, merci pour tous vos encouragements.
A mes beaux-parents, Gaëlle et Nicolas, je vous remercie de m’avoir toujours soutenu tout le long de ces années. Merci de votre aide d’avoir gardé Aloïse afin de me permettre de travailler quand elle était malade ou que j’étais partit en cours de DIU. A Bonne Maman, que je remercie pour tout.
A ma belle-sœur adorée, Alice, tu es la belle-sœur géniale, prête à aider à n’importe quel moment, nous avons passé de bonnes vacances ensemble, et j’espère un jour pouvoir prendre le thé avec toi toutes les semaines à se raconter les drôles d’idées de nos enfants.
A mes beaux-frères, Corentin, Benoit, Jean, Louis-Marie et Paul, vous êtes tous extraordinaires les uns comme les autres, vous êtes comme des frères pour moi. Corentin, tu es le mari de ma belle-sœur préférée, donc normal tu es génial, toujours présent pour nous aider et toujours avec le sourire.
Benoit, nous avons fait de bonnes séances de jet ski ensemble, à refaire très vite. Jean, notre parisien, qui aide les plus démunis, surtout ne change pas tu as un cœur énorme. Louis-Marie, tu es le parrain de notre fille, tu es juste parfait avec elle ! Et Paul, tu as consacré un an de te vie pour l’éducation du français et aider des enfants démunis, j’ai beaucoup de respect pour ce dévouement !
A mes belles-sœurs, Amandine, Pauline et Marine, vous êtes là pour les grands moments de famille, et pour ça je vous remercie.
A mes neveux nièces et filleuls, Adam, Jules, Louise, Raphaël, Timothée, Côme et Augustin, merci de si bien vous occupez de votre petite cousine, vous êtes tous adorable.
A mes cousines, Cécilia, Juliette, Marine, Charlotte et Zoé, nous avons passées ensemble beaucoup de tendre moment de vacances d’été en Bretagne.
A mon arrière-grand-mère, Mamie, qui est partie, je pense bien fort à toi…
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REME RC IEM ENTS
A mes chers amis…
Anne Sophie, cela fait tellement longtemps que l’on se connait, presque 20 ans !!!Toujours aussi inséparable, et combien de fois je t’ai parlé de ces études de médecine que je termine enfin !!!Merci d’avoir toujours été là !!!
Hélène, notre grande voyageuse, toujours là pour nous réconforter quand cela était difficile, tu as un cœur énorme et pour ça je te remercie….
Christine, notre idéaliste, prête à soigner tous les malheurs du Monde, merci d’avoir été à notre écoute à chaque fois que l’on en avait le besoin….
Camille, ma super copine de P1, quelle rencontre extraordinaire dans notre foyer de filles… que de soirées… que d’infusions bu ensemble…que de BU le week-end jusqu’à tard le soir !!! Angers, puis la Bretagne nous unit et bientôt le Mans, et on se retrouvera encore une fois !!! Merci d’avoir toujours été là !!!
Mika, tu es extraordinairement drôle, tu nous as toujours soutenu dans les moments difficiles de ces études de médecine. Merci d’avoir toujours été là…
Ikram et François que de souvenir de P1 passé ensemble.
A mes autres amies, Bérénice, Gwenaëlle, Cécile, merci pour vos soutiens et vos encouragements…
Claire et Arnaud, nous avons partagé tellement de moments post examen, d’anniversaires, de mariages, de week-end entre amis. Vous êtes des amis très chers à mes yeux, vous avez fait de moi la marraine d’Anaël et son esprit restera gravé dans mon cœur pour toujours.
Alix et Hadrien, François et Aurélie, vous êtes nos amis d’Angers avec qui nous avons passés tellement de soirées ensemble, qu’elles se poursuivront avec le plus grand plaisir au Mans…
Gaëtan et Sabine, je vous remercie de votre présence à mes côtés depuis toutes ces années.
À mon amour d’époux, Alexis, tu as toujours été là pour moi depuis le début de ses longues années d’études de médecine. 8 ans de mariage et bientôt 9 ans. Toujours là pour relire tous mes mémoires et présentations. Cette dernière année d’internat a été riches en émotions, tu m’as réconforté quand j’en avais besoin. Toujours là dans les hauts comme dans les bas !!! Tu as fait de moi la femme la plus heureuse en faisant de-moi ton épouse et la maman de notre jolie petite Aloïse.
A mon Aloïse chérie, mon bébé d’Amour, tu es la plus merveilleuse des petites filles, tu grandis bien trop vite, tu m’émerveilles à chaque nouvelle chanson que tu chantes, tu as un rire délicieux et tu es un clown comme ton Papa.
