306 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 29 janvier 2014
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Hépatite virale de type C : le prix de l’éradication
L’année 2014 pourrait marquer une date importante dans la prise en charge des per- sonnes infectées par le virus de l’hépatite C.
Un bilan actualisé sur ce thème vient d’être dressé à la «Paris Hepatitis Conference», une manifestation organisée par l’Agence natio- nale française de recherche sur le sida et les hépatites (Anrs). On sait, depuis plusieurs années déjà, que le traitement de référence de l’hépatite C chronique est une bithérapie associant l’interféron pégylé et la ribavirine, (un analogue nucléosidique de la guano- sine). «Ce traitement permet de guérir glo- balement 55% des patients, tous génotypes confondus, et 45% de ceux infectés par le vi- rus de génotype 1, le plus fréquent, rappelle l’Anrs. La guérison (définie par une virémie négative 24 semaines après l’arrêt du traite- ment) est associée à une amélioration pro- nostique des patients par le biais d’une di- minution de la mortalité et de la morbidité.»
On sait aussi que, sur le Vieux Continent, un tournant dans la prise en charge de l’hé- patite C est intervenu en 2011 avec l’autori- sation de mise sur le marché européen de nouvelles molécules actives contre le VHC, molécules efficaces contre les souches de gé-
notype 1. Il s’agit ici de deux inhibiteurs de protéase : le bocéprévir et le télaprévir. «Elles permettent, en association avec l’interféron pégylé et la ribavirine, de guérir 70 à 75%
des patients, assure-t-on auprès de l’Anrs.
Ces nouvelles molécules modifient les indi- cations, les schémas thérapeutiques, la sur- veillance virologique, les facteurs prédictifs de réponse au traitement et la gestion de la tolérance avec l’apparition de nouveaux ef-
fets secondaires.»
Ainsi donc, des progrès considérables ont été accomplis en peu de temps. En 1989, année de découverte du virus, on ne pou- vait espérer guère plus de 5% de guérisons.
L’Agence européenne du médicament a re- commandé en novembre dernier l’autorisa- tion du sofosbuvir (de la firme américaine Gilead) dans le traitement de l’hépatite C chronique. Le siméprévir (laboratoire Jans- sen) est également en attente d’une autori- sation définitive de mise sur le marché. Et plus d’une quinzaine d’autres molécules ayant les mêmes cibles arrivent à la phase fi-
nale de leur développement.
L’efficacité escomptée des futurs traitements (tri, qua- drithérapies avec ou sans in- terféron) pourrait permettre dans les dix ou quinze prochaines années d’amener à la guérison des patients atteints de VHC. Les responsables de l’Anrs évo- quent même, d’ores et déjà, l’horizon de l’éradication de cette infection. «L’hépatite C est la seule maladie virale chronique que l’on peut guérir, car contrairement à ce qui se produit avec le virus de l’hépatite B ou le VIH, le génome viral ne s’intègre pas dans le génome de la personne infectée. C’est pour avancée thérapeutique
… L’un des problèmes sanitaires majeurs tient au fait qu’un nombre important de personnes ignorent qu’elles sont infectées …
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cela qu’il est possible de parler de guérison dans le cas de l’hépatite C» fait valoir le Pr Daniel Dhumeaux (Hôpital Henri-Mondor, Créteil).
«Il est à noter que la résistance aux trai- tements antiviraux est actuellement une cau- se de l’échec des traitements disponibles, observe-t-on encore à l’Anrs. Les futurs trai- tements promettent une diminution de la résistance du VHC aux traitements. La non- guérison des patients atteints de VHC en- traîne une complication de leur maladie avec le risque d’évolution vers une cirrhose et/ou un carcinome hépatocellulaire (CHC).» A la différence notable du VHB, il faut ici compter avec les redoutables difficultés rencontrées par le développement d’un vaccin préventif, difficultés dues notamment à la variabilité génétique du VHC.
Les enjeux de santé publique (et financiers) sont considérables. On estime que dans le monde 350 millions de personnes vivent avec une hépatite chronique – dont 150 millions sont atteintes d’une hépatite C chronique.
Parmi elles, entre 50 et 90% souffrent ou souffriront d’une cirrhose, pathologie qui peut évoluer vers un cancer du foie.
Il est bien établi que les régions de plus forte prévalence sont l’Asie et l’Afrique sub-
saharienne. Dans nombre de pays postindus- triels, des groupes marginalisés (usagers de drogues injectables, population carcérale) présentent des taux d’infection élevés. Dans l’ombre portée de l’hépatite B, l’hépatite C est principalement transmise par voie san- guine, plus faiblement par voie sexuelle. Une amélioration de la sécurité transfusionnelle, associée à des politiques de réduction des risques, permet de lutter efficacement et ce d’autant plus que les traitements sont mis à disposition des personnes connues pour être infectées grâce au dépistage.
C’est dire l’importance qu’il faut accorder à ce dernier. L’un des problèmes sanitaires majeurs tient au fait qu’un nombre impor- tant de personnes ignorent qu’elles sont in- fectées – elles seraient environ 41% en France.
Aux Etats-Unis, les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) avancent le chiffre de 75% et évoquent une «épidémie silencieuse». On serait même à 90% dans certains pays du Vieux Continent.
C’est dire aussi la nécessité d’une actuali- sation des recommandations en matière de prévention. A commencer par une préco- nisation d’un dépistage systématique des hépatites B et C – qui pourrait être associé à celui du VIH. Une mesure de rattrapage al- lant en ce sens est déjà préconisée aux Etats- Unis depuis 2012. Elle concerne les person- nes nées entre 1945 et 1965, les Canadiens allant même jusqu’à 1975 – des périodes correspondant aux plus forts taux d’exposi- tion au VHC dans les pays occidentaux. «Le dépistage systématique simultané des trois virus deviendrait alors plus facile à pro- poser pour les médecins et plus facile à ac- cepter pour les malades», soulignent les conclusions de la conférence de Paris sur les hépatites. La France envisage ici un «élar-
gissement raisonnable» du dépistage. Rai- sonnable en ce qu’il permettrait de concilier besoins sanitaires et dépenses de santé.
La question des prix apparaît déjà un obs- tacle potentiel majeur. Un traitement com- plet par le sofosbuvir devrait osciller entre 58 000 et 65 500 euros, ce qui inquiète au plus haut point des associations, parmi lesquel les Médecins du monde, Médecins sans fron- tières et Act-Up Bâle. Ces associations esti- ment qu’en 2014, le sofosbuvir devrait géné- rer des ventes à hauteur de 1,26 milliard d’euros pour la firme Gilead. «Un traitement complet contre l’hépatite C, incluant les nou veaux antiviraux, coûtera en moyenne 100 000 euros, ajoute le Pr Dhumeaux. Cela posera des problèmes dans les pays à res- sources limitées.»
L’espoir est ici de reproduire le modèle de la baisse considérable des prix des traite- ments contre le VIH-sida. Les mêmes causes reproduiront-elles ici les mêmes effets ? Les associations militantes demandent aux fir- mes pharmaceutiques (et à Gilead en parti- culier) de proposer des prix proches des coûts de production pour l’ensemble des patients – y compris ceux dans les pays pauvres.
Elles estiment que le coût de production pour les futurs traitements de douze semaines peut être estimé entre 70 et 180 euros. Elles ajoutent qu’en France, le sofosbuvir est ac- cessible dans le cadre d’une autorisation tem- poraire d’utilisation pour un coût de 56 000 euros pour un traitement de douze semai nes.
Soit 666 euros le comprimé.
Jean-yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
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