LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.50 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n° B 702 053 000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison. Société de courtage d’as- surance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’assurances partenaires sur simple demande) soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).
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911 E
DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8404376 du 29/12/2021 valable 30 jours - Page 1/3 Tous les montants affichés ci-dessus sont Toutes Taxes Comprises (TTC).
Conformément à la réglementation, nous ne pouvons accepter le règlement en espèce, même partiel, des primes d'assurance dont le montant annuel est supérieur à 1 000 €.
(6) Si après analyse de vos justificatifs, nous sommes en mesure de valider votre Contrat définitif, le premier prélèvement interviendra le mois suivant la prise d'effet du contrat (la date de ce prélèvement dépendra de la date de validation de vos justificatifs). Ainsi pour une prise d'effet du Contrat en janvier, le premier prélèvement intervient en février pour la période d'assurance de mars correspondant à votre 3ème mensualité et ainsi de suite. Les prélèvements suivants seront par défaut le 05 de chaque mois.
Une carte verte temporaire valable 30 jours vous sera envoyée dès réception de votre premier paiement.
(5) Garanties temporaires
Premier Paiement 265,70 € Mensualités 92,90 €
PR
Garanties temporaires (5) 185,80 € Prélèvement mensuel 5 de chaque mois (6)
Avec celle-ci, vous serez couvert en Responsabilité civile (dommages corporels et matériels), Garantie personnelle du conducteur, Défense pénale et recours et en assistance. Durant ce délai, vos justificatifs seront à envoyer aussi rapidement que possible. Dès leurs validations, vous obtiendrez votre carte verte définitive valable 1 an ainsi que votre Contrat définitif. Le cas échéant, vous serez couvert avec la formule que vous avez choisie à partir de la date d'effet initiale du Contrat (elle couvrira les éventuels sinistres survenus depuis la prise d'effet du Contrat). Le coût des garanties temporaires sera alors affecté au paiement des 2 premières mensualités de votre Contrat définitif.
Pour plus de précisions sur le fonctionnement des garanties temporaires et du Contrat définitif se reporter à la page 3 "Informations utiles".
+ Frais de dossier 79,90 €
Coût annuel (hors frais de dossier) 1 114,80 €
Votre tarif d'assurance auto : 92,90 € / mois TTC
Votre premier paiement (une seule fois) Tarif de votre Contrat définitif
(4) Au jour de la panne, si le véhicule est âgé de plus de 10 ans, l’assisteur interviendra dans un rayon supérieur à 50km du domicile.
Votre assureur Les garanties automobiles sont assurées par Allianz IARD, Société Anonyme au capital de 991 967 200 euros. RCS Nanterre 542 110 291. Entreprise régie par le Code des assurances.
Siège social : 1 cours Michelet CS 30051 92076 Paris La Défense Cedex.
Votre assisteur Les garanties d'assistance sont souscrites auprès de MUTUAIDE ASSISTANCE, SA au capital de 9 590 040 €. Entreprise régie par le Code des assurances - 383 974 086 RCS Créteil.
Siège Social : 8/14 avenue des Frères Lumière – 94368 Bry-sur-Marne Cedex.
(1) Garanties accordées dans les conditions, limites et exclusions prévues aux Dispositions Générales.
(2)
Atteinte à l'Intégrité Physique et Psychique.
(3)
En cas de sinistre avec responsabilité totale ou partielle, les franchises "prêt de volant" de 750 € et "conducteur novice" (moins de 3 ans de permis) de 750 € seront appliquées pour les conducteurs non désignés au Contrat. Les montants des franchises "prêt de volant" et "conducteur novice" sont cumulables, et s’appliquent en plus des franchises contractuelles indiquées ci-dessus.
Garanties choisies Garanties non choisies
Dommages tous accidents
Valeur à dire d'expert 730 €Incendie - Tempêtes - Forces de la nature
Valeur à dire d'expert 570 €Vol
Valeur à dire d'expert 570 €Catastrophes technologiques
Valeur à dire d'expert NéantBris de glaces
Valeur de remplacement 80 €
1 600 €Selon Convention n°2005/3001 0 Km
Catastrophes naturelles
Valeur à dire d'expert 380 €Assistance (4)
Franchises(2)
Responsabilité civile dommages matériels
100 000 000 € NéantGarantie personnelle du conducteur
Défense pénale et recours
(1)
70 000 €
Choix Limites de garanties
Responsabilité civile dommages corporels
10% en AIPP Illimité
Bonjour MADAME CHLOE BROUTIN,
Nous avons le plaisir de vous adresser votre devis d'assurance auto pour votre VOLKSWAGEN GOLF VII immatriculée FD727SY.