13 LISTE DES ABREVIATIONS
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ARCF Anomalies du rythme cardiaque fœtal
CFEF Collège Français d’Echographie Fœtale CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNGOF Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français DDG Date de début de grossesse
DG Diabète gestationnel EPF Estimation de poids fœtal FdR Facteur de risque
GAJ Glycémie à jeûn
GH1, GH2 Glycémie à 1 heure et glycémie à 2 heures HGPO Hyperglycémie provoquée par voie orale
IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups IC Intervelle de confiance
IMC Indice de masse corporel LCC Longueur cranio caudale
LOSA Lésions obstétricales du sphincter de l’anus MAF Mouvements actifs foetaux
MAP Menace d’accouchement prématurée
Nb Nombre
OR Odds ratio
RCIU Retard de croissance intra utérin
RPC Recommandation pour la pratique clinique RPM Rupture prématurée des membranes RR Risque relatif
SA Semaine d’aménorrhée
SFD Société Francophone du Diabète SIG Suivi intensif de grossesse
VPP, VPN Valeur prédictive positive et négative
14
TABLE DES MATIERES
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT……….……….……..…2
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L'UFR SANTE……….………....3
REMERCIEMENTS……….……….10
LISTE DES ABREVIATIONS……….……….………13
RESUME………..16
LISTE DES FIGURES……….………..17
LISTE DES TABLEAUX………..……….18
INTRODUCTION………...……19
MÉTHODES………...……….21
1. Les critères d'inclusion………..21
2. Les critères d'exclusion……….21
3. Méthodologie du recueil et méthodes statistiques………21
4. L'objectif de l'étude et les critères de jugement secondaires………...22
RÉSULTATS………...………26
1. La fréquence………...…….……..26
2. Les caractéristiques des patientes………...…...26
3. Les facteurs de risque, les modalités de dépistage et traitements.………26
4. Echographie supplémentaire…………...………..27
5. Suivi de grossesse………...……….……….27
6. Les complications obstétricales…………...……….……27
7. L'accouchement et le terme………...27
15
8. Déclenchement………..…28
8.1. Score de bishop………..28
8.2. Indications du déclenchement………28
9. Les modalités de l'accouchement………..28
9.1. Voie basse ou césarienne………...28
9.2. Dystocie des épaules et manœuvres………..29
9.3. Les lésions du périnée………....29
10. Le nouveau-né………...………..29
10.1 Le sexe……….29
10.2. Poids de naissance………...29
10.3. Score d'Apgar………...…..30
10.4. pH artériel et lactates………...……...30
10.5. Hypoglycémie………..……...30
10.6. Détresse respiratoire, score Silverman, hospitalisation néonatalogie..30
11. Dépistage post natale du diabète……….………31
DISCUSSION…………...………...32
CONCLUSION………...……….39
BIBLIOGRAPHIE…………..………40
LISTE DES FIGURES……….………..43
LISTE DES TABLEAUX………..……….43
ANNEXES………52
TABLE DES MATIERES………..………57
RESUME………..59
16 RESUME
Introduction - Actuellement, 10.8% des grossesses sont compliquées d’un diabète gestationnel selon la dernière enquête Nationale Périnatale.1 Selon cette même enquête, le taux de nouveau-nés avec un poids de naissance supérieur à 4000 grammes est de 6,1 %. Devant le risque accru de dystocie des épaules chez les fœtus de mères diabétiques, les recommandations proposent la réalisation d’une césarienne en cas d’estimation pondéral supérieure à 4500g ou de déclencher l’accouchement avant que des enfants suspects d’être macrosomes n’atteignent ce poids.
Nous avons souhaité étudier la gestion de fin de grossesse proposée aux patientes présentant un DG sous insuline ou non et avec un fœtus estimé supérieur au 90ème percentile ou au 97ème percentile selon les courbes du CFEF.
Matériels et Méthodes - Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 au CHU d’Angers. Toutes les patientes ayant un diabète gestationnel avec ou sans traitement par insuline étaient incluses dans l’étude. Le critère de jugement principal était le nombre de nouveau-nés macrosomes (défini par un poids sur la courbe Audipog supérieur au 90ème percentile) estimés pendant la grossesse à l’échographie quand l’estimation de poids fœtal était supérieure au 90ème ou 97ème percentile selon les courbes du CFEF. Les critères de jugement secondaires étaient d’évaluer la morbidité materno-fœtale.
L’analyse statistique a été réalisé à l’aide du test de Fisher, du chi2 et du test de Student.
