Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
3 0 –31 25 . 7 . 2 01 8 961 Editorial
Une réussite discrète 964 FMH
Modifications de l’OPAS, de la LA et da la LiMA
1006 «Et encore …»
par Hans Stalder Droit, éthique et déontologie
993 Tribune
Kinderspitäler
leiden an systematischer
Untertarifierung
SOMMAIRE 959
Rédaction
Dr méd. et lic. phil. Bruno Kesseli, membre de la FMH (Rédacteur en chef); biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur Print et Online);
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr méd. Samia Hurst;
Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH; Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH; Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH; Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.; Prof. Dr méd. Lazare Benaroyo, membre de la FMH; Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
ÉDITORIAL: Jürg Unger-Köppel 961 Une réussite discrète
SWISSDRG: Mirjam Bach, Beatrix Meyer
962 SwissDRG, version 8.0: encourager la pertinence à l’avenir QUESTIONS TARIFAIRES: Thomas Kessler
964 Modifications de l’OPAS, de la LA et de la LiMA QUESTIONS TARIFAIRES: Beatrix Meyer
966 ST Reha: changement de direction dans le développement du tarif NÉCROLOGIE: Patrick Haemmerle
968 In memoriam Walter Bettschart (1928–2017) 970 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
AGZ: Josef Widler, Michael Kohlbacher
971 Suizid bei Krankheit – Selbstbestimmung der Patienten und Rolle der Ärzte
Autres groupements et institutions
HÉPATITE SUISSE: Philip Bruggmann, Andreas Cerny, Montserrat Fraga et.al.
973 Combler les lacunes dans les tests de dépistage de l’hépatite PSR/IPPNW: Jean-Jacques Fasnacht
976 Weshalb Schweizer Ärzte Bundesparlamentariern schreiben
Courrier / Communications
977 Courrier au BMS
979 Examens de spécialiste / Communications
SOMMAIRE 960
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
fax +41 (0)61 467 85 56,
redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:
Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41
personne de contact, tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch
«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
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ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi
© FMH
Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons
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Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.
Production: Schwabe SA, Muttenz, www.schwabe.ch
FMH Services
Beat Bumbacher, Beat Bär
982 Résultats de la votation générale de la coopérative FMH Services 984 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
POINT DE VUE: Agnes Genewein
993 Kinderspitäler leiden an systematischer Untertarifierung POINT DE VUE: Xavier Martin
996 Ignorantus, ignoranta, ignorantum
Horizons
RENCONTRE AVEC … NÉDJMEDDINE BENDIMERAD: Daniel Lüthi 999 «Je traduis des faits sérieux avec humour»
SOUS UN AUTRE ANGLE: Erhard Taverna 1002 Gelöbnisse
1003 Notes de lecture
Et encore…
Hans Stalder
1006 Droit, éthique et déontologie
HUBER
Une réussite discrète
Jürg Unger-Köppel
Dr, membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs hospitaliers
Début juillet, nous avons été nombreux à nous pas- sionner pour le sauvetage des douze jeunes footbal- leurs coincés dans une grotte en Thaïlande. Tenus en haleine par les médias, nous avons vite oublié tous les autres jeunes enfants (filles et garçons), thaïlandais eux aussi, forcés à se prostituer. Souvent employée en politique pour détourner l’attention de ses propres faiblesses, cette stratégie de la distraction peut aussi l’être pour remporter des succès en toute discrétion.
Entendez-vous souvent parler du développement des tarifs hospitaliers? Peut-être faites-vous partie des per- sonnes concernées par l’introduction de TARPSY en dé-
but d’année, mais sinon? On en entend plutôt peu par- ler ce qui laisse penser que cela se passe bien. Et c’est d’ailleurs le cas, puisque le monde politique souhaite à présent instaurer une organisation sur le modèle de SwissDRG SA pour les tarifs ambulatoires. Et les objec- tifs du corps médical dans le domaine des tarifs hospi- taliers? Ils progressent, conformément à la stratégie évoquée en introduction.
La huitième mouture de SwissDRG est d’ores et déjà prête pour son introduction en 2019. Chaque année, nous prenons position en connaissance de cause sur les dernières évolutions et contribuons ainsi à détecter les évolutions négatives et à faire avancer les bonnes idées. Vous pourrez lire notre dernier rapport sur SwissDRG 8.0 dans le présent numéro à la page 962.
Le domaine de la réadaptation connaît lui aussi une évo- lution, malheureusement pas aussi rapide qu’on pour- rait le souhaiter. Au mois de juin, les assureurs et les cantons ont rejeté un modèle tarifaire qui prévoyait de lier le remboursement à la gravité des limitations des patients. En lieu et place, ils ont exigé que les prestations fournies soient également saisies et prises en compte dans le calcul du remboursement, de crainte que cer-
1 Cf. résultats de l’enquête 2017 auprès du corps médical (recherche concomitante de gfs.bern) https://www.fmh.ch/
fr/ tarifs_hospitaliers/
recherche_concomitante/
conditions-cadres_
medecins.html.
«Un maximum d’effet avec un minimum de CHOP»: c’est la devise qui a prévalu pour les sociétés de discipline de la réadaptation et de la psychiatrie.
Notre objectif: permettre aux médecins hospi- taliers de consacrer à nouveau plus de temps à leurs patients plutôt qu’à la documentation.
taines cliniques fournissent beaucoup plus de presta- tions à un patient (avec le même degré de gravité) que d’autres cliniques, qui recevraient alors un montant trop élevé pour un nombre plus faible de prestations. La FMH avait entamé en 2016 déjà la réflexion à ce sujet aux côtés des sociétés de discipline concernées et défini que les prestations fournies par les cliniques de réadap- tation seraient saisies selon les codes de la classi fication des interventions chirurgicales (CHOP). Ainsi, les pres- tations effectivement fournies pourront être documen- tées dès 2019 puis intégrées dans le calcul des presta- tions une fois les coûts effectifs connus. Cette solu tion permet de répondre à la demande des assureurs et des cantons en faveur d’un tarif lié à la prestation, tout en main tenant la charge administrative des cliniques à un niveau raisonnable. Vous trouverez de plus amples informations sur les nouveaux codes CHOP de la réa- daptation dans le présent numéro à la page 966.
Mais l’idée de la FMH et de ses sociétés de discipline n’a pas immédiatement fait l’unanimité; des voix cri- tiques se sont aussi élevées. Le fait que le département Médecine et tarifs hospitaliers de la FMH soit depuis de nombreuses années un partenaire posé et digne de confiance, bénéficiant d’une grande crédibilité, a finale ment fait pencher la balance. Tout comme la stratégie évoquée plus haut d’ailleurs.
«Un maximum d’effet avec un minimum de CHOP»:
c’est la devise qui a prévalu pour les sociétés de disci-
pline de la réadaptation et de la psychiatrie. Un mandat en ce sens fait pour l’instant défaut dans le système DRG. Or si l’on tient compte de la constante hausse de la charge administrative constatée dans notre sondage auprès des médecins exerçant dans les hôpitaux de soins somatiques aigus1, nous serions bien inspirés d’appliquer cette devise dans ce domaine aussi pour permettre aux médecins de consacrer à nouveau plus de temps à leurs patients plutôt qu’à la documentation.