Néant
(3)
Ce devis a été établi le 29/12/2021 et est valable 30 jours.
Nous vous remercions pour votre confiance.
Néant Garanties
83460 LES ARCS
Mail : [email protected]
DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8404376
(du lundi au samedi de 09h00 à 19h00)Pour nous contacter :
MADAME CHLOE BROUTIN535 CHEM. DE FANTROUSSIERE
Tél : 01.41.03.31.96 (service gratuit + prix d’appel)
Votre formule d'assurance auto : Tous Risques
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Nombre total de sinistres depuis le 29/12/2018 : 2
DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8404376 du 29/12/2021 valable 30 jours - Page 2/3
Date du sinistre Nature du sinistre
27/12/2020 Matériel responsable
12/02/2020 Matériel responsable
Vous et le conducteur secondaire êtes titulaires d'un permis valide et reconnu en France
(échangeable, sauf pour les étudiants étrangers) ? Oui, le conducteur secondaire et moi sommes titulaires d'un permis valide et reconnu en France.
(7) Le souscripteur atteste que le véhicule n’est pas assuré actuellement auprès d’un autre assureur ou que s’il est actuellement assuré auprès d’un autre assureur, il est éligible à l’un des cas de résiliation offert par son Contrat actuel. Dans le cas contraire, il reconnaît que le nouveau Contrat est nul, le solde de la prime versée sera remboursé, LSA Courtage conservera les frais de dossier.
Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois
Oui.
Confirmez-vous que votre véhicule n'est ni une caravane, ni un camping car et n'a pas été
modifié ? Oui, nous confirmons que notre véhicule n'a pas été modifié, n'est ni une caravane ni un camping car.
Votre résidence principale se trouve-t-elle en France métropolitaine ? Oui, notre résidence principale se situe en France Métropolitaine.
Votre véhicule est-il actuellement assuré ? (7)
fait l'objet d'une résiliation pour autre motif ? Non, notre Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour autre motif.
été assuré en France ? Oui, nous avons été assurés en France de manière continue pendant 36 mois.
Questions complémentaires :
fait l'objet d'une résiliation pour fausse déclaration ? Non, notre Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour fausse déclaration.
fait l'objet d'une résiliation pour défaut de pièces ? Non, notre Contrat d'assurance n'a pas fait l'objet d'une résiliation pour défaut de pièces.
fait l'objet d'une ou plusieurs résiliations pour non-paiement de prime ? Non, notre Contrat d'assurance n'a pas été résilié pour non paiement de prime.
fait l'objet d'une condamnation pour délit de fuite ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une condamnation pour délit de fuite.
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous :
fait l'objet d'une résiliation pour sinistre ? Oui, notre Contrat d'assurance a été résilié pour sinistre.
fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance.
été reconnu en état d'imprégnation alcoolique ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif.
fait l'objet d'une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiants, drogues ou
médicaments non prescrits ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une condamnation pour conduite sous l'emprise de stupéfiants, de drogues ou médicaments non prescrits.
Vos antécédents
Au cours des 60 derniers mois, avez-vous :
fait l'objet d'une suspension de permis ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une suspension de permis.
fait l'objet d'une annulation ou invalidation de permis ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une annulation ou invalidation de permis.
Nombre de km annuel Illimité
Date de permis valide 12/03/2004
Bonus / Malus 0,50
Stationnement Parking extérieur
Lien entre conducteurs Conjoint / Conjointe
Lieu du garage 83 460
Date de naissance 31/05/1977
Titulaire carte grise Le conducteur principal
Usage du véhicule Promenades et trajets
Civilité MONSIEUR MANUEL DESVIGNE
Conducteur secondaire
Situation familiale marié(e) Date d'acquisition 01/02/2020
Mode d'acquisition Comptant
Bonus / Malus 0,77 Type Mines -
Profession fonctionnaire Mise en circulation 11/02/2019
Date de naissance 16/02/1980 Version 1.0 TSI 115 CONNECT
Date de permis valide 21/04/1998 Puissance 06 cv
Conducteur principal Véhicule
Civilité MADAME CHLOE BROUTIN Marque et modèle VOLKSWAGEN GOLF VII
Vos déclarations
Ce formulaire de déclaration de risque est établi en application des articles L112-3 et L113-2 du code des assurances.