Résultats - 3718 accouchements ont eu lieu dans la maternité avec un total de 478 patientes diabétiques, 62 patientes avaient une EPF supérieure au 97ème percentile (13%) et 106 patientes avaient une EPF supérieure au 90ème percentile (22%). Dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile, 9 (14%) nouveau-nés sont au-dessus du 97ème percentile sur la courbe audipog. Dans le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile, 32 nouveau-nés (30%) ont un poids de naissance au-dessus du 90ème percentile sur la courbe Audipog. Nous observons une proportion plus importante de césariennes et de dystocie des épaules dans les groupes estimés macrosomes sans différence significative.
Conclusion - Nous pouvons conclure sur le fait que la suspicion de macrosomie est faite à tort dans 1 cas sur trois en prenant le 97ème percentile ou le 90ème percentile comme seuil. Ainsi, lorsque le diabète gestationnel est équilibré, sans ou avec de faibles doses insuline et que l’EPF est inférieure au 97ème percentile, il ne semble pas opportun de proposer un déclenchement. En cas de suspicion de macrosomie fœtale ou de diabète non équilibré, la décision d’induction du travail devra être discutée au cas par cas et après information du couple sur les bénéfices et les risques encourus.
17 LISTE DES FIGURES
Figure 1 - Flow Chart.
18 LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 - Caractéristiques des patientes et suivi de leur grossesse des groupes d’EPF supérieure au 97ème percentile et inférieure au 97ème percentile.
Tableau 2 - Caractéristiques des patientes et suivi de leur grossesse des groupes d’EPF supérieure au 90ème percentile et inférieure au 90ème percentile.
Tableau 3 - Les antécédents obstétricaux des parturientes dans les différents groupes d’estimation de poids fœtal.
Tableau 4 - Les complications obstétricales dans les différents groupes d’estimation poids fœtal.
Tableau 5 - Caractéristiques de l’accouchement des parturientes des groupes d’EPF supérieure au 97ème et inférieure au 97ème percentile.
Tableau 6 - Caractéristiques de l’accouchement des parturientes des groupes d’EPF supérieure au 90ème et inférieure au 90ème percentile.
Tableau 7 - Les différentes indications des césariennes en urgence dans les différents groupes d’EPF.
Tableau 8 - Caractéristiques des nouveau-nés et de leurs naissances des groupes d’EPF supérieure au 97ème et inférieure au 97ème percentile.
Tableau 9 - Caractéristiques des nouveau-nés et de leurs naissances des groupes d’EPF supérieure au 90ème et inférieure au 90ème percentile.
19 INTRODUCTION
L’association diabète et grossesse est une situation gestationnelle fréquente qui constitue un vrai problème de santé publique. Actuellement, 10.8% des grossesses sont compliquées d’un diabète gestationnel (DG) selon la dernière Enquête Nationale Périnatale.1
D’après les dernières recommandations (RPC) du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) de 20102,3, le dépistage du DG doit être réalisé en présence d’au moins un des critères suivants : un âge maternel ≥ 35 ans, un IMC ≥ 25 kg/m2, antécédent de diabète chez les apparentés au 1er degré, un antécédent personnel de DG ou d’enfant macrosome (grade A). Ce dépistage doit être effectué par une glycémie à jeun (GAJ) lors de la première consultation prénatale afin de rechercher un diabète de type II méconnu.
En cas de GAJ normale, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est recommandée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (SA), date à laquelle la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse (grade B).
Le diabète est une anomalie de la tolérance glucidique, qui entraine une hyperglycémie chronique. Lors de la grossesse, une élévation anormale de la glycémie est pathogène pour le fœtus et est à risque de complications maternelles et fœtales. Une prise en charge étroite ainsi qu’un suivi rigoureux sont donc indispensables pour limiter les complications.
Selon l’Enquête Périnatale Française de 20161, 6.1% des nouveau-nés avaient un poids de naissance supérieur à 4000 grammes (en augmentation depuis 2003 : 5,7%; p=0,006) ; et 0,7
% plus de 4500 grammes. En cas de diabète maternel, la macrosomie prédomine sur l’extrémité supérieure du tronc avec une augmentation significative du périmètre scapulaire et surtout une différence (épaules/tête) en moyenne supérieure de 4 cm par rapport à des nouveau-nés macrosomes issus de grossesses non diabétiques4. Cette différence explique le risque accru de dystocie des épaules chez les fœtus de mères diabétiques. De plus, cette différence est également plus marquée chez les enfants eutrophes de mères diabétiques expliquant que le risque de dystocie des épaules existe aussi même en l’absence de macrosomie.5
Les nouveau-nés, à cause de la dystocie des épaules, sont plus exposés à des traumatismes obstétricaux tels que les fractures de clavicule ou des os longs, une élongation du plexus brachial ou une asphyxie périnatale6.
