Les assur ances privées suisses Guide de l’assur ance-accidents obligatoir e L A A
Guide de l’assurance-accidents obligatoire
LAA
3
eversion totalement remaniée Edition juin 2004
Schweizerischer Versicherungsverband Association Suisse d’Assurances Associazione Svizzera d’Assicurazioni Swiss Insurance Association
Guide de
l’assurance-accidents obligatoire LAA
3
eversion totalement remaniée Edition juin 2004
Adresse pour les commandes / Editeur Association Suisse d’Assurances (ASA) C.F.Meyer-Strasse 14
Case postale 8022 Zurich
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© 2004 Association Suisse d’Assurances
Titre allemand:
Wegleitung zur obligatorischen Unfallversicherung UVG
Titre italien:
Guida all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF
3
eversion totalement remaniée Edition juin 2004 Il a été tenu compte de la législation et de la jurisprudence jusqu’au 1.1.2004
Guide de l’assurance-accidents
obligatoire
LAA
Préface, tables des matières, abréviations
Commentaires
Textes de la loi et des ordonnances
Index alphabétique
Préface, tables des matières, abréviations Commentaires
Textes de la loi et des ordonnances
Index alphabétique
J’ai le plaisir de vous présenter la troisième version du guide des assureurs pri- vés suisses de l’assurance-accidents obligatoire (LAA). L’ouvrage a été, une fois de plus, entièrement remanié et adapté à l’état actuel de la législation.
Entrée en vigueur en 1984, la LAA a étendu l’assurance-accidents obligatoire à tous les travailleurs occupés en Suisse. Les assureurs privés ont prouvé au cours des 20 dernières années qu’ils étaient parfaitement en mesure d’exploiter cette branche d’assurance et de satisfaire aux exigences de l’assurance sociale.
Le présent guide s’adresse principalement à tous les praticiens chargés d’appli- quer concrètement l’assurance-accidents selon la LAA. Il ne s’agit pas seulement des collaboratrices et collaborateurs des compagnies d’assurance, mais aussi des employeurs, des employés, des autorités, du corps médical, des avocats, sans oublier les représentants des médias.
Le guide ne prétend remplacer aucun commentaire juridique; il fournit des infor- mations utiles pour la pratique de la LAA en complément au contrat d’assurance, aux mémentos, à la loi et aux ordonnances. De ce fait, nous nous sommes ef- forcés de rédiger ces commentaires dans un langage simple et compréhensible.
Martin Bründler
Président de la commission Maladie/Accidents Association Suisse d’Assurances
Préface
Tables des matières
Préface, tables des matières, abréviations
Préface 7
Table des matières 9
Abréviations 10
Commentaires
0 Introduction 15
1 Personnes assurées 18
2 Obligations de l’employeur 25
3 Assureurs et conclusion du contrat dans l’assurance-accidents obligatoire 28 4 Début, suspension et fin de la couverture d’assurance 30
5 Risques assurés 32
6 Prestations d’assurance 37
7 Comportement en cas d’accident 70
8 Calcul et perception des primes 73
9 Assurés à l’étranger 78
10 Prévention des accidents et des maladies professionnels 80
11 Statut juridique des employeurs et des assurés 82
12 Conséquences juridiques de l’inobservation des devoirs légaux 88 13 Privilège de recours et responsabilité de l’employeur
et d’autres personnes responsables d’un accident 90
14 Assurance facultative 91
15 L’assurance complémentaire LAA 94
Textes de la loi et des ordonnances 97
Index alphabétique 289
Accords Accord entre la Suisse et l’UE sur la libre circulation des person- bilatéraux nes (les autres parties des accords ne concernent pas l’assurance-
accidents)
AI Assurance-invalidité
ANP Accidents non professionnels
APG Régime des allocations pour perte de gain AHV Assurance-vieillesse et survivants
Bpa Bureau de prévention des accidents et des maladies LAA Loi fédérale sur l’assurance-accidents
LACI Loi fédérale sur l’assurance chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité
LAI Loi fédérale sur l’assurance-invalidité LAM Loi fédérale sur l’assurance militaire LAMal Loi fédérale sur l’assurance-maladie
LAVS Loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants LFA Loi fédérale sur les allocations familiales dans l’agriculture LPD Loi fédérale sur la protection des données
LPGA Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales LPP Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse,
survivants et invalidité
LTr Loi fédérale sur le travail dans l’industrie, l’artisanat et le commerce
OAAC Ordonnance sur l’assurance-accidents des personnes au chômage OAMal Ordonnance sur l’assurance-maladie
OFAS Office fédéral des assurances sociales OLAA Ordonnance sur l’assurance-accidents
OMAA Ordonnance sur la remise des moyens auxiliaires par l’assurance- accidents
Abréviations
OPA Ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnels
OPGA Ordonnance sur la partie générale des assurances sociales PA Loi fédérale sur la procédure administrative
RAVS Règlement sur l’assurance-vieillesse et survivants
Préface, tables des matières, abréviations
Commentaires Textes de la loi et des ordonnances
Index alphabétique
0 I N T R O D U C T I O N
0.1 Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA)
Après de longs débats parlementaires, le Conseil fédéral a fixé au 1erjanvier 2003 la date de l’entrée en vigueur de la loi fédé- rale sur la partie générale des assurances sociales. Cette loi unifie autant que possible et nécessaire des notions générales du droit des assurances sociales telles que celles d’accident et de maladie, d’incapacité de travail et de gain, d’invalidité, d’al- location pour impotent, ainsi que diverses questions de procé- dure pour toutes les assurances sociales.
Chaque fois que la LPGA a des incidences sur l’assurance-acci- dents selon la LAA, il en est tenu compte dans les commentai- res qui suivent.
0.2 Accords bilatéraux
L’accord sur la libre circulation des personnes passé dans le cadre des accords bilatéraux conclus entre la Suisse et l’UE est entré en vigueur le 1erjuin 2002. A la même date est aussi entrée en vigueur la convention révisée sur l’AELE qui étend l’accord sur la libre circulation des personnes aux membres de l’AELE, à savoir la Norvège, l’Islande et le Liechtenstein (par la suite, ces Etats et leurs ressortissants sont assimilés aux Etats membres de l’UE et à leurs ressortissants).
Les accords bilatéraux règlent notamment l’assujettissement des personnes concernées par l’accord aux systèmes d’assu- rances d’un pays. L’accord a ainsi des incidences sur l’assuran- ce selon la LAA. La règle de base veut qu’une personne ne soit soumise qu’à un seul système d’assurances sociales en vigueur dans un seul pays.
Sont concernés par l’accord les ressortissants d’un Etat mem- bre de l’UE, ainsi que les citoyens suisses qui exercent une acti- vité lucrative en Suisse et/ou dans un Etat membre de l’UE.
Toutes les autres personnes qui exercent une activité lucrative sur le territoire de l’UE ou en Suisse (ressortissants d’Etats non membre de l’UE comme par ex. l’ex-Yougoslavie, l’Afrique, l’Asie, les Etats-Unis, le Canada et l’Amérique du Sud) ne sont pas concernées par l’accord.
0.2.1 Principe
L’accord est régi par le principe du lieu d’activité. En d’autres termes, les travailleurs concernés par l’accord sont soumis aux dispositions du droit des assurances de l’Etat dans lequel ils travaillent.
Les ressortissants d’un Etat membre de l’UE, ainsi que les Suisses qui ont une activité lucrativeexclusivement en Suisse, sont soumis au système suissedes assurances sociales.
