Médecine
& enfance
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J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S
DÉFINITIONS
Pour l’OMS, l’hypotrophie est définie par un poids inférieur à 2500 g, mais généra- lement on retient plutôt le terme « petit pour l’âge gestationnel », soit un poids et/ou une taille égaux ou inférieurs à – 2 DS pour l’âge gestationnel par rap- port à une population de référence [1] . La fréquence de l’hypotrophie est va- riable : si l’on prend la très large défini- tion de l’OMS, elle serait d’environ 9 % en Europe et atteindrait 25 % en Asie. En France, si l’on s’en tient à la définition au- jourd’hui communément admise de « pe- tit pour l’âge gestationnel », 17500 nou- veau-nés sont concernés chaque année.
L’hypotrophie est ainsi la cause la plus fréquente de retard statural, même si la plupart des enfants « rattrapent » ce re- tard de croissance en un à deux ans.
Le rattrapage est considéré comme ac- quis lorsque le poids et la taille sont su- périeurs à – 2 DS à l’âge de deux ans.
75 % des bébés hypotrophes ont rattra- pé avant l’âge de six mois ; un certain nombre récupèrent entre six et douze mois ; au-delà, le rattrapage statural est moins bon. Il est également moins bon en cas de prématurité [2] .
DES CONSÉQUENCES À COURT ET LONG TERME
La restriction de croissance fœtale a des conséquences métaboliques précoces.
Elle est responsable, à court terme, de modifications endocriniennes avec ré- sistance à l’hormone de croissance (IGF1 basse, GH élevée) et résistance à l’insuline. Ces nouveau-nés hypo- trophes ont en effet un stress catabo- lique important.
A long terme, l’hypotrophie est associée à une augmentation du risque de mor- talité et d’accidents cardiovasculaires,
d’hypertension artérielle, d’intolérance au glucose (risque multiplié par 6,5) et de syndrome métabolique (risque mul- tiplié par 18), comme l’a bien montré une étude prospective française réalisée chez tous les enfants nés dans la ville de Haguenau dans l’est de la France [3] . L’hypotrophie fœtale et néonatale peut aussi avoir un impact cérébral. En l’ab- sence de rattrapage avant l’âge de un an, le QI à quatre ans est significativement moins élevé que lorsque le rattrapage a été précoce, avant l’âge de un an [4] . Le rattrapage au cours de la première année de vie est donc important, tant sur le plan métabolique que cérébral.
À LA BONNE VITESSE
Rattraper c’est bien, mais il ne faut pas rattraper trop vite, explique Agnès Lin- glart. Si le rattrapage est trop rapide, l’enfant est exposé à un risque d’insulino - résistance, de puberté précoce et de ferti- lité moins bonne à l’âge adulte. D’où l’in- térêt des courbes de rattrapage optimal : le mieux serait un rattrapage jusqu’au 30 e percentile dans les premiers mois, puis un rattrapage progressif pour at- teindre le 50 e percentile à sept ans [5] .
EFFICACITÉ DE L’HORMONE DE CROISSANCE
Quelle est la conséquence de ce retard de croissance néonatal pour la taille ? On observe un rattrapage statural dans 90 % des cas, mais, même en cas de rat- trapage, la taille finale moyenne sera di- minuée par rapport à la taille attendue : de 5 à 6 cm pour les filles et de 3 à 4 cm pour les garçons selon les données de l’étude prospective d’Haguenau [3] . Chez les enfants qui ont un retard de croissance sévère et persistant, l’hormo- ne de croissance assure un gain de 8 cm sur la taille finale (1,3 DS), avec en
Compte rendu du 2
econgrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en novembre 2016 Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
Hypotrophie : un rattrapage contrôlé
D’après la présentation de A. Linglart, service d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique, hôpital Bicêtre Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre
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outre un effet favorable sur la composi- tion corporelle (diminution de la masse grasse et augmentation de la masse maigre) [6, 7] . Cet impact sur la taille est rapide et dose dépendant.
QUI ET QUAND TRAITER ?
En France, l’hormone de croissance a une AMM à partir de l’âge de quatre ans dans cette indication chez les enfants ayant une taille inférieure à – 3 DS.