Limiter ce risque est possible en proposant une césarienne pour les patientes dont le fœtus est estimé à plus de 4500 grammes d’après les recommandations françaises et le Collège
20 Américain de Gynécologie Obstétrique (ACOG)7. En cas de suspicion de macrosomie fœtale et avant d’attendre le seuil de 4500 grammes, un déclenchement peut être envisagé afin de réduire les complications.7 L’étude DAME8 a montré qu’en cas de dépistage de la macrosomie fœtale chez les patientes non diabétiques ou sans insuline, le déclenchement permettait de réduire la morbidité associée.
Ainsi, les RPC sur le diabète gestationnel recommandent de provoquer l’accouchement en cas de diabète gestationnel mal équilibré ou lors d’un retentissement fœtal, idéalement à partir de 39SA2,3. Cependant, la littérature ne définit pas exactement le retentissement fœtal dans le contexte de diabète gestationnel. Est-ce le 90ème percentile voire le 97ème percentile ? Est-ce une estimation de poids fœtal supérieure à 4000 grammes ou 4500 grammes ? Quelle courbe de croissance d’estimation de poids fœtal (EPF) devons-nous utiliser, celle du Collège Français d’Echographie Fœtale (CFEF), Intergrowth ?
Nous avons souhaité étudier la gestion de fin de grossesse proposée aux patientes présentant un DG avec un fœtus estimé supérieur au 90ème percentile ou au 97ème percentile selon les courbes du CFEF au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Angers.
21 MATERIELS ET METHODES
1. Les critères d'inclusion
Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive. Toute patiente présentant un DG ayant accouchée au CHU d’Angers entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2018 était incluse. Le diagnostic du DG a été effectué soit sur la GAJ soit sur l’HGPO. Le dépistage était effectué dès le premier trimestre sur facteurs de risque selon les recommandations de l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), du CNGOF et de la Société Francophone du Diabète (SFD)9,10(Annexe 1). Un rattrapage pouvait être effectué devant des biométries fœtales supérieures au 97ème percentile ou en présence d’un hydramnios.
2. Les critères d'exclusion
Les grossesses gémellaires, les patientes avec un diabète pré existant à la grossesse de type 1 ou 2 connu, et celles dont le dossier était perdu ont été exclues de l’étude.
3. Méthodologie du recueil et méthodes statistiques
Le recueil de données s’est fait à partir du dossier papier. La liste des dossiers a été obtenue par le codage du DG (selon le code : O244). Les dossiers des patientes ayant accouché sur l’année 2018 ont été incluses, cependant, les patientes ayant un DG et accouchant en 2019 ne l’ont pas été.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du site internet https://biostatgv.sentiweb.fr. Pour effectuer les comparaisons des variables qualitatives ou binaires entre les deux groupes, nous avons utilisé le test de Fisher et le test de Chi2. Nous les avons présentées sous forme de pourcentage n (%). Pour les variables quantitatives, les résultats étaient présentés en moyenne +/- déviation standard et comparés à l’aide du test de Student.
Un résultat était considéré comme significatif si le p était inférieur ou égal à 0,05.
Un calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive, de la valeur prédictive négative, du taux de faux-positif et du taux de faux-négatif a été effectué.
22 4. Le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires
Critère de jugement principal
Notre critère de jugement principal était le nombre de nouveau-nés macrosomes (défini par un poids sur la courbe Audipog supérieur au 90ème percentile) estimés pendant la grossesse à l’échographie quand l’EPF était supérieure au 90ème percentile ou au 97ème percentile selon les courbes du CFEF.
Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires étaient d’étudier le déroulement de la grossesse, les modalités de l’accouchement et la morbidité materno-fœtale.
Les caractéristiques générales de la population maternelle ont été détaillées selon les critères suivants :
- L’âge maternel,
- La date de début de grossesse avec la longueur cranio caudale en millimètres et la date de l’échographie du 1er trimestre,
- La parité,
- L’indice de masse corporel (IMC) en kilogramme/mètre2, - Un tabagisme actif ou non avant et pendant la grossesse,
- Un antécédent de macrosomie à la naissance (supérieur à 4000 grammes),
- Un diabète gestationnel sous régime, sous insuline et dose d’insuline, bien ou mal équilibré. Le diabète était dit mal équilibré selon le service de suivi intensif de grossesse au-delà de 4 valeurs pathologiques (GAJ supérieure à 0.95g/L et supérieure à 1.20g/L à 2 heures du post prandial) par semaine. (Annexe 2)
- Les dates de l’échographie du 3ème trimestre et de l’échographie supplémentaire si elle avait lieu, avec le terme de la réalisation de l’échographie et l’estimation de poids fœtal en grammes selon les courbes du CFEF. Les indications à cette échographie supplémentaire étaient un diabète gestationnel sous insuline, une hauteur utérine
23 anormale mesurée à la consultation du 8ème mois, une EPF à l’échographie du 3ème trimestre supérieure au 90ème ou inférieure au 10ème percentile.