Les ressortissants d’un Etat membre de l’UE, ainsi que les Suisses qui ont une activité lucrative exclusivement dans un Etat membre de l’UE sont soumis au système d’assurances sociales de l’Etat dans lequel ils travaillent.
0.2.2 Dérogations
Les ressortissants qui exercent une activité salariée dans plu- sieurs Etats(par ex. en Suisse, ainsi qu’en Allemagne et par- tiellement en France) sont soumis aux prescriptions de l’Etat du domiciles’ils y exercent une partie de leur activité.
0.2.3 Incidences des accords bilatéraux sur l’assurance- accidents selon la LAA
Pour les travailleurs qui ont leur domicile et leur lieu de travail en Suisse, rien ne change du point de vue de leur assujettisse- ment à la LAA. Il devrait en aller ainsi pour la plupart des per- sonnes occupées en Suisse.
En revanche, un travailleur qui réside à l’étranger et qui exerce une activité lucrative en Suisse et à l’étrangerest assuré pour les deux activités selon le droit étranger, même pour les acci- dents professionnels survenant dans une entreprise suisse.
Par contre, celui qui réside en Suisse et qui exerce une activité lucrative tant en Suisse qu’à l’étranger doit aussi être assuré conformément aux dispositions de la LAA pour l’activité exer- cée à l’étranger.
1 P E R S O N N E S A S S U R É E S 1.1 Généralités
LAA 1a Les dispositions qui suivent sont applicables à condition que l’assuré ne soit pas soumis à l’assurance sociale d’un autre pays en vertu des accords bilatéraux (chiffre 0.2).
Sont assurés à titre obligatoire tous les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires, ainsi que les personnes travaillant dans des écoles de métiers ou des ateliers protégés.
Est réputé travailleurselon la loi quiconque exerce une activité lucrative dépendante au sens de la législation fédérale sur l’as- surance-vieillesse et survivants (AVS) et perçoit pour le travail fourni un salaire fixé à l’avance ou lorsque l’occupation a lieu à des fins de formation. Le salaire ne doit pas obligatoirement être versé en espèces. Une rémunération sous forme de pres- tations en nature peut aussi conférer la qualité de travailleur.
Sont notamment réputés salaires en nature la nourriture et le logement gratuits, I’usage de prestations offertes par l’em- ployeur telles que la mise à disposition de chevaux pour des promenades, la remise de bons, etc.
Des services rendus occasionnellement ou des prestations offertes spontanément à titre d’aide ne remplissent pas les conditions requises pour conférer la qualité de travailleur, même si la personne en question reçoit, en contrepartie, une indemnité sous quelque forme que ce soit.
Les employeurs et les indépendants au sens de la législation sur l’AVS ne sont pas soumis à l’obligation d’assurance. Ils peu- vent cependant s’assurer à titre facultatif selon la LAA (voir page 91).
1.2 Cas spéciaux
1.2.1 Extensions de l’assurance obligatoire
Le Conseil fédéral a étendu l’assurance obligatoire aux groupes de personnes suivants:
OLAA 1a I • personnes exerçant une activité chez un employeur aux fins de se préparer au choix d’une profession (stage d’orienta- tion professionnelle);
OLAA 1a II • les personnes détenues dans un établissement pénitentiai- re, ou un établissement d’internement ou d’éducation au travail, ou encore dans une maison d’éducation, qui sont occupées contre rémunération par des tiers hors de l’éta- blissement ou de la maison d’éducation;
OLAA 1a III • Ies personnes appartenant à une communauté religieuse qui sont occupées contre rémunération par des tiers hors de la communauté (p. ex. cours donnés dans des écoles publiques, soins aux malades, etc.).
OLAA 1a IV S’agissant des personnes détenues dans un établissement pénitentiaire, ou un établissement d’internement ou d’éduca- tion au travail, ou encore dans une maison d’éducation, ou s’agissant de personnes appartenant à une communauté reli- gieuse, les accidents qui se produisent sur le trajet qu’elles doi- vent emprunter pour se rendre au travail ou en revenir sont réputés accidents professionnels.
1.2.2 Limitations du cercle des personnes obligatoirement assu- rées
Les personnes ou les groupes de personnes mentionnés ci-des- sous ne sont pas soumis à l’obligation d’assurance. Ils ont la possibilité de conclure, hors de l’assurance-accidents régle- mentée par l’Etat, une assurance-accidents répondant aux besoins individuels auprès d’une société d’assurances privée.
OLAA 2 I a • Les membres de la famille de l’employeur qui travaillent dans l’entreprise et qui ne touchent pas de salaire en espè- ces et ne paient pas de cotisations à l’assurance vieillesse et survivants (AVS).
OLAA 2 I a • Les membres de la famille qui fournissent une aide dans l’ex- ploitation agricole et qui sont réputés de condition indépen- dante au sens de la loi fédérale sur les allocations familiales dans l’agriculture. Il s’agit
– de l’épouse de l’agriculteur,
– de son beau-fils, s’il est censé reprendre l’entreprise pour l’exploiter lui-même,
– de ses parents en ligne ascendante et descendante, ainsi que de leurs épouses.
OLAA 2 I f • Les membres de conseils d’administration qui ne sont pas occupés dans l’entreprise.Cependant, si un membre d’un conseil d’administration est assuré dans le cadre de la LAA en vertu d’un autre emploi et qu’il jouit également, du fait de cet autre emploi, de la couverture des accidents non profes- sionnels, cette couverture s’étend alors également aux acci- dents qui pourraient survenir dans l’exécution du mandat du conseil d’administration de l’entreprise dans laquelle il n’est pas occupé.
OLAA 2 I g • Les personnes qui vivent en concubinage et qui sont tenues à ce titre de cotiser à l’AVS: selon la jurisprudence, une per- sonne vivant en concubinage est tenue de payer les cotisa- tions AVS, au titre d’une activité lucrative dépendante, pour le partenaire qui tient son ménage et reçoit en contrepartie la nourriture et le logement gratuits. Les concubins au foyer sont donc réputés travailleurs au sens de l’AVS, contraire- ment aux personnes au foyer mariées. Afin d’éviter qu’ils ne bénéficient, à ce titre, de la protection d’assurance obliga- toire, contrairement aux femmes mariées, ils ont été formel- lement exclus de la couverture d’assurance.
(Remarque de la rédaction: la relation des faits s’en tient à la répartition «clas- sique» des rôles. Il va de soi que les considérations qui précèdent valent aussi lorsque les rôles sont «inversés».)
OLAA 2 I h • Les personnes qui exercent sans contrat de service une acti- vité dans l’intérêt public, telles que les membres de parle- ments, d’autorités ou de commissions. Ces personnes béné- ficient en principe déjà d’une couverture d’assurance suffi- sante dans le cadre d’une activité indépendante ou alors elles sont déjà assurées obligatoirement selon la LAA en rai- son d’une autre activité lucrative, de sorte que cette exclu-
sion permet d’éviter un assujettissement multiple de nom- breuses personnes.
OLAA 2 II • Les personnes qui exercent une activité accessoire ou assu- ment une charge accessoire. L’exemption de l’obligation d’assurance se limite aux personnes qui exercent une activi- té principale à titre de travailleur ou comme indépendant et qui ne perçoivent qu’un revenu insignifiant pour leur activité ou charge accessoire, de l’ordre de moins de Fr. 2000.– par année et par employeur actuellement.
