Département d’Anthropologie UP Socioanthropologie
Université Félix Houphouët-Boigny Cocody-Abidjan bliboloa@yahoo.fr
Revue Africaine d’Anthropologie, Nyansa-Pô, n° 27 - 2018
TRAITEMENTS ARV ET MULTI PARTENARIAT SEXUEL EN CÔTE D’IVOIRE
RESUME
Au début de l’épidémie à VIH, des études ont montré que la situation du multi partenariat sexuel était alarmante dans le pays. Diverses actions de lutte contre le sida ont porté sur la prévention du multi partenariat sexuel dans la population. Plus de 30 années après, de 1985 à 2018, l’étude fait le bilan de l’évolution de cette pratique en termes de changements de comportements. L’étude explique la coïncidence de l’avènement des TARV avec l’abandon et le retour progressifs au multi partenariat sexuel dans la population générale. Avant le SIDA, l’avènement et l’efficacité de la pénicilline dans le traitement la de Syphilis avaient favorisé une hausse des comportements sexuels à risque.
Il est question ici de savoir comment comprendre la coïncidence du retour au comportement multi partenarial dans la population générale avec la mise en place des TARV dans le pays.
Mots-clés : Multi partenariat sexuel ; prévention; syphilis ; changement de comportement, TARV
ABSTRACT
At the beginning of the HIV epidemic, studies have shown that the situation of the multi sexual partnership is alarming in the country.
Various actions against AIDS have focused on the prevention of multi sexual partnerships in the population. More than 30 years later, from 1985 to 2018, the study takes stock of the evolution of this practice in terms of behavioral changes. The study explains the coincidence of the advent of ART with gradual abandonment and return to multiple sexual partnerships in the general population. Before AIDS, the advent and effectiveness of penicillin in the treatment of Syphilis had led to an increase in risky sexual behavior. The question here is whether the decrease or increase in multi- partner behavior in the general population coincides with the introduction of ART in the country.
INTRODUCTION
Le sida est l’une des épidémies les plus connues par les populations tant elle a fait et continue de faire des victimes en termes de malades et de morts. Ainsi, dans le monde, après la découverte du virus (VIH) responsable de la maladie, ce sont 76.1 millions de personnes qui ont été infectées par le VIH et 35.0 millions de personnes sont décédées du fait de maladies liées au sida depuis le début de l’épidémie (ONUSIDA, 2017). En 2016, ce sont 36,7 millions de personnes qui vivent avec le VIH dans le monde comme l’indique le dernier rapport annuel (ONUSIDA, 2017) de l’ONUSIDA, l’Agence des Nations Unies pour la lutte contre le sida.
En Côte d’Ivoire, la situation est tout autant préoccupante que dans les autres pays du monde : après les premiers cas de sida déclarés par le pays à l’ONUSIDA en 1985 (officiellement), l’on a atteint le nombre de 460 000 personnes (adultes et enfants) vivant avec le VIH en 2016. Le nombre d’adultes décédés du fait du sida est de 25 000 en 2016. (ONUSIDA.CI, 2017).
Face à cette situation sanitaire dramatique, la communauté internationale, les états et les personnes se sont mobilisés pour lutter contre l’épidémie. Une multitude d’actions de prévention du multi partenariat sexuel et des autres comportements sexuels à risques ont été menées dans la population. Parmi les actions de prévention, figurent l’information, l’éducation et la communication pour le changement des comportements sexuels à risques. Car en Afrique et notamment en Côte d’Ivoire, plus de 80% des cas d’infection par le VIH se rapportent à des personnes qui s’infectent par relations hétérosexuelles.
La revue de la littérature montre qu’au début de l’épidémie, on affirmait que la transmission hétérosexuelle du VIH en Afrique était le résultat d’une plus grande promiscuité sexuelle chez les Africains ou de « relations sexuelles multipartenaires »4. Ceci était fondé sur
4 « Relations sexuelles multipartenaires » est le terme utilisé dans le langage actuel des recherches en sciences sociales sur le sida pour désigner ce que les démographes et les épidémiologistes appellent le « multi partenariat sexuel » qui est le fait d’avoir des relations sexuelles avec plus d’un partenaire sexuel en une année ou en moins d’une année ,
le fait que les principaux facteurs de risque identifiés étaient entre autres, les déplacements fréquents, la résidence en milieu urbain, les relations sexuelles avec les prostituées et le nombre élevé de partenaires sexuels (P. Piot et al. 1991)5.
