Médecine
& enfance
GONALGIES AU DÉCOURS D’UN TRAUMATISME
Les douleurs post-traumatiques avec impotence totale du genou doivent être prises en charge immédiatement. L’exa- men clinique est difficile sur un genou traumatisé. Le plus souvent, l’épanche- ment (hémarthrose) rend impossible le testing à la recherche d’une laxité.
Le bilan initial devra comporter au mi- nimum une radiographie du genou de face et de profil. Ce bilan peut retrou- ver : un arrachement des épines tibiales ou une fracture ostéochondrale avec un corps étranger libre dans l’articulation (figure 1); ces deux diagnostics nécessi- tent une prise en charge chirurgicale en urgence.
Si les radiographies sont normales, la présence d’un flessum irréductible de- vra faire réaliser une IRM en urgence.
Le diagnostic à éliminer est une lésion en anse de seau d’un ménisque, luxée dans l’échancrure, nécessitant une sutu- re chirurgicale en urgence (figure 2). La présence d’un épanchement post- traumatique (hémarthrose) impose de rechercher une lésion ligamentaire (li- gaments croisés) ou méniscale par un nouvel examen clinique à trois se- maines du traumatisme initial.
GONALGIES SANS NOTION DE TRAUMATISME
L’interrogatoire, suivi d’un examen cli- nique, permet d’orienter vers les diffé- rents diagnostics.
LES DOULEURS MÉCANIQUES PURES ISOLÉES DOIVENT FAIRE RECHERCHER TROIS DIAGNOSTICS
L’ostéochondrite dissécante du condyle fé- moral médial ou maladie de König. Cette maladie appartient aux groupes des os- téochondroses épiphysaires, dont elle re- présente la forme la plus fréquente. Elle atteint surtout les garçons (4 garçons pour 1 fille), entre les âges de onze et treize ans. L’examen clinique est pauvre.
La douleur est de type mécanique pure et de localisation imprécise. L’interroga- toire doit faire rechercher des épisodes de blocage qui traduiraient la présence d’un corps étranger libre dans l’articula- tion. Le diagnostic repose sur la radio- graphie standard avec réalisation de cli- chés de face, de profil et en incidence de
« schuss ». L’IRM complète généralement le bilan pour s’assurer de l’intégrité de la surface articulaire. Le traitement com- porte l’arrêt des activités sportives sur une période minimale de six mois. Une période de décharge à visée antalgique
Les gonalgies sont un motif fréquent de consultation chez l’enfant et l’adoles- cent. Dès l’interrogatoire, l’existence ou non d’une notion de traumatisme oriente dans deux directions cliniques bien différentes. L’interrogatoire bien conduit, complété par les données de l’examen clinique, permet souvent d’orienter le diagnostic, qui sera confirmé par des examens complémentaires ciblés.
Les gonalgies chez l’adolescent
M. Bachy, J. Rouissi, P. Mary, R. Vialle, département hospitalo-universitaire Maladies musculo-squelettiques et innovations thérapeutiques (DHU MAMUTH), service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital Armand-Trousseau, université Pierre-et- Marie-Curie, Paris
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
ORTHOPÉDIE
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RAPPEL SÉMIOLOGIQUE
첸Une douleur est dite « mécanique » si la douleur est liée aux activités, augmentant à l’effort et cédant au repos, absente la nuit et sans notion de dérouillage matinal. A l’inver- se, une douleur « inflammatoire » n’est pas soulagée par le repos, est présente la nuit et s’accompagne d’un dérouillage matinal.
첸Le signe de Drehmann correspond à une rotation externe automatique du membre inférieur quand on porte la hanche en flexion.
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mars 2016 page 74 Figure 1
A : radiographie avec corps étranger libre dans l’articulation. B : perte de substance cartilagineuse. C : réparation chirurgicale.
A
A B
B C
Figure 2
A : anse de seau méniscale. B : suture chirurgicale.
peut être nécessaire en cas de douleurs importantes. Ce seul traitement permet une guérison spontanée dans la plupart des formes lacunaires simples chez l’en- fant de moins de douze ans (figure 3). Au- delà de cet âge ou en cas d’échec du trai- tement orthopédique, un traitement chi- rurgical peut être proposé pour accélérer la guérison (perforations (figure 4)ou vis- sage) et éviter l’évolution vers une forme avec atteinte du cartilage articulaire né-
cessitant la réalisation d’une greffe carti- lagineuse autologue ou « mosaic-plasty ».