La renonciation à l’assurance selon la LAA doit revêtir la forme d’une déclaration écrite, remise à l’assureur compétent avec l’accord de l’employeur avant que l’assurance ne commence à produire ses effets. S’il n’y a pas d’assureur parce que, hor- mis la personne en question, aucun autre employé soumis à l’obligation d’assurance n’est occupé, la renonciation doit être adressée – selon le genre d’entreprise – soit à la caisse supplétive, soit à la Suva.
La possibilité de renoncer à l’assurance selon la LAA en cas d’activité ou de charge accessoires faiblement rémunérées n’existe que pour les personnes qui exercent de surcroît une activité principale rémunérée. Autrement dit, pour les éco- liers et les étudiants ainsi que pour les rentiers qui n’exer- cent aucune autre activité en tant que travailleur ou indé- pendant, aucune exemption de cotisation n’est possible. Ces personnes sont par conséquent toujours soumises à l’obli- gation d’assurance si elles exercent une activité lucrative à titre d’auxiliaire, même si le revenu provenant de cette acti- vité est inférieur à Fr. 2000.–. Celui qui subvient totalement ou essentiellement à son entretien au moyen de rémunéra- tions provenant d’activités lucratives accessoires (diverses occupations rémunérées à l’heure pour différents employeurs) est donc également soumis à l’obligation d’as- surance sans considération du montant de la rémunération dans le cas d’espèce. Par contre, celui qui tient le ménage familial exerce, à ce titre, une activité principale au sens de l’AVS et peut renoncer à verser des cotisations si le revenu provenant d’une activité lucrative accessoire n’excède pas Fr. 2000.–.
OLAA 2 I e • Employés de la Confédération soumis à l’assurance militaire selon l’article premier, 1eral., let. b de la loi fédérale sur l’as- surance militaire (LAM).
Il s’agit essentiellement
– de membres du corps des instructeurs de l’armée et de la protection civile,
– de membres du corps des gardes-fortifications et de l’es- cadre de surveillance,
– de contrôleurs d’armes, de gardes et de chefs de places de tir, qui sont au service de la Confédération.
OLAA 3 • Personnes bénéficiant de privilèges en vertu du droit inter- national. Les membres du personnel diplomatique des mis- sions diplomatiques en Suisse et des missions permanentes auprès des organisations internationales établies en Suisse, les fonctionnaires consulaires de carrière en poste en Suisse, ainsi que les membres de la famille de ces person- nes, ne sont pas assurés.
Le personnel administratif et technique ainsi que le person- nel de service des missions diplomatiques ou des postes consulaires peut, sur demande, être assuré s’il s’agit, pour les personnes à assurer, de personnes d’origine suisse ou domiciliées en Suisse. A cet effet, une demande doit être adressée à l’Office fédéral des assurances sociales.
1.2.3 Travailleurs détachés
OLAA 4 L’assurance n’est pas interrompue si un collaborateur assuré en vertu de la présente loi est détaché à l’étranger et demeure lié à son employeur ayant son siège en Suisse par des rapports de travail. Elle demeure également en vigueur pendant le séjour à l’étranger, et cela pendant deux ans. Si la durée du séjour à l’étranger est supérieure à deux ans, la couverture d’assurance peut être prolongée jusqu’à six ans au maximum.
A cet effet, I’employeur enverra une demande écrite à son assu- reur avant l’expiration de la période d’assurance normale de deux ans. Demeurent réservées les dispositions contraires d’é- ventuelles conventions internationales de sécurité sociale (voir page 78).
OLAA 5 La réglementation précitée ne s’applique pas aux personnes recrutées à l’étranger par un employeur ayant son siège en Suisse pour être affectées à une succursale ou filiale à l’étran- ger, sauf si l’employeur est une administration publique suisse (ambassade, consulat, etc.) ou un office suisse de promotion du commerce et des transports. Le personnel est alors toujours assuré selon la présente loi pour autant que l’engagement se fasse en vertu du droit suisse.
1.2.4 Travailleurs détachés en Suisse par un employeur ayant son siège à l’étranger
OLAA 6 Si un employeur ayant son siège à l’étranger occupe des tra- vailleurs en Suisse, ceux-ci doivent être assurés conformément à la LAA. Peu importe à cet égard qu’ils perçoivent leur salaire en Suisse ou à l’étranger. Cependant, si un tel employeur déta- che des collaborateurs depuis son siège principal à l’étranger en Suisse, ces personnes ne sont pas assurées en Suisse selon la présente loi durant la première année. Ce délai d’une année peut être prolongé jusqu’à six ans au maximum à condition qu’il existe une assurance offrant une couverture équivalente.
Une demande dans ce sens doit être présentée avant l’échéan- ce du délai d’un an auprès de la caisse supplétive LAA (case postale 4889, 8022 Zurich). Demeurent réservées les disposi- tions contraires d’éventuelles conventions internationales de sécurité sociale (voir page 78).
Contrairement à l’article 4 OLAA, le délai d’un an a été mainte- nu pour les travailleurs détachés en Suisse par un employeur ayant son siège à l’étranger, car on peut se trouver en présen- ce de cas où les travailleurs détachés ne disposent d’aucune couverture d’assurance. En pareil cas, ces personnes ne doi- vent pas attendre deux ans mais une année seulement avant de tomber sous le coup de l’obligation d’assurance.
1.2.5 Chômeurs
LACI 22a Les personnes sans travail qui ont droit à une indemnité de chômage sont obligatoirement assurées selon la LAA. Depuis le 1erjanvier 1996, ces personnes sont automatiquement assurées par la Suva. Ceci est valable même si, avant d’être au chômage,
la personne en question travaillait auprès d’un employeur qui n’avait pas assuré son personnel à la Suva, mais auprès d’un autre assureur au sens de l’article 68 LAA.
OAAC 2 Les prestations d’assurance se fondent sur les dispositions de la LAA; les cas spéciaux sont régis par l’ordonnance sur l’assu- rance-accidents des personnes au chômage (OAAC). Pour d’éventuels renseignements, il convient de s’adresser directe- ment à la Suva.
2 O B L I G AT I O N S D E L’ E M P LOY E U R 2.1 Obligation d’assurance
LAA 1a Un employeur qui occupe des travailleurs doit les assurer –
LAA 59 II sous réserve des dispositions d’accords bilatéraux – conformé-
LAA 69 ment à la LAA. Les travailleurs ont le droit de participer au choix de l’assureur.
2.2 Relevé des salaires
L’employeur doit établir, séparément pour les hommes et les femmes, un relevé des salaires soumis à l’AVS de tous les tra- vailleurs qui sont obligatoirement assurés. A cet égard, les catégories suivantes de travailleurs doivent être mentionnées séparément:
• personnes dont le salaire excède le montant maximum du gain assuré (actuellement de Fr. 106 800.–);
• personnes qui travaillent moins de 8 heures par semaine;
• personnes qui exercent une activité accessoire et qui ont renoncé à l’assurance selon la LAA.
Remarque: il n’y pas lieu de déclarer les salaires des personnes qui ne sont pas soumises au droit suisse des assurances socia- les en vertu des accords bilatéraux et qui, de ce fait, ne tom- bent pas sous le coup de la LAA.
Pour savoir quels salaires doivent être saisis et les critères selon lesquels ils doivent être répartis, il convient de se référer aux explications sous chiffre 8.7.
LAA 93 S’agissant des relevés de salaires, il y a également lieu de sai-
OLAA 116 I sir systématiquement:
• Ie genre d’activité/la fonction de chaque assuré;
• Ia date de ses jours de travail;
• Ie temps de travail de chaque jour de travail (concerne sur- tout les travailleurs occupés à temps partiel et/ou payés à l’heure).