- Le suivi de la patiente : il avait lieu au suivi intensif de grossesse (SIG) lorsqu’il s’agissait d’une patiente avec un diabète sous insuline. Il comprend 2 consultations avec un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) par semaine à partir de 36SA. Dans le cas des patientes diabétiques sans insuline, il avait lieu aux explorations comprenant une consultation à 37SA et une à 39SA avec un ERCF.
- Modalités de la mise en travail : spontanée ou déclenchée, les indications du déclenchement étaient : un retentissement fœtal, des fortes doses d’insuline (supérieures à 30UI quotidienne), un diabète déséquilibré, une baisse des mouvements actifs fœtaux, une rupture prématurée des membranes avant 37SA avec un déclenchement à partir de 37SA, une rupture spontanée des membranes après 37SA.
- Le score de Bishop a été relevé systématiquement chez les patientes. En cas de déclenchement, la patiente est examinée la veille ou le jour du déclenchement par une sage-femme des urgences, un interne ou le médecin de garde. En fonction du toucher vaginal, le score de bishop était calculé. En général, lorsque la patiente avait un score de bishop inférieur à 5, un déclenchement par prostaglandines (propess ou prostine) était proposé. Lorsqu’il s’agissait d’une patiente avec un score de bishop inférieur à 5 avec un utérus cicatriciel ou pour un retard de croissance intra utérin (RCIU), la maturation cervicale s’effectuait par un ballonnet de Cook®. Un score de bishop supérieur ou égal à 6 permettait à la patiente d’être déclenchée par une rupture artificielle des membranes puis de l’ocytocine débuté 2 heures après la rupture en l’absence de modifications cervicales.
- La voie d’accouchement : Voie basse spontanée, Voie basse instrumentale, Césarienne en urgence, Césarienne programmée ou semi-programmée.
- Le type de lésions périnéales en cas de voie basse (Périnée intact, Déchirures de degré 1 et 2, Lésions obstétricales du sphincter de l’anus LOSA 3 et 4) (Annexe 3).
- La survenue d’une hémorragie du post‐partum (HPP) (pertes sanguines ≥500mL) ; et son mode de résolution : sous ocytocine (Syntocinon®) ou sulprostone (Nalador®), après l’utilisation du « tamponnement intra utérin par un ballonnet de Bakri® », le
24 recours à l’embolisation artérielle ou aux traitements chirurgicaux tels que les ligatures artérielles, le capitonnage et l’hystérectomie d’hémostase.
- L’ordonnance d’HGPO pour la recherche d’un diabète antérieur à la grossesse à effectuer à 3 mois du post-partum.
- Puis, nous avons relevé le sexe fœtal, le terme de la naissance et le poids de naissance en gramme puis en percentile selon les courbes pédiatriques Audipog avec un nouveau-né défini comme macrosome s’il est au-dessus du 90ème percentile.
- Nous avons évalué la morbidité néonatale en recherchant les événements suivants : - Une acidose fœtale à la naissance (pH artériel au cordon inférieur à 7,00 et lactates
supérieurs à 5 mmol/L),
- Un score d’Apgar à 5 minutes de vie (Annexe 4),
- La dystocie des épaules, est définie par le non-engagement des épaules dans le détroit supérieur du bassin, nécessitant une manœuvre de Mac Roberts accompagnée d’une pression sus‐pubienne et/ou d’une manœuvre de Jacquemier, et/ou d’une manœuvre de Wood et/ou d’une manœuvre de Wood inversée et/ou d’une manœuvre de Letellier, - Une fracture de la clavicule ou des os longs, une élongation du plexus brachial,
- Une hypoglycémie à la naissance inférieure 0.3g/L, une hypoglycémie sévère inférieure à 0.25g/L,
- Une détresse respiratoire, le score de Silvermann s’il a été réalisé (cf Annexe 5), - Un transfert en néonatalogie,
- Un décès néonatal.
Nous avons donc défini différents groupes selon l’EPF à 36SA : une EPF supérieure au 97ème percentile à 36SA, une EPF inférieure au 97ème percentile, une EPF supérieure au 90ème percentile et une EPF inférieure au 90ème percentile.
25 RÉSULTATS
1. La fréquence
Sur l’année 2018, 3718 patientes ont accouché sur le CHU d’Angers dont 478 avaient un DG (Flow Chart Figure 1).