FMH Editorial 961
SwissDRG, version 8.0:
encourager la pertinence à l’avenir
Mirjam Bacha, Beatrix Meyerb
a Dr méd.,experte, FMH; b cheffe de la division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH
Le système SwissDRG devient de plus en plus difficile à saisir pour ses utilisateurs.
D’une part, il n’est pas rare qu’un même thème soit remanié plusieurs fois. D’autre part, si les DRG sont homogènes du point de vue économique, souvent ils ne le sont pas du point de vue médical. SwissDRG SA a cependant mis en place des améliora- tions pour la représentativité des cas hautement déficitaires.
SwissDRG SA a procédé à des changements importants dans la version 8.0. A l’instar de la version précédente, une des priorités a été d’améliorer la représentativité des cas hautement déficitaires et de réduire le nombre de cas au déficit supérieur à CHF 40 000. Le volume général du déficit des hôpitaux a baissé de 28% par rap- port à la version 6.0 mais s’élève encore malgré tout à plus de CHF 120 millions. Par ailleurs, l’accent a de nouveau été mis sur la médecine intensive et les DRG de la pédiatrie.
Le nombre total de DRG de la version 8.0 (1037 DRG) ne diffère que très légèrement de la version précédente 7.0 (1041 DRG). Mais 13 DRG de base ont été supprimés et 40 nouveaux DRG ajoutés. Les rémunérations supplé- mentaires pour l’indemnisation des médicaments, procédures onéreuses, produits sanguins et implants coûteux sont passées à un nombre total de 108. Par ailleurs, certaines d’entre elles déjà existantes ont été différenciées, par exemple grâce à l’ajout de classes de dosage supplémentaires.
S’atteler à un thème et le conclure au cours d’une même révision tarifaire
Plusieurs points déjà remaniés dans la version 7.0 ont de nouveau été révisés dans la version 8.0. SwissDRG SA a modifié plusieurs fois les mêmes DRG lors de deux ou trois révisions tarifaires successives. Dans la pra- tique, ces changements suscitent souvent l’incompré- hension, et ce notamment parce que le système de
forfa its par cas devient plus complexe dans chaque nouvelle version. Cette situation complique aussi la planification des hôpitaux. Lorsqu’il est décidé de s’atteler à un thème, il serait préférable d’en achever la révision au sein d’une seule et même version. La FMH recommande d’analyser d’abord les effets des change- ments mis en place avant de procéder à de nouvelles modifications dans les mêmes DRG. Même si ces chan- gements répétés sont sans doute liés à la qualité encore insuffisante des données, il serait quand même utile de les documenter et d’en indiquer la raison dans un rapport détaillé et transparent.
Qualité et quantité des données:
un défi récurrent
La qualité du système SwissDRG dépend dans une large mesure de l’ensemble des données reçues. SwissDRG SA incite donc les hôpitaux à améliorer continuelle- ment leurs données des coûts et sur les prestations.
Elle intensifie les échanges avec eux et leur offre la possibilité de contrôler la plausibilité des données en cours d’année. Elle organise également des ateliers ciblés avec différentes cliniques mais, en dépit de ces efforts, l’amélioration de la qualité des données reste un défi, selon SwissDRG SA.
Indépendamment de la qualité, il est important d’avoir un ensemble de données conséquent pour la stabilité du système. Comme le montre la figure 1, plusieurs DRG font état d’une petite base de calcul pour la version en vigueur (SwissDRG 7.0). Dans ce cas, SwissDRG SA tient également compte des données de l’année précédente.1 Pour la version 8.0, SwissDRG SA a réuni les données de deux ou trois années pour le calcul de 30 DRG avec peu de cas. Pour la FMH, il serait judicieux d’examiner aussi cette manière de procéder pour les DRG avec un
1 La FMH n’a pas connaissance de la définition du seuil à partir duquel le nombre de cas d’un DRG est considéré comme faible.
Pour améliorer la continuité de la structure tarifaire, il serait judicieux d’examiner de plus près l’utilisation des données de plusieurs années.
FMH SwissDRG 962
nombre important de cas. Cela permettrait de réduire les variations parfois importantes du cost-weight (CW) entre les différentes versions de SwissDRG et d’amélio- rer la continuité dans la structure tarifaire.
Meilleure prise en compte de l’homo
généité médicale
SwissDRG SA réunit dans un même DRG une partie des cas médicalement différents si leur nombre est faible.
Il s’agit donc de vérifier si, par exemple, la compilation des données de plusieurs années pourrait permettre d’éviter ce genre de regroupement. Selon la FMH, il est important de veiller à l’homogénéité des DRG non seulement du point de vue économique mais aussi médical. Pour que le système SwissDRG soit compréhensible et puisse être perfectionné de ma- nière cohérente, un DRG doit regrouper des prestations médicalement comparables.
Il est par ailleurs primordial d’intégrer en priorité les prestations spécifiques dans les catégories majeures de diagnostics (Major Diagnostic Category ou MDC) dé- diées à un organe et précédées d’une pré-MDC réunis- sant des groupes de cas particulièrement chers (par ex.
transplantation, ventilation de longue durée, réadapta- tion précoce). Une première répartition des prestations de la pré-MDC vers les MDC (spécifiques à un organe) a déjà eu lieu dans la version 7.0. Avec la version 8.0, SwissDRG SA a continué ces travaux dans divers do- maines. Cette manière de procéder devrait être pour-
suivie car elle permet de rendre le système SwissDRG plus clair et pertinent.
Vue plus précise de la complexité des cas particuliers
Pour représenter la complexité des tableaux cliniques, le système SwissDRG dispose du niveau de complexité clinique du patient, appelé niveau PCCL2, qui attribue une valeur entre 0 et 4 en fonction du degré de compli- cation et/ou de comorbidité (légère, moyennement sé- vère, sévère ou extrêmement sévère). Malheureuse- ment, SwissDRG SA a rejeté une demande visant à mieux différencier les cas en introduisant les niveaux 5 et 6. Elle a justifié sa décision par une non-faisabilité technique alors que le système allemand utilise ces niveaux supplémentaires depuis des années. Tout en étant consciente de la complexité technique et opéra- tionnelle de sa demande, la FMH souhaiterait que les exigences techniques requises pour la mise en œuvre soient réévaluées.
Conclusion de la FMH
Les nouvelles modifications accentuent encore la com- plexité du système SwissDRG. De ce fait, la structure tarifaire devient de moins en moins compréhensible.
SwissDRG SA peut résoudre ce problème en veillant da- vantage à l’homogénéité médicale des DRG. Il serait par ailleurs judicieux de conclure tous les changements liés à un thème précis au sein d’une seule et même ver- sion de SwissDRG. La continuité du système pourrait
être améliorée en compilant les données de plusieurs années, même pour les DRG regroupant un grand nombre de cas. Cela faciliterait considérablement la tâche des hôpitaux pour leur planification. Enfin, la mise à disposition d’une documentation transparente serait très utile pour les utilisateurs.
Crédit image
Graphique établi par la FMH, source des données: SwissDRG SA, SwissDRG, version 7.0
Correspondance:
FMH Baslerstrasse 47 CH-4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch 2 PCCL: patient-related
complication or comorbidity level / niveau de complexité et de comorbidité lié au patient.