C’est ainsi que le multi partenariat sexuel a été associé au risque élevé d’infection par le VIH et est considéré et présenté comme l’un des facteurs déterminant la prévalence élevée de l’infection à VIH en Afrique.
Plusieurs études sur le comportement sexuel en rapport avec le sida ont été réalisées depuis l’avènement de l’épidémie jusqu’à ce jour. Ces diverses études montrent que le partenariat sexuel multiple existe dans toutes les couches de la société quelque soit l’âge, le statut matrimonial, la religion, le groupe ethnique, le milieu de résidence (urbain ou rural) etc.
Toutefois, le multi partenariat sexuel (habituellement appelé infidélité), surtout son évolution depuis l’avènement de l’épidémie du sida à ce jour, n’a pas fait l’objet d’une étude spécifique. L’une des questions pertinentes qui se posent aujourd’hui et à laquelle il n’y a pas encore de réponse est de savoir si le changement du comportement multi partenarial attendu a été effectif dans la population générale et si l’avènement des TARV dans le pays n’influe pas sur l’évolution du multi partenariat sexuel dans la population générale.
Le présent article contribue donc à combler ce vide. Il établit un lien entre les changements observés au niveau du multi partenariat sexuel et l’avènement des traitements ARV en vue de savoir si le retour au comportement à risques dans la population coïncide avec l’avènement de ces traitements dans le pays. C’est ici que se situe la valeur ajoutée de l’étude à la connaissance socio anthropologique sur les réponses sociales face à la maladie en général et au sida en particulier.
5 Les épidémiologistes de l’OMS avaient distingué deux types de pays : le type I comprenant les pays où prédominait la transmission homo et bisexuelle (Amérique du nord ; Europe de l’ouest). Le type constitué de pays à transmission hétérosexuelle dominante (Afrique sub-saharienne). Voir Peter Lamptey. Peter Piot. Robert Gringle. (1991). Manuel de prévention du SIDA en Afrique. FHI.P.1.
L’épidémiologie du VIH et du SIDA en Afrique
1. MÉTHODOLOGIE
L’objectif général du présent article est de déterminer le lien entre les changements intervenus dans l’évolution du multi partenariat sexuel et l’avènement des traitements antirétroviraux en Côte d’Ivoire.
Pour y parvenir, une recherche rétrospective descriptive quantitative de type cohorte a été menée à partir de données secondaires issues des statistiques officielles sur les comportements sexuels et sida en Côte d’Ivoire. Ces données de statistiques nationales sont puisées dans des enquêtes de référence réalisées entre 1991 et 2012. Ces enquêtes sont : comportements sexuels et sida en Côte d’Ivoire (G.
Tapé et S.F. Dédy, 1991) ; Enquêtes Démographiques et de Santé ; Côte d’Ivoire (1994). Côte d’Ivoire (1998). Enquêtes Démographiques et de Santé ; Côte d’Ivoire. Ministère de la Lutte contre le SIDA (2005).
Enquêtes sur les Indicateurs du Sida ; République de Côte d’Ivoire.
Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida (2011-2012).
Enquêtes Démographiques et de Santé et à indicateurs multiples (EDS-MICS).
Il est vrai que les enquêtes de terrain auprès des individus et les enquêtes d’opinions des experts peuvent renseigner sur les changements apportés par les personnes dans leurs comportements sexuels, mais elles ne permettent pas de mesurer objectivement l’évolution du partenariat sexuel multiple dans le temps comme le permet une étude de cohorte. Il n’y a que ce type de données qui offrent l’opportunité de décrire l’évolution d’un comportement comme le multi partenariat sexuel en 30 années de lutte contre le sida dans le pays.
Mais tout comme les autres études rétrospectives, l’évolution du multi partenariat dans la population générale que permet d’observer la méthodologie ne rend pas compte de la situation présente quand bien même les résultats obtenus sont extrapolables au temps présent tant qu’il n’y a pas d’autres études récentes en la matière. De plus, l’exploitation des statistiques nationales de ce type ne fait aucune place aux entretiens approfondis des méthodes qualitatives, car ce sont des données statistiques produites il y a longtemps. Autant de facteurs qui constituent des limites de l’approche rétrospective adoptée basée sur des statistiques nationales.
