Analyse médico-économique d'un service de neurochirurgie en centre hospitalier et universitaire

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Analyse médico-économique d’un service de

neurochirurgie en centre hospitalier et universitaire

Jean-Jacques Lemaire, Cyril Delom, Aurélien Coste, Toufic Khalil,

Jean-Christophe Jourdy, Bénédicte Pontier, Jean Gabrillargues, Denis

Sinardet, Abdelkader Chabanne, Viorel Achim, et al.

To cite this version:

Jean-Jacques Lemaire, Cyril Delom, Aurélien Coste, Toufic Khalil, Jean-Christophe Jourdy, et al..

Analyse médico-économique d’un service de neurochirurgie en centre hospitalier et universitaire.

Neu-rochirurgie, Elsevier Masson, 2015, 61 (1), pp.2-15. �10.1016/j.neuchi.2014.11.011�. �hal-01558825�

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Article

original

Analyse

médico-économique

d’un

service

de

neurochirurgie

en

centre

hospitalier

et

universitaire

Medico-economic

analysis

of

a

neurosurgery

department

at

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university

hospital

J.-J.

Lemaire

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G. Coll

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a_Service_de_{neurochirurgie,}_hôpital_{Gabriel-Montpied,}_CHU_de_{Clermont-Ferrand,}_51,_rue_{Montalembert,}₆₃₀₀₃_{Clermont-Ferrand,}_France b_Direction_des_ﬁnances,_hôpital_{Gabriel-Montpied,}_CHU_de_{Clermont-Ferrand,}₆₃₀₀₃_{Clermont-Ferrand,}_France

c_Département_{d’information}_médicale,_hôpital_{Gabriel-Montpied,}_CHU_de_{Clermont-Ferrand,}₆₃₀₀₃_{Clermont-Ferrand,}_France d_Coordination_soins_de_suite_et_{réadaptation,}_agence_régional_de_santé_-_Auvergne,₆₃₀₅₇_{Clermont-Ferrand,}_France e_Unité_de_{neuroradiologie,}_hôpital_{Gabriel-Montpied,}_CHU_de_{Clermont-Ferrand,}₆₃₀₀₃_{Clermont-Ferrand,}_France

f_Délégation_à_la_recherche_clinique_&_à_{l’innovation,}_direction_générale_adjointe,_hôpital_{Gabriel-Montpied,}_CHU_de_{Clermont-Ferrand,}₆₃₀₀₃ Clermont-Ferrand,France

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Historiquedel’article: Reçule10septembre2014 Reçusouslaformerévisée le29octobre2014 Acceptéle11novembre2014 DisponiblesurInternetle7f évrier2015 Keywords: Neurosurgery Care Research Economy Assessment Performance

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Objective.–Economicandsocietalconstraintsrequiretotakeintoaccounttheeconomicdimensionand medicalperformanceofhospitaldepartments.Wecarriedoutaself-assessmentstudy,whichwethought couldbeusefultosharewiththeneurosurgicalcommunity.

Materialandmethods.–Careandresearchactivitieswereassessedfrom2009to2013.Weused institu-tionalandassessment-bodyparametersinordertodescribeactivitiesandperformaﬁnancialevaluation. ItwasaretrospectivedescriptivestudybasedontheguidelinesoftheDHOS/O4circularNo.2007/390of October29,2007.

Results.–Theaverageannual,analyticincomestatementwas+1.39millionseuros,for63bedswitha92% occupancyrate,including6.7full-timeequivalentneurosurgeons(andassistants),for2553patientsand 1975surgeries.Theaveragemortalityratewas2.74%.Theannualmeanlengthofstaywas6.82days.Per year,onaverage15.6%ofpatientswereadmittedinemergencyand76.9%returnedhome.Theannual, act-related-pricingandpublication-relatedincomesrepresented77%and0.6%,respectivelyofthetotal funding.Difﬁcultiestoﬁnddownstreambedsforthemostseverepatientsinduced1401“waitingdays” in2012.

Conclusion.–Medico-economicanalysisofaneurosurgerydepartmentatauniversityhospitalwasuseful inordertotakeintoaccountthecare,teachingandresearchactivities,aswellasitsrelatedﬁnancialvalue. ©2015PublishedbyElsevierMassonSAS.

Motsclés: Neurochirurgie Soin Recherche Économie Évaluation Performance

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Objectif.–Lescontrainteséconomiquesetsociétalesimposentdeprendreencompteladimension éco-nomiqueetlaperformancemédicale.Nousavonsainsiréaliséuntravaild’autoévaluationqu’ilnousa sembléintéressantdepartageraveclacommunauténeurochirurgicale.

Matérieletméthode.–L’activitédesoinetderechercheetsavalorisationontétéétudiéesde2009à2013. Nousavonsutilisédesparamètresinstitutionnelsetd’organismesévaluateurspourdécrireactivitéset valorisation.Ils’agitd’uneétudedescriptiverétrospectivesuivantlesrecommandationsdelacirculaire DHOS/O4no_2007/390_du₂₉_octobre_2007.

Résultats.–Lecomptederésultatanalytiquemoyenannuelétaitde+1,39millionsd’eurospour63lits dont le taux d’occupation moyen corrigé était de 92%,avec 6,7équivalent- temps plein neuro-chirurgiens(assistantsinclus), concernant2553patientset1975interventions.Le tauxdemortalité

∗ Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jjlemaire@chu-clermontferrand.fr(J.-J.Lemaire).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.11.011

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(hors3litsd’unitédesoincontinue)étaitde2,74%.Laduréemoyennedeséjourétaitde6,82jours. Annuellement,enmoyenne15,6%despatientsontétéadmisenurgence,et76,9%sontsortisaudomicile. Lavalorisationmoyenneannuelledelatariﬁcationliéeàl’acteetdel’activitédepublicationreprésentaient respectivement77%et0,6%desressourcestotales.Ladifﬁcultédetrouverdeslitsd’avalpourlespatients lourdsaétéàl’originede1401«journéesd’attente»en2012.

Conclusion.–L’analysemédico-économiqued’unservicedeneurochirurgieencentrehospitalieret uni-versitairerendcompteprécisémentdesactivitésdesoin,d’enseignementetderecherche,etdeleurs valorisationsﬁnancières.

1. Introduction

Dès1977, il estnoté que face auxgrands enjeuxsociétaux, l’analysedel’activitémédicaleneseconçoitplussanssa dimen-sionéconomique[1];enFrancec’estnotammentdepuislamise enplaceen2005delatarificationliéeàl’acte(T2A)pourl’activité médecine,chirurgieetobstétrique(MCO)[2].LaHauteAutorité ensantépointedudoigtcettedimensionmodernedel’évaluation médicale oùqualité et efficiencesont au cœurdes préoccupa-tions[3]. Cette approche est aussi faite en neurochirurgieaux États-Unisd’Amérique(USA),oùefficienceetcoûtssont intime-mentmêlés,pragmatiquementensouhaitantéviterd’ajouterdes lourdeursàlarelationmédecin-malade[4].Laneurochirurgieen Franceaquelquesparticularités:ellenereprésentequ’unnombre limitédeséjours, entre200000et 300000en2010,contre près d’1,6million en chirurgie orthopédique et plus d’un million en cardiologie médicale (les plus fortes activités)[5], tout en fai-sant partie des disciplines cliniques les plus sophistiquées. En effet, lespathologies touchent directement le système nerveux etmettenttrèssouventenjeule pronosticvital et/ou fonction-nel;lespatientssontlourdsauplanmédicaletsociétal.L’activité desoinscouvreplusprécisémentleslésionsdel’encéphale,dela moelleépinière,des nerfspériphériques,desenveloppes(crâne, colonne vertébro-discale, méninges) et des vaisseaux liés; les traitementsprodiguésnécessitentousontsusceptiblesde néces-siter,unacteneurochirurgicalouradiochirurgicalenconditions stéréotaxiques.Lapratiqueneurochirurgicalelimitéeauxlésions desnerfspériphériques,delacolonnevertébro-discale,et intra-durales à l’exclusion de la moelle épinière, ne nécessite pas uneautorisationspécifiquedeneurochirurgiedel’établissement (décretno_2007-364_du₁₉_mars_2007)._{L’activité}_de_{neurochirurgie}