Il est important de veiller à l’homogénéité non seulement économique mais aussi médi
cale des DRG.
Répartition des DRG selon le nombre de cas recensés pour le calcul.
Vous trouverez l’analyse détaillée de SwissDRG version 8.0 dans la prise de position de la FMH: www.fmh.ch → Tarifs hospi- taliers → Positions → Prises de position.
FMH SwissDRG 963
Modifications de l’OPAS, de la LA et de la LiMA
Thomas Kessler
FMH, expert, division Médecine et tarifs ambulatoires
Le présent article informe des principales modifications et adaptations de l’ordon- nance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), de la liste des analyses (LA) et de la liste des moyens et appareils (LiMA) entrant en vigueur le 1
erjuillet 2018, le 1
erseptembre 2018 et le 1
erjanvier 2019.
tarife.ambulant[at]fmh.ch
Modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
L’art. 3c OPAS limite désormais le remboursement des coûts de certaines interventions électives («ambula- toire avant hospitalier»). Il entrera en vigueur le 1er jan- vier 2019. Pour plus de détails, veuillez consulter l’an- nexe 1a chiffre 1 OPAS. Les interventions électives suivantes sont concernées:
1. Opérations des veines variqueuses des membres infé rieurs
2. Interventions pour hémorroïdes 3. Opérations unilatérales des hernies
4. Examens/interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
5. Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
6. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes
Lorsque les interventions électives mentionnées ci-dessus sont effectuées dans le cadre d’un séjour hos- pitalier, l’assurance ne prend en charge les coûts que si un traitement ambulatoire est inadéquat ou non éco- nomique en raison de circonstances particulières.
Conformément au point 1.2 Chirurgie de transplanta- tion, la prestation «Transplantation de graisse auto- logue pour la reconstruction mammaire post-opéra- toire» est remboursée par les assureurs pendant la période du 1er juillet 2018 au 30 juin 2023 car elle est en cours d’évaluation.
Conformément au point 2.1 Médecine interne géné- rale, la greffe de cellules souches hématopoïétiques est prise en charge par les assureurs pendant la période du 1er juillet 2018 au 30 juin 2024 en cas de sclérose en plaques, mais uniquement si elle est effectuée à l’Hôpi-
tal universitaire de Zurich dans le cadre d’une étude rétrospective. Cette position est également en cours d’évaluation.
Conformément au point 9.2 Autres procédés d’image- rie, la tomographie par émission de positrons (TEP, TEP/TC) peut être effectuée en tant que prestation obli- gatoire en cardiologie (point 1) en cas de suspicion de sarcoïdose cardiaque, comme diagnostic secondaire et contrôle thérapeutique.
Vous trouverez tout le détail des modifications de l’OPAS sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP): https://www.bag.admin.ch/bag/fr/
home.html Services / Législation / Législation Assu- rances / Bases légales Assurance-maladie / Loi fédérale sur l’assurance-maladie / Modifications de l’Ordon- nance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Modifications de la liste des analyses (LA)
Le 1er septembre 2018, six modifications entreront en vigueur pour le point 5.1.2.2.1 Liste des analyses ra- pides. Elles concernent les analyses suivantes: 1047.01 Amylase, 1249.01 Créatine-Kinase, 1356.01 Glucose, 1406.01 Urée, 1479.01 Potassium et 1734.01 Troponine.
Par ailleurs, six autres modifications entreront en vi- gueur le 1er septembre 2018 au point 5.1.2.2.2 Liste des analyses complémentaires. Elles concernent les ana- lyses suivantes: 1197.00 Barbituriques, 1199.00 Benzo- diazépine, 1371.00 Hémogramme, 1686.00 et 1687.00 Drogues, screening et 3102.00 VIH. Enfin, les analyses 1246.00 Protéine C réactive (CRP), par test rapide, sq, et 1735.00 Troponine, T ou I, test rapide, ont été suppri- mées sans aucun remplacement.
Plusieurs modifications entreront aussi en vigueur le 1er septembre 2018 au point 5.1.3 Liste élargie pour
FMH Questions tarifaires 964
les médecins avec certains titres postgrades. Elles concernent les titres de spécialiste suivants: allergo- logie et immunologie clinique, endocrinologie et dia- bétologie, hématologie et oncologie médicale. De plus, certaines analyses des médecins spécialistes en aller- gologie et immunologie clinique et en hématologie et oncologie médicale ont été supprimées et en partie remplacées.
Une modification au point 5.1.4.2 Analyses effectuées par les médecins dans le cadre d’une consultation à domicile entrera en vigueur le 1er septembre 2018. Elle concerne l’analyse 1356.00 Glucose.
Vous trouverez tout le détail des modifications de la liste des analyses sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP): https://www.bag.admin.ch/bag/
fr/home.html Thèmes / Assurances / Assurance-mala- die / Prestations et tarifs / Liste des analyses (LA).
Modifications de la liste des moyens et appareils (LiMA)
Plusieurs modifications sont entrées en vigueur le 1er juillet 2018: 03.02 Pompes à insuline, 21.02 Diagnostic
in vitro: systèmes pour prise de sang et analyses de sang (limitée jusqu’au 1.7.2019) et 21.03 Diagnostic in vi- tro: réactifs et consommables pour analyses de sang (limitée jusqu’au 31.12.2018 mais sans limitation du vo- lume). Le point 35.05.09b Hydrogels avec agent conser- vateur a été supprimé de la liste.
Différents produits seront ajoutés à la liste à partir du 1er octobre 2018: 05 Bandages (par ex. pour la cheville, le genou, la main et le bras), 17 Articles pour traitement compressif (par ex. bandes élastiques, compressives, extensibilité courte/extensibilité longue) et 35 Maté- riel de pansement (en remplacement du point 34 Maté- riel de pansement A).
Le point 34 Matériel de pansement A sera entièrement supprimé le 1er octobre 2018 et remplacé par le point 35 Matériel de pansement.
Vous trouverez le détail de toutes les modifications de la liste des moyens et appareils sur le site de l’Office fédé ral de la santé publique (OFSP): https://www.bag.
admin.ch/bag/fr/home.html Thèmes / Assurances / Assurance-maladie / Prestations et tarifs / Liste des moyens et appareils (LiMA).
Correspondance:
FMH / division Médecine et tarifs ambulatoires Baslerstrasse 47 CH-4600 Olten Tél. 031 359 12 30 Fax 031 359 12 38
FMH Questions tarifaires 965
Nouveau modèle tarifaire pour la réadaptation hospitalière
ST Reha: changement de direction dans le développement du tarif
Beatrix Meyer
Cheffe de la division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH
Le conseil d’administration de SwissDRG SA a décidé de repousser l’introduction de ST Reha pour que la structure tarifaire puisse être développée sur la base des codes de la classification des interventions chirurgicales (CHOP) et introduite le 1
erjanvier 2022. Conjointement avec les sociétés de discipline, la FMH a déjà élaboré des pro- positions sur la manière de prendre en compte les prestations de réadaptation dans la CHOP.