- Les réponses apportées dans le présent formulaire sont nécessaires à l’établissement d’un devis à un tarif adapté à votre demande.
- En cas d'omission ou de déclarations inexactes, intentionnelles ou non, les conséquences peuvent être la nullité du Contrat d'assurance (articles L. 113-8 du Code des assurances) ou la réduction des indemnités (article L. 113-9 du code des assurances).
Vos informations
Pour toute question, appelez votre conseiller au 01.41.03.31.96
01/01/2022
Tous Risques
Les garanties temporaires sont délivrées pour 30 jours et, en l’absence de mise en œuvre du Contrat définitif, le coût spécifique correspondant à ces garanties temporaires précisé en page 1 reste acquis. Les frais de dossier liés à la recherche d’assurance restent acquis en tout état de cause.
Droit de renonciation :
Le droit de renonciation dans un délai de 14 jours en cas de vente à distance tel que défini à l’article L. 112-2-1 du Code des assurances, ne s’applique pas aux Contrats d’assurance mentionnés à l'article L. 211-1 du même code couvrant notamment la Responsabilité Civile des véhicules terrestres à moteur.
En conséquence, dans le cadre de la conclusion de ce Contrat, vous ne disposez pas de droit de renonciation.
Vos données personnelles :
LSA Courtage traite les données recueillies afin de répondre à votre demande de souscription, pour la gestion (y compris commerciale) et l’exécution de votre Contrat d’assurance, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles par LSA Courtage et pour exercer vos droits, reportez-vous à la partie « Protection des données personnelles » de notre Fiche d'intermédiation ou en vous rendant directement sur https://www.lsa-courtage.com/mentions-legales .
Votre Assureur et votre Assisteur traitent les données recueillies pour les besoins de la mise en place, la gestion et l’exécution du Contrat, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme.
Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles par votre assureur et pour exercer vos droits, reportez-vous à la partie « Protection des données personnelles » des Dispositions Générales de votre Contrat ou en vous rendant directement sur le site internet de votre assureur rubrique « Données personnelles ».
DEVIS ASSURANCE AUTOMOBILE N°8404376 du 29/12/2021 valable 30 jours - Page 3/3 Prix mensuel :
92,90 € / mois TTC
Votre signature électronique datée
Le service fourni est de nature électronique, à cet effet vous confirmez avoir fourni une adresse électronique individuelle à jour et détenir un smartphone et/ou un ordinateur individuel avec un accès régulier à internet vous permettant une relation électronique. Afin de valider votre souscription, vous pouvez suivant les cas, confirmer votre souscription en ligne ou signer électroniquement vos documents sur support durable. Les Parties conviennent que les documents peuvent être signés électroniquement conformément aux dispositions des articles 1366 et suivants du Code Civil, elles reconnaissent que le processus électronique est effectué en toute connaissance de la technologie mise en œuvre, de ses conditions d’utilisation et des lois et règlements relatifs à la signature électronique. Par conséquent, les Parties s’engagent à ne pas contester la recevabilité, la validité, l’opposabilité ou la force probante de celle-ci.
Vous êtes également informé de votre possibilité de demander à tout moment et par tout moyen à ce qu'un support papier soit utilisé sans frais pour la poursuite de la relation commerciale. Si vous le souhaitez, vous pouvez aussi signer une version imprimée de ce devis à nous envoyer, avec votre règlement, à LSA Courtage 153, rue de Guise - CS 60688 – 02100 Saint-Quentin.
Date d'effet souhaitée (8) : Formule souhaitée :
Date du jour et signature Etape 2 souscrire au Contrat définitif :
Vous devez adresser vos justificatifs aussi rapidement que possible après la prise d'effet des garanties temporaires. À réception des justificatifs conformes à vos déclarations, votre Contrat définitif sera validé par l'envoi de vos Dispositions Particulières et de votre carte verte définitive valable 1 an. Votre Contrat définitif prendra alors effet, le cas échéant, avec l'ensemble des garanties sollicitées dans le devis rétroactivement à la date de prise d'effet des garanties temporaires.