La maladie d’Osgood-Schlatter ou ostéo- chondrose apophysaire de la tubérosité ti- biale antérieure.Les douleurs sont pure- ment mécaniques et localisées sur la tu- bérosité tibiale antérieure. La maladie peut débuter à partir de huit ans, mais survient généralement chez l’adoles- cent, entre douze et quinze ans chez les garçons et entre onze et treize ans chez
les filles. Elle touche essentiellement l’adolescent ou le préadolescent « spor- tif », mais peut survenir sans surmenage sportif évident. A l’examen clinique, il existe une douleur élective à la palpa- tion de la tubérosité tibiale antérieure, qui peut parfois apparaître tuméfiée. Il faut rechercher une raideur associée des ischio-jambiers et du droit anté- rieur. Le traitement comporte un repos sportif, ainsi que des exercices d’étire- ment en cas de rétractions à l’examen clinique. La place de la chirurgie dans cette pathologie reste limitée aux cas exceptionnels d’ossification gênante au niveau du tendon.
La maladie de Sinding-Larsen ou ostéo- chondrose de la pointe de la patella(dési- gnant la rotule dans la nouvelle nomen- clature). Elle survient surtout chez les enfants et les adolescents sportifs prati- quant un sport comportant de nom- breux sauts. L’examen clinique trouve une douleur à la palpation de la pointe de la patella. La radiographie peut mon- trer un aspect irrégulier de la pointe de la patella. Le traitement, comme celui de la maladie d’Osgood-Schlatter, est essentiellement symptomatique avec un repos sportif.
Toute douleur mécanique avec à l’exa- men clinique une douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibial doit faire évoquer une lésion méniscale à type de fissure. La notion de claquement ou de sensation de résistance à l’extension complète peut révéler un ménisque dis- coïde. Une IRM permettra de confirmer le diagnostic. L’âge de l’enfant, le type de lésion et sa localisation seront des paramètres importants dans la décision d’un geste chirurgical.
Une douleur avec une sensation d’insta- bilité à l’interrogatoire devra faire re- chercher la notion d’antécédent trauma- tique du genou et faire préciser la sensa- tion d’instabilité (« la rotule part » ou « le genou se dérobe »). L’examen clinique recherchera une instabilité de la patella ou des signes en faveur d’une rupture du ligament croisé antérieur (tiroir anté- rieur, ressaut). Le diagnostic d’instabili- té de la patella est clinique. Le traite- ment consiste en de la kinésithérapie en Médecine
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A B
Figure 3
A : ostéochondrite du condyle médial du genou gauche. B : guérison spontanée à un an.
Figure 4
A : ostéochondrite du condyle médial. B :contrôle scopique de perforations sous arthroscopie. C : guérison quatre mois après l’intervention.
A B C
première intention. Le diagnostic de rup- ture du ligament croisé antérieur est cli- nique mais doit être confirmé par l’IRM.
Le traitement est chirurgical et consiste en une reconstruction par une autogreffe tendineuse sous arthroscopie.
LES DOULEURS DE TYPE INFLAMMATOIRE
Des douleurs de genoux d’horaires in- flammatoires ou mixtes devront faire
rechercher des anomalies à l’examen clinique : tuméfaction ou douleurs à la palpation de la métaphyse. Un examen clinique normal devra conduire à la réa- lisation de radiographies standards pour éliminer une tumeur osseuse ma- ligne (sarcome d’Ewing ou ostéosarco- me) (figure 5)ou un processus infectieux.
La notion d’épanchement récidivant de- vra faire réaliser un bilan et une enquê- te familiale pour éliminer une patholo-
gie inflammatoire de type arthrite juvé- nile inflammatoire.
PIÈGE DIAGNOSTIQUE
Une douleur de genou peut corres- pondre à une douleur projetée de la hanche homo-latérale. Chez l’adoles- cent, le diagnostic à éliminer en priorité est une épiphysiolyse chronique. A l’examen clinique, une démarche avec une rotation externe accentuée, une di- minution de la rotation interne et un signe de Drehmann sont évocateurs. Le diagnostic est radiologique : réalisation d’une radiographie de bassin de face et de la hanche de profil (figure 6).
CONCLUSION
Les gonalgies sont un motif fréquent de consultation chez l’enfant et l’adoles- cent. L’interrogatoire bien conduit per- met souvent d’orienter le diagnostic, qui sera complété par les données de l’examen clinique puis confirmé par les examens complémentaires ciblés. La ra- diographie standard reste un examen de choix en première intention. 첸 Médecine
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mars 2016 page 76 Douleurs du genou : démarche diagnostique
Traumatisme ? Non
Oui
Bilan radiologique : fracture ? Interrogatoire, examen clinique
Douleurs mécaniques : – ostéochondrite – Osgood-Schlatter – lésion méniscale
Douleurs inflammatoires : – tumeurs osseuses – infection – pathologies
inflammatoires Non
Epanchement ?
IRM Oui
A B
Figure 5
A : ostéosarcome de l’extrémité inférieure du fémur. B : ostéite chronique de l’extrémité inférieure du fémur.
Figure 6
Radiographie de profil hanche gauche d’une épiphysiolyse.