2- RÉSULTATS
Au début de l’épidémie en 1991, G. Tapé et S.F. Dédy avaient demandé aux individus dans la population générale quelle était leur préférence entre l’abstinence sexuelle, l’utilisation des préservatifs et la fidélité ou le mono partenariat. Plus de 60% des populations avaient préféré la fidélité comme moyen de prévention de l’infection à VIH.
Cette préférence était l’expression de la volonté de ces personnes d’éviter le multi partenariat sexuel. Le multi partenariat sexuel est certes un concept qui peut renvoyer à diverses réalités, mais dans le présent article, il désigne le fait d’avoir des relations sexuelles avec plus d’un partenaire sexuel au cours d’une année. C’est dans ce sens qu’il est utilisé dans les différentes enquêtes de référence qui constituent les bases de données (secondaires) de l’article.
2.1. Situation du multi partenariat sexuel à l’avènement du sida en Côte d’Ivoire
Dans ce chapitre, il est question de mesurer le niveau où se trouvait le multi partenariat sexuel dans la population générale au début de l’épidémie du sida (en 1989-1991). Dès son avènement en Côte d’Ivoire en 1985, l’épidémie à VIH a suscité une grande peur dans la population du fait de la mort qu’elle prophétise. Six ans plus tard, en 1991, la première enquête dite socio-comportementale de base a été réalisée. Intitulée comportements sexuels et sida en Côte d’Ivoire, cette enquête a porté sur les connaissances, attitudes et pratiques en Côte d’Ivoire en matière de VIH/sida. Les données de ladite enquête indiquent qu’au début de l’épidémie du SIDA, environs 35% de la population avait déclaré avoir eu 2 partenaires sexuels ou plus durant les douze derniers mois précédant l’enquête.
Ce qui montre bien que le niveau du multi partenariat sexuel était élevé et favorable à la propagation du VIH. Car c’est plus d’un tiers de la population générale qui était concerné par cette pratique exposant à l’infection au VIH et à sa propagation dans la population lorsque les rapports sexuels ne sont pas protégés. Pourquoi donc la pratique du multi partenariat sexuel était-elle si élevée dans la population générale avant l’avènement du sida en Côte d’Ivoire ?
Plusieurs raisons peuvent permettre de comprendre la prévalence élevée du multi partenariat sexuel au début de l’épidémie à VIH, cependant deux raisons sont souvent évoquées. La première est que
« la polygamie prédispose les africains, notamment les ivoiriens au multi partenariat sexuel » (G. Tapé et S.F. Dédy, 1991). Or, 16% des hommes en couple sont polygames en Côte d’Ivoire en 2014 (RGPH, 2014). Ce qui montre que la polygamie existe dans le pays ainsi que les chances de prédisposition au multi partenariat évoqués par G.
Tapé et S.F. Dédy.
La seconde raison est que le multi partenariat sexuel est perçu par plusieurs personnes « soit comme un moyen d’affirmation de la masculinité, de la réussite socio-économique des hommes ou comme la confirmation de la beauté de la femme ou de l’homme : la beauté mettant dans une situation où l’on est convoité et où l’on a beaucoup de succès auprès du sexe opposé, elle favorise l’exposition au multi partenariat sexuel (A.D. Blibolo, 2015).
Nous constatons que le contexte social se prêtait bien à une prévalence élevée du multi partenariat sexuel dès l’avènement du sida dans le pays. De nombreuses actions de sensibilisation et de prévention du multi partenariat sexuel ont été menées. Comment a évolué ce comportement sexuel depuis ce temps jusqu’à maintenant ? 2.2. Evolution du multi partenariat sexuel en temps de
sida
L’évolution du multi partenariat sexuel a été appréciée sur la période de 1991 jusqu’en 2012 comme le montre le tableau n°1 ci-dessous. Dans ledit tableau, on voit qu’en 1991, 35% de la population avait déclaré avoir eu 2 partenaires sexuels ou plus au début de l’épidémie à VIH.