Néanmoins, si l’enfant n’a pas rattrapé à deux ans, autrement dit si sa taille est inférieure à – 2,5 DS, une évaluation en milieu spécialisé est nécessaire et un traitement pourrait être discuté.
LES QUESTIONS DE LA SALLE
Pourquoi ne pas proposer des conseils nu- tritionnels dans un premier temps et re- garder l’effet sur l’IGF1 ? Bien sûr, la nu- trition est un élément important.
Que veut dire un rattrapage trop rapide ? Pour un bébé comme Joséphine, dont le poids est au 5 e percentile à la naissance, il faut, selon les courbes de rattrapage
« idéal », atteindre le 30 e percentile à quatre mois et le 42 e percentile à un an, et donc ne pas passer du 5 e au 90 e per- centile en quelques mois.
Quelle est la durée du traitement par hor- mone de croissance ? Le traitement est généralement d’au moins un an et demi à deux ans. Lorsque la courbe de rattra- page statural est satisfaisante, autre- ment dit lorsque l’enfant est sur la cour-
be de taille cible par rapport à la taille de ses parents, le traitement peut être arrêté. Environ un enfant sur deux re- prend ensuite une croissance normale.
Si on observe une nouvelle cassure de la courbe, le traitement est repris.
Qu’en est-il des risques de pathologies malignes sous traitement par hormone de croissance ? Aucune donnée fiable ne
permet à ce jour d’attribuer à l’hormone de croissance une augmentation du risque de pathologie maligne, notam- ment de tumeur osseuse. 첸
Références
[1] BOGUSZEWSKI M.C., MERICQ V., BERGADA I. et al. : « Latin American consensus : children born small for gestational age », BMC Pediatr.,2011 ; 11 :66.
[2] HOKKEN-KOALEGA A.C., DE RIDDER M.A., LEMMEN R.J. et al. : « Children born small for gestational age : do they catch up ? », Pediatr. Res.,1995 ; 38 :267-71.
[3] LEGER J., LEVY-MARCHAL C., BLOCH J. et al. : « Reduced fi- nal height and indications for insulin resistance in 20 year olds born small for gestational age : regional cohort study », BMJ, 1997 ; 315 :341-7.
[4] VARELLA M.H., MOSS W.J. : « Early growth patterns are asso- ciated with intelligence quotient scores in children born small for gestational age », Early Hum. Dev.,2015 ; 91 :491-7.
[5] LEI X., CHEN Y., OUYANG F. et al. : « The optimal postnatal growth trajectory for term small for gestational age babies : a prospective cohorte study », J. Pediatr.,2015 ; 166 :54-8.
[6] DE ZEGHER F., ALBERTSSON-WIKLAND K., WOLLMANN H.A. et al. : « Growth hormone treatment of short children born small for gestational age : growth responses with continuous and discontinuous regimens over 6 years », J. Clin. Endocrinol. Me- tab.,2000 ; 85 :2816-21.
[7] HOKKEN-KOELEGA A., VAN DER LELY A.J., HAUFFA B. et al. : « Bridging the gap : metabolic and endocrine care of pa- tients during transition », Endocr. Connect.,2016 ; 5 :R44-R54.
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JOSÉPHINE, 18 MOIS, –3 DS
Joséphine, dix-huit mois, née à 38 SA avec un poids de 1900 g et une taille de 39 cm, est restée sur la courbe de –3 DS. Ses parents ont une taille normale. Même si ce retard de croissance peut être expliqué par l’hypotrophie à la naissance, un bilan doit être réalisé pour éliminer une pathologie organique :
첸
dosages IGF1, T3, T4, TSH, ACTH et cortisol ;
첸IRM hypophysaire ;
첸
score SRS de Netchine-Harbison appliqué à la recherche d’éléments pour un syndrome de Silver-Russell, caryotype à la recherche notamment d’un syndrome de Turner ;
첸
éventuellement, en cas d’élément particulier, radiographies orientées.
Le test de stimulation de la GH est contre-indiqué ici en raison de l’âge et du très petit poids.
Allergie aux protéines de lait de vache : quand et comment susciter la tolérance ?
