Pied plat décompensé de l'adulte

18 | La Lettre du Rhumatologue • N° 419-420 - février-mars 2016

MISE AU POINT

Figure 1. Examen podoscopique.

Figure 2. Ligne de Shade-Meary-Tomeno et angle de Djian-Annonier (profi l en charge).

Pied plat décompensé de l’adulte

Decompensated adult flat foot

P. Borderie*

*

Département de rhumato - logie, hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier.

L a voûte plantaire est caractéristique de l’espèce humaine, mais très variable dans sa forme et ses qualités.

Bien plus rare que le pied creux, le pied plat est souvent bien toléré et ne devient douloureux qu’à la suite d’une erreur de chaussage ou d’une sollicitation mécanique trop importante.

L’identification du pied plat en tant que facteur étiologique des symptômes douloureux impose son appareillage par orthèses plantaires et chaussage adaptés (1, 2) .

Défi nition

L’étude des empreintes plantaires et le podoscope (fi gure 1) mettent en évidence un isthme supérieur au tiers de la largeur d’appui de l’avant-pied.

La position de l’arrière-pied défi nit l’existence d’un valgus calcanéen.

Le caractère réductible, ou non, de la déformation est important à préciser. La réductibilité est appré- ciée lors de la marche sur la pointe des pieds, ou en fl exion dorsale passive du premier rayon.

Le pied plat est créé par l’affaissement de l’arche médiale du pied et la perte de la voûte plantaire ainsi que par le valgus calcanéen. L’abduction du médiopied et l’absence de verrouillage du pied par le tendon tibial postérieur complètent le tableau clinique (3) . Cependant, cet aspect purement statique est parfois loin de la réalité dynamique du pied.

Examen radiographique

Trois clichés sont nécessaires (4) :

➤ le profi l interne en charge permet d’affi rmer le pied plat, de le mesurer de façon simple et repro- ductible, en traçant la ligne et l’ angle de Shade- Meary-Tomeno (fi gure 2) , l’angle de Djian-Annonier, normalement inférieur à 120-130°, et l’angle d’inclinaison du calcanéus (valeur normale : 15-25°) ;

➤ l’incidence de face cerclée de Meary mesure l’importance du valgus calcanéen ; normalement, l’axe vertical de la diaphyse tibiale tombe à l’union 1/3 interne – 2/3 externe de l’arrière-pied ;

➤ un cliché dorsoplantaire de face évalue la défor- mation de l’avant-pied.

D’autres examens morphologiques peuvent être demandées, en particulier un scanner pour exa- miner un arrière-pied rigide (à la recherche d’une synostose), une échographie et une IRM pour appré- cier les tendons et les parties molles.

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Points forts

Figure 3. Tomodensitométrie : synostose sous- talienne.

» Le pied plat de l’adulte, souvent issu du pied plat de l’enfant, longtemps bien toléré, est décompensé suite à une erreur de chaussage ou une sollicitation mécanique trop importante.

» La clinique permet la définition du pied plat sur les empreintes plantaires et l’examen sur podoscope, et de préciser le caractère réductible ou non. La radiographie en charge de face et de profil mesure la déformation.

» Étiologie du pied plat de l’adulte :

– pied plat congénital ; synostose de l’arrière-pied ;

– pied plat secondaire : post-traumatique ; neurologique ; rhumatoïde ; diabétique ; – pied plat dégénératif.

» Les signes cliniques de décompensation du pied plat sont essentiellement la tendinopathie du tibial postérieur et l’arthropathie sous-talienne et talonaviculaire.

Mots-clés

Pied plat de l’adulte Tendon tibial postérieur Synostose

Orthèses plantaires

Highlights

» Flat foot of adult, often stem­

ming from the flat foot of the child, for a long time well toler­

ated, is decompensated further to an error with the choice of the shoes, or too important mechanical request.

» Clinical examination allows the definition of the flat foot on plantar imprints and on podoscope and specifies the reductibility or not. The radio­

graphy in position up measures the deformation.

» The main etiologies are:

congenital flat foot, tarsal coalition of the back foot, posttraumatic or neurologic etiologies, rheumatoid arthritis, degenerative flat foot.

» Clinical signs of decompensa­

tion of flat foot are essentially posterior tendinopathy and subtalar arthropathy.

Keywords

Flat foot of adult Posterior tibialis tendon Synostosis

Foot orthoses

Étiologies du pied plat de l’adulte

◆ Pied plat congénital

Le plus souvent idiopathique, le pied plat est connu depuis l’enfance ou l’adolescence ; il reste longtemps asymptomatique.

Il est parfois lié à une rétraction tendineuse (pied plat contracturé) ou à une synostose (talocal- canéenne, le plus souvent ; ou calcanéonaviculaire [figure 3]). Touchant 1 à 3 % de la population géné- rale, souvent dans un contexte familial, la coalition tarsienne peut être, selon l’âge, osseuse (synostose), cartilagineuse (syndesmose) ou fibreuse (synfibrose).