Ces documents doivent être conservés pendant 5 ans.
2.3 Paiement des primes
LAA 91 L’employeur doit la totalité des primes à l’assureur, à savoir cel- les pour l’assurance des accidents tant professionnels que non professionnels. Il peut cependant déduire du salaire du tra- vailleur, totalement ou partiellement, la prime pour les acci- dents non professionnels.
2.4 Information du personnel
OLAA 72 L’employeur est tenu d’informer ses travailleurs de manière suffisante sur les aspects de l’assurance-accidents qui les concernent.
Lors de l’entrée dans l’entreprise et – ultérieurement – à sa demande ou en cas de besoin, le travailleur doit être informé qu’il est assuré contre les accidents professionnels et, le cas échéant, contre les accidents non professionnels. Il doit savoir quelles prestations il peut attendre et ce qu’il doit faire en cas d’accident. Cette information se fait de préférence par ladistri- bution ou l’affichage du mémentoque l’assureur tient à dispo- sition de l’employeur.
L’information devrait également s’étendre aux éventuelles assurances complémentaires afin que l’assuré soit parfaite- ment au courant de sa couverture d’assurance.
Il y a lieu d’attirer l’attention des travailleurs occupés en moyenne moins de 8 heures par semaine sur le fait qu’ils ne sont assurés que pour les accidents professionnels (accidents sur le chemin du travail compris).
Lorsque cessent les rapports de travail (pour cause de résilia- tion, de retraite ou d’invalidité) ou si le travail est interrompu pendant plus de 30 jours sans droit au salaire (vacances non payées), I’employeur est tenu d’informer le travailleur de la continuation de l’assurance pendant 30 jours encore et de la possibilité de prolonger ensuite l’assurance des accidents non professionnels en concluant une assurance par convention pour une période de 180 jours au maximum. A cet effet, I’employeur remettra au travailleur le formulaire y relatif.
2.5 Coopération en cas d’accident
LAA 45 L’employeur est tenu d’informer sans délai l’assureur de tout accident ou maladie professionnelle survenant à l’un de ses travailleurs. A cet effet, I’assureur met à sa disposition des for- mules ad hoc sous forme de papier ou de support électronique avec les explications nécessaires pour les remplir.
OLAA 56 En outre, I’employeur doit fournir à l’assureur tous les rensei- gnements permettant d’établir les circonstances de l’accident.
De plus, il doit donner aux mandataires de l’assureur libre accès aux locaux de l’entreprise.
LAA 49 Après en avoir été autorisé par l’assureur, I’employeur paie l’in- demnité journalière pour le compte de l’assureur. L’employeur peut aussi demander que l’indemnité soit versée directement à l’assuré.
2.6 Coopération à la prévention des accidents
LAA 82 La prévention des accidents et des maladies professionnels est une tâche importante de l’employeur. Il doit inciter les tra- vailleurs à y contribuer. Les installations de protection et de sécurité doivent être utilisées et ne doivent pas être modifiées.
Les détails sont réglés par l’ordonnance sur la prévention des accidents et des maladies professionnels (OPA).
2.7 Changements dans l’entreprise
LAA 92 IV Le taux de prime étant fonction du genre de l’entreprise, I’employeur est tenu d’annoncer à l’assureur, dans les 14 jours, les modifications des conditions propres de l’entreprise sus- ceptibles d’en changer le genre (début/cessation de la fabrica- tion, introduction/élimination de gammes de produits ayant des propriétés fondamentalement différentes des autres).
2.8 Cessation de l’activité ou cession de l’entreprise
OLAA 97 La cessation de l’activité ou la cession de l’entreprise à un autre propriétaire doivent être annoncées à l’assureur dans les 14 jours.
3 A S S U R E U R S E T C O N C LU S I O N D U C O N T R AT D A N S L’ A S S U R A N C E - A CC I D E N T S O B L I G ATO I R E
3.1 Assureurs
LAA 58 Sont habilités à pratiquer l’assurance-accidents obligatoire ainsi que l’assurance facultative selon la LAA:
• Ies sociétés d’assurances privées
• Ies caisses-maladie
• les caisses publiques d’assurance-accidents ainsi que
• Ia Suva, Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’acci- dents.
LAA 66 Le domaine d’activité de la Suva est régi exhaustivement par
UVV 73–89 l’art. 66 de la LAA.
LAA 66 Les entreprises qui ne sont pas régies par l’article 66 LAA doi-
LAA 68 vent s’assurer auprès d’une société d’assurances privée ou d’une caisse-maladie. Celles-ci sont inscrites dans un registre public tenu par l’Office fédéral des assurances sociales.
LAA 70 II Les caisses-maladie peuvent pratiquer l’assurance du traite- ment médical, y compris les dommages matériels, les frais de voyage, de transport et de secours ainsi que l’assurance d’une indemnité journalière. Elles sont tenues de passer un accord réglant leur collaboration avec l’assureur qui alloue les autres prestations d’assurance.
OLAA 88 L’entreprise principale est compétente pour le choix de l’assu- reur accidents. Les entreprises auxiliaires ou accessoires sui- vent le régime de l’entreprise principale. Il s’agit d’entreprises ou de parties d’entreprises qui dépendent techniquement de l’entreprise principale et qui lui sont rattachées par le lieu et/ou par le personnel.
LAA 72 En vertu d’une prescription légale, les sociétés d’assurances privées et les caisses-maladie ont créé en commun la caisse supplétive(fondation).
LAA 73 La caisse supplétive alloue les prestations légales d’assurance aux travailleurs accidentés qui n’ont pas été assurés par leur employeur et que la Suva n’a pas la compétence d’assurer.
3.2 Résiliation
LAA 59 Le contrat d’assurancepeut être résilié après la durée contrac- tuelle fixée dans la police. S’il n’est pas résilié, il se renouvelle tacitement. Le délai de résiliation est de 3 mois. Si le contrat a été résilié, I’employeur qui continue à occuper des travailleurs doit veiller à garantir la continuité de la couverture d’assuran- ce en concluant un nouveau contrat auprès d’un autre assureur LAA.
3.3 Assurances complémentaires
En dehors de la LAA, les sociétés d’assurances privées offrent des assurances-accidents complémentairesqui permettent de couvrir les besoins au-delà des prestations de la LAA.
L’assurance complémentaire LAA, plus souple, permet de transformer l’assurance LAA standard en une prévoyance acci- dents sur mesure pour le personnel (voir page 94).
4 D É B U T, S U S P E N S I O N E T F I N D E L A C O U V E RT U R E D ’ A S S U R A N C E
4.1 Début de la couverture d’assurance
LAA 3 La couverture d’assurance du travailleur assuré obligatoire- ment produit ses effets dès le jour où il commence ou aurait dû commencer son travail en vertu de l’engagement et, plus préci- sément, dès l’instant où il prend le chemin pour se rendre au travail.
Celui qui n’a pas convenu d’un jour déterminé pour le com- mencement de son travail ne bénéficie de la couverture d’assu- rance que dès le moment où il prend pour la première fois le chemin pour se rendre au travail.
OLAA 13 II Pour le travailleur à temps partiel qui n’est assuré que pour les accidents professionnels, la couverture d’assurance commence toujours au moment où il prend pour la première fois le chemin du travail.
4.2 Suspension de la couverture d’assurance
LAA 3 IV La couverture d’assurance est suspendue, autrement dit inter- rompue, pendant que l’assuré est soumis à l’assurance militai- re ou à une assurance-accidents obligatoire étrangère.