C’est définitif, le conseil d’administration de SwissDRG SA a décidé le 1er juin 2018 que l’introduction de la struc- ture tarifaire ST Reha version 0.5 n’aurait pas lieu alors que celle-ci était finalisée. La FMH regrette cette dé- cision après les longues années de travaux investies dans son développement. Les assureurs-maladie et les cantons avaient critiqué le modèle de lien indirect avec les prestations. C’est pourquoi SwissDRG SA entend dé- velopper une nouvelle structure tarifaire avec un mo- dèle de lien direct. Il s’agit pour cela de saisir les presta- tions fournies par les cliniques de réadaptation selon les codes de la CHOP et de les intégrer dans la structure
Figure 1: prestation de base de la réadaptation
(sur la base des propositions de la FMH et des sociétés de discipline) 1. Caractéristiques minimales communes à tous les types de réadaptation:
– Bulletin d’hospitalisation – Plan de traitement
– Indications sur la thérapie et le coaching, par ex. durée d’une unité de traitement – Visite du médecin-chef
– Coordination et discussion en équipe du cas de réadaptation – Planification de sortie
2. Caractéristiques minimales spécifiques à chaque type de réadaptation:
– Paramètres spécifiques complémentaires au bulletin d’hospitalisation – Visites supplémentaires, hormis celle du médecin spécialiste
– Définition de la thérapie et du coaching, par ex. quelle thérapie doit être obligatoirement fournie et dans quelle mesure; quelles formes différentes de thérapies peuvent être combinées pour le patient; comment est définie la densité minimale des traitements par semaine
– Planification de sortie supplémentaire
– Evaluation de sortie, en plus de l’établissement du score ADL (Activities of Daily Living) Vous trouverez une description détaillée (en allemand) des caractéristiques minimales des prestations de base en réadaptation sur notre site www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → Réa- daptation ST Reha.
tarifaire ST Reha. Par ailleurs, la prochaine structure tarifaire comportera un système d’arborescence dé- cisionnelle. L’introduction de ce nouveau modèle tari- faire est prévue pour le 1er janvier 2022.
Changement de direction prévisible
Pour la FMH, ce changement de direction n’est pas une surprise. Le conseil d’administration de SwissDRG SA avait en effet déjà envisagé en 2016 de procéder à l’inté- gration des codes CHOP pour passer, à moyen terme, à une structure tarifaire axée davantage sur les presta- tions. La même année, la réadaptation n’étant pas suffi- samment bien prise en compte dans la CHOP, la FMH a commencé ses travaux en vue de définir les presta- tions relevant de ce domaine, avec l’objectif de trouver une solution permettant de ne créer qu’un nombre lim ité et absolument nécessaire de nouveaux codes CHOP et de maintenir ainsi les charges administra- tives pour saisir ces prestations au plus bas.
La FMH et les sociétés de discipline définissent les prestations de base
Pour le corps médical, il est primordial de garantir la qualité de la réadaptation et, par conséquent, de définir les prestations minimales pour les patients admis en réadaptation hospitalière. Conjointement avec les so- ciétés de discipline, la FMH a élaboré des propositions visant à définir les prestations de base de chaque type de réadaptation1 en partant de plusieurs caractéris- tiques minimales. Ces dernières sont réparties en deux catégories. D’un côté, les caractéristiques communes à
1 Réadaptation neurologique, gériatrique, pulmonaire, cardiaque, musculo-squelettique, interniste/oncologique, psychosomatique et pédiatrique.
FMH Questions tarifaires 966
tous les types de réadaptation (par ex. un plan de trai- tement doit toujours être fixé trois jours au plus tard après l’hospitalisation); de l’autre, les caractéristiques spécifiques prévues en fonction du type de réadapta- tion (cf. fig. 1). A cela s’ajoute la définition des qualifi- cations et des exigences minimales (qui doivent être remplies respectivement présentes) pour fournir une prestation. Il s’agit notamment de clarifier quelle est la qualification requise pour diriger l’équipe de traite- ment ou quels thérapeutes doivent la composer.
Prestations supplémentaires pour la réadaptation
En plus de ces prestations de base, les cliniques de réa- daptation peuvent aussi être amenées à fournir diffé- rentes prestations supplémentaires en fonction de leur spécialisation et du collectif de leurs patients. Il peut s’agir par exemple de prestations de soins liées à l’indication clinique comme une surveil- lance étroite des paramètres vitaux après un trau- matisme crânien ou le traitement complexe d’une plaie. Conjointement avec les sociétés de discipline, la FMH a déjà travaillé afin de définir ces prestations sup- plémentaires. En 2017, les sociétés de discipline ont dé- posé leurs propositions pour les codes CHOP à l’Office fédéral de la statistique (OFS). Avec le soutien de la
FMH, elles ont par ailleurs demandé à ce que quatre des codes CHOP existants soient adaptés en fonction de la réadaptation (cf. les propositions mises en œuvre, fig. 2).
Ces définitions sont intégrées dans la CHOP 2019
L’OFS et son groupe d’experts dans lequel siègent des représentants de SwissDRG SA, des assureurs, des can- tons, de H+ et de la FMH ont examiné et discuté plu- sieurs fois les définitions des prestations de base et des prestations supplémentaires élaborées par la FMH et ses sociétés de discipline. Les suggestions des parte- naires ont été entendues et intégrées lorsque c’était possible. Entre-temps, l’OFS a repris ces définitions dans la prochaine version de la CHOP qui entrera en
vigu eur le 1er janvier 2019. Il est important que les cli- niques de réadaptation saisissent bien les codes CHOP pour que SwissDRG SA puisse calculer son nouveau modèle de ST Reha sur la base de données fiables. Pour la prestation de base, il suffit de saisir un seul code CHOP par cas de réadaptation hospitalière2, auquel s’ajoute le code des éventuelles prestations supplémen- taires. Il est primordial de déterminer proprement les prestations car cela permet d’identifier rapidement la nécessité ou le besoin d’adapter ou de compléter les prochaines versions de la CHOP. Les propositions dans ce sens peuvent être déposées auprès de l’OFS dans le cadre d’une procédure annuelle.
Poursuivre les travaux rapidement
Les définitions des prestations de base et des presta- tions supplémentaires pour la réadaptation posent un jalon important en vue du développement de la nou- velle structure tarifaire ST Reha incluant les codes CHOP. Dans une prochaine étape, il s’agira pour Swiss- DRG SA et les partenaires d’établir un concept en vue de cadrer ce développement mais aussi d’élaborer des solutions pour la rémunération des prestations oné- reuses tout en tenant compte des prestations qui ne sont pas spécifiques à la réadaptation, comme les dia- lyses ou les médicaments chers. Il est aussi nécessaire d’avoir une délimitation claire entre ST Reha et les autres structures tarifaires. Il reste donc encore passa- blement à faire d’ici l’introduction de ST Reha au 1er jan- vier 2022.
Correspondance:
FMH Baslerstrasse 47 CH-4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch 2 La FMH avait préconisé
une solution sans codage CHOP des prestations de base. Une solution possible aurait été de les cartographier par le biais d’une redistribution des principaux centres de coûts dans la statistique médicale des hôpitaux.
L’OFS a préféré ne pas suivre cette proposition de la FMH.