À l’étude du dossier si l'interruption d’assurance est de plus de 15 jours, un Contrôle Technique Partiel Volontaire (CTPV) vous sera demandé ou des photos horodatées (se référer au document "Justificatifs à nous transmettre" envoyé avec ce devis). Dans l’attente d’un de ces documents confirmant l’absence de dommages, seules les garanties Responsabilité Civile et Défense Recours vous sont acquises.
Si le CTPV ou les photos horodatées sont les seuls éléments manquants pour valider le Contrat définitif, alors celui-ci sera émis en formule Tiers (Responsabilité civile (dommages corporels et matériels), Garantie personnelle du conducteur, Défense pénale et recours et Assistance) jusqu'à réception celui-ci/celles-ci.
En l’absence de communication de l'intégralité des justificatifs ou de non-concordance des justificatifs transmis avec vos déclarations, vos garanties temporaires prendront fin 30 jours après sa date d’effet.
En cas d’écart entre vos déclarations et vos justificatifs, et en présence d’une offre alternative, de nouvelles conditions pourront vous être proposées pour la mise en place de votre Contrat définitif.
Votre accord
Etape 1 souscrire aux garanties temporaires :
Vous devez valider votre souscription en ligne ou signer le présent devis, et réaliser le premier paiement décrit page 1.
En contrepartie de votre premier paiement, des garanties temporaires et une carte verte temporaire vous seront accordées pour une durée de 30 jours durant laquelle vous ne bénéficiez que des garanties Responsabilité civile (dommages corporels et matériels), Garantie personnelle du conducteur, Défense pénale et recours et Assistance.
Seules les Dispositions Générales du Contrat d'assurance disponibles à l’adresse suivante : https://ressources.lsa-courtage.com/cg/911_DIPA_CG.pdf transmises avec le devis et les Dispositions Particulières que nous avons obtenues pour vous auprès de l'assureur établiront les engagements contractuels, en cas de souscription.
Informations utiles
Comment souscrire ?
Ce devis ne constitue ni une garantie, ni une note de couverture.
Il est établi en fonction de vos déclarations, il permet la souscription de garanties temporaires valables 30 jours. L’acceptation de la souscription du Contrat définitif par l’Assureur est soumise à la réception et l’étude préalable des pièces justificatives listées dans le document "Justificatifs à nous transmettre" envoyé avec ce devis.
Pour toute question, appelez votre conseiller au 01.41.03.31.96
(8) Le contrat prendra effet au plus tôt après votre validation sur internet ou à réception de votre devis signé et du règlement prévu.
LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.50 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n° B 702 053 000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison. Société de courtage d’as- surance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’assurances partenaires sur simple demande) soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).
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X V X
Ce Contrat est assuré par Allianz, entreprise régie par le code des assurances.
Les prestations d’assistance sont rendues par Mutuaide Assistance.
Merci de nous retourner ce document signé avec votre devis.
Etant donné que vous prenez votre véhicule pour aller travailler, la garantie assistance que vous avez choisie correspond à votre besoin. En effet, même si vous tombez en panne à votre domicile, vous serez pris en charge.
V
Vous ne bénéficiez de la Protection du conducteur pour un montant maximum de 70000€. Sachez que des options vous permettent d'augmenter ce montant en cas d'accident.
Votre protection du conducteur
Afin de pouvoir agir au mieux de vos intérêts et de vous proposer un Contrat cohérent avec vos besoins et exigences, nous devons recueillir un certain nombre d’informations. Nous attirons votre attention sur le fait que la fourniture d’informations complètes et sincères de votre part est un préalable à l’obtention d’un service approprié sans préjudice des sanctions qui pourraient accompagner des déclarations fausses ou inexactes. Toute modification dans les informations communiquées doit être portée sans délai à notre connaissance afin que votre Contrat soit toujours adapté à votre situation.
Vos besoins et vos exigences
Obtenue grâce à
Vous nous avez consulté pour l'assurance de votre : VOLKSWAGEN - GOLF VII - 1.0 TSI 115 CONNECT Mise en circulation le :
11/02/2019
Parking extérieur
Votre demande :
Vous bénéficiez de l'assistance panne
0 km. Si vous tombez en panne à votre domicile, vous serez pris en charge.