Tableau n°1 : Fréquence du multi partenariat selon les années d’enquête
Année 1991 1994 1998 2005 2012 Fréquence 34.6 8.2 8.2 17.27 18.87 Source : Nos enquêtes
En 1994, dans l’ensemble de la population de Côte d’Ivoire, ce sont 8.2% qui avaient déclaré avoir eu 2 partenaires ou plus (EDS CI 1).
En 1998, la seconde enquête démographique et de santé (EDS CI, 1998) a permis de savoir que la fréquence du multi partenariat sexuel dans la population était de 8.2%. Le tableau n°1 indique également que le pourcentage de la population qui a déclaré avoir pratiqué le multi partenariat sexuel est de 17.27% en 2005. En 2012, il y a eu 18.87% de la population qui a déclaré avoir eu des rapports sexuels avec une multitude de partenaires sexuels durant les 12 mois qui ont précédé l’enquête de l’EDS 2012.
Si donc au début de l’épidémie du sida, plus d’une personne sur 3 avait une multitude de partenaires sexuels, en 1994 et en 1998, c’était une personne sur 13, en 2005, une personne sur 6 et en 2012, une personne sur 5 qui pratiquait le partenariat sexuel multiple dans la population générale. On remarque ici que la plus grande proportion de la population ayant eu plusieurs partenaires sexuels a été enregistrée au début de l’épidémie en 1991 et que la plus petite proportion de la population ayant eu plusieurs partenaires a été enregistrée en 1994 et en 1998. Quelles sont donc les grandes tendances évolutives de ce comportement sexuel ?
Figure n°1 : évolution du multi partenariat sexuel de 1991 à 2012
De l’observation de la figure n°1, plusieurs grandes tendances de l’évolution du multi partenariat sexuel en Côte d’Ivoire se dégagent.
D’une manière générale, il faut retenir que depuis l’avènement de l’épidémie à VIH dans le pays, le niveau de la prévalence du multi partenariat sexuel a baissé et est resté plus bas que son niveau initial jusqu’en 2012 dans la population générale : de 35%, l’on est passé à 19%. Il y a donc eu changement de comportements de partenariat multiple. Ce changement concerne 16% de la population générale et 46% de la population des « infidèles »6. Toutefois, cette baisse de l’ensemble de la situation du multi partenariat sexuel ne doit pas faire perdre de vue l’évolution en dents de scie de la pratique multi partenariale. Ainsi, la figure n°1 montre diverses sous tendances évolutives :
- la situation au début de l’épidémie caractérisée par un niveau élevé de pénétration du
partenariat sexuel multiple dans la population générale (1 personne sur 3) ;
- la période de 1994 à 1998 caractérisée par une baisse forte et continue des comportements
de partenariat sexuel multiple (1 personne sur 6)
- la période de l’après 1998 jusqu’en 2012 où l’on observe une reprise progressive des
comportements de multi partenariat sexuel (1 personne sur 5).
Cette dernière période de la baisse des bonnes pratiques préventives est d’autant plus importante qu’elle permet d’établir un lien avec l’avènement des traitements antirétroviraux.
3. DISCUSSIONS
Quant on sait que la réduction du nombre de partenaires sexuels par la fidélité a été l’un des axes prioritaires des actions de prévention de la transmission sexuelle du VIH, on ne peut s’étonner de la baisse
6 C’est ainsi que sont désignés ceux qui pratiquent le multi partenariat sexuel dans la quasi totalisé des enquêtes CAP, EDS CI et EIS.
générale de la pratique du multi partenariat sexuel au temps de l’épidémie à VIH7.