Elle est bilatérale 1 fois sur 2. Souvent bien tolérée et latente, elle ne se révèle qu’à l’adolescence, suite à une hypersollicitation mécanique ou à un trau- matisme. Le tableau clinique est dominé par un pied plat, raide, qui devient douloureux (douleur sous-malléolaire externe, parfois plantaire) ; plus rarement, il s’agit d’un pied plat valgus contracturé (contraction des fibulaires) ou d’une entorse récidi- vante de la cheville (5, 6).

◆ Pied plat secondaire

Le pied plat est dit secondaire quand il est rat- tachable à un traumatisme (caractérisé par une horizontalisation du talus dans les suites d’une fracture du calcanéus), à une maladie neurologique par atteinte de la loge antéroexterne de jambe, à une polyarthrite rhumatoïde (arthrite du couple

de torsion et ténosynovite du tendon tibial posté- rieur), à une ostéo arthropathie diabétique (forme destructrice et souvent indolente du fait de l’atteinte sensitive).

◆ Pied plat dégénératif

Survenant après 60 ans, le pied plat dégénératif est favorisé par plusieurs facteurs : obésité, terrain familial, hyperlaxité ligamentaire, hypotonie mus- culaire, genu valgum.

Signes cliniques

du pied plat décompensé

Issu du pied plat de l’enfant, resté longtemps asymptomatique, le pied plat adulte est qualifié de décompensé s’il devient douloureux. Il est parfois res- ponsable de troubles de la marche avec déformation en valgus et usure anormale des chaussures.

Le bilan clinique comprend la recherche d’une distension ou d’un enraidissement articulaire (arti- culation talocrurale, sous-talienne et talonaviculaire, médiotarsienne) complétée par l’appréciation d’une déformation, plus ou moins réductible, en valgus de l’arrière-pied ou abduction du pied. L’étude de la fonction du tendon tibial postérieur clôture le bilan.

La symptomatologie est dominée par une douleur mécanique dont il faudra préciser l’origine ostéo- articulaire ou tendineuse ; plus rarement, le patient décrit une fatigabilité à la marche ou se plaint d’une usure anormale et de déformations des chaus- sures. L’examen est complété par une analyse de l’ensemble jambier à la recherche, notamment, d’un genu valgum, d’une brièveté du tendon achilléen, d’une hyperlaxité (1, 2).

◆ Tendinopathie du tibial postérieur et distension du spring ligament (7, 8)

Soutien majeur de l’arche médiale du pied avec le spring ligament, le tendon tibial postérieur est un puissant fléchisseur plantaire et inverseur de la cheville. Son trajet rétro- et sous-malléolaire médial, son insertion complexe sur la tubérosité de l’os naviculaire avec de multiples expansions plantaires expliquent sa fonction essentielle de soutènement par encorbellement.

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Figure 4. Tendinopathie du tibial postérieur. Figure 5. Arthrose sous-talienne et talonaviculaire.

Pied plat décompensé de l’adulte

Le tendon tibial postérieur est à la fois victime du valgus calcanéen (figure 4), et coupable de l’aggra- vation de la déviation par sa défaillance sous forme d’étirement, de fissurations puis de rupture progres- sive tel un chewing-gum.

La tendinopathie peut être corporéale ou d’inser- tion, plus ou moins exsudative ou sténosante, parfois associée à un syndrome du canal tarsien ou à la présence d’un os naviculaire accessoire.

La douleur est recréée à la palpation rétro- ou sous-malléolaire, parfois associée à une tuméfac- tion, augmentée lors de l’inversion-flexion dorsale passive du pied et lors de l’inversion-flexion plantaire contrariée du pied. La recherche de signes cliniques de rupture est essentielle : nette aggravation du valgus calcanéen, impossibilité à se mettre sur l’avant-pied en station unipodale attestant du défaut de verrouil- lage de l’arrière-pied, testing manuel.

Les examens morphologiques par échographie et IRM précisent le bilan lésionnel anatomique ainsi que les lésions associées, en particulier une éventuelle distension ou rupture du spring ligament.

◆ Arthropathie sous-talienne et talonaviculaire La souffrance du couple de torsion est à l’origine de douleurs mécaniques de l’arrière-pied, le plus souvent en bracelet, accentuées lors de la marche sur terrain irrégulier (figure 5).

L’examen recherche une limitation douloureuse des mouvements d’inversion-éversion de l’arrière-pied.

◆ Douleur médiale naviculaire

L’origine osseuse naviculaire d’une décompensa- tion douloureuse de pied plat est attestée par les

données cliniques confrontées à la radiographie standard et à l’IRM.

◆ Neuropathie du tibial postérieur

Un syndrome du tunnel tarsien est possible, par éti- rement ou par compression du nerf tibial postérieur, contre la corticale médiale du talus ; il est à l’origine de paresthésies plantaires.

◆ Douleur latérale de l’arrière-pied par conflit osseux

Les symptômes peuvent être liés à un conflit osseux entre le calcanéum et la malléole latérale, ou entre le tubercule latéral du talus et la face dorsale de l’apophyse antérieure du calcanéum.