s’intègredansunschémainterrégionald’organisationsanitairequi prévoit(circulaire DHOS/O4no_2007/390_du₂₉_octobre₂₀₀₇₎_un

seuild’activitéminimaleannuelde100interventionssurlasphère crânio-encéphaliquechezl’adulte,pourunétablissementdonné. En neurochirurgie pédiatrique la complexité des organisations régionalesn’apaspermisdefixerunseuilminimal.Globalement, desdérogationspeuventêtreaccordéespourréaliseruneactivité neurochirurgicale,sil’accèsauxautressitespratiquantl’activitéde soinsdeneurochirurgieimposedestempsdetrajetexcessifsàune partiesignificativedelapopulationduterritoiredesanté(article R6123-103).EnFrance,93structuresdesoinsontuneactivitéde neurochirurgie[6].L’activitédeneurochirurgiegénéraliste, spécia-liséeetpartagée,bénéficieleplussouventd’unepriseencharge multidisciplinairefaisantl’objetderéunionsdeconcertation pluri-disciplinaire(RCP);notammentpourlesurgences,laréanimation, lapathologievasculaireaveclaneuroradiologieinterventionnelle etlesunitésdeneurovasculaire(UNV),laneuroimagerie,la patho-logierachidienne (orthopédie,rhumatologie, et neuroradiologie interventionnelle),l’oncologie,laradiothérapie,laneurochirurgie fonctionnelle(pathologieneurologique,douleur)etlapédiatrie.La neurochirurgieoncologiqueneseconçoitqu’auseind’un établis-sementjustifiantdel’autorisationdepratiquerletraitementdu cancer(articlesR6122-25,R6123-87),disposantnotammentd’une

RCPd’oncologieetd’uneprocédured’annonce,etquipossèdeune organisationd’oncologiereconnueparl’Agencerégionaledesanté oul’Institutnationalducancer(http://www.e-cancer.fr/).

Notre objectif était de faire un bilan médico-économique de l’activité du service de neurochirurgie d’un centre hos-pitalier et universitaire (CHU) franc¸ais de taille moyenne. L’établissementaunecapacitéde1936litsetplacesMCO(source

http://www.reseau-chu.org/32-chru/);en14e_position,_soit_2,56_%

delacapacitédeslitsMCO,sur29CHUs(3donnéesmanquantes:La Réunion,LaMartiniqueetleshospicescivilslyonnais);une valori-sationT2A2013de297,6millionsd’euros(M_D)(sourcePMSIpilot; en16e _position_sur₃₂_CHUs,_soit_2,20_%_de_{l’activité}_T2A

natio-naledes CHUs;moyenneT2Anationale337MDhorsAssistance Publique–Hôpitauxde Paris[AP–HP]). L’activitéuniversitairese placedanslecontextedelafacultédemédecineetdel’université, composantes de la même académie. L’académieregroupe deux universités accueillant 32000étudiants; ce groupe académique seplaceen19e _position_sur_les₂₅_groupes_{métropolitains}_(hors

Corse; sourcehttp://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/), lesétudiantsreprésentent2,09%dunombretotald’étudiantsdes 25groupes(1528943étudiants).Lafacultédemédecineseplace en 19e _position_sur _les ₂₇_facultés _de _métropole₍₁₇₈_étudiants

au numerus clausus; soit 2,41% du nombre total d’étudiants au numerus clausus de métropole qui est de 7377, source

http://www.legifrance.gouv.fr/).En2014,l’activitédepublication duCHUreprésentelaprincipalesource,soit59,9%,delapart modu-labledesmissionsd’enseignement,derecherche,deréférenceet d’innovation ou MERRI (montant total 1398769845 D; source

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/MERRI2014-modelePart Modulable-030614.pdf). Le CHU est en 19e _position _sur _les

27CHUenindicateurdepublicationssur2009–2012(1,12point; soit2,17%despointsdesCHUshorsAP–HP;l’ensembledesCHUs représentant82,2%despointsdepublicationsnationaux),cequi représente9,34MD;surl’indicateurglobalderechercheleCHUse placeen13e_position_au_plan_national._La_Fig.₁_résume_la_position

nationaleduCHU.

Cetravaild’autoévaluationaétéréalisépouranticiperles ajuste-mentsnécessairespours’adapterauxcontrainteséconomiqueset sociétales,etsollicitationsdel’agencenationaled’appuiàla perfor-mancedesétablissementsdesantéetmédico-sociaux,sansperdre l’objectifd’améliorerlaqualitéetl’offredesoins.Ilnousasemblé intéressantdelepartageraveclacommunauténeurochirurgicale, notammentfrancophone.

2. Matérieletméthode

Le service de neurochirurgie a une capacité de 60lits d’hospitalisation conventionnelle (HC; dont 3lits de pédiatrie) et 3lits d’unité de soin continu (USC); soit environ 4,5% des lits et places MCO du CHU. À partir de la base dite de Reims mise à jour 2012 [7], groupant 20services de neurochirur-gie métropolitains (hors AP–HP, HCL, Poitiers, Rennes, Nîmes, Saint-Étienne,Metz-Thionville,Grenoble,StrasbourgetToulouse),

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Fig.1.Positionnementdesactivitéshospitalo-universitairesducentrehospitalier etuniversitaire(CHU)(noir)parrapportauxautresCHUfranc¸ais(gris):lerangdu CHUestdonnépourlenombredelitsmédecine,chirurgieetobstétrique(MCO),de lavalorisationtariﬁcationliéeàl’acte(T2A),dunombred’étudiantsuniversitairesde l’académie,dunombred’étudiantsenmédecineenpremièreannée(numerus clau-sus),del’indicateurdepublicationetdel’indicateurglobalderecherche(indicateurs MERRInationaux).

RankingofuniversityandhospitalactivitiesoftheUniversityHospital(black)relatively toothersFrenchUniversityHospitals(grey):rankingisprovidedforthenumberofMCO beds,theT2Aincome,thenumberofacademicstudents,thenumberofmedicalstudents (passes),theindexofpublicationsandtheglobalindexofresearchactivity(national MERRIindexes).

le service se situe au-dessus de la moyenne capacitaire glo-baledelits(HC+HS+USC+USI;horsréanimation;moyennedes 20CHUs=57,1lits; la basede Reimsestétablie surun nombre moyendelits,équivalentscapacitaireannuel,soustrayantleslits ferméspourcongésetfériés)etsepositionnedansles5services qui ontau moins63lits; le taux d’occupationréel(corrigédes fermetures)deslitsestdeplusde90%,sepositionnantdansles 5services ayantun taux d’occupation brut de plus de 90%.Le nombredelitsd’USCestleplusfaibleparmilesdixservicesqui dis-posentd’uneUSC(enmoyennedansles10services,7,1litsd’USC; 16servicessur20ontuneUSCouuneUSI, ayantunemoyenne de7,7lits).Leservicefaitpartied’unpôlehospitalo-universitaire comprenantlesservicesderhumatologie,médecineinterne, neuro-logie,neurochirurgie,oto-rhino-laryngologie,ophtalmologieetle centred’évaluationetdetraitementdeladouleur(pôleRMNDO). C’estle seulservice deneurochirurgiedelarégion,et ilassure unegardepermanentesursitepourlesadultesetlesenfants.La télémédecined’urgence enlienavecdes hôpitaux delarégion, miseenplaceen1996,utilisedepuis2002lesystème SigmaCom-TSI (version 7.5.5.0; AGFA, France). L’activiténeurochirurgicale pédiatriqueestréaliséesur deuxsitesdistants: l’activitéréglée spécifiquesur lesite de laréanimation pédiatrique,les enfants étant hospitalisés en chirurgie pédiatrique générale; l’activité d’urgence et technique (endovasculaire, radiochirurgie, épilep-sie)surlesiteprincipaldeneurochirurgie.L’activitédechirurgie pédiatriqueprogrammée etréalisée surun autre site,a débuté danscetteconfigurationauderniertrimestre 2011,la consulta-tionavaitdébutéaudeuxièmetrimestre.Leserviceparticipeaux filières accidents vasculaires cérébraux et traumatisés crâniens encollaborationavecle service desurgences, le SAMU, lepôle d’anesthésie-réanimation,l’unitédeneuroradiologie,leservicede neurologieetsonunitédeneurovasculaire,l’unitéde neuroradio-logieetl’unitédepédiatrie.Touslesdossiersdesmaladesadmis enurgencesontréexaminésle matinparleséquipesdenuit et dejour(horsweek-endet joursfériés),ettouslesdossiersdes maladesnécessitantunavis pluridisciplinairesontexaminésen RCP,notamment en oncologie, en radiochirurgie,envasculaire,