4.3 Fin de la couverture d’assurance
La couverture d’assurance cesse en principe de produire ses effets à la fin des rapports de travail.
OLAA 13 II Pour les personnes occupées à temps partiel, qui ne sont assu- rées que pour les accidents professionnels, la couverture d’as- surance cesse le dernier jour de travail à leur retour au domici- le.
LAA 3 II Pour les assurés qui sont également couverts pour les acci- dents non professionnels, la couverture d’assurance prend fin le 30e jour à compter de celui où cesse le droit à un demi-salai- re au moins. Sont notamment réputés salaire au sens de la pré- sente disposition:
OLAA 7 • Ie salaire déterminant selon la législation sur l’AVS;
• Ies indemnités journalières de l’assurance-accidents obliga- toire, de l’assurance militaire, de l’assurance-invalidité (Al), du régime des allocations pour perte de gain aux militaires, ainsi que celles des caisses-maladie et des assurances-mal- adie et accidents privées ou des assurances maternité can- tonales, qui sont versées en lieu et place du salaire.
Si, avant l’expiration du délai de 30 jours, I’assuré recouvre une nouvelle activité où il est à nouveau assuré pour les accidents non professionnels, l’assurance en cours prend fin avec le début de la nouvelle activité.
Si la relation de travail est formellement maintenue, mais que le droit au salaire est suspendu par suite de vacances non payées, la couverture d’assurance pour les accidents non pro- fessionnels ne déploie ses effets que pendant 30 jours encore.
4.4 Prolongation par convention de la couverture des accidents non professionnels
LAA 3 III L’assurance des accidents non professionnels peut être prolon-
OLAA 8 gée par l’assuré au-delà des 30 jours pour une période de 180 jours au maximum (assurance par convention), en payant la prime correspondante avant la fin du délai de 30 jours.
Le mémento «Assurance par convention» et son bulletin de ver- sement donnent toute précision utile à ce sujet. L’employeur reçoit ce document de l’assureur et le délivre au travailleur.
La prolongation de l’assurance des accidents non profession- nels présuppose qu’une telle assurance existe. Les personnes qui sont occupées à temps partiel auprès d’un seul employeur en raison d’un horaire hebdomadaire de moins de 8 heures ne peuvent dès lors pas profiter de la prolongation de la couvertu- re des accidents non professionnels, car elles ne sont pas du tout assurées contre les accidents non professionnels.
5 R I S Q U E S A S S U R É S
LAA 6 I L’assurance s’étend aux accidents et maladies professionnels que l’assuré subit en rapport avec l’exercice de son activité lucrative, ainsi que – pour la grande majorité des assurés – aux accidents non professionnels (accidents durant les loisirs).
La loi règle les assurances maladie et accidents de manière dif- férente. Ceci a pour conséquence que les accidents et maladies professionnels assurés doivent être délimités par rapport aux maladies non assurées. Cette délimitation est également nécessaire parce que le financement des risques assurés est réglé différemment. C’est pourquoi les diverses notions sont commentées et définies ci-dessous.
OLAA 11 Les rechutes et séquelles tardives sont évaluées de la même manière que le cas de base assuré.
• Il y a rechutelorsqu’une lésion apparemment guérie néces- site un nouveau traitement médical et provoque même, le cas échéant, une nouvelle incapacité de travail.
• Il y a séquelles tardiveslorsque, après une certaine période, une lésion apparemment guérie présente souvent un tableau clinique totalement différent qui nécessite un trai- tement médical et/ou entrave la capacité de travail ou de gain.
Dans ces cas également, la personne accidentée a droit aux prestations d’assurance prévues par la loi.
5.1 Accidents assurés
LPGA 4 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
En premier lieu, I’atteinte dommageable doit être soudaineet provoquée par un facteur extérieur. Ces caractéristiques sont régulièrement remplies lors d’une chute à ski, le facteur exté- rieur pouvant être par exemple la présence d’une pierre ou d’un autre skieur sur la piste. En revanche, si le dommage survient
peu à peu et est déclenché par un facteur interne, nous parlons alors d’une maladie (p. ex. Iésions dégénératives, rétrécisse- ments de vaisseaux, etc.).
En outre, seules des lésions corporelles subies involontaire- ment sont assurées; autrement dit, la provocation intention- nelle d’un accident (par ex. automutilation dans le but d’obte- nir des prestations d’assurance) ne peut pas donner droit à des prestations.
De plus, le facteur extérieur qui cause la lésion corporelle doit être extraordinaire. Le caractère extraordinaire porte sur le fac- teur lui-même et non pas sur ses effets sur le corps humain.
Pour pouvoir parler d’un accident au sens de la LAA, les condi- tions précitées doivent être remplies cumulativement. Si une seule de ces caractéristiques fait défaut, il n’est plus possible de parler d’accident au sens de la LAA.
5.2 Lésions corporelles assimilées aux accidents assurés
OLAA 9 II La frontière entre un accident et une maladie est souvent floue.
Dans le langage courant, on désigne parfois des événements particuliers comme accidents bien que, souvent, la caractéris- tique de l’atteinte par une cause extérieure extraordinaire fasse défaut. Il s’agit en particulier de déboîtements d’articulations ainsi que de déchirures de muscles, de tendons et du ménisque ou de lésions des ligaments. Ces lésions corporelles sont assi- milées à des accidents également en l’absence d’atteinte par une cause extérieure extraordinaire, à moins qu’elles ne soient manifestement imputables à une maladie ou à des phénomè- nes dégénératifs. Le fardeau de la preuve incombe à l’assureur.
Les lésions corporelles assimilées à des accidents sont men- tionnées de façon exhaustive dans l’ordonnance sur l’assuran- ce-accidents.
OLAA 10 Si une personne accidentée subit une lésion corporelle à l’oc- casion d’un examen médical demandé par l’assureur accidents ou rendu nécessaire pour d’autres motifs, cette lésion est éga- lement assurée.
5.3 Accidents professionnels
LAA7 Comptent au nombre des accidents professionnels ceux qui
OLAA 12 surviennent dans le cadre d’activités exécutées sur ordre de l’employeur ou dans son intérêt. De plus, sont également répu- tés comme tels les accidents survenant lors d’une sortie d’en- treprise ainsi que lors de la fréquentation d’écoles ou de cours prévue par la loi ou par contrat. Les accidents qui surviennent pendant la pause ainsi que, généralement, les accidents se pro- duisant sur l’aire de l’entreprise sont également assimilés à des accidents professionnels pour autant que la présence de l’assuré soit autorisée sur le lieu du travail.
Compte tenu de la pratique en vigueur, les accidents pendant la pause de travail seront cependant considérés comme accidents non professionnels lorsque l’assuré quitte l’aire de travail ou la zone de danger et que, à ce moment-là, il est victime d’un acci- dent.
5.4 Accidents non professionnels
LAA 8 Sont réputés accidents non professionnels tous les accidents qui ne sont pas des accidents professionnels et qui surviennent donc pendant les loisirs, les vacances, dans la pratique du sport, à domicile et lors d’activités liées à la sphère privée.
Quiconque exerce une activité indépendante pendant ses loi- sirs est également assuré contre les accidents en rapport avec cette activité. Cependant, le revenu résultant de cette activité indépendante n’est pas pris en considération lors du calcul des prestations en espèces; il est recommandé de conclure une assurance-accidents séparée à cet effet.
OLAA 13 I Pour les accidents non professionnels, seul est assuré celui qui travaille au moins 8 heures par semaine pour un employeur.