Figure 1 – Flow Chart.
3718 accouchements en 2018
478 accouchements de patientes avec un diabète gestationnel (soit 12.85% des patientes)
523 patientes avec un diabète gestationnel
Exclusions : (45)
- Patientes gémellaires (11) - Patientes perdues de vue (20) - Patientes diabétiques type 1 ou
2 pré existant à la grossesse (1) - Patientes non diabétiques (13)
106 patientes ayant une EPF>90ème percentile (CFEF) à l’échographie de
36SA
372 patientes avec une EPF<90ème percentile à l’échographie de 36SA
ou n’ayant pas eu d’échographie supplémentaire
62 patientes ayant une EPF>97ème percentile à l’échographie de 36SA
44 patientes ayant une EPF entre le 90ème et 97ème percentile à
l’échographie de 36SA
26 2. Les caractéristiques des patientes
La moyenne d’âge de nos patientes était variable entre les groupes allant de 30.8 ans à 31,2 ans (Tableaux 1 et 2). Nous n’avons pas noté de différence significative entre nos groupes.
L’IMC moyen variait entre 27.7 et 30.8 kg/m2. Nous notons une différence significative entre les groupes d’EPF supérieure au 90ème percentile 30.8+/-4.7 [21 ;43] et inférieure au 90ème percentile 27.7 +/-6.2 [15.73 ;50] (p=0.01).
Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les groupes sur les antécédents obstétricaux (Tableau 3).
3. Les facteurs de risque, les modalités de dépistage et traitements
Nous constatons que 6.4 à 13% de patientes ayant un DG ont bénéficié d’un dépistage sans facteur de risque retrouvé. Le principal facteur de risque retrouvé était un IMC supérieur à 25kg/m2 puisles antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré. (cf Tableaux 1 et 2) Le dépistage du DG a été effectué par GAJ en moyenne vers 9SA pour 54 à 71% des patientes qui présentait des facteurs de risque de diabète. Une HGPO a été réalisée entre 24 et 28SA pour 50 à 60% des cas et après 32 SA pour moins de 10%. (Tableaux 1 et 2). Il n’y avait pas de test de O Sullivan.
Concernant le traitement du diabète, 22 à 34% des femmes de nos différentes populations d’études étaient mises sous insuline.
Dans nos différentes séries, 58 à 80% des femmes avaient un DG bien équilibré.
Nous avons observé une différence significative des diabètes déséquilibrés dans les groupes de suspicion de macrosomie fœtale supérieure au 90ème (p=0.002) et supérieure au 97ème percentile (p=0.02). Ce déséquilibre était plus important chez les patientes diabétiques sous insuline mais de façon non significative.
27 4. L’échographie supplémentaire
284 parturientes soit 61% des patientes ont eu une échographie supplémentaire au 3ème trimestre. Elles étaient réalisées en ville ou au CHU. Une patiente a refusé de réaliser une échographie supplémentaire avec une suspicion de macrosomie au 99ème percentile à l’échographie de 32SA. 74 patientes ont eu une échographie supplémentaire sans suspicion de macrosomie chez des patientes avec un diabète sous régime seul dans le groupe d’EPF inférieure au 97ème percentile soit 13% des parturientes. (Tableaux 1 à 2)
5. Le suivi de grossesse
Nous avons rapporté un pourcentage de 75 à 92% de grossesses suivies sans différence significative entre les groupes (Tableaux 1 et 2), soit dans le cadre du suivi intensif de la grossesse (SIG) soit dans celui des explorations.
6. Les complications obstétricales
Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les différents groupes à propos des complications obstétricales comme la pré éclampsie ou la prématurité. Mais nous retrouvons un taux plus important d’hydramnios dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile (p=0.03). Il en était de même pour le groupe de suspicion de macrosomie supérieure au 90ème percentile (p<0.01). (Cf Tableau 4)
7. L'accouchement et le terme
Le terme moyen d’accouchement était entre 38SA+4 et 39SA+2J, avec un taux de prématurité de 6.7%. 1.8% des enfants sont nés avec un terme en dessous de 34SA (Tableaux 5 et 6). Les patientes étaient déclenchées entre 36SA+6J et 41SA+5J.