enfonctionnel,enpédiatrieetenrachis. Ilexisteune consulta-tionpourledispositifd’annoncedestumeursavecdespersonnels formés.Leserviceadéménagéenavril2011danslemême bâti-ment;lacirculationdespatientsaétémodiﬁéepourtravauxde désamiantagedepuisdébut 2012.Unedemi-journée de consul-tationd’interne a étémise enplace depuis novembre2012.Le personnelmédicalcomprend8neurochirurgiensseniors,trois pro-fesseursdesuniversités–praticienshospitaliers(PUPH;deuxde la sous-section neurochirurgie et un de la sous-section anato-mie),unmaîtredeconférence–praticienhospitalier(sous-section anatomie),quatrepraticienshospitaliersetunoudeux neurochi-rurgiensassistants(assistantspécialistedeshôpitaux;assistantdes hôpitaux-chefdecliniqueàlafaculté).Leresponsableduserviceest PUPH,undeuxièmePUPHestdoyenàlafacultédemédecinedepuis septembre2012,etletroisièmePUPHestchefdupôleRMNDO etresponsabled’uneéquiped’accueilderechercheàl’université depuis janvier2012. Surle site principal,le personnel médical d’anesthésieestde5ETPdontlesvariationsde nombresurles 5ansn’ontpas étéprises en compte.Lebloc opératoireadulte (etenfanturgenceoutechnique)disposedetroissalles conven-tionnellesetd’unesalledestéréotaxiespéciﬁque(danslesecteur neuroradiologique),fonctionnantavec19effectifpermanentvalidé (EPV;0,6cadredesanté,9,4IBODE,7,6IDE,1ASet0,4ASH);les plageshorairesdisponiblessont2salles8h–18h,1salle8h–15h (fermésibesoinautre),etlasalledestéréotaxie8h–14h(ouverte sibesoin),soituntotalde33heuresparjourdetempsdevacation offert.

L’activité a été évaluée sur 5ans, de 2009à 2013, selon lespropositionsd’indicateurspourl’évaluationdesautorisations deneurochirurgie(circulaireDHOS/O4no_2007/390_du₂₉_octobre

2007relative aux activités de soins de neurochirurgie, NOR: SJSH0731414C).Ilestrappeléqu’unséjourdansuneunitédonne lieu àun résuméd’unité médicale(RUM), l’ensembleduséjour sefaitdansune(séjourmono-RUM)ouplusieursunités(séjour multi-RUM),etunseulrésumédesortiestandardisé(RSS)couvre l’ensembleduséjour.LeRSScomprendlescodesquipermettentde classerautomatiquementleséjourdansungroupehomogènede malade(GHM),selonunenomenclature(manueldesGHMs) rela-tivementstableentre2009et2013[8].LeGHMdépendd’abord dudiagnosticprincipal(DP),pondéréparlesdiagnosticsassociés (DA)etreliés(DR),codésselonlaclassificationstatistique interna-tionaledesmaladiesetdesproblèmesdesantéconnexes,version 10(CIM10),puissontajoutéslesactesclassificationcommunedes actesmédicaux(CCAM).Historiquementdansleservicelecodage desdiagnosticsutilisaitunthésaurusinternedontl’objectifétait avanttoutderechercherdespatientsparpathologiesoudates.Ces codes«maisons» étaientensuitetranscodésparledépartement d’informationmédicale versla CIM10. Depuis2012, laCIM10a remplacéprogressivementlescodes historiques,etmédecinset interness’impliquentdanscecodage.LecodagedesactesCCAM aétéfaitprincipalement,initialementparlessecrétaires,puis pro-gressivementparlesmédecins.Ungroupe homogènedeséjour (GHS)estlatarificationopposabled’unGHM;ilpeutyavoirun ouplusieursGHSparGHMenfonctiondesréglementations tari-faires[9].LatarificationduGHSdépendduDP,desDAetDR,de l’actemédical(latarificationCCAMestactualiséetouslesans),du typed’établissement(publicetétablissementsdesantéprivés par-ticipantauservicepublichospitalierversusétablissementprivé),et d’uncoefficientMCO(technicité,géographie...).Lasévérité médi-caleduséjourestexpriméeparuncodecomplicationoumorbidité associée(CMA:1,pasdesévérité;4,sévéritémaximale)dépendant notammentduDPetduDA;lestatutCMAd’undiagnosticvarie selonlesmodificationsdumodedegroupage.Dansnotre établisse-ment,laventilationdesrecettesduGHSd’unséjourmulti-RUMest faiteauproratadestarifsdesGHSrecalculésparunitésmédicales

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LesGHMspeuventêtregroupéspourunelectureplus synthé-tique,commelaclassificationASOdesactivitésdesoins:lesGHMs libelléschirurgie(C)sontceuxayantunRSSavecunacte chirurgi-cal:lesGHMslibellésmédecine(M)sontceuxayantunRSSsans actechirurgical,maisayantpuavoirunactederadiologie inter-ventionnelle.Laclassificationcatégoriesd’activitésdesoins(CAS) définit:Cpourunacteclassantopératoire,Kpourunacteclassant nonopératoireoupeuinvasif(ex.activitéinterventionnellenon opératoire),etXpourmédecinesansacteclassantetautre.Enfin, laclassificationmajeuredesdiagnostics(CMD-ASO)regroupeles GHMsen23grandsdiagnostics[9]; lesaffectionsneurologiques médicalesetchirurgicalesétantdanslaCMD01[11].

Nousavonsétudiélesmoyenshumains(enéquivalenttemps plein ou ETP pour le personnel médical, et en effectif perma-nentvalidéouEPVpourlepersonnelnonmédical),lespatients et séjours, l’activité budgétaire, les GHM, les DP, les DA avec leurCMA,lesacteschirurgicauxetdessources financières mis-sionsd’intérêtgénéral(MIG)etMERRIlesplussignificatives.Nous n’avonspas individualisélesdépensesadministratives (incluses danslescharges directeset indirectes)car elles dépendentdes chargesdel’établissementetdoncnoncomparableentre établis-sements.Certainsparamètres spécifiquesdes recommandations de la DHOS n’ont été calculés que pour l’année 2013. Ainsi, 104patientsadultesontétéhospitalisésprovenantde neuroréani-mation,et62ontététransférésenneuroréanimation;enmoyenne, 270patientsparanontnécessitéplusieursinterventionsaucours dumêmeséjour; lesinterventionsmultiplesétaientliéesàdes complicationsévolutivesdelamaladie(ex.clippaged’anévrisme, puisdrainagetemporairesurhydrocéphaliepuisposede dériva-tionde liquide cérébrospinal), soitàdes traitementssuccessifs delamême maladie(ex.ostéosynthèserachidiennepuis verté-broplastie),soitparinterventionssuccessivesprogrammées(ex. stimulationcérébraleprofonde).

