SPF SANTE PUBLIQUE Bruxelles 09/04/2009 SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE
ET ENVIRONNEMENT
DIRECTION GENERALE DE L’ORGANISATION DES ETABLISSEMENTS DE SOINS
CONSEIL NATIONAL DES
ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS ---
Section «Programmation et Agrément»
N/Réf. : CNEH/D/296-3
AVIS RELATIF À L’ABROGATION DE L'ART.4, § 2, SECOND ALINEA, DE L'AR du 20.8.1996 - NOUVEAUX LITS NIC VIA LA
RECONVERSION DE LITS C OU D
Au nom du président, M. Peter Degadt
Le secrétaire, C. Decoster
(*) Cet avis a été ratifié par le Bureau du 9 avril 2009
- Demande d'avis
Le 14.4.2008, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, madame L.
ONKELINX, a sollicité du président du Conseil national des établissements hospitaliers la remise d'un avis concernant une proposition de modification de l'article 4, § 2, second alinéa, de l'AR du 20.8.1996 modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre.
L'article 4, § 2, second alinéa, précité stipule en effet que : 'Les hôpitaux qui ne disposent pas du nombre minimum requis de 15 lits NIC peuvent procéder à la reconversion de lits C ou D en lits NIC, étant entendu que la désaffectation d'un lit C ou D peut donner lieu à la création d'un lit NIC. Toutefois, le nombre de lits créés ne peut être supérieur à 5.
Pour pouvoir bénéficier de cette mesure, les hôpitaux concernés doivent, au plus tard trois mois après l'entrée en vigueur de la présente disposition (1.10.1996), soumettre un plan de reconversion à l'autorité compétente pour l'agrément des hôpitaux.
Cette reconversion doit être achevée pour le 1er janvier 1999 au plus tard.’
Cette disposition s'inscrit dans le prolongement de l'AR du 1.2.1989 fixant le nombre de lits maximal dans des services pour soins néonatals intensifs, qui limite le nombre de lits NIC au nombre existant et agréé au 15.1.1989, conformément aux normes d'agrément en vigueur, et l'AR du 23.12.1993 fixant le nombre de lits maximal dans des services pour soins néonatals intensifs, qui permet la mise en service exceptionnelle de 15 lits NIC supplémentaires au maximum dans un service hospitalier se trouvant sur le territoire d'une province qui ne dispose d'aucun service NIC agréé, à condition qu'au moins une des provinces adjacentes ne dispose pas davantage d'un service NIC agréé sur son territoire.
L'intention du législateur a manifestement été de limiter le nombre de services et de lits de soins néonatals intensifs et, dans cet esprit, d'assurer une accessibilité optimale (répartition géographique) et une taille minimale (15 lits).
De même, en limitant la reconversion autorisée de lits C ou D à 5 lits NIC au maximum et du fait du minimum imposé de 15 lits NIC par service, les services NIC de moins de 10 lits NIC ont été incités à fermer ou à fusionner.
Partant de la demande accrue (évoquée par la ministre) de création de nouveaux lits NIC, il est proposé d'abroger ledit article 4, § 2, second alinéa, de l'AR du 20.8.1996, de manière à permettre aux services NIC qui comptent déjà 15 lits NIC agréés ou plus de créer des lits NIC supplémentaires sur la base de règles de reconversion nouvelles et neutres en termes budgétaires.
- Groupe de travail ad hoc Lits NIC du CNEH
Compte tenu de l'expérience très positive du CNEH lors d'une récente collaboration avec, respectivement le Groupement belge de néonatalogie (GBN/BVN) et le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né, section néonatalogie, à l'occasion de la rédaction du précédent avis du CNEH sur les normes d'agrément des services NIC du 13.07.2006, lequel a entre-temps débouché sur un ajustement des normes d'agrément pour les services NIC (AR du 10.3.2008) et sur diverses adaptations de la nomenclature des prestations de santé de l'INAMI (AR du 28.11.2008), il a de nouveau été fait appel à ces instances d'experts pour instruire la demande d'avis précitée et pour rédiger le projet d'avis.