Vos garanties d'assistance
En effet, compte tenu du fait que votre véhicule est encore très récent, la formule consultée est adaptée à votre situation.
Elle vous permet, à titre d'exemple, de bénéficier d’une prise en charge des réparations occasionnées à votre véhicule : - en cas d’accident avec un arbre ou tout autre objet fixe ;
- en cas d'intempéries telles que la grêle ; - en cas d'accident responsable.
Assistance 0 km
(du lundi au samedi de 09h00 à 19h00)
dn_auto_az.xls
un paiement comptant
FICHE D'INTERMEDIATION (INFORMATION ET CONSEIL) DU DEVIS N°8404376
Non acquis
V Assistance 50 km
Votre protection du conducteur
Garantie acquise mais non optimale Protection du
conducteur
Parce que l'on n'est jamais à l'abri d'un accident, nous vous conseillons d'opter pour l'option PROTECTION DU CONDUCTEUR RENFORCEE. Appelez vite l'un de nos
conseillers pour en savoir plus.
X
Vous bénéficiez de l'assistance 50 km en cas de panne. Si votre véhicule tombe en panne à plus de 50 km de votre domicile, vous êtes pris en charge.
Tél :
MADAME CHLOE BROUTIN 535 CHEM. DE FANTROUSSIERE
83460 LES ARCS
La formule pour laquelle vous nous avez consulté offre une couverture complète vous permettant de répondre à l'obligation d'assurance en Responsabilité Civile pour les dommages corporels et matériels causés à autrui et vous permet de garantir les dommages survenus sur votre véhicule lors d'un accident.
Type de stationnement principal la nuit :
Vous nous avez consulté pour une formule :
Tous Risques Notre conseil Pour nous contacter :
01.41.03.31.96 (service gratuit + prix d’appel)
Toutes les caractéristiques du Contrat (les conditions de garanties, les limites d'indemnisation et les exclusions) sont présentées dans votre devis et dans les Dispositions Générales ci-joints. Nous vous invitons à les lire attentivement et à les conserver.
En ce qui concerne l'assistance :
Votre assistance
Mail : [email protected]
Acquis
Au vu de votre situation personnelle, nous vous conseillons d'opter pour la formule :
Tous Risques
Information produit :
FICHE D'INTERMEDIATION (INFORMATION ET CONSEIL) DU DEVIS N°8404376 page 1/2
FICHE D'INTERMEDIATION (INFORMATION ET CONSEIL) DU DEVIS N°8404376 page 2/2
Date du jour et signature Bertrand Liber
Votre accord
Nous vous remercions de bien vouloir nous signifier votre accord en nous retournant ce document daté et signé par vos soins.
Informations légales
Autorité de contrôle :
Les données personnelles recueillies par LSA Courtage sont utilisées pour le traitement de votre demande de souscription, pour la gestion (y compris commerciale) et l’exécution de votre Contrat d’assurance, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme. Ces données pourront également être utilisées à des fins de prospection par nos services ou nos partenaires pour vous présenter d’autres produits complémentaires sauf opposition de votre part en nous écrivant à l’adresse ci-dessous ou en cochant ici [ ].
Elles pourront être communiquées à nos collaborateurs ainsi qu’aux tiers appelés à en connaitre : assureur ou réassureur, prestataire, partenaire et apporteur d’affaires, ainsi qu’aux autorités publiques ou organismes professionnels centralisant les données issues des Contrats d’assurance. Ces données pourront faire l’objet d’un transfert, encadré par des clauses contractuelles adoptées par la Commission Européenne, vers un pays situé hors de l’Union Européenne.
Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à LSA Courtage- Service Conformité – 15 avenue Edouard Belin 92500 - Rueil-Malmaison ou par mail à cil@lsa- courtage.com
En cas de réclamation, vous pouvez choisir de vous adresser à la CNIL.