PourlesanalysesparGHM,DP,DAetactes,nousavonsétudiéles plusfréquentsen2013:les30GHMslesplusfréquentsenHC (30-GHM2013);les30DPlesplusfréquentsenHC(30-DP2013);les 30DAassociés(30-DA2013);les30acteslesplusfréquents (30-actes2013).Pourl’USC,nousnoussommeslimitésaux10GHMs, 10DPset10actes,etles30DAslesplusfréquents.Puislescasles plusfréquentsde2013ontétéétudiésrétrospectivementjusqu’en 2009.PourlesDP,DAetactes,surlesannées2009–2012,nous avonsdûajouterdesdiagnosticsetactesautresqueceuxdes 30-DA/DP/actes2013pouratteindrelenombrede30DP/DA/actesles plus(cf.infra).Pourl’analyseparduréemoyennedeséjour(DMS), nousavonsétudiélesDMSdes30GHMsaveclespluslonguesDMS en2013etles50GHMsayantlespluscourtesDMSen2013.

Lespointsd’indicedecoûtrelatif,oupointsICR[12]ontété rapportés àlavalorisation T2A (T2A/ICR)et aunombre deRSS (nombredeRSS/ICR),pourunedescriptionplusﬁnedela perfor-manceéconomique:uneaugmentationdurapportT2A/ICRoudu rapportRSS/ICRestenfaveurd’unemeilleureperformance, tra-duisantuneaugmentationdelavalorisationT2Aouuneréduction despointsICR,doncdescoûts.Nousavonsétudiéles consomma-tionsenbiologie,imagerie,etpharmacie(horsdispositifsmédicaux implantables,DMI)autraversdeschargesimputéesauservice.

Les ﬂux et les données qualitatives sur les patients trans-férés en soins de suite et réadaptation (SSR) ont été étu-diés par ViaTrajectoire; conc¸u en 2004par le département des systèmes d’information des Hospices Civils de Lyon, en coopération avec le portail de santé de la région Rhône-Alpes SISRA et mis en place en 2011dans la région (source

https://trajectoire.sante-ra.fr/Trajectoire/).

Pourlesdotationsetforfaits,nousavonsidentiﬁéladotation globale et deuxsous-produits budgétaires, MIG etMERRI. Pour les MERRI, nousavons extrait le socle ﬁxe et les parts modu-lables de l’activité de publications (renseignée par le système

d’interrogation,degestionetd’analyse despublications scienti-ﬁques[SIGAPS]), des essais cliniques(renseigné parle système d’information et de gestion de la recherche et des essais cli-niques [SIGREC]), et la dotation pour l’activité d’enseignement des étudiants en médecine. Le calcul de la valorisation du point SIGPASparétablissement estcalculéannuellementainsi: montant de l’enveloppe SIGAPS allouée par le ministère rap-portée au nombre de points du score SIGAPS glissant (somme des points sur4ans, débutantàl’année n-2; ex. score glissant 2013=2008+2009+2010+2011); cette valeur dupoint SIGAPS CHUestidentiquepourtouslesétablissements;ensuitepar éta-blissementellepeutêtremoduléepourtenircomptedel’effort globaldelaproductionscientiﬁqueparservice.Cedernierchoix estceluiretenupournotreétablissement.

L’ensembledesdonnéesbrutesestdisponibledanslematériel supplémentaire.

3. Résultats

3.1. Moyenshumainshorspersonneld’anesthésieetnonmédical dechirurgie

Les nombres annuelsmoyens d’ETP étaient de 6,7médecins (seniorsetassistants),4internesenformationpourl’obtentiond’un diplômed’étudespécialisé(DES)et1,6faisantfonctiond’interne, soit un total médical de 12,3ETP avec des variations sensibles en pourcentage, par exemple de −14% à +11% pour le total médical (seniors,assistants,internes).Lerapport lits/ETP médi-cal(total)plaçaitleservicelégèrementau-dessousdelamoyenne des 20servicesde la BD Reims (service=4,81, soit4,81litspar ETP; moyenneReims 4,63). Enajoutant lesecteur privé régio-nal, soit 2neurochirurgiens avec autorisation d’exercice sur la pathologie rachidienne, l’offre neurochirurgicale pour le traite-mentdes pathologies rachidiennesa augmentéde6,7à8,8ETP, alorsquel’offreenneurochirurgieconventionnelle,lapédiatrie, le fonctionnel, et laradiochirurgiea peu changé voirediminué de5,6à5,3ETP.Rapportéàlapopulationrégionale,laprésence neurochirurgicalesenior duCHUétaiten moyenneannuellede 4,1ETP/million d’habitant, soit environ 245000habitants pour 1ETP.Pourlapathologierachidienneexclusivetraitéeensecteur public(CHU)etprivé(CHU+clinique),lesvaleursétaient respec-tivementde5,4neurochirurgiens/Milliond’habitants,soitenviron 184000habitantsparETP.Auplanuniversitaire,lenombred’ETP annuelétait enmoyennede2,4 (3PU+1MCU+2CCA),avec tou-tefois d’importantes variations de−39% à39%, soitde 1,9ETP (2009) à 3,4ETP (2011). Le nombre de personnel non médical n’aquasimentpasvariéavecenmoyenneannuellementenEPV: 36,9infirmiers, 25,5aides-soignants, 8agents des services qua-lifiés et 8administratifs, soit un total de 78,1EPV. Le rapport soignants/lits plaçait le service au-dessous de la moyenne des 20services(BDReims;service=1,35, soit1,35soignantsparlit; moyenne1,44).

3.2. Dimensioncomptabledel’activité

Les ressources totales du service de neurochirurgie ont été enmoyenneannuellementde16,5MD(année2009excluecarle modedecomptabilitéétaitdifférent),avecdes variations maxi-malesd’uneannéeàl’autre,àlabaissede−4%etàlahaussede 8,2%.Ellesreposaientessentiellementsurl’activitéT2Avalorisée annuellementenmoyenneàhauteurde12,7MD(−8,6%,6,8%), soitenmoyenne77%desressources.LavalorisationT2A repré-sentait en moyenne5%(4,5% à5,3%) de celle duCHU (valeur moyenne=256,6MD;enaugmentationrégulière).Lerapport valo-risationT2AparETPmédicalétaitenmoyenneannuellementde

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10000000 11000000 12000000 13000000 14000000 15000000 2009 2010 2011 2012 2013

Fig.2.Variationsannuellesdespointsindicesdecoûtrelatif(ICR)(noir;lenombre depointannuelaétémultipliépar10)etdelavalorisationtariﬁcationliéeàl’acte (T2A)(gris;euros).

AnnualvariationsofICRpoints(black;thenumberofpointsismultipliedby10)andof theT2Aincome(grey;euros).

1,9MD,avecunebaissepuisunestabilisation.Ladotationannuelle moyenneétaitde1,06MD(6,4%desressources)avecunebaisse régulièrede−15,6%et−5,5%en2011et2012,etune augmen-tation en 2013. En regard la dépense moyenne annuelle était de14,8MD,répartieen6,6MDde chargesdirectes (personnels, dépenses médico-pharmaceutiques,dépenses hôtelières et ges-tiongénérale),44%desdépenses,et8,16MDdechargesindirectes (plateaux médicotechniques, logistique, administration, et frais destructure),55%des dépenses; chargesdirectes etindirectes ayantaugmentérégulièrement.Leschargesmoyennesannuelles depersonnelssesontrépartiesen0,88MDmédicalet3,76MDnon médical.Lachargeannuellemoyenneétaitde131KDparETP médi-caletaaugmenté,etde48KDparEPVnonmédicaletaégalement augmenté.Globalement,leservice aeuun équilibrebudgétaire excédentaireannuelmoyende1,39MD(comptederésultat ana-lytique[CREA]) toujourspositif, maisavec des ﬂuctuationstrès importantesde−68%à+141%.