Quiconque n’atteint pas cette limite (p. ex. Ie personnel occupé à temps partiel) n’est assuré que pour les accidents profes- sionnels; il en va de même lorsque la personne en question tra-
vaille plus de 8 heures par semaine au total chez plusieurs employeurs, mais qu’elle n’atteint ce minimum de 8 heures hebdomadaires chez aucun de ces employeurs.
S’agissant de certaines activités professionnelles – notamment les professions de l’enseignement – on ne prend pas seulement en compte le nombre d’heures effectif (temps de présence), mais aussi le temps consacré à la préparation et au travail sub- séquent. Selon le genre de l’activité, il est donc possible que les conditions soient déjà remplies pour l’existence d’une assu- rance des accidents non professionnels même si les cours don- nés représentent moins de 8 heures par semaine. Dans les cas particuliers, il est recommandé de prendre contact avec l’assu- reur et de régler clairement la situation.
Pour le calcul de la limite des 8 heures, la durée de travail convenue par contrat est déterminante, si bien que le fait de travailler exceptionnellement plus ou moins de 8 heures par semaine n’influence pas la couverture de l’assurance des acci- dents non professionnels. Pour les travailleurs occupés irrégu- lièrement, on se base généralement sur la moyenne des 3 ou 12 derniers mois (la variante la plus favorable pour l’accidenté est déterminante), étant précisé cependant que les semaines durant lesquelles ils n’ont pas travaillé pour cause de vacances, service militaire ou maladie ne sont pas prises en considéra- tion.
En cas de doute, il est conseillé de conclure pour la personne concernée une assurance-accidents individuelle normale auprès d’une société d’assurances de son choix en plus de l’assurance-accidents obligatoire. Une couverture d’assurance en cas d’accident non professionnel est ainsi garantie en toute circonstance.
5.5 Accidents sur le chemin du travail
OLAA 13 II Ces accidents sont assurés pour tous les travailleurs, sans considération de la durée d’occupation auprès de leur employeur.
S’agissant de personnes qui, en raison de la durée réduite d’occupation, ne sont assurées que pour les accidents profes- sionnels y compris les accidents survenant sur le chemin du travail, seuls comptent les accidents qui surviennent sur le che- min direct menant au travail ou sur celui du retour à la maison.
Une interruption du chemin du travail d’une heure au plus n’in- terrompt pas la couverture d’assurance, quelles que soient les raisons qui sont à l’origine de cette interruption. Lorsqu’il exis- te des raisons qualifiées, le rapport d’assurance n’est pas inter- rompu, même si cette marge de temps est dépassée.
Pour tous les autres travailleurs qui sont occupés plus de 8 heures par semaine auprès du même employeur, il importe peu que les accidents survenant sur le chemin du travail comptent au nombre des accidents non professionnels, car ils sont de toute façon assurés.
5.6 Maladies professionnelles et autres maladies liées à l’exercice d’une profession
En règle générale, les maladies au sens de l’art. 3 LPGA ou leurs incidences économiques ne font pas l’objet de l’assurance- accidents obligatoire.
LAA 9 I Certaines maladies qui, dans le cadre de l’activité profession-
OLAA 14et nelle, sont causées exclusivement ou de manière prépondéran-
OLAA Annexe 1 te par des substances nocives ou par certains travaux, sont réputées maladies professionnelleset sont en principe assimi- lées aux accidents assurés. Le Conseil fédéral a établi une liste de ces substances et de ces travaux et a énuméré les affections dues au travail qui peuvent donner droit à des prestations d’as- surance en vertu de la loi. Cette liste constitue l’Annexe 1 de l’ordonnance (voir page 216).
LAA 9 II Si l’assuré fait valoir des prestations pour d’autres maladies professionnellesqui ne sont pas en rapport avec des substan- ces ou des affections dues au travail selon l’Annexe 1 de l’or- donnance, il doit prouver que cette maladie est exclusivement ou, à tout le moins, de manière nettement prépondérante (autrement dit à plus de 75%), en rapport avec l’activité pro- fessionnelle.
6 P R E S TAT I O N S D ’ A S S U R A N C E 6.1 GénéraIités
L’assurance-accidents obligatoire prévoit les prestations sui- vantes:
LAA 10 • la prise en charge des frais de traitement;
LPGA 14 • Ie remboursement des frais des moyens auxiliaires, de cer-
LAA 11–14 tains dommages matériels, de voyages et de transport médi-
LAA 16, 18, 28 calement nécessaires, des frais de sauvetage et d’ensevelis- sement;
LPGA 15–20 • le paiement de prestations en espèces à titre d’indemnité
LAA 23–27, 84 II pour perte de gain sous forme d’indemnités journalières, de
OPA 78–89 rentes d’invalidité ou de survivants;
LPGA 9 • le paiement de prestations en espèces à titre d’indemnité pour atteinte à l’intégrité et d’allocation pour impotent.
Les prestations pour soins et les remboursements de frais sont considérés comme des prestations en nature.
6.2 Prestations en nature 6.2.1 Traitement médical
LAA 10, 48 L’assuré a droit à un traitement médical approprié et écono-
OLAA 15 mique. Cela signifie que toutes les mesures de traitement doi- vent être limitées par l’objectif de ce traitement. L’assuré a droit à l’hospitalisation en salle commune. La différence de coût pour une chambre de catégorie supérieure est à la charge de l’assuré, mais elle peut également être couverte par une assurance complémentaire (voir page 29).
LAA 10 II Le libre choix du médecin et de l’hôpital est garanti.
LAA 10 I Le coût des prestations suivantes est pris en charge:
• médecins, dentistes et le personnel paramédical auquel ceux-ci font appel ainsi que les médicaments, examens et analyses prescrits par le médecin ou le dentiste;
• chiropraticiens;
• traitement, nourriture et logement en salle commune dans un hôpital;
• cures complémentaires et cures de bains prescrites par le médecin;
OLAA 17 • autres moyens et appareils servant à la guérison;
LAA 10 III • sur prescription du médecin, les soins à domicile prodigués
OLAA 18 par un infirmier ou une infirmière diplômé(e), ou par du per-
OAMal 49, 51 sonnel spécialisé d’organisations Spitex, pour autant que les personnes et organisations précitées soient admises selon l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).
OLAA 17 En cas de traitement à l’étranger: voir page 78.
Obligation des assureurs maladie d’avancer les prestations selon la LAMal
OAMal 112 S’il y a doute quant à l’obligation de prise en charge par l’assu-
LPGA 70,71 rance-accidents, I’assureur maladie doit, en vertu de la LAMal et sur demande de l’assureur accidents ou de la personne assurée, avancer temporairement les prestations assurées par lui. En cas de prise en charge définitive du cas par l’assureur accidents, celui-ci rembourse à l’assureur maladie, conformé- ment à la LAMal, les prestations avancées par ce dernier.
Si une personne est assurée auprès de plusieurs assureurs maladie selon la LAMal pour une indemnité journalière, chacun de ces assureurs est tenu de faire l’avance des prestations.
6.2.2 Remboursement de frais
LAA 11 L’assurance prend en charge les frais pour l’acquisition, la loca-
OLAA 19 tion ou la réparation de moyens auxiliaires(prothèses) desti- nés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonc- tion. Les moyens auxiliaires doivent être simples et adéquats.
La remise de moyens auxiliaires est réglée dans l’ordonnance sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-accidents (OMAA).