◆ Décompensation douloureuse de l’avant- et du médiopied

Le pied plat valgus peut entraîner un déséquilibre sur l’avant-pied ou le médiopied, par accentuation de l’abduction de l’avant-pied et aggravation d’un hallux valgus.

Dans le cadre du pied rhumatoïde, la détection d’un valgus calcanéen est essentielle pour prévenir l’aggra vation des déformations de l’avant-pied.

◆ Souffrance suro-achilléo-calcanéoplantaire Le pied plat valgus peut être associé à des dou- leurs plantaires par distension des parties molles, des tensions douloureuses du mollet avec tendon d’Achille court.

Un raccourcissement du tendon d’Achille peut avoir un effet valgisant et entraîner ou aggraver un pied plat, sur un terrain hyperlaxe prédisposant.

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Figure 6. Orthèses plantaires.

Prise en charge thérapeutique

◆ Chaussage

L’adaptation de la chaussure est une mesure essen- tielle : le contrefort doit être assez rigide pour assurer un bon maintien postérieur et la correction du valgus calcanéen, et optimiser l’efficacité des orthèses plan- taires. La chaussure, non traumatisante et confor- table, évitera les zones de conflit, en particulier autour de l’os naviculaire.

◆ Orthèses plantaires (figure 6)

Elles ont pour but de corriger un défaut statique réductible (creusement de la voûte et correction du valgus calcanéen) et de soulager les symptômes douloureux. Selon les cas, les éléments de l’orthèse, éventuellement thermoformée, associent une cuvette talonnière stabilisatrice, une barre rétro- capitale souple, un soutien de la voûte.

Elles sont à renouveler ou à modifier régulièrement selon le degré d’usure et l’évolution des déforma- tions ; le choix des matériaux est guidé par les soucis de confort et de correction (2).

◆ Kinésithérapie

Souvent oubliée, elle permet de lutter contre les rétractions tendineuses du triceps sural et des tendons fibulaires, d’assouplir le pied et d’améliorer ainsi l’efficacité des orthèses.

◆ Autres mesures thérapeutiques médicales

Elles incluent le strapping en inversion, voire l’immo- bilisation plâtrée dans certaines formes très algiques de pied plat contracturé ; la restriction pondérale, le traitement d’un lymphœdème, une infiltration locale de corticoïde retard en cas de ténosynovio- pathie œdémateuse du tendon tibial postérieur ou de poussée congestive articulaire (talocrurale ; sous-talienne).

◆ Possibilités chirurgicales

Une intervention chirurgicale doit être envisagée, avec le chirurgien orthopédique, en cas d’échec du traitement médical et selon le terrain (obésité, poly- arthrite rhumatoïde, lymphœdème, tabagisme).

Classiquement, l’arthrodèse subtalaire ou talonavi- culaire et médiotarsienne sera proposée pour réaxer

le pied et fixer la correction (8) ; plus rarement, il s’agira d’une ostéotomie correctrice. Cependant, ces interventions induisent des modifications de la posture, du fait de la récupération de la hauteur du pied et des modifications fonctionnelles de la marche ; la récupération est étalée sur plusieurs mois.

Selon les cas, d’autres interventions sont proposées : réparation du tendon tibial postérieur, trans- plantation du tendon fléchisseur de l’hallux, cure chirurgicale d’une synostose.

Conclusion

Le rhumatologue doit savoir identifier un pied plat en tant que facteur étiologique de symptômes douloureux podologiques (essentiellement sous forme de tendinopathie du tibial postérieur et de souffrance articulaire du couple de torsion). Les examens morphologiques permettent de compléter le bilan clinique. La correction du défaut statique par orthèses adaptées est à associer aux mesures

symptomatiques. ■

1. Schnepp J. Le pied plat essen- tiel. Rev Prat 1981;31:999-1015.

2. Eulry F. Pied plat décom- pensé non chirurgical de l’adulte jeune. La Lettre du Rhumatologue 1988;112:34-8.

3. Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The preva- lence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot Ankle Surg 2009;

15:75-81.

4. Tomeno B. Pied plat, pied creux de l’adulte. In : Drapé JL, Guerini H, eds. Imagerie du pied et de la cheville. Paris : Elsevier Masson, 2010:21-5.

5. Bégué T, Saillant G, Garçon P, Monpierre H, Camille RR. Les synostoses astragalo-calcanéennes : un piège possible des “tendi nites péronières” chez le sportif.

J Traumatol Sport 1988;5:212-7.

6. Rouvreau P, Pouliquen JC, L a n g l a i s J , G l o r i o n C , de Cerqueira Daltro G. Syno- stoses et coalitions tarsiennes chez l’enfant. Étude de 68 cas chez 47 patients. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994;80(3):252-60.

7. Tourné Y, Gaudin P, Saraga- glia D et al. Classification des lésions du tendon du muscle tibial (jambier) postérieur.

Med Chir Pied 1993;4:207-13.

8. Barouk LS. Tendinopathie du tibial (jambier) postérieur et pied valgus. Med Chir Pied 1993;4:214-9.

Références bibliographiques

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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