LenombretotaldepointsICRétaitenmoyenneannuellement de1,18Mpoints,répartisen67%pointsbloc,22%pointsanesthésie et9%pointsconsommables.LerapportT2A/ICRétaitenmoyenne annuellementde11,ayantdiminuéaumilieudelapériode étu-diée;lerapportnombredeRSS/ICR([RSS/ICR]_×1000000)était enmoyenneannuellementde241etavariédelamêmemanière quelerapportT2A/ICR.Onvoitainsil’absencedeliendirectentre valorisation-activitéetcoûtsmesurésparlespointsICR(Fig.2). Lesdépensesdelaboratoire,d’imagerieetpharmaceutiques(hors dispositifs médicaux implantables [DMI]), ont été en moyenne annuellement respectivement de 166KD, 869KD et 76KD. Les dépensesdelaboratoireontfortementaugmentéen2010(+131%), puisontbaissérégulièrement.Lesdépensesd’imagerieont net-tementbaisséen2010(−18,5%)etontcontinuéàdiminuerplus lentement.Lesdépensespharmaceutiquesontfortementdiminué en2010(−21,7%),puisaugmentépoursestabiliser.Lesdonnées ﬁnancièressontrésuméessurlaFig.3.

3.3. Descriptionglobaledel’activitédesoin

Lesvariationsfinancièresn’étaient pasdirectementliéesaux flux de malades, car la file active annuelle moyenne était de 2533 (hors USC), avec des variations de −2,4% à 2,1%, ce qui correspondaità−61et+53patients,soitdesvariationsnon per-ceptiblesparl’équipedel’ordrede1à2patients/semaine.Lafile activereprésentaitenmoyenne4,7%decelleduCHU(moyenne annuelle54247patients;lesvariationsdelafileactiveduCHU n’expliquaientpasnonpluslesvariationsdevalorisationT2Ade

l’ensembledel’établissement).Laﬁleactiveduservice correspon-daitàenviron0,18%delapopulationrégionale,chiffreàpondérer pardesmouvementsdepatientsinterrégionaux(cf.infra).

Les patients étaient plutôt des hommes, 54% en moyenne annuellement.Lenombremoyendeconsultationsannuellessur 2sitesétaitde6557avecdesvariationsde−6,6%à+10,9%en fonc-tiondunombred’intervenantsmédicaux;lavalorisationannuelle moyennedesconsultationsétaitde213613D,soit1,67%dela valo-risationT2A.Lesséjoursontétéréalisésenmoyenneannuellement pour82%enmono-RUM. L’âgemoyen annueldespatientsétait de55,6ans,toutefoisilaaugmentétrèssensiblementde53,87ans à56,42ans,soitd’unpeuplusde3anssurlapériode,cequiest nettementsupérieuràl’évolutiondel’âgemoyendelapopulation françaisequiestpassésurlamêmepériodede40ansà40,6ans, soituneaugmentationdeseulement0,6ans.Danslemêmetemps, l’âgemoyendespatientsduCHU(horsobstétriqueetgynécologie) diminuaitde62,68ansà57,92ans,convergentversl’âgemoyen despatientsduservice.L’analysepartranched’âgemontraitque lenombredeRUMsannuelsdepatientsâgésdeplusde65ans estpasséde918à1345surlapériode,correspondantàun pour-centageannuel(RUMpatients≥65ans/RUMtotaux)de30,1%en 2009etde46,4%en2013,enaugmentationrégulièresaufen2013. Lapopulationpédiatriqueaétéenmoyenneannuellement,pourles moinsde18ansde109patients(4,27%),etpourlesmoinsde5ans de41patients.Unebaissetemporairedelafileactived’enfantsa étéconstatéelorsdesmodificationsd’organisationdeleurpriseen charge(activitébi-sitespourrépondreàlaréglementation; forma-tiond’unneurochirurgien).

LenombredeRSSannuelsétaitenmoyennede2863(−2,4%, +0,8%),soit2,7%desRSSduCHU(moyenneannuelle108574RSS). LepoidsmoyenducastraitéouPMCTannuelétaitde4301D(RUMs agrégés,c’est-à-diredesséjoursstrictementenneurochirurgie),en HCavecdesvariationsde−8%à+9,4%enHC,etde11876Den USCavecdetrèsimportantesvariationsde−39,7%à+33,3%(cf. infradiscussionUSC).SurlabasedeReims,lamoyenneduPMCT (RUM>0jour)étaitde4135D,etleservicesepositionnaitparmi les7premiersservices(≥4930D).LaDMSmoyenneannuelledes case-mix(ils’agitd’ensembledescastraités;tousGHMs confon-dus; hors USC [cf. infra analyse par GHM])était de 6,82jours avecuneaugmentation quasirégulière de0,6%à3,5%.L’indice delaperformancedeladuréemoyennedeséjour(IPDMS)moyen annuelétaitde1,11enaugmentationprogressivede1,01à1,19.Le tauxd’occupationannuel,brutetcorrigé,deslitsd’hospitalisation conventionnelle,étaitenmoyennerespectivementde87%(84%à 89%)et92%(90%à94%).

LetauxdemortalitéhorsUSCétaitenmoyenneannuellement de2,74%avecdes variationsimportantesde−25%à+20%,soit envaleurabsolude47à63décès/an.Ils’agissaitdepatientsâgés, dontl’âgemoyenannuelétaitde78,4ans(−4%à5%).EnUSC,le nombrededécès annuela variéde1à10,soitun pourcentage de4%à16,1%,avecunâgemoyenannuelaudécèsde40,4ans à80ans. Lamajoritédes décèsétait dueàunecause hémorra-gique,en moyenne67%des diagnostics principaux.EnUSC, ce pourcentage variait de 70%à 100%. L’analyse des réunions de morbi-mortalité,ouRMM,demars2012àmars2013amontréque 84%desdécèscorrespondaientàunedécision delimitationdes soinsenaccordaveclafamille,àunâgemoyende81,2ans;laDMS moyenneétaitde8,4jours.L’analysedutauxdemortalitéparGHM aétéfaitesurles30GHMslesplusfréquentsenHCaucoursde l’année2013(30-GHM2013)etsurles10GHMslesplusfréquents aucoursdel’année 2013(10USC-GHM2013),etontété compa-résauxmêmesGHMsdelabasededonnéesnationaledesCHUs (BDCHU).Letauxdemortalitédes30-GHM2013étaitde1,85%et de3,08%surlaBDCHU,lerapportmoyendestauxdemortalité 30-GHM2013/BDCHUétaitde29%(soit29%plusfaibledansle service).EnUSC,Letauxdemortalitédes10USC-GHM2013était

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Fig.3. Descriptionsynthétiqueducompterésultatduservice. Syntheticdescriptionofﬁnancialaccountoftheservice.

de 6,43% et de 10,01% sur la BDCHU, le rapport moyen des tauxdemortalité10USC-GHM2013/BDCHUétaitde34%.Letaux demortalitéa aussiétéanalysésurles30GHMsayantlesplus longuesDMSen2013.Letauxdemortalitédes 30-GHM-longue-DMS2013étaitde8,83%et de10,52%surlaBDCHU, lerapport moyendes tauxdemortalité30-GHM-longue-DMS2013/BDCHU étaitde83%.

LenombredepatientsannuelshorsUSC,regroupésparniveau desévérité,etsimpliﬁéen2groupes,faiblesévérité,1+2,et sévé-ritéélevée,3+4,étaitenmoyennede:faiblesévérité,2102variant peu(2010–2013),environmoinsde1%paran;sévéritéélevée,405, avecd’importantesvariations(2010–2013)de−5,3%à+21,6%.Le rapportfaiblesévérité/totalétaitenmoyennede83,4%avecdes variationsde−3,8%à1,8%.Lenombred’infectionsnosocomiales enlienavecuneinterventionchirurgicaleétaitenmoyenne annuel-lementde13patients,cequirapportéaunombred’interventions faisaituntauxmoyenannuelde0,7%;aucuneinfectionn’ayant provoquédedécès.