Figure 2: prestations supplémentaires de la réadaptation
(sur la base des propositions de la FMH et des sociétés de discipline)
1. Nouveau code CHOP pour le supplément de prise en charge lié à l’indication clinique Le supplément de prise en charge lié à l’indication clinique est déterminé sur la base de points définis par prestation et par jour, avec un nombre de points maximum par jour. Le tot al des points par séjour détermine le code CHOP.
Des prestations supplémentaires sont définies pour les domaines suivants, qui peuvent être saisis avec la CHOP 2019:
– Soins interdisciplinaires liés à l’indication clinique
– Troubles du système cardio-vasculaire, par ex. après opération des valves cardiaques – Troubles des organes respiratoires, par ex. hypertonie pulmonaire
– Troubles du système nerveux central, par ex. utilisation de la robotique
– Blessures ou situations postopératoires, par ex. après amputation des extrémités in- férieures
– Traitement de plaie complexe – Limitations fonctionnelles psychiques – Entretiens de consultation intensifs
Vous trouverez une description détaillée (en allemand) de ces prestations supplémentaires en réadaptation sur notre site www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → Réadaptation ST Reha.
2. Adaptation de codes CHOP existants
Les codes CHOP suivants ont été adaptés à la réadaptation pour la CHOP 2019:
– Isolement (fourchette plus large du nombre de jours de traitement)
– Visite à domicile pour le diagnostic (désormais aussi applicable à la réadaptation) – Réadaptation professionnelle (précision dans le code existant)
– Traitement des troubles de la régulation respiratoire en dehors des soins intensifs ou IMC (adaptation du code existant)
La nouvelle version ST Reha repose sur la représentativité des prestations de base et des prestations supplémentaires dans la CHOP.
FMH Questions tarifaires 967
In memoriam Walter Bettschart (1928–2017)
Lieber Walter,
schon bald ein dreiviertel Jahr bist du nicht mehr unter uns und doch immer noch präsent: in deiner Familie, bei Deiner Frau, Deinen Kindern und Enkel- kindern, aber auch bei vielen Deiner Fach-Kolleginnen und -Kollegen! Da bereits ein Nachruf für Dich im Schweizer Archiv für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie (Conus, 2018) erschienen ist, er- wähne ich hier nur kurz nochmals die «Eckdaten»
Deines 90-jährigen Lebens, um dann einige per- sönliche Erinnerungen an Dich festzuhalten.
Geboren am 16. Januar 1928 in Einsiedeln, warst Du ein Kind deiner Zeit und Deiner Herkunft: aus der bürgerlichen, kultivierten Unternehmer-Familie Bett- schart – Dein Vater war Direktor des Benziger Verla- ges –, deren Schicksal Du in einer eigenen Monogra- phie aufgearbeitet hast (Bettschart, 2015). Wie Deine Brüder durchliefest du das Kollegium der Benedik- tinermönche in Einsiedeln, mit klassischer Ausrich- tung, um Dich dann dem Medizinstudium zu wid- men, das Dich von Freiburg i. Ue. über Zürich und Paris bis nach Wien führte. Als junger Arzt betratst Du das Feld der Psychiatrie bzw. der Kinderpsychiatrie, als Du 1958 ins «Institut für Psycho-Hygiene » in Biel eintratst. 1960 begann Deine Karriere im Rahmen des damaligen Office médico-pédagogique, OMP, in Lau- sanne, das später zum SUPEA [Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent] wurde und
dem Du ab 1984 und bis zum Abschluss Deiner beruf- lichen Karriere 1994 als Direktor und ordentlicher Pro- fessor vorstandst.
Doch was alles hast Du in dieser langen beruflichen Karriere erforscht und geleistet! Psychoanalytisch ausgebildet, warst Du immer am tieferen Sinn und den unbewussten Gründen psychischen Leidens von Kindern und Jugendlichen interessiert. Unentwegt suchtest Du nach neuen und geeigneten Behandlungs- methoden. So wurdest Du zum Pionier des psycho- analytischen Psychodrama für Kinder und Jugend- liche, schufst eine der ersten kinderpsychiatrischen Tageskliniken in der Schweiz (Garibian, 2015), sowie ein therapeutisches Behandlungszentrum für Adoles- zente und warst stark in der Forschung in unserem Fach engagiert, wofür Du ein eigenes Zentrum auf- bauen konntest. Deine fachlichen Qualitäten und Dein grosses Engagement wäre indessen nicht umfas- send abgebildet, wenn nicht auch Deine langjährige und intensive Tätigkeit als therapeutischer und insti- tutioneller Supervisor erwähnt würde.
In der Tat hatten wir uns näher kennengelernt, als ich 1992 mit dem Aufbau und der Leitung des KJPD (Kin- der- und jugendpsychiatrischer Dienst) in Freiburg i. Ue. betraut wurde. Spontan erklärtest du Dich bereit, mich bei dieser Aufgabe zu unterstützen, wonach ich über mehrere Jahre von Deiner grossen fachlichen und menschlichen Erfahrung profitieren durfte. Danach wurdest du zum psychoanalytisch orientierten Super- visor unserer psychotherapeutischen Équipe, so wie Du auch über viele Jahre die Equipe des «Schwester- dienstes» im Jura supervidiert hast.
Da ich sehr bald den Entschluss fasste, eine kinder- psych iatrische Tagesklinik aufzubauen, also ein Be- handlungskonzept umzusetzen, worin Du ja Pionier warst, konnten wir 1994 ein Fachsymposium mit Dei- ner Präsenz organisieren, das bald darauf zur Grün- dung einer Stiftung und schliesslich zum Aufbau des CTJ (Centre thérapeutique de jour) in Freiburg führte.
Walter in seinem geliebten Olivenhain in Cotignac (F).
Unentwegt suchtest Du nach neuen und geeigneten Behandlungs methoden.
FMH Nécrologie 968
Im Verlaufe der Jahre sind wir uns näher gekommen, menschlich und fachlich, diskutierten eifrig bei Begeg- nungen an Kongressen oder Symposien, aber auch anlässlich von freundschaftlichen Treffen in Lausanne und Freiburg – meist verbunden mit einem feinen Essen – und vor zwei Jahren noch anlässlich unseres Besuches bei Dir und Deiner lieben Frau Beryl in Eurer Bastide in Cotignac in Südfrankreich. Deinen geliebten Olivenhain dort hast Du mit Freude und Könnerschaft gepflegt. Im Spätherbst war es dann jeweils schwierig, Daten für die Supervision abzumachen, da die Oliven- ernte rief!
Nebst Deinem jahrelangen Engagement für die Weiter- bildung in unserem Fach – Du hast «gefühlte» drei Revisionen unseres WB-Programmes durchgezogen – und Deinem allgemeinen Verdienst für unsere Fach- gesellschaft (FG), warst du über Jahrzehnte der Archi- var unserer 1957 gegründeten FG, deren 5. Präsident Du warst (1969–1972). Wie kein anderer kanntest Du die Geschichte der SGKJPP sowie auch diejenige der euro- päischen Dachorganisation unserer Spezialität. In die- ser Funktion war es Dir ein grosses Anliegen, dass die sich ablösenden Präsidenten der FG ihre Unterlagen ins Archiv einbrachten. Immer wieder mahntest Du mich, die Ordner aus der Zeit meines Präsidiums (2002–2005) ins Archiv zu bringen und Du schärftest mir ein, dies auch von unsern Nachfolgern zu verlangen.