Conformément à la réglementation, LSA Courtage prend toutes les mesures appropriées pour détecter et traiter les situations de conflits d’intérêts. Une politique interne de prévention et de gestion des conflits d’intérêts veille au respect de la primauté des intérêts des clients. LSA Courtage travaille sur la base d’une rémunération combinant des commissions de courtage et de gestion et des frais de courtage. Ceci est précisé dans le mandat de courtage et la fiche de frais d'intermédiation transmis avec le devis et consultables sur https://ressources.lsa-courtage.com/cg/Mandat_LSA_Courtage.pdf.
Suivant l'article L521-2 II 1°b du Code des assurances, LSA Courtage n'est pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d'assurance et "n'est pas en mesure de fonder son analyse sur un nombre suffisant de Contrats d'assurance offerts sur le marché". La liste des Assureurs avec lesquels travaille LSA Courtage est disponible ici: https://www.lsa-courtage.com/partenaires/assureurs.
Protection des données personnelles
Si la réponse donnée par notre Service Réclamation ne vous apporte pas satisfaction dans le délai de 2 mois prescrit par la règlementation, vous pouvez contacter la Médiation de l'Assurance par voie postale : TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou par internet à l'adresse suivante : http://www.mediationassurance.org/. Les informations nécessaires à la saisine du médiateur, son périmètre et le déroulé de la procédure de médiation figurent sur la charte de médiation disponible sur le site internet du médiateur de l’assurance.
En cas de souscription par internet, vous pouvez également déposer votre réclamation sur la plateforme européenne de règlement par voie extrajudiciaire des litiges en ligne qui orientera votre demande : http://ec.europa.eu/consumers/odr/.
Pour toute réclamation portant exclusivement sur les produits d’assurance et ne relevant pas de leur commercialisation, vous pouvez formuler une demande d’informations ou une réclamation directement auprès de l'assureur de votre Contrat en vous référant aux Dispositions Générales du Contrat.
En cas de différend avec LSA Courtage, vous pouvez contacter notre Service Réclamations par e-mail à l'adresse : [email protected] ou par courrier à l'adresse : LSA Courtage - Service Réclamations - 15 avenue Edouard Belin - 92500 RUEIL MALMAISON.
Je reconnais que les documents d’informations précontractuels (Dispositions Générales et le Document d'Information sur le Produit d'Assurance) prévus par l’article L.112-2 du code des assurances m'ont été remis sur support durable préalablement à la souscription du Contrat. J'atteste de leur bonne réception et en accepte le contenu sans restrictions ni réserves. J'ai été informé de ma possibilité de demander à tout moment et par tout moyen à ce qu'un support papier soit utilisé sans frais pour la poursuite de la relation commerciale. L’ensemble de cette documentation constitue des informations objectives afin que je puisse prendre une décision en toute connaissance de cause.
Vous autorisez LSA Courtage à consulter le fichier central professionnel des sinistres automobiles géré par l’AGIRA (1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris cedex 09) et êtes informé que l'AGIRA sera le destinataire du fichier, en cas de résiliation du Contrat, du contenu du relevé d’information qui vous sera délivré conformément à la loi, et où figurent notamment votre identité ainsi qu’éventuellement celle des conducteurs désignés au Contrat.
Je soussigné(e) MADAME CHLOE BROUTIN reconnais avoir pris connaissance de cette proposition et avoir eu communication de toutes les informations me permettant de prendre ma décision en connaissance de cause, en conséquence j’accepte le conseil qui m'a été donné.
Vos données seront conservées pour la durée nécessaire à ces opérations ou pour les durées recommandées par la CNIL ou fixées par la loi. Nous sommes légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et à jour.Lorsque vous répondez à nos questionnaires, certaines réponses sont obligatoires. En cas de fausses déclarations ou d’omissions, il pourra être fait application desarticles L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances, prévoyant la nullité du Contrat ou la réduction des indemnités suivant une règle proportionnelle. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du traitement de vos données.
Signature de votre intermédiaire
Activité de distribution et de gestion d'assurance sous contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - ACPR - 4 Place de Budapest – 75436 PARIS Cedex 09.
Ce Contrat d'assurance vous est proposé par LSA Courtage, en qualité de courtier d'assurances immatriculé à l'Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS) sous le numéro 07 001 857. Vous pouvez vérifier cette information auprès de l'ORIAS, sis au 1, rue Jules Lefebvre 75009 PARIS ou sur son site internet : www.orias.fr.
Information réclamation : Information sur le distributeur