Globalement,l’hospitalisationhorsUSCdébouchaitsurunacte classantchirurgicaldans61,1%(ASO)enmoyenneannuellement, avecdesvariationsde−7,2%à+7,2%.L’activitéinterventionnelle nonchirurgicale(K,Gpavecacteclassantnonopératoire,CAS)a représentéenmoyenneannuellement6%desactesclassants (rap-portK/C+K),enaugmentationrégulièrede5,6%à7,3%.Milleneuf centquatre-vingt-neufinterventionsneurochirurgicales(adultes etenfants)ontétéréaliséesenmoyenneparan,avecdes varia-tionsde−103à+109interventions(−24%;+37,6%), enfonction dunombred’opérateursetdesmodiﬁcationsd’activité.Lenombre totald’heuresd’occupationdessallesétaitenmoyenne annuelle-mentde6212heuressurlesiteprincipal,pour1975interventions annuellesenmoyenne;laduréemoyenned’interventionannuelle étaitde3,14heures;l’ICRmoyenannuelsurles30acteslesplus fréquents (cf.infra) était de 28788.Le nombre d’interventions réaliséesendehorsdesheuresouvrablespourdesurgencesétait de279enmoyenneannuellement,avecuneduréemoyennede 2,47heures. Le rapport du nombre d’interventions hors heures ouvrables/nombresd’interventionstotales,étaiten moyennede 14%,avecunebaissede78,5%en2011etde14,6%en2013,ce quipourraitêtreliéauxvariationsdunombred’ETP;la propor-tiond’assistantdanslesETPmédecinsayantaugmentéen2011et 2012,etenparallèle,lenombred’internesetdeseniorsontétéen nombreréduiten2011et2013.Lepourcentagemoyendetemps d’occupationdessalleshorsheuresouvrablesestpasséde15% à5%,avecunemoyenneannuellede11%.Letaux d’occupation

surlesheuresouvrables,annuel,brutetcorrigé,dessallesdece site, était en moyennerespectivement de 64% et 67%; le cal-culnetenantpascomptedeslimitationsjournalièresdesplages horaires utiles selon la disponibilité du personnel de bloc et d’anesthésie;ceschiffrescorrespondentdoncauxvaleursseuils théoriques.Lesadmissionsontétéréaliséesenmoyenne annuel-lement principalementàpartirdudomiciledans65,2%descas (endiminution;−1,4%,+2,2%), etpar lesurgences dans15,6% descas(enaugmentation;−3,3%,+3,0%).Lessortiesontété réa-liséesenmoyenneannuellementprincipalementsurledomicile dans76,9%(légèrediminution;₋₂%,+0%),etpartransfertdans unautreétablissementouunserviceSSRdans12,4%(assezstable; −0,5%,+0,9%),et en moyennedans 41,1%vers leSSR (rapport SSR/[MCO+SSR]);(−0,8%,+0,8%).Nousavonsestimésur2013le nombre de patients opérés en fonctiondu moded’admission: 47% des urgences, 358patients, ont été opérés, en admission directedansleserviceouaprèsadmissiondirecteenréanimation; 70%despatientsprovenantdudomicileontétéopérés.Les don-néesdel’activitédesoinetdespersonnelssontrésuméessurla

Fig.4.

3.4. Lesecteurunitédesoinscontinus

Lenombremoyenannueldepatientétaitde38,8,avecdes varia-tionsbrutesde−20à+16patients.Ils’agissaitpourlamajoritéde patientsmulti-RUMs;enmoyenneannuellementseulement8% d’entreeuxavaitfaitunséjourmono-RUM. L’âgeannuellement étaitenmoyennede61,4ans;iln’yavaitpasd’enfantdemoins de5ans.Ils’agissaitessentiellementd’hommesdans62%descas, enmoyenneannuellement.Letauxdedécèsannuelmoyenétaitde 14%.Laduréedeséjourmoyenneannuelleétaitde24,7jours,avec d’importantesvariationsannuellesde−35,6%à+46,6%.L’IPDMS moyen annuel était de 2,34variant de 1,59à 3,85. Le nombre depatientsannuels defaiblesévérité étaitde 11et desévérité élevéede 27. Le rapport faiblesévérité/total était en moyenne de27%,avecdesvariationsde−43,3à+23,5%.L’hospitalisation étaitassociéeavecunacteclassantchirurgicaldans71,2%(ASO) enmoyenneannuellement,avecdes variationsde−9%à+8,9%. Letaux d’occupationannuel moyenbrut étaitde84%avecune importantebaisseen 2013oùletaux a atteint70%.Letauxde supplémentspourlesjournéesréalisées(nombredejours factu-résensupplémentjournalier/nombredejoursPMSIréalisés)était enmoyenneannuellede65%,avecunebaissetrèsimportanteen 2013oùletauxàatteintlavaleurde22,5%.

(8)

Fig.4.Descriptionsynthétiquedel’activitédesoinetdespersonnels. Syntheticdescriptionofcareactivityandstaff.

3.5. Analysepargroupehomogènedemalades

Globalement,les30-GHM2013représentaient68,93%dutotal des GHMs en 2013, soit 1935GHMs, et la DMS variaient de 1,98jours à27,48jours; le plus fréquent 08C271 (autres inter-ventions sur le rachis, niveau 1) 427GHMs, avait une DMS de 4,44jours, et le moins fréquent 01C101 (pose d’un stimulateur médullaire, niveau 1) 23GHMs avait une DMS de 2,61jours. Lenombredes 30-GHM2013aaugmentéprogressivement entre 2009et2013de1559à1935,soit24%d’augmentation(en2009les 30-GHM2013représentaient 53,03% des GHMs), ce qui traduit un recentrage des activités. Globalement, il n’y pas eu de modiﬁcations notables de la répartition en fréquence des 30-GHM2013,annéeparannée,lesplusfréquentssonttoujoursles plus fréquents. L’analyse par regroupements en GHMs crânio-encéphalique(GHMce;01C041,01C042,01C044,01M191,01C043, 01M291,01C032,01C034),GHMsrachis(GHMr;08C271,08C272, 08M261, 08M262, 08C522, 08C521, 08M251, 01C051, 01C052, 08M291,08C273),GHMsfonctionnel(GHMf;01C091,01C101)et lesautres(GHMa; 01M32Z,01K021,01M301, 17K041,01M302, 01M311, 01M281, 01M303, 01M221) montrait que les quatre groupesonttoussensiblementaugmentéentaille.Lapartrelative desdeuxprincipauxgroupes,GHMce/30-GHM2013et GHMr/30-GHM2013, a été plutôt stable, avec toutefois des variations annuellesimportantes,GHMce,−15,5%,+28,6%,etGHMr−5,6%, +20,0%;l’activitérachisacependantlégèrementmoinsaugmenté quelesautres(21,1%versus25,5%,27,5%et27,6%).Dansl’USC, nousn’avonsprisencomptequeles10USC-GHM2013.Laplupart desGHMsétaientdesévéritéélevée;toutefois9fois,soit12,6% (sur7110USC-GHM2013sur2009–2013)avaientdessévéritésde niveau2et1.

Lestarifspleinsdes10premiersGHMs,lesplusfréquentsdes 30-GHM2013, ont varié entre −5% et +5% sauf pour: 01C041

(craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17ans,niveau1)trèsfortementrevaloriséen2010,+105%;08C272 (autresinterventionssurlerachis,niveau2),−6%en2010;08M261 (fracturedurachis,niveau1)+16%en2010; 01C042 (cranioto-miesendehorsdetouttraumatisme,âgesupérieurà17ans,niveau 2),−9%en2013;01M191(autreslésionstraumatiques intracrâ-niennes,saufcommotions,niveau1),+10%en2010.Lavalorisation annuelleparGHM,comptetenudeseffectifs,atrèsfortementvarié, de55%pour01M32Zen2011,à+175%pour01C041en2010. Glo-balement,les10GHMslesplusfréquentsontétévalorisésàhauteur de7,90M_D(soitenviron62%delavalorisationannuellemoyenne T2Aduservice)avecd’importantesvariationsde−8%à+41%.Les 4codescraniotomies(01C041,01C042,01C044,01C043) représen-taientenmoyenne4,02MD,soit50,8%de7,90MD,etles3codes rachis(08C271,08C272,08M261)enmoyenne2,70MD,soit34,2%. Lavariationdutarifpleinmoyen delasommedes 4codes cra-niotomiesalégèrementdiminuéaprèslaforteaugmentationde 2010(+13%)liéeà01C041.Lavariationdutarifpleinmoyendela sommedes3codesrachisadiminuéen2010(−7%)liéeà08C272. LesdonnéesenrapportaveclesGHMssontrésuméessurlaFig.5. 3.6. Analysepardiagnosticprincipal