8. Le déclenchement 8.1. Score de bishop
Le score de bishop a été calculé pour chacune des patientes déclenchées, avec entre 51 à 59%
des cas un bishop favorable. (Tableaux 5 et 6)
28 8.2. Indications du déclenchement
Le travail était spontané chez 17 à 50% des parturientes. 50 à 83% des femmes ont donc été déclenchées (Tableaux 5 et 6). Les différentes indications de déclenchement sont rapportées dans les tableaux 5 et 6. Les principales causes de déclenchement dans le groupe supérieur au 97ème percentile étaient le retentissement fœtal et un dosage d’insuline important (p<0.01 et p=0.02). Les principales causes de déclenchement dans le groupe inférieur au 90ème étaient la grossesse prolongée (p=0.02), la baisse des mouvements actifs fœtaux (p<0.01) et un retard de croissance intra utérin (p=0.01).
9. Les modalités de l'accouchement 9.1. Voie basse ou césarienne
Entre 22 et 34% des patientes ont accouché par césarienne, contre 66 à 78% qui ont accouché par voie basse. (Tableaux 5 et 6) Nous retrouvons une proportion plus importante de césariennes dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile (21 patientes, 34%) versus le groupe d’EPF inférieure au 97ème percentile (99 patientes, 24%) (p=0.23). Nous retrouvons la même tendance dans le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile (36 patientes, 34%) versus (84 patientes, 22.6%) (p=0.09).
Dans une analyse en sous-groupe, concernant les patientes déclenchées pour un retentissement fœtal dans le groupe supérieur au 90ème percentile, nous observons un taux de césarienne de 26% (12 patientes sur 46).
La césarienne était programmée chez 10.7% des parturientes, alors que pour 14.4% des patientes, il y avait une césarienne en urgence. Les causes les plus importantes de césarienne en urgence dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile sont les anomalies du rythme cardiaque fœtal et l’échec de déclenchement. Les proportions les plus importantes de défaut d’engagement (27%) et de stagnation de la dilatation (36%) sont dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile sans différence significative. (Tableau 7)
29 9.2. Dystocie des épaules et manœuvres
11 patientes ont eu une dystocie des épaules soit 7.3% des cas dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile et 2.5% des cas dans le groupe d’EPF inférieure au 97ème percentile sans différence significative (p=0,13). Il en est de même, dans le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile 3.8% versus 2.4% (p=0,2). A chaque dystocie des épaules, une manœuvre de Mac Roberts avec une pression sus pubienne a été effectué et a permis d’en réduire la moitié. 4 patientes ont bénéficié d’une manœuvre de Wood, aucune n’a eu de manœuvre de Jacquemier et une a eu une manœuvre de Letellier. (Tableaux 5 et 6)
Dans une analyse en sous-groupe, les patientes déclenchées pour un retentissement fœtal dans le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile ont eu une dystocie des épaules dans 8.8% des cas (soit 3 patientes sur 34 patientes).
9.3. Les lésions du périnée
Les lésions du périnée sont stadifiées selon la classification RCOG reprise lors des recommandations du CNGOF. La déchirure de degré 1 est la lésion la plus présente chez nos patientes, entre 42 à 52% des cas en moyenne. Il est retrouvé une proportion plus importante de déchirure de degré 1 dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile (21 patientes;
52%) et le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile (36 patientes; 51.4%) que dans les groupes inférieurs au 97ème (133 patientes; 42%) ou 90ème percentile (116 patientes; 41.9%) qui ont une proportion plus importante de périnée intact (31% versus 22%, p=0.47), sans différence significative. (Tableaux 5 et 6)
10. Le nouveau-né 10.1 Le sexe
L’étude du sexe des enfants nous a permis de remarquer en grande majorité un sexe ratio de 1 dans les différents groupes à part le groupe supérieur au 90ème percentile avec une majorité de garçons (55%) sans différence significative (p=0.63). (Tableaux 8 et 9)
10.2. Poids de naissance
Le poids moyen des nouveau-nés était entre 3161g+/-500 (groupe d’EPF inférieure au 90ème percentile) et 3632g+/-337 (groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile) (Tableaux 8 et 9).
30 Dans le groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile (106 patientes, 22%), 32 nouveau-nés (30%) ont un poids de naissance au-dessus du 90ème percentile sur la courbe Audipog.
Nous retrouvons une sensibilité de 73%, une spécificité de 83%, une valeur prédictive positive de 30%, une valeur prédictive négative de 96%, un taux de faux-positif de 70% et un taux de faux-négatif de 3.2%.
Dans le groupe d’EPF supérieure au 97ème percentile (62 patientes, 13%), 9 nouveau-nés (14%) sont au-dessus du 97ème percentile sur la courbe Audipog et 22 nouveau-nés (35%) sont au-dessus du 90ème percentile.
Nous retrouvons une sensibilité de 49%, une spécificité de 91%, une valeur prédictive positive de 35% et une valeur prédictive négative de 94%, un taux de faux-positif de 64% et un taux de faux-négatif de 5.5%.