LAA 12 En règle générale, lesdommages matériels ne sont pas cou- verts par l’assurance-accidents obligatoire. Ainsi, les domma- ges aux vêtements ou à d’autres effets personnels ne sont pas couverts. L’assuré a cependant droit à la couverture des dom- mages causés – par l’accident – à des objets qui remplacent un
membre ou une fonction corporelle. Les frais pour les domma- ges aux lunettes, appareils acoustiques et prothèses dentaires ne sont remboursés que si les dommages sont en relation avec une lésion corporelle nécessitant un traitement.
LAA 13 L’assurance prend également en charge les frais de voyageset
OLAA 20 de transportmédicalement nécessaires. En règle générale, il doit s’agir d’un moyen de transport public le mieux adapté aux circonstances. Si, pour des raisons familiales, I’assuré est transféré de l’hôpital du lieu de l’accident à celui de son domi- cile, les frais en résultant ne sont normalement remboursés que si la durée présumée de l’hospitalisation dépasse trois semaines. Sont par contre remboursés les déplacements chez le médecin, le thérapeute ou jusqu’au lieu de cure le plus pro- che ainsi que les frais extraordinaires pour l’utilisation – rendue nécessaire par l’accident – de moyens de transport spéciaux pour se rendre au lieu de travail, dans la mesure où cela rend possible une reprise plus rapide du travail (limitations à l’étranger: voir page 78).
LAA 13 Sont également remboursés les frais de sauvetageet de déga-
OLAA 20 gement nécessaires. On entend par là tant le dégagement d’une victime d’un accident que le transport d’urgence chez le médecin ou à l’hôpital le plus proche. Les frais de sauvetage seront également pris en charge si la personne sauvée n’a pas subi de lésions corporelles, mais qu’elle en aurait très proba- blement subi sans les mesures prises pour son sauvetage (p.
ex. dégagement à la suite d’une avalanche). Sont en outre rem- boursés les frais engagés pour la recherche – sans succès – d’un disparu s’il y a tout lieu de croire qu’il a disparu sans intention aucune et que, très vraisemblablement, sa vie est gra- vement menacée suite à un accident (limitations à l’étranger:
OLAA 20 II voir page 78).
UVG 14 I D’autre part, sont remboursés les frais de transport du corpsau
OLAA 21 lieu d’inhumation, ainsi que les frais d’ensevelissement, ces derniers dans la mesure où ils n’excèdent pas sept fois le mon- tant maximum du gain journalier assuré, soit actuellement
LAA 14 II Fr. 2051.– (limitations à l’étranger: voir page 78).
6.3 Prestations en espèces 6.3.1 Principes
LAA 15 L’assurance verse des prestations en espèces pour compenser
OLAA 22–24 la perte de gain. Le gain assurésert de base au calcul de l’in- demnité journalière, des rentes d’invalidité et de survivants. Il se compose en principe du salaire AVS avec les particularités suivantes:
Sont également pris en compte
OLAA 22 II a • Ies salaires non soumis aux cotisations AVS, soit avant l’âge de 18 ans et après celui de la retraite;
OLAA 22 II b • Ies allocations familiales (pour enfants ou de ménage) conformément aux usages locaux ou professionnels;
OLAA 22 II c • pour les membres de la famille travaillant dans l’entreprise, les associés, les actionnaires et les membres de sociétés coopératives, le salaire correspondant au moins aux usages professionnels et locaux.
Ne sont pas pris en compte
OLAA 22 II d • Ies indemnités versées lors de la résiliation des rapports de travail, lors de la fermeture d’entreprises ou en des circons- tances analogues;
• Ies gains découlant d’une activité indépendante.
LAA 15 III Le gain assuré n’est pris en considération que jusqu’à concur-
LPGA 18 rence d’un montant maximum. Ce dernier est fixé de telle sorte
OLAA 22 I que, en règle générale, 92 à 96% de tous les travailleurs obli-
OLAA Annexe 2 gatoirement assurés soient couverts pour l’intégralité de leur gain. Il est adapté de temps à autre aux revenus des assurés. Il se monte actuellement à Fr. 106 800.–.
UVV 22 IV Le gain obtenu auprès de plusieurs employeursdoit être addi-
UVV 23 V tionné; le total est déterminant pour le calcul des prestations, mais jusqu’à concurrence du montant maximum du gain assu- ré.
6.3.2 Indemnité journalière
LAA 16, LPGA 6 L’indemnité journalière est allouée lorsqu’en raison d’un acci- dent ou d’une maladie professionnelle, un assuré subit une incapacité de travail totale ou partielle. L’incapacité de travail doit être constatée par un médecin. En cas d’incapacité totale, I’indemnité journalière correspond à 80% du gain assuré. Si l’incapacité de travail est partielle, I’indemnité journalière est réduite en conséquence. Le droit à l’indemnité journalière prend naissance le 3ejour qui suit celui de l’accident et s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente d’invalidité lui est versée ou dès que l’assuré décède.
CO 324b,al.3 Pour les deux premiers jours (délai d’attente), I’employeur doit verser au moins 80% du salaire (art. 324 b, al. 3, CO).
LAA 16 III Aussi longtemps qu’un droit à l’indemnité journalière de l’AI existe en raison de mesures de réadaptation, I’assurance-acci- dents ne verse aucune indemnité journalière.
OLAA 27 Étant donné qu’une partie des frais d’entretien est comprise
LPGA 67 dans les frais hospitaliers, I’indemnité journalière est réduite, pendant un séjour dans un établissement hospitalier, de 20%
(de Fr. 20.– au plus) pour les célibataires sans obligation d’en- tretien ou d’assistance et de 10% (de Fr. 10.– au plus) pour les assurés mariés et pour les célibataires qui ont des obligations d’entretien ou d’assistance. Aucune déduction n’est opérée pour les assurés ayant à leur charge des enfants mineurs ou qui font un apprentissage ou des études.
OLAA 22 III, 25 L’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire que
OLAA Annexe 2 l’assuré a reçu en dernier lieu avant l’accident (resp. sur la base du droit au salaire), selon la formule obligatoire de l’Annexe 2 OLAA. L’indemnité journalière est allouée pour tous les jours, y compris les dimanches et les jours fériés.
OLAA 22 IIIbis Si, avant l’accident, I’assuré avait droit à une indemnité journa- lière conformément à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), I’indemnité journalière versée par l’assureur accidents sera au moins égale à l’indemnité journalière que lui allouait l’assurance-invalidité.
LPGA 19 II L’ayant droit à l’indemnité journalière est en principe l’assuré.
L’indemnité est cependant versée à l’employeur dans la mesu- re où il continue à verser un salaire à l’assuré malgré son droit à des indemnités journalières. Aussi longtemps que le tra- vailleur est lié par le rapport de travail, il est généralement convenu avec l’employeur que les indemnités journalières sont versées d’abord à celui-ci, qui les transmet ensuite au tra- vailleur.
LPGA 19 IV Si le droit à des prestations semble avéré et que leur versement est retardé, des avances peuvent être versées.
Dans les cas particuliers où il y a réduction du revenu, les dispositions suivantes s’appliquent pour le calcul de l’indemni- té journalière:
OLAA 23 I • Si, avant l’accident, I’assuré n’a reçu aucun salaire ou n’a touché qu’un salaire réduit en raison d’absences par suite d’accident, de maladie, de maternité, de chômage partiel, de service militaire, de service civil ou de service dans la pro- tection civile, le gain pris en considération est celui qu’il aurait obtenu sans la survenance de ces éventualités.