Cependant, les données statistiques indiquent qu’après une baisse spectaculaire du comportement multi partenarial, il y a eu comme un retour progressif et continu à ce comportement sexuel à haut risque à partir de 1998 jusqu’en 2012. Or c’est le 19 Août 1998 que le gouvernement a annoncé le lancement effectif de l’initiative ONUSIDA de l’accès aux ARV. Cette annonce officielle a été faite par voie de masse média, donc en direction de toute la population. C’est à partir de cette année que les ARV ont été rendus disponibles à des prix variant entre 25 000F/ mois et 100 000F/mois avant d’en arriver à la gratuité pure et simple d’aujourd’hui. Il y a donc une coïncidence de l’utilisation des traitements antirétroviraux avec le retour progressif au multi partenariat sexuel dans la population générale. Ce lien d’apparition concomitante de ces deux phénomènes fait penser aux effets indirects de la Pénicilline sur la prévention de la syphilis en Europe et aux Etats-Unis d’Amérique. En effet, alors que l’on croyait cette maladie disparue, elle réapparut à partir de 1999 : 400 à 500 nouveaux cas déclarés chaque année en France (INVS, 2016) et aux Etats-Unis d’Amérique, 5979 cas en 2000, 13774 en 2010 et 19999 cas en 2014 enregistrés par le CDC qui lie cette résurgence de la syphilis à l’homosexualité sans protection (CDC, 2016). Les experts de ces institutions (CDC et INVS op.cit) expliquent ce retour de la syphilis par le fait que les traitements antirétroviraux viennent à bout du sida si bien que les personnes négligent la prévention et adoptent des comportements sexuels à haut risques. En Côte d’Ivoire, le service « Epidémiologie du PNLS » avait publié dans son bulletin d’information (1999-2000) qu’à partir des données de surveillance par réseau sentinelle de 1998 (10.51%
de prévalence) et de 2000 (9.52% de prévalence), on constate une tendance à la stabilisation de la séroprévalence de l’infection à VIH.
7 « Dans le courant de l’année 1989, les messages diffusés avaient trait aux différents modes de transmissions du VIH, en particulier la voie (hétéro) sexuelle. Ils visaient notamment à imposer de nouveaux comportements, mieux, une sexualité beaucoup plus responsable par rapport aux pratiques à risque tels que le vagabondage sexuel, les rapports sexuels occasionnels non protégés, etc. » (G. Tapé et S.F. Dédy, 1991).
Depuis ce temps, les indicateurs du sida continuent de s’améliorer jusqu’à ce jour, grâce à la prévention et surtout grâce aux ARV accessibles dans le pays à partir de Août 1998 à travers l’initiative ONUSIDA de l’accès aux ARV.
Pourquoi donc depuis l’avènement des traitements antirétroviraux jusqu’à maintenant, la pratique du multi partenariat sexuel qui avait considérablement baissée est entrain de s’accroitre progressivement en Côte d’Ivoire ?
Même s’il est injustifié d’affirmer que la reprise du multi partenariat sexuel à été entrainée par l’existence des traitements ARV, il est certain que l’existence et l’efficacité de ces traitements constituent l’un des facteurs favorisant le retour du comportement multi partenarial. Car, sachant qu’il existe désormais un traitement qui permet de vivre avec le VIH sans mourir du SIDA, les populations sont tentées de baisser la garde de la prévention en revenant aux habitudes sexuelles à risques.
La crainte de mourir du sida n’étant plus une préoccupation, il est très tentant de se permettre certaines libertés en s’offrant des partenaires sexuels multiples. Par conséquent, on peut dire que si les prochaines études confirment la reprise du multi partenariat sexuel par ceux qui avaient changé de comportement, les traitements ARV seront plus fortement associés à ce relâchement qu’ils ne le sont actuellement.
CONCLUSION
Dès l’avènement du sida, le multi partenariat sexuel en Côte d’Ivoire était largement rependue dans la population générale. Mais après des dizaines d’années de sensibilisation, le niveau général du multi partenariat sexuel a baissé dans la population générale.
Cependant, après 1998, l’on observe une reprise progressive des habitudes multi partenariales dans la population. Ce relâchement des comportements de multi partenariat sexuel coïncide avec l’avènement des TARV. Une coïncidence qui n’est pas neutre, même s’il est trop tôt pour affirmer que les traitements ARV entrainent le retour au multi partenariat sexuel. Cette coïncidence est un début de preuves que les traitements ARV constituent l’un des facteurs
favorisant le relâchement des comportements de multi partenariat sexuel. S’il est désormais vrai de dire que l’efficacité thérapeutique de la pénicilline a favorisé l’adoption du multi partenariat sexuel en Europe et aux Etats Unis d’Amérique, il est probable qu’il en soit de même pour les traitements ARV et le multi partenariat sexuel en Côte d’Ivoire. Des études spécifiques s’imposent en vue de mesurer les liens de causalité entre l’existence des TARV et la reprise de certains comportements sexuels à risques, notamment le multi partenariat sexuel.
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