Unsere letzte Begegnung fand am 19. Nov. vergangen Jahres statt, nur gerade zwei Tage vor Deinem Tod. Ich wollte Dich bei Dir zu Hause besuchen, doch Deine Frau beschied mir, dass Du im Spital seist. So fand ich Dich denn – der Du über all die Jahre mit einer gesun- den Rundung in Gesicht und Körper gesegnet warst – fast nicht mehr zu erkennen, sichtlich abgemagert.
Geistig indessen noch völlig frisch und präsent, be- grüsstest Du mich, gemäss unserer bilinguen Sprach- praxis, mit einem fast entschuldigenden: «Patrick, c’est foutu, je vais mourir». Betroffen und schockiert, rief ich Dir in Erinnerung, dass wir doch noch abge- macht hatten, am diesjährigen Festival international de musique sacrée in Fribourg zusammen einen Gregoria- nik-Workshop zu besuchen. Mit einem milden Augen- zwinkern beschiedst du mir: «Gang du nu, i singe dänn mit de Aengel mit»!
Lieber Walter, Du fehlst sehr, nicht nur in Deiner Familie, sondern auch unserem Fach und Deinen Freun- den – zu denen zu zählen ich die Freude und das Privileg habe. Adieu!
Patrick Haemmerle
Bibliographie
– Conus P. Walter Bettschart. Médecin, psychiatre et humaniste.
Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy.
2018;169(4).
– Bettschart W. Zur Geschichte der Familien Bet(t)schart, besonders der sogenannten Einsiedler Bettschart. Druckerei Franz Kälin AG, Einsiedeln; 2015.
– Garibian T. 75 ans de pédopsychiatrie à Lausanne. Du Bercail au Centre psychothérapeutique. Éditions BHMS, Lausanne; 2015.
Wie kein anderer kanntest Du die Geschichte der SGKJPP und unserer europäischen Dach
organisation.
FMH Nécrologie 969
Todesfälle / Décès / Decessi Giordano Kauffmann (1932), † 3.4.2018, 6932 Breganzona
Anna-Maria Grabowska ( 1940), † 11.6.2018, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, 1203 Genève
Ubaldo Rupp (1955), † 15.6.2018, Spécialiste en médecine interne générale, 6500 Bellinzona
Eva Löw (1921), † 26.6.2018, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 4059 Basel
Ingeborg Oneta-Wahl (1922), † 27.6.2018, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 8153 Rümlang
Paul Frick (1922), † 30.6.2018, Facharzt für Hämatologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8057 Zürich
Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici JU
Jean Laurent Dufey, Médecin praticien, rue Adolphe Gandon 4, 2950 Courgenay ZH
Sandra Schapals, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Wartstrasse 8, 8400 Winterthur
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:
Anne Stirnimann, Fachärztin für Angiologie und Fachärztin für Allgemeine Innere Medi- zin, FMH, Bubenbergplatz 11, 3011 Bern
Tanja Christa Haamberg, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, Falken- höheweg 3, 3012 Bern
Maya van Kanten, Praktische Ärztin, Sanacare Gruppenpraxis, Bubenbergplatz 10, 3011 Bern Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in leitender Tätigkeit hat sich angemeldet:
Axel Rominger, Facharzt für Nuklearmedizin, Direktor und Chefarzt, Universitätsklinik für Nuklearmedizin, Inselspital, 3010 Bern Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Luzern hat sich gemeldet:
Philipp Huber, Facharzt für Urologie, FMH, Urologie St. Anna, St. Anna-Strasse 32, 6006 Luzern
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Ärztegesellschaft Thurgau
Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:
Dorothea Süsslin, Praktische Ärztin, Gottlieber Strasse 31b, D-78462 Konstanz
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:
Ines Catharina Naumburger, Fachärztin für Neurologie, FMH, Zuger Kantonsspital, Landhausstrasse 11, 6340 Baar
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffent- lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.
FMH Nouvelles du corps médical 970
Nouvelles du corps médical
Selbstbestimmung der Patienten und Rolle der Ärzte
Suizid bei Krankheit
Josef Widlera, Michael Kohlbacherb
a Dr. med., Präsident AGZ; b Dr. iur., MPH, Generalsekretär AGZ
Die SAMW hat nach einer öffentlichen Vernehmlassung am 6. Juni 2018 «Medizin- ethische Richtlinien – Umgang mit Sterben und Tod» veröffentlicht. Neu sollen Ärzte Beihilfe zum Suizid bei nicht tödlichen Krankheiten leisten können. Damit werden die Grenzen ärztlichen Handelns überschritten. Aus Sicht der Selbstbe- stimmung der Patienten wäre das nicht nötig. Es bräuchte ein neues Verfahren, und der Staat muss seine Rolle wahrnehmen.
Problematik des Vorgehens
Die SAMW legt sich in ihren neuen Richtlinien in einer für den ärztlichen Berufsstand zentralen standesrecht- lichen Frage gegen die Meinung des Zentralvorstands der FMH fest. Sie beruft sich auf die überwiegende Mehrheit positiver Stellungnahmen im Rahmen einer öffentlichen Vernehmlassung sowie darauf, dass nicht der Zentralvorstand, sondern die Ärztekammer über die Übernahme der Richtlinien in das Standesrecht der Ärzte zu entscheiden habe. Das ist aus formaler Sicht richtig. Das Vorgehen der SAMW, das ärztliche Standes- recht in dieser wesentlichen Frage über den Weg einer öffentlichen Vernehmlassung vorherzubestimmen, anstatt mit der Standesorganisation eine gemeinsame Lösung zu erarbeiten, wirft aber Zweifel auf. Ange- sichts der Tragweite der Thematik für das ärztliche Handeln sollte ein allfälliger Beschluss der Ärztekam- mer, wie auch immer er ausgeht, einer Urabstimmung unterzogen werden.
Begründung der Ausweitung ärztlicher Suizidhilfe gemäss SAMW
Die neuen «Medizinisch-ethischen Richtlinien – Um- gang mit Sterben und Tod» erklären unter bestimmten Voraussetzungen die ärztliche Suizidhilfe bei Krank- heiten oder Funktionseinschränkungen, die nicht zum Tod führen, als vertretbar. Die Nicht-Eingrenzung der Suizidhilfe auf tödliche Krankheiten wird damit begründet, dass diese nicht objektivierbar seien respek tive Patienten und Behandelnde unter Rechtfer- tigungsdruck geraten könnten, wenn sie bei Vorliegen einer tödlichen Krankheit die Möglichkeit der Suizid- hilfe nicht in Betracht ziehen wollen. Meist sei es auch nicht ein medizinisch objektivierbarer Zustand, der
bei Patienten zum Suizidwunsch führe, sondern das subjektiv erlebte unerträgliche Leiden [1].