Le Pr Dr B. VAN OVERMEIRE, président, le Pr Dr P. VANHAESEBROUCK et le Pr em. Dr G. VERELLEN ont participé aux travaux au nom du Groupement belge de néonatologie (GBN/BVN).
Le Dr H. VAN HAUTHEM, vice-président, a participé aux travaux, en partie au nom du président, et le Pr Dr D. HAUMONT au nom du Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né, section néonatalogie.
Tant le GBN/BVN que le Collège ont mené une large concertation avec les 19 services NIC agréés et les chefs de service néonatalogues concernés sur la question posée et les représentants présents tiennent à souligner la totale unanimité de tous les services NIC concernés sur les positions exprimées par ceux-ci.
Ensuite, il est également fait référence au texte de consensus du 24.4.2006 rédigé par les pédiatres néonatalogues des services NIC (voir annexe), dont les points 2, 4 et 6 ont entre- temps été concrétisés par les adaptations récentes précitées des normes d'agrément et de la
nomenclature INAMI, mais dont principalement la demande de financement de lits NIC justifiés, en lieu et place du financement actuel basé sur le nombre de lits agréés, et de diminution de la charge de travail par l'amélioration des normes d'encadrement (1 pédiatre néonatalogue par 4 lits NIC justifiés et un psychologue à mi-temps par 15 lits NIC) reste encore très actuelle.
Enfin, il est renvoyé au récent rapport synoptique d'audit NIC 2000-2007 (juin 2008), qui formule 5 recommandations pour une médecine de qualité pour les nouveau-nés à haut risque en Belgique.
Le groupe de travail ad hoc Lits NIC du CNEH s'est réuni le 5.11.2008, a dressé les constats suivants et formulé les recommandations suivantes :
- La capacité actuelle en lits NIC est répartie de façon plutôt disproportionnée entre les 19 services NIC agréés, mais le nombre de lits dans son ensemble est tout à fait suffisant et il n'existe aucun argument objectif pour augmenter le nombre de lits NIC, ni le nombre de services NIC.
- Chaque année en Belgique, on dénombre quelque 1 100 nouveau-nés qui requièrent des soins spécialisés de néonatalogie intensive et ont soit un poids de naissance inférieur à 1 500 g, soit une durée de grossesse inférieure à 32 semaines, qui sont répartis de façon assez fortement disproportionnée entre les 19 services NIC agréés.
- Quelque 20 % des nouveau-nés hospitalisés en services NIC constituent, en raison de leur besoin important de soins de néonatalogie intensive, la charge de travail la plus lourde des services NIC.
La charge de travail des différents services NIC se répartit elle aussi de façon fort disproportionnée. De 2 à 48 % de la population des nouveau-nés hospitalisés, transférés depuis une maternité extérieure, sont des nouveau-nés qui nécessitent en général des soins très intensifs.
Il faut aussi tenir compte de la pathologie qui est présentée directement par les policliniques obstétricales via la maternité. De même, outre les enfants d'un poids de naissance inférieur à 1 500 g, les malformations congénitales et la pathologie néonatale
lourde chez des bébés à terme constituent une part importante de la charge de travail intensive.
[(Une récente étude (2008) du Centre fédéral d'expertise des soins de santé montre que seuls 40 % des patientes enceintes à risque sont orientées vers l'un des 17 centres MIC agréés. Cette sous-utilisation des lits MIC tient à la fois à l'absence actuelle d'enregistrement cohérent et d'instructions précises pour l'adressage obligatoire et à la répartition géographique moins équilibrée de ces services].
Des directives claires sont nécessaires quant à l’indication et à l’organisation de l’adressage des nouveau-nés nécessitant des soins intensifs vers les services NIC agréés. Les exemples des pays environnants qui appliquent une stratégie d’adressage obligatoire ont montré que celle-ci peut améliorer sensiblement la qualité globale des soins néonataux.
- Le financement actuel des lits NIC sur la base du nombre de lits agréés (occupés) ne tient toutefois pas compte du besoin de soins lourds des nouveau-nés transférés et du besoin de soins beaucoup plus légers des nouveau-nés issus de la propre maternité de l'établissement et dont le besoin de soins est identique à celui des nouveau-nés qui sont d'ordinaire soignés ailleurs dans une fonction N*.