Rétrospectivement par année, nous avons ajouté entre 9et 3DP complémentaires, pour avoir les 30DP les plus fréquents de2013.CesDPcomplémentairesajoutésétaientpeufréquents, saufle code M51.1 (atteintes d’un disque lombaire et d’autres disquesintervertébrauxavecradiculopathie)détailléplusloin. Glo-balement,les 30-DP2013représentaient70,3% dutotal des DPs 2013,soit1973DPs.Lesquatreplusfréquents(plusde100DPs) étaient M512 (hernie d’un autre disque intervertébral précisé, 403),M48.06(rétrécissementducanalmédullaire-région lom-baire,220),I67.1(anévrismecérébral,nonrompu,111)etS06.50

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Fig.5. Descriptionsynthétiquedesgroupeshomogènedemalades(GHMs);les10GHMslesplusfréquentsde2013sontdétaillés(code,libellé,nombre). SyntheticdescriptionofGHMs;the10mostfrequentGHMsaredetailed(code,wording,number).

(hémorragiesous-duraletraumatique,sansplaieintracrânienne, 110).Entre2009et2013,nousavonsconstatédesmodifications dupourcentagedeces30-DP2013,révélantdesmodificationsdu codage.Nous avons trouvéplusieursexplications: pourdes DP peufréquents,lechangementd’acteursducodage(parexemple changementd’internes);l’évolutiondespratiquesdecodagedes médecinset le changement demédecins; les modifications de transcodageduthésauruslocalverslaCIM10,etlesmodifications decodesdelaCIM10;enfinlesmodificationsderecrutementliées àuneétudeclinique.Parexemple,laherniediscalerachidienne aététranscodéedanslecodeM51.1(atteintesd’undisque lom-baireetd’autresdisquesintervertébrauxavecradiculopathie)en 2009puisdanslecodeM51.2(hernied’unautredisque interver-tébralprécisé). Autre exemple, la diminution importante entre 2009et2011ducodeZ09.9(examendecontrôleaprèstraitement pour uneaffection),qui en fait voulaitdire le plus souventen codageprimaire,uncontrôleangiographiqueàdistanceaprès trai-tementendovasculaireouposedeclip,etquiapuêtreenlevéet remplacéparlacauseinitiale(anévrismeoumalformation vascu-laire)demanière erronée.Enfinplusieursmécanismesontjoué successivementcommepourlesfracturesdurachisoùla modifi-cationdutranscodage,l’évolutiondescodesCIM10etl’évolution des pratiquesau traversd’une étudeclinique([NCT01643395]; VertebrOpLastyVersusConservativeTreatmentinAcuteNon Osteopo-roticVertebralFractures[VOLCANO])ontmodifiéleprofildescodes DPdesfracturesentre2009et2013.L’analyseparregroupements

en DP crânio-encéphalique(DPce; I67.1, S06.50, C72.9, Z45.84, D32.0,I61.8,G91.2,I63.9,I60.8,S06.20,I62.0,C79.3,D43.7,D33.9, M48.0,Q28.2,Z75.2,M48.5,S22.00,S22.1,T85.0,D35.2),DPrachis (DPr;M51.2,M48.06,S32.0,S22.00,M48.0,M48.5,S22.1,Q76.2) etDPautres(DPa)amontréunefaiblevariationdesDPceetDpa et unetrèsforte augmentation des DPr de513à888codes DP. Lesdonnéesenrapportaveclesdiagnosticssontrésuméessurla

Fig.6.

3.7. Analysepardiagnosticassocié

Globalement,les30-DA2013représentaient51,2%desDA2013, soit 1553; nous avons noté une augmentation importante du nombre des 30-DA entre 2011et 2012 (+32%) semblant liée à la mise en place en 2012d’une incitation au codage plus exhaustif. Les 30-DA2013ont été ordonnés selon la sévérité CMA, de CMA2à CM4. Le rapport dunombre de CMA2/CMA3-4était en moyenne de 75%, en légère augmentation de 0,75à 0,79, ce qui sembleexpliquépar uneaugmentation relative du codage proﬁtant au statut de plus faible sévérité; augmenta-tionmoyenneannuellede12%desCMA2etde9%desCMA3–4. Dans l’USC les 30-DA2013représentaient 44,4% des DA 2013, soit 131; il n’a pas été constaté d’effet franc de l’incitation suscitée sur les variationsannuelles. Le rapport du nombrede CMA2/CMA3-4était en moyenne de 44%, en légère augmenta-tion de0,46à0,50, ce qui semble expliquéànouveau par une

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Fig.6.Descriptionsynthétiquedesdiagnosticsetactes. Syntheticdescriptionofdiagnosisandoperations.

augmentation relative du codage proﬁtant au statut de plus faible sévérité; augmentation moyenne annuelle de 21% des CMA2et de 3% des CMA3–4. L’augmentation quantitative du codage des DA, de 9% en moyenne annuelle pour l’HC et de 7%pourl’USC,a étédifférenteenHCetUSC,avecunpeu plus de CMA2dans l’USC et un peu plus de CMA3–4dans l’HC. Les données en rapport avec les diagnostics sont résumées sur la

Fig.6.

3.8. Analyseparactes

Globalement,les30-actes2013représentaient2452actespour 449878points ICR bloc, 45920points ICR consommables et 279959points ICR anesthésie; les deux plus fréquents étaient LFFA002(350interventions; exérèse d’une hernie discale de la colonnevertébralelombale,parabordpostérieuroupostérolatéral) etLFAA002(272interventions;recalibragebilatéraldelacolonne vertébralelombaleoulombosacrale,parabordpostérieur).Une dif-férencedecodageentrelesopérateursestapparuepourlachirurgie ducanalrachidienétroitquiaétéclasséedanslescodesLFAA002 –recalibragebilatéraldelacolonnevertébralelombaleou lombo-sacrale,parabordpostérieur (enmoyenneannuelle 227fois) et LHFA016–laminectomievertébralesansexplorationducontenu intradural, parabord postérieur oupostérolatéral(enmoyenne annuelle127fois).Nousavonsétudiélestroisacteslesplus fré-quentsdepathologierachidienne,LFFA002,LFAA002etLHFA016 (202;laminectomievertébralesansexplorationducontenu intra-dural,parabord postérieur oupostérolatéral), etlestrois actes lesplusfréquentsdelapathologiecrânio-encéphalique,ACHB001 (82interventions;biopsiedelésionintracrânienne,parvoie trans-crâniennestéréotaxique),ABJA003(67interventions;évacuation d’unhématomesubduralchronique unilatéral,parcraniotomie) etAAFA002(57interventions;exérèsedetumeur intraparenchy-mateuseducerveau,parcraniotomie).Ces6actesreprésentaient donc824(rachis)et 206(crâne),1030interventions,soit 55,6%

dunombretotald’interventionsestiméessur2013.Enmoyenne annuelle, ils représentaient 723interventions sur le rachis et 209interventionssurlecrâne;respectivementavecunICRblocde 253181etanesthésiede90790,et61459bloc,23834anesthésie. L’ICRblocrachismoyenétaitde350etanesthésiede125; l’ICR bloccrânemoyen étaitde293etanesthésiede113.EnUSC,le nombremoyend’actesannuelsétaitde23pourunICRblocmoyen annuelde4944etanesthésiede2180;l’ICRblocmoyenétaitde 214etanesthésiede94.Lesdonnéesenrapportaveclesactessont résuméessurlaFig.6.