D’après la présentation de K. Garcette, Centre médical spécialisé de l’enfant et de l’adolescent et hôpital Armand-Trousseau, Paris
HISTOIRE NATURELLE ET IMMUNOTHÉRAPIE
La tolérance, c’est-à-dire la guérison, est obtenue à un an chez environ la moitié des nourrissons ayant présenté une in- tolérance aux protéines de lait de vache (APLV) ; elle est acquise entre trois et quatre ans dans 80 % des cas. Le pro- nostic est moins bon dans les formes IgE-médiées et lorsque les IgE sont très élevées.
Quelles sont les possibilités thérapeu- tiques chez ces petits patients : une éviction stricte en attendant la guérison ou l’immunothérapie ?
L’immunothérapie consiste à adminis- trer régulièrement de petites quantités d’allergènes à dose progressivement croissante. La première étape est la dé- sensibilisation, avec pour objectif de di- minuer la réactivité en augmentant le seuil réactogène, ce qui implique une consommation régulière de l’allergène.
La seconde est l’acquisition de la tolé- rance orale, ce but final de l’immuno- thérapie étant atteint quand l’aliment peut être ingéré de manière irrégulière sans réaction.
Plusieurs techniques sont proposées :
첸par voie orale : l’induction d’une tolé- rance orale alimentaire (ITO) avec le lait cru ou le lait cuit ;
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첸
par voie sublinguale : surtout utilisée dans les formes très sévères pour aug- menter le seuil réactogène avant de dé- buter une ITO ;
첸
par voie épicutanée ou transder- mique : cette technique semble présen- ter un certain intérêt mais trop peu d’études sont disponibles.
Actuellement, la voie orale est la tech- nique de loin la plus utilisée. Une méta- analyse [1] a montré que l’ITO assurait une tolérance complète (200 ml de lait) chez 62 % des enfants et une tolérance partielle (10 à 184 ml) dans 25 % des cas. Par rapport aux témoins, l’ITO mul- tiplie par 10 l’acquisition de la toléran- ce ; elle améliore également de façon si- gnificative la qualité de vie. Les effets indésirables, essentiellement locaux et
modérés, surviennent surtout pendant la phase d’induction. Les symptômes les plus fréquents sont digestifs, avec au premier plan des picotements au niveau de la bouche.
QUATRE ÉTAPES
La première étape est la réalisation à l’hôpital d’un test de provocation par voie orale (TPO) afin d’établir le seuil de réac tivité. La phase d’induction consiste à augmenter progressivement les doses (à partir d’une dose initiale déterminée par les résultats du TPO) jusqu’à la dose optimale, soit rapide- ment en quelques jours, soit sur des pé- riodes plus longues pouvant aller de deux à six semaines, voire douze mois.
Au cours de la phase de maintenance, l’aliment doit être consommé tous les jours pour maintenir l’acquisition de la tolérance.
La guérison est obtenue lorsque l’ali- ment peut être consommé de façon irré- gulière sans provoquer de réaction.
MODALITÉS PRATIQUES
A quel âge proposer l’ITO ? Après trois ans, suggère Karine Garcette, car la guérison spontanée devient alors peu probable. Une ITO plus précoce peut
être discutée si le seuil de réactivité res- te bas avec des IgE très élevées.
Suivant quel protocole ? Les schémas va- rient selon les équipes allergologiques et doivent être adaptés à la réactivité des patients. L’ITO ne peut être envisa- gée que par une équipe spécialisée.
Lait cuit ou lait cru ? Certaines équipes commencent par le lait cuit, la cuisson diminuant l’allergénicité des aliments.
D’après certaines études, l’ITO au lait cuit est efficace. Le lait est administré sous forme de petits gâteaux tous les jours à la même heure, et ce pendant une période variable car il n’existe au- cun consensus sur cette durée. Cer- taines équipes introduisent une phase intermédiaire au lait mi-cuit (Kinder™) avant de passer au lait cru. Un nouveau TPO est réalisé en milieu hospitalier et le lait cru, sous forme de yaourt par exemple, est commencé. Après environ six mois, la consommation de lait est ar- rêtée, et quinze jours plus tard un nou- veau TPO est réalisé afin de vérifier l’ab- sence de réaction (ces durées varient se- lon les équipes).