OLAA 25 III • Si un assuré au chômage est incapable de travailler à plus de 50%, I’assurance-accidents lui alloue la prestation entière.
Si l’incapacité de travail est supérieure à 25% mais atteint au maximum 50%, I’assureur accidents ne verse que la moitié de la prestation. Une incapacité de travail de 25% ou moins ne donne pas droit à l’indemnité journalière.
OLAA 23 III • Lorsque l’assuré n’a pas exercé d’activité lucrative régulière ou lorsqu’il a perçu un salaire soumis à de fortes variations, il y a lieu de se fonder sur un salaire moyen équitable par jour.
OLAA 23 IV • Lorsqu’un travailleur saisonnier est victime d’un accident pendant la période où il ne travaille pas, le salaire total perçu au cours de l’année précédente doit être divisé par 365. En cas d’accident pendant son activité saisonnière, est pris en considération le salaire effectivement reçu, y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels il a droit.
Ce salaire est converti en salaire annuel et divisé par 365.
Cette dernière réglementation est applicable même si le revenu du saisonnier est soumis à de fortes variations pen- dant l’activité lucrative.
OLAA 23 V • Si l’assuré était au service de plus d’un employeur avant l’accident, il y a lieu de se fonder sur le total des salaires obtenus chez tous les employeurs mais, au plus, à concur- rence du montant maximum du gain assuré.
OLAA 23 VI • Pour les stagiaires, les volontaires et les personnes exerçant une activité aux fins de se préparer au choix d’une profes- sion et pour les assurés exerçant une activité aux fins d’ac- quérir une formation dans des centres de réadaptation pro- fessionnelle pour personnes handicapées, il y a lieu de pren- dre en considération le salaire effectif, mais au moins 20 % du montant maximum du gain journalier assuré si ces per- sonnes ont 20 ans révolus et au moins 10% si elles n’ont pas 20 ans révolus. Cette réglementation ne s’applique pas aux apprentis.
OLAA 23 VII • Le salaire déterminant doit être fixé à nouveau pour l’avenir si le traitement médical a duré trois mois au moins et que le salaire de l’assuré aurait été augmenté d’au moins 10% au cours de cette période.
OLAA 23 VIII • En cas de rechute, le salaire que l’assuré recevait au moment de l’accident n’est pas pris en considération. Est détermi- nant le salaire perçu juste avant la rechute; il ne saurait tou- tefois être inférieur à 10% du montant maximum du gain journalier assuré. Cette règle ne s’applique pas aux rentiers de l’assurance sociale.
OLAA 23 IX • Pour autant qu’un événement assuré entraîne une prolonga- tion d’au moins six mois de la formation professionnelle, une indemnité journalière égale à la différence entre le salaire de formation et le salaire minimum d’une personne formée dans la profession en question est allouée. La durée du ver- sement de cette indemnité est limitée à une année au maxi- mum.
6.3.3 Rente d’invalidité
LAA 18 Au sens de la loi, I’invalidité est une diminutionvraisemblable-
LPGA 7, 8, 16 ment permanente ou de longue durée de la capacité de gain due à une atteinte à la santé. L’invalidité n’est donc pas définie comme une infirmité physique ou mentale, mais comme une diminution purement économique de la capacité de gain résul- tant d’un accident ou d’une maladie professionnelle. Le degré d’invalidités’obtient en comparant les possibilités de revenu que pouvait obtenir un assuré avant l’atteinte avec celles qui lui restent après cette atteinte. La comparaison porte sur ce que l’assuré, après achèvement du traitement médical et après exécution d’éventuelles mesures de réadaptation (le plus sou- vent celles de l’AI), pourrait obtenir en exerçant une activité qu’on peut raisonnablement attendre de lui (et non pas seule- ment dans sa profession habituelle) et compte tenu d’une situation équilibrée du marché du travail (revenu d’un invalide) avec ce qu’il pourrait gagner dans les mêmes conditions si sa capacité de travail n’avait pas été amoindrie par les suites de l’accident ou de la maladie professionnelle (revenu d’une per- sonne valide). L’assuré est tenu d’entreprendre tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui pour réduire au maxi- mum les conséquences économiques de l’invalidité. Si la diffé- rence entre le revenu d’une personne valide et celui d’un inva- lide est inférieure à 10%, aucune rente d’invalidité n’est allouée.
LAA 20 I La rentes’élève à 80% du gain assuréen cas d’invalidité tota- le. En cas d’invalidité partielle, la rente est réduite en consé- quence. Si l’assuré a droit, en même temps, à une rente de l’AI
LAA 20 II ou de l’AVS, seule une rente complémentairelui est allouée. En
LPGA 69 d’autres termes, la rente accidents est réduite de telle manière qu’elle n’excède pas, avec les autres rentes des assurances sociales, 90%du gain assuré. Étant donné que le droit à une rente d’invalidité de l’AI – contrairement à l’assurance-acci- dents obligatoire – ne prend naissance en principe qu’à partir d’un degré d’invalidité de 40%, les rentes complémentaires ne
LAA 19 III sont, en règle générale, versées qu’à partir de ce seuil. La rente est allouée par mensualité d’avance pour tout le mois civil.
LAA 19 I Le droit à la rente prend naissancedès qu’il n’y a plus lieu d’at- tendre de la continuation du traitement médical une sensible
amélioration de l’état de santé de l’assuré et que les éventuel- les mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. Le droit au traitement médical et aux indem- nités journalières cesse en principe dès la naissance du droit à
LAA 19 II la rente. Le droit à la rente s’éteintavec le recouvrement de la
LAA 23, 35 pleine capacité de gain, la transformation de la rente en capital
OLAA 30 ou le rachat de la rente, ou avec le décès de l’assuré. Le droit à la rente est suspenduprovisoirement lorsque l’AI, après octroi de la rente LAA, ordonne des mesures de réadaptation (celles- ci sont du ressort de l’AI) et verse une indemnité journalière Al pendant cette période.
LAA 15 I, II Évaluation et calcul de la rente:
OLAA 22 IV La rente est calculée sur la base du salaire que l’assuré a reçu d’un ou de plusieurs employeurs durant les 12 mois qui ont pré- cédé l’accident. A cela s’ajoutent les éléments de salaire non encore perçus auxquels il a droit. Si les rapports de travail ont duré moins d’un an, le salaire effectivement perçu est converti en un salaire annuel. En cas d’activité de durée limitée fixée à l’avance (p. ex. emplois saisonniers ou autres rapports de tra- vail inférieurs à un an), la conversion demeure limitée à la durée prévue.
Dans les cas spéciaux, les dispositions suivantes sont applica- bles au revenu à prendre en compte pour calculer la rente:
OLAA 24 I • Si, au cours de l’année qui précède l’accident, l’assuré n’a pas perçu de salaire ou n’a touché qu’un salaire réduit par suite d’accident, de maladie, de maternité, de chômage par- tiel, de service militaire, de service civil, de service de pro- tection civile, le salaire pris en considération est celui que l’assuré aurait réalisé sans ces absences.
OLAA 24 II • Lorsque le droit à la rente naît plus de cinq ans après l’acci- dent (resp. après l’apparition de la maladie professionnelle), la rente est fondée sur le salaire déterminant que l’assuré aurait reçu pendant l’année qui précède l’ouverture du droit à la rente si l’assuré n’avait pas été victime de l’accident ou de la maladie professionnelle, à condition toutefois que ce salaire soit supérieur à celui qu’il touchait juste avant la sur- venance de l’accident ou l’apparition de la maladie.