Seul un financement via des lits NIC justifiés basé sur la pathologie néonatale réellement traitée peut corriger de manière satisfaisante le financement inéquitable actuel. Il serait préférable de compléter cet enregistrement des pathologies par un enregistrement pertinent de l'activité infirmière qui traduit mieux l'intensité réelle des soins.
Un système cohérent d'enregistrement des pathologies, susceptible d'être appliqué tant aux services NIC qu'aux fonctions N*, permettra non seulement de développer les services NIC sur la base de la pathologie réellement traitée (entre autres, sur la base de l’intensité des soins infirmiers, déterminée à l’aide de tableaux validés de scores pour les soins) via un financement correct, mais aussi de garantir, au travers d'une normalisation adaptée et d'un financement qui le serait tout autant, de meilleurs soins néonatals dans les fonctions N* des maternités ayant un nombre élevé de naissances et
sans service NIC agréé. A ce jour, en effet, la limite entre NIC et N* n'est pas toujours claire.
Il serait néanmoins souhaitable de maintenir un financement de base en faveur du service NIC (et des fonctions N*) pour ne pas mettre en péril le fonctionnement du service.
Un tel financement de base en faveur du service NIC (N*) ne pourra engendrer la moindre prérogative pour des services similaires à l’hôpital.
Un financement ainsi adapté peut aussi conduire à resserrer la collaboration avec des maternités de plus petite taille et garantir ainsi en permanence les soins de néonatalogie les plus appropriés.
Un critère valable et stable pour justifier l'activité d'un vrai service NIC est le minimum de 50 admissions par an de nouveau-nés d'un poids de naissance inférieur à 1.500 grammes. Avec 1.100 de ces cas par an en Belgique, on comprend d'emblée pourquoi certains des 19 services NIC actuels atteignent difficilement, voire pas du tout, ce seuil et qu'une extension du nombre de services NIC rendra ce critère inaccessible à davantage de services encore.
- Enfin, le nombre de néonatalogues en Belgique susceptibles d'être employés dans les services NIC actuellement agréés est déjà fortement limité, avec un profil démographique assez défavorable. La lourde charge de travail des néonatalogues, qui, selon les normes de l'AR du 23.10.1964, doivent assurer une permanence 24 h sur 24 au service NIC de l'hôpital, rend la profession peu attrayante tant qu'on ne prévoira pas pour cette obligation de permanence des honoraires comparables à ceux prévus pour la fonction soins d'urgence et soins intensifs.
L'encadrement de nouveaux services NIC est donc un grand point d'interrogation et risque d'aggraver encore les problèmes pour les services NIC déjà sous-encadrés.
L'extension du nombre actuel de services NIC aura presque certainement pour conséquences un morcellement plus marqué et une perte de qualité des soins, alors que précisément la demande, via une concentration certaine des anomalies congénitales complexes, des pathologies néonatales rares et des effectifs disponibles dans un nombre plus restreint de services NIC, est d'améliorer la qualité et de maintenir la garantie d'une qualité élevée.
En résumé, le groupe de travail ad hoc Lits NIC du CNEH conclut en ces termes :
1. Une extension du nombre actuel de lits NIC et/ou de services NIC agréés est contre- indiquée; un avis négatif est donc rendu à propos de la demande d'abrogation de l'article 4, § 2, second alinéa, de l'AR du 20.8.1996 modifiant l'arrêté royal du 23.10.1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre.
2. La mise en œuvre partielle des précédentes recommandations transmises par le CNEH le 13.7.2006, via l'ajustement des normes d'agrément pour les services NIC et l'adaptation de la nomenclature INAMI par la ministre, est particulièrement appréciée en tant que mesures pour améliorer la qualité des soins dans les services NIC.
3. Par ailleurs, le CNEH réitère sa demande d'un mode de financement révisé des services NIC et N* qui tienne compte de la pathologie et des profils de soins infirmiers.
4. A l’heure actuelle, l’adressage des cas de néonatologie qui posent problème n’est pas optimal et des directives strictes sont nécessaires en ce qui concerne l’indication et l’organisation de l’adressage vers les services NIC.