Dans le groupe d’EPF inférieure au 90ème percentile, 12 patientes (3.2%) ont eu un nouveau- né avec un poids supérieur au 90ème percentile dont 3 (0.8%) sont supérieurs au 97ème percentile. Il n’y a pas eu de retentissement materno-fœtal pour ces 12 patientes.
10.3. Score d'Apgar
Nous remarquons que 94 à 95% des nouveau-nés ont eu un score d’Apgar égal à 10 à cinq minutes de vie; tandis que 5 naissances ont eu un score inférieur ou égal à 7, soit 1%. Ces derniers ont tous bénéficié d’une réanimation néonatale : une aspiration naso-pharyngée, une oxygénation et une prise en charge rapide par un pédiatre (Tableaux 8 et 9).
10.4. pH artériel et lactates
1% des nouveau-nés ont eu un pH artériel à la naissance inférieur à 7,00. Il s’agissait de 6 nouveau-nés qui ont tous récupéré un pH supérieur à 7.20 à 1 heure de vie. (Tableaux 8 et 9) 10.5. Hypoglycémie
L’hypoglycémie néonatale a été prévenue chez tous les nouveau-nés par l’alimentation précoce si besoin avec l’ingestion de 20cc de sérum glucosé à 10%. 10 cas d’hypoglycémie sévère ont été confirmés soit 2% des nouveau-nés. Il n’a pas été retrouvé plus de cas d’hypoglycémie dans les groupes de suspicion de macrosomie. (Tableaux 8 et 9)
31 10.6. Détresse respiratoire, score Silverman, hospitalisation néonatalogie
Une détresse respiratoire a été observée chez les nouveau-nés dans environ 5% des cas (28 cas). Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les différents groupes. Le score de Silverman a été mentionné dans les dossiers à 13 reprises. Aucun décès néonatal n’est survenu. (Tableaux 8 et 9)
11. Dépistage post natal du diabète
Environ 60% des patientes ont reçu une ordonnance à la sortie de suite de couche pour une HGPO à 3 mois de l’accouchement. Les ordonnances remises par le service de diabétologie ne sont pas obligatoirement mentionnées dans le dossier. (Tableaux 8 et 9)
32 DISCUSSION
Il ressort de cette étude que parmi nos 106 patientes (22%) pour lesquelles une macrosomie (une EPF supérieure au 90ème percentile) était suspectée, seulement 30% ont eu un enfant macrosome (au-dessus du 90ème percentile Audipog). Ainsi, sur les 22% de suspicion de macrosomie de nos patientes diabétiques seulement 9% des patientes diabétiques ont accouché d’un enfant macrosome.
Parmi nos 62 patientes (13%) pour lesquelles une macrosomie (une EPF supérieure au 97ème percentile) était suspectée, seulement 35% ont eu un enfant macrosome (au-dessus du 90ème percentile). Ainsi, sur les 13% de suspicion de macrosomie de nos patientes diabétiques seulement 5% des patientes diabétiques ont accouché d’un enfant macrosome.
Par ailleurs, nos patientes du groupe d’EPF supérieure au 90ème percentile déclenchées pour un retentissement fœtal n’ont pas eu un taux de césarienne plus important que nos autres patientes (26%) par contre un taux de dystocie des épaules (8.8%) plus important pouvant être expliqué par le faible effectif (3 patientes sur 34).
Selon la dernière enquête périnatale1, le taux de suspicion de macrosomie fœtale dans la population générale est de 4.9% et le taux de naissance avec un poids supérieur à 4000g est de 6.8%.
La problématique repose sur la définition du retentissement fœtal dans le diabète qui n’est pas précisément décrite.
L’étude Jiangfeng Ye et al en 201411, définit la macrosomie à 4500g ou au 97ème percentile selon leur courbe nationale chinoise. Une étude allemande de 2019, décrit une absence de différence de morbidité materno-fœtale si le poids de naissance est de moins de 4000g ou 4500g.12 Elle peut être définie par un poids de naissance supérieur à 4000g ou 4500g mais ces poids ne prennent pas en compte l’âge gestationnel. L’autre définition est celle du 90ème ou 97ème percentile selon l’âge gestationnel, mais encore ici se pose la problématique du choix de la courbe d’estimation de poids fœtal et du seuil.
Les premières courbes de référence utilisées étaient celle de Lubchenco en 1963 aux États- Unis et celle de Leroy en 1971 en France. Les courbes de référence sont spécifiques d’un pays, d’une ethnie et du sexe fœtal. La plus utilisée est celle du CFEF mise à jour en 2014.
Mais d’autres courbes ont été mises en place depuis afin d’affiner le plus possible le suivi et