Es ist schon erstaunlich, dass und wie die Öffnung der ärztlichen Suizidhilfe mit «schwieriger Objektivier- barkeit» tödlicher Krankheiten und «Rechtfertigungs- druck» im Falle einer Verweigerung von Suizidhilfe begründet wird. Es soll stattdessen genügen, ein ganz und gar nicht objektivierbares, von Patienten subjek- tiv empfundenes Leiden «im intersubjektiven Nach- vollzug durch die behandelnde Ärztin plausibel zu machen». Was die SAMW darunter versteht, welche Methodik beim Nachvollzug eines Leidens anzuwen- den und welche Kompetenzen dazu notwendig wären, verschweigt die SAMW. So entsteht der Eindruck eines «Jekami», und das darf wohl angesichts der Tragweite der Entscheide für ärztliche Suizidhilfe nicht der Fall sein.
Ein «Rechtfertigungsdruck» bei der Verweigerung der Suizidhilfe im Kontext von Leiden dürfte sogar noch grösser werden respektive die «Erlösung vom Leiden»
vielmehr als «humanitärer» Akt dargestellt werden, wie es auch die Vizepräsidentin von EXIT jüngst getan hat [2].
Leiden im Kontext des Krankheits
verständnisses
Es stellt sich die Frage, von welchem Verständnis von Krankheit und Gesundheit man ausgeht, wenn die Bewertung eines subjektiv empfundenen Leidens Entscheidungsgrundlage für ärztliche Suizidhilfe sein soll. Ärzte beurteilen Krankheiten überwiegend an- hand von objektiven, biomedizinisch messbaren Krite- rien. Gerade bei der Beurteilung des subjektiven Er- lebens eines objektiv messbaren Krankheitsbildes sind jedoch andere Konzepte und Modelle zu berücksichti-
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL AGZ 971
gen, die die soziale Dimension von Krankheit und Gesundheit bzw. von Widerstandsressourcen mit ein- beziehen. Anhand dieser Modelle hat sich ein Ver- ständnis dafür herausgebildet, dass Menschen ange- sichts schwerer Krankheiten länger leben bzw. ein Leiden eher als erträglich empfinden, wenn sie über gewisse materielle, soziale, psychische und seelische Ressourcen verfügen.
Auch der Sterbewunsch sozial isolierter Personen oder von Personen, die angesichts von Krankheiten über geringe psychosoziale Ressourcen verfügen, ist zu respek tieren. Eine, wenn auch nur unbewusste, «so- ziale Selektion» darf aber nie passieren. Suizidhilfe darf daher nie ohne seriöse Abklärung von nicht medi- zinisch beeinflussbaren, psychosozialen Faktoren bzw.
von Unterstützungsmöglichkeiten zur Verbesserung der Situation geleistet werden. Darauf gehen die Richt- linien nicht ein.
Selbstbestimmungsrecht auf Suizidhilfe und Rolle der Ärzte
Das Selbstbestimmungsrecht im Zusammenhang mit der Beendigung des Lebens durch Suizid ist durch die Verfassung und die Europäische Menschenrechtskon- vention geschützt und vom Bundesgericht in seinem Urteil vom 3. November 2006 bestätigt. Das verfas- sungsrechtlich geschützte Recht auf Leben verpflichtet aber den Staat im Zusammenhang mit Suizidhilfe durch ein gefährliches Betäubungsmittel dazu, durch ein verlässliches Kontrollverfahren sicherzustellen, dass der Entscheid tatsächlich dem freien und wohl- erwogenen Willen des Betroffenen entspricht [3].
Mit der Rezeptpflicht für Natrium-Pentobarbital (NaP) überträgt der Staat seine Kontrollpflicht auf die Ärzte.
Die ärztliche Rezeptur ist in diesem Kontext keine medi zinische Handlung, sondern eine vom Staat dele- gierte Kontrollmassnahme zur Vermeidung des miss- bräuchlichen Einsatzes von NaP. Die Rezeptur der töd- lichen Dosis von NaP bei nicht tödlichen Krank heiten ist hingegen rechtlich fragwürdig und verstösst gegen die Grundsätze ärztlichen Handelns: denn die Aufgabe der Ärzte ist es, menschliches Leben zu schützen, Ge- sundheit zu fördern und zu erhalten, Krankheiten zu behandeln, Leiden zu lindern und Sterbenden beizu- stehen [4]. Ärztliche Aufgabe kann es sein, bei einem bereits eingetretenen oder unausweichlich bevorste-
henden Sterbeprozess das Sterben zu erleichtern oder zu verkürzen, auch durch Zustimmung zur Abgabe von NaP. Aufgabe von Ärzten darf es nicht sein, mit der Ver- ordnung der tödlichen Dosis von NaP aktiv dazu beizu- tragen, dass ein Leben beendet wird, das ansonsten in- folge einer Krankheit oder Funktionseinschränkung nicht zum Ende führen würde.
Ärztliche oder staatlich geregelte Suizidhilfe – wie weiter?
Ärzte sollen weiterhin eine Rolle übernehmen, wenn es um die Beurteilung eines freien, selbstbestimmten Entscheides im Zusammenhang mit Sterbewünschen von Patienten geht. Vor allem für die Beurteilung der Urteilsfähigkeit und der Selbstbestimmung bei Sterbe- wünschen im Kontext von nicht tödlichen Krank- heiten muss aber ein anderer Weg gefunden werden, als von der SAMW nunmehr vorgeschlagen wird. Der Staat muss das Selbstbestimmungsrecht der Men- schen gewährleisten und seine Verantwortung über- nehmen, sie durch ein geeignetes Verfahren vor über- eilten Entscheidungen und Missbrauch zu schützen.
Das gilt besonders bei Suizidwünschen angesichts von nicht tödlichen Krankheiten.
Die vom Bundesgericht geforderte Unabhängigkeit der Patienten gegenüber fremden Einflüssen sollte auch gegenüber behandelnden Ärzten gelten. Es wäre ein neues Verfahren zur Beurteilung selbstbestimmter Sterbewünsche von Patienten zu definieren, z.B. durch die besondere Form einer von neutralen Personen bezeug ten letztwilligen Verfügung des Patienten und die Begutachtung der Urteilsfähigkeit durch eine un- abhängige Person oder Stelle.
Für die Abgabe der tödlichen Dosis von NaP wäre so- dann eine kontrollierte Abgabestelle zu schaffen, bei der die Patienten die Dosis aufgrund der Bescheini- gung der Gutachterstelle beziehen können – ein ärzt- liches Rezept bräuchte es dafür nicht.