PRÉCAUTIONS
Le risque de réactions impose des pré- cautions. L’ITO ne doit pas être effec- tuée en cas d’asthme ou de pollinose Médecine
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Conduite de l’induction de tolérance orale en cas d’allergie aux protéines du lait de vache IgE médiée
CAS CLINIQUE
Léo, trois ans et demi, a présenté au mo- ment du sevrage, à l’âge de trois mois, une réaction cutanée avec une éruption au ni- veau du visage et du tronc. A l’âge de un an, un bilan sanguin a montré un taux d’IgE spécifiques de 10,5 kU/l pour la caséine, de 5,2 kU/l pour l’alpha-lactoglobuline et de 4,3 kU/l pour la bêta-lactoglobuline. A trois ans et demi, la persistance d’un taux d’IgE caséine élevé (27 kU/l) est constatée. Léo présente également un asthme et une aller- gie à la noisette et aux lentilles.
Le test de provocation par voie orale (TPO) réalisé en milieu hospitalier a permis une bonne tolérance du lait jusqu’à 10 ml. Un protocole d’induction de la tolérance (ITO) est mis en route au domicile, mais un soir, après la prise de la dose, Léo présente une éruption au niveau du visage et une toux. Le protocole est interrompu. Après quatre jours, les parents reprennent l’induction, mais, quarante-huit heures plus tard, l’en- fant a de la fièvre. La question qui se pose alors est de savoir s’il s’agissait d’une réac - tion allergique favorisée par une virose ou d’une simple infection virale.
La décision est prise de reprendre le proto- cole sous surveillance médicale avec du lait cuit (gâteaux). Le passage au lait mi-cuit sera ensuite discuté, il sera réalisé de préfé- rence en milieu hospitalier.
IgE à 1 an
Taux faible
TPO
Taux élevé
IgE ± TPO tous les 6 mois
Persistance allergie à 3 ans
TPO seuil bas
ITO lait cuit
TPO seuil élevé
ITO lait cru Succès
Echec
TPO seuil bas
TPO tous les 6 mois
TPO seuil élevé
Essai ITO
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non contrôlés. Le TPO est fait en milieu hospitalier. L’ITO à domicile est enca- drée. Des consignes ont été définies dans un article de la Revue française d’allergologie [2] :
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avoir une trousse d’urgence avec adrénaline auto-injectable ;
첸
prendre tous les jours ;
첸dans un aliment solide ;
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au calme, le plus souvent au goûter ou au dîner sans être à jeun ;
첸
pas en position allongée ;
첸
pas deux heures avant ou après un effort ;
첸
ne prendre ni AINS, ni aspirine, ni Solacy
®;
첸
exposition solaire : prendre une douche froide un quart d’heure avant la prise ;
첸
en cas de pathologie intercurrente, d’oubli ou de réaction modérée : diviser la dose en deux prises ;
첸
traitement de fond si asthme.
CONDUITE À TENIR
Les protocoles sont très variables. En l’absence de consensus, K. Garcette sug- gère un algorithme pratique (voir figure) . Dans tous les cas, l’accord et la motiva- tion de la famille et de l’enfant sont des préalables indispensables, de même que l’éducation thérapeutique pour con naî - tre la conduite à tenir en cas de réaction allergique. Les doses ne doivent pas être augmentées en cas d’infection, d’asth- me ou de réaction allergique. Si l’enfant présente une réaction, l’ITO doit être in- terrompue, puis la reprise à doses plus faibles doit être faite sous surveillance médicale. 첸
Références
[1] YEUNG J.P., KLODA L.A., MCDEVITT J. et al. : « Oral immu- notherapy for milk allergy », Cochrane Database Syst. Rev., 2012 ; 11 :CD009542.
[2] MONERET-VAUTRIN D.A., BEAUDOUIN E., RENAUDIN J.M.
et al. : « Immunothérapie orale à l’arachide et gestion du risque : aspects méthodologiques », Rev. Fr. Allergol.,2014 ; 54 :356-63.
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thérapeutiques : Hexyon (D-T
ère que le vaccin Hexyon peut être utilisé pour la primo-vaccination et la vaccination de rappel duontre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et P) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné
s du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné e, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les maladies invas
ccination et la vaccination de rappel du la poliomyélite etent Hexyon destiné
la poliomyélite et t les maladies invas
de 6 semaines pour la primovaccination
cination de rappel du