Literatur
1 SAMW-Richtlinien, Kapitel 6.2, S. 25; Kind C. Umgang mit Sterben und Tod. Schweiz Ärzteztg. 2018;99(24):791.
2 Marion Schafroth, «Suizid hilfe – ein humanitärer Akt», Tages-Anzeiger, 16. Juni 2016.
3 BGE 133 I 58, Erwägungen 6.1–6.3.
4 Standesordnung FMH, Art. 2.
Korrespondenz:
AGZ Aerztegesellschaft des Kantons Zuerich Dr. med. Josef Widler Dr. iur. MPH Michael Kohlbacher Nordstrasse 15 CH-8006 Zürich michael.kohlbacher[at]
agz-zh.ch
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL AGZ 972
Sur la voie de l’élimination
Combler les lacunes dans les tests de dépistage de l’hépatite
Pour Hépatite Suisse: Philip Bruggmanna, Andreas Cernyb, Montserrat Fragac, Daniel Horowitzd, Olivia Keisere, Daniel Lavanchyf, Bettina Maeschlig, Francesco Negroh, Andri Rauchi, Claude Scheideggerj, Nasser Semmok
a Arud Zentrum für Suchtmedizin, Zürich; b Epatocentro, Lugano; c Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital, Lausanne; d Schweizerische Hepatitis-C-Vereinigung SHCV, Zürich; e Institute of Global Health, Universität Genf; f Consultant, Denges; g Geschäftsführung Hepatitis Schweiz, Zürich,
h Gastroenterologie, Hepatologie und Klinische Pathologie, Universitätsspital, Genf; i Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, Universität Bern;
j Privatpraxis, Basel; k UVCM, Hepatologie, Inselspital Bern
Tant à l’échelle internationale que nationale, les stratégies visent l’élimination de l’hépatite B et C. L’un des principaux obstacles à la réalisation de cet objectif, outre l’insuffisance de l’information, est le nombre considérable de personnes affectées qui n’ont pas été testées.
Environ 44 000 personnes atteintes d’hépatite B chro
nique et 40 000 personnes atteintes d’hépatite C chro
nique vivent en Suisse [1]. Dans le cas de l’hépatite C, on estime qu’un bon tiers des personnes atteintes ne sont pas diagnostiquées. Une étude menée auprès de pa
tients sous traitement de substitution aux opiacés dans le canton d’Argovie a révélé que dans un quart de cette population à haut risque, aucun test de dépistage
de l’hépatite C n’a jamais été effectué et que dans un cinquième des cas positifs, aucune détection virale n’a suivi le dépistage positif (voir fig. 1) [2]. Ceci, bien que des recommandations de test claires soient dispo
nibles depuis des années [3].
La stratégie suisse en matière d’hépatite vise à éliminer les hépatites B et C dans notre pays d’ici 2030 [4]. Outre l’amélioration de l’éducation à tous les niveaux, l’un des principaux objectifs de cette stratégie consiste à combler les lacunes de l’offre dans le domaine des tests. En Suisse, une stratégie de test basée sur le risque est actuellement mise en œuvre pour les hépatites B et C [5]. Compte tenu des estimations susmentionnées concernant le nombre de cas non déclarés, des stratégies de dépistage supplé
mentaires sont nécessaires pour atteindre cet objectif de la stratégie suisse de lutte contre l’hépatite.
Dans les analyses détaillées des données du système de reporting récemment publiées par l’OFSP [6, 7], il a été démontré que l’infection par l’usage de drogues par voie intraveineuse a diminué tant pour l’hépatite B que pour l’hépatite C et que le nombre de voies d’infection inconnues a augmenté dans les deux cas. Alors que l’infection à l’hépatite C par l’usage de drogues par voie intraveineuse demeure la voie de transmission la plus courante, la transmission sexuelle de l’hépatite B est au premier plan depuis le début du millénaire. Le nom
bre total de cas signalés d’hépatite B et C est demeuré à peu près stable au cours des dernières années.
Hépatite C
Il est urgent d’agir dans le dépistage de l’hépatite C en raison de la pénurie considérable d’offre chez les per
Lacunes dans la prise en charge de l’hépatite C chez les patients sous substitution d’opioïdes dans le canton d’Argovie [2]. VHC = virus de l’hépatite C, AK = anticorps.
A = jamais dépisté par VHC-AK: 23,9% (49/205) B = pas de test HCV-RNA si HCV positif: 18,9% (18/95)
C = jamais traité si hépatite C chronique découverte: 54,1% (33/61)
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Hépatite Suisse 973
sonnes qui consomment de la drogue. Ici, un diagnos
tic précoce suivi d’une thérapie permet non seulement d’éviter les maladies secondaires avec les coûts corres
pondants, mais aussi de prévenir la propagation du virus. Les institutions, les médecins qui soignent les personnes qui consomment des drogues, en particu
lier les prescripteurs de thérapies de substitution aux opioïdes, sont appelés à dépister systématiquement l’hépatite C dans cette population et à tester au moins une fois par an si le risque est persistant et le dépistage négatif. Les patients dont le résultat est positif de
vraient être clarifiés [5] et motivés pour le traitement.
En raison de la répartition par âge des personnes at
teintes de l’hépatite C [8], une attention particulière doit être accordée aux personnes nées entre 1950 et 1985, lorsqu’il s’agit de dépistage. Elles représentent plus des trois quarts de la population atteinte de l’hépa
tite C [7] et qui ont donc une prévalence accrue par rap
port à la population générale. Une étude est toujours en cours au nom de l’OFSP pour déterminer si un dépis
tage général de ces années devrait être recommandé.
Cependant, on peut déjà dire que les personnes nées au cours de ces années devraient être parfaitement infor
mées des différents facteurs de risque et devraient être soumises à des tests de dépistage des anticorps de l’hépatite C dans les cas positifs ou douteux. Par exemple, lors d’un bilan de santé ou du dépistage du carcinome du côlon, qui sont fréquemment effectués dans ces années de naissance.
Les migrants de première génération du sud de l’Eu
rope, en particulier de l’Italie, qui ont plus de 60 ans, ont également une prévalence de l’hépatite C forte
ment accrue par rapport à la population générale [9].
Ceci est dû aux traitements paramédicaux par injec
tions dans les années 1950 et 1960, comme les cures de vitamines, qui ont été effectuées avec un matériel insuffisamment stérilisé. Un dépistage généreux de l’hépatite C est également approprié dans ce cas.
Hépatite B
Contrairement à l’hépatite C, l’hépatite B peut être évi
tée très efficacement par la vaccination. Les taux de vaccination en Suisse varient énormément d’un can
ton à l’autre, et le retard accumulé est considérable dans certaines régions. Alors que les nouveaux cas dé
clarés d’origine suisse sont en baisse, le nombre de per
sonnes qui migrent vers la Suisse avec une hépatite B existante augmente [1]. Chez les personnes originaires de régions à forte prévalence comme l’Asie du SudEst ou l’Afrique, les infections surviennent souvent au cours de la petite enfance dans le milieu familial et à la naissance de la mère à l’enfant.
En plus d’une vaccination systématique de la popula
tion jusqu’à l’âge de 16 ans au plus tard [10], en particu
lier les adultes non vaccinés ayant un comportement à haut risque et les personnes provenant de régions à Fabian Unteregger appelle à faire le test à l’occasion de la Journée mondiale de l’hépatite (à créer).
Journée mondiale de l’hépatite:
«J’ai passé le test, et vous?»
Le 28 juillet est la Journée mondiale de l’hépatite, qui est célébrée chaque année dans le monde entier et vise à attirer l’attention sur le problème toujours pressant de l’hépatite virale. En Suisse, des personnalités de premier plan comme le médecin et comédien Fabian Unteregger inviteront les personnes à risque à faire le test.
Les dépliants, les affiches dans les cabinets médicaux, les labora- toires et les centres de traitement appellent ainsi à passer un test de risque en ligne à l’adresse www.hepatite-suisse.ch
Plus d’informations sur www.hepatite-suisse.ch
AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS Hépatite Suisse 974