3.9. Analyseselonlespluslonguesetlespluscourtesdurées moyennesdeséjour

Les DMS des 30GHMs avec les plus longuesDMS en 2013, variaientde14,5joursà28,5jours: 4GHMs faisaientpartiedes 30GHMlesplusfréquentsen2013enHC,01C034(craniotomies pourtraumatisme,âgesupérieurà17ans,niveau4),01C044 (cra-niotomiesendehorsdetouttraumatisme,âgesupérieurà17ans, niveau4),01C043(craniotomiesendehorsdetouttraumatisme, âgesupérieurà17ans,niveau3)et01M303(accidentsvasculaires intracérébrauxnontransitoires,niveau3);6GHMsfaisaientpartie des10GHMslesplusfréquentsen2013enUSC,21C054(autres interventionspourblessuresoucomplicationsd’acte,niveau4), 01C124(craniotomiespouraffectionsnontumorales,âgeinférieur à18ans,niveau4),26C024(interventionspourtraumatismes mul-tiplesgraves,niveau4),01C033(craniotomiespourtraumatisme, âgesupérieurà17ans,niveau3),etdont2faisaientaussidéjàpartie des30GHMlesplusfréquentsen2013enHC(01C034et01C044, craniotomiesniveau4,avecousanstrauma).Comparativementà laBDCHU,lamoyennedesdifférencesaveclaDMSBDCHUétait de−1,8jours,soitpluscourtede1,8joursdansnotreservice.Par rapportàlaDMS-ETBDCHU,toutesnosDMSétaientpluslonguede 18,20joursenmoyenne,etparrapportàlaDMS+ETBDCHU,toutes nos DMSétaient plus courtes de−21,8jours en moyenne, sauf

(11)

pour3GHMs,01M051(infectionsdusystèmenerveuxàl’exception desméningitesvirales,niveau1,3patients),11M043(infections des reins et des voiesurinaires, âge supérieurà17ans, niveau 3, 2patients) et 01M192 (autres lésionstraumatiques intracrâ-niennes, saufcommotions, niveau 2, 89patients). Les DMS des 50GHMsayantlespluscourtesDMSen2013,variaientde0à1jour. Il s’agissait pour 66% d’hospitalisations d’hébergement (33/50) etsurtoutdepathologiesORLetdechirurgiedigestive;lereste concernaitdespathologiesneurologique,neurochirurgicaleet rhu-matologique.

3.10. AnalyseViaTrajectoiredestransfertsensoinsdesuiteet réadaptation

Lemodedesortiesavectransfertsensoinsdesuiteet réadap-tation(SSR)étaitlimitéàenviron 5%dessorties annuelles.Les transfertsenSSRàspécialisationneurologique(autorisationsde l’ARSdedécembre2010)ontétédel’ordrede48%en2012etde 46%en2013.LesautrespatientsontbénéficiédeSSRpolyvalents ouà«orientationneurologique».En2012,lestransfertsenSSRdes patientsissusduservicedeneurochirurgie,tracéspar ViaTrajec-toireontconcerné136patients,soit56%desdemandesenvoyées (sur245),avecundélaid’admissionde+10,3joursparrapportà ladated’admissionsouhaitée. Surun an,celafaituncumulde 1401«journéesd’attente»enneurochirurgie.Parcomparaisonen 2012,enchirurgiecardiovasculaire,lenombredetransfertenSSR estde613patientssoit91%desdemandes,avecundélaimoyen de1,3jours;enchirurgieorthopédique,562transfertsenSSR,soit 83%desdemandes,avecundélaimoyende5,9jours;en neuro-logie,179admissionseffectivesenSSR,soit69%desdemandes, avecundélaide13,9jours.En2013,unpeu plusdedemandes ontété satisfaitesenneurochirurgie, 137patients, soit61%des demandesenvoyées(de223),avecundélaid’admissionraccourcià 8,85jours,soit1204joursderetardcumulé(−14,1%).Ledélais’est égalementréduitenneurologieà7,4jourspourles184transferts (−45,25%dejoursd’attente).Lespatientsavaientunâgemoyende 62ansen2012et61ansen2013.Lesitemscaractérisantlesaspects sociauxdelademande(patientvitseul,absencedemutuelle, inter-venantàdomicileavanthospitalisation)éténotésdans19%des casen2012,etontaugmenténettementen2013à31,3%.Cette augmentationrapideaétéconstatéedanslesautresservicesdu CHU,notammentdansleservicedechirurgieorthopédique,oùla proportiondetransfertsenSSRavecuneproblématiquesociale étaitpasséede35%à56%entre2012et2013.Ladépendancedes patientsétaitélevéepourlesactivitésdelaviequotidienne (toi-lette,habillage,déplacements)avecnécessitéd’uneaidecomplète enfonctiondelatâche, enmoyennede33%(25%à43%);par comparaison,àlamêmepériodedansleCHU,enunité neurovascu-laire,leschiffesvariaientde33à51%,etenorthopédiede7%à16%. Latechnicitéentourantlespatientsestspécifiquedela neurochi-rurgie:lenombredepatientstransférésavecsondenasogastrique ougastrostomie,trachéotomie,sondeàdemeureettroublesdela conscienceétaitlaplusimportanteduCHU,comparéauxautres servicesdemédecineouchirurgie(horsservicesderéanimation). Lestroublescognitifsetcomportementauxétaientimportantset spécifiéschez32%despatients,contre10%despatientsenUNV pourles2années;plutôtliésàlaprésencedetraumatismes crâ-niens.Les principales pathologies ayant justifié un transferten SSRontétélesatteintesencéphaliques,avec1/3d’accidents vascu-lairescérébrauxhémorragiqueset1/4detraumatismescrâniens. Lespathologiesrachidiennesenpostopératoire(cured’hernie dis-caleoud’uncanallombaireétroit)ontétédesmotifsdetransferts enSSRdans14%descasen2012et17%en2013.Enfin,leslésions médullairesontétél’objetd’untransfertSSRdans13%descasen moyennesur2ans.

3.11. Activitémissionsd’enseignement,derecherche,deréférence etd’innovation

Le score SIGAPSannuel brut était en moyennede 71points avecd’importantes variationsde−36%à68%.Lescore glissant moyenannuelétaitde332points.Lavaleurmoyennedel’indice deHirschouindexh[13]étaitde12pourles4seniors universi-tairesayantobtenuaumoinsunfinancementrecherche(h-index 2014; de5à18; sourceWebof Science,ThomsonReuters). La valorisationMERRImodulableannuellecalculéesurlescore glis-sant était d’environ181826D(valorisation moyenne dupoint SIGAPS544,67D;scoreglissantmoyenannuel332),soitsurcinq ans909132D.Lerapport des publications derangs A etBsur letotal(indiced’excellence)étaitenmoyennede0,25.L’analyse globaledes52articlespubliéssur5ansamontréque81,1%des travauxétaientoriginaux(soithors listeinvestigateur),avecun facteurd’impactmoyende3,3;c’estdanslarevue Neurochirur-giequ’ontétéleplusrégulièrementpubliésdestravaux(7fois,soit 13,5%).L’analysedes34journauxamontréqu’ilsétaienttous iden-tifiésparMEDLINEetPubMed;seulSurgicalNeurologyInternational n’étaitréférencéqueparPubMed;9journaux(26,5%)étaientaussi référencésparSciencedirect.L’analysepardiscipline(MEDLINEet SIGAPS),possiblesur30journaux(paspourAnnPhysRehabilMed, SurgNeurolInt,TranslPsychiatryetEurAnnOtorhinolaryngolHead NeckDis),amontréquelescatégoriesClinicalNeurology(13), Neu-rosciences(11)etSurgery(6)représentaient54,5%descodes(30sur 55).Lesautrescodesontrévélélestravauxtransversauxcliniques, Oncology(3),Psychiatry(2),Pediatrics(2),Endocrinology& Meta-bolism(1),Otorhinolaryngology(1),Radiology,NuclearMedicine& MedicalImaging(1)etPathology(1),etprécliniques,Engineering &Biomedical (2), Neuroimaging(2), MedicalInformatics (2), Bio-chemistry&MolecularBiology(1), MedicalLaboratoryTechnology (1),BehavioralSciences(1),DevelopmentalBiology(1), Mathemati-cal&ComputationalBiology(1)etComputerScience,Interdisciplinary Applications(1).L’activitéd’étudescliniques(SIGREG)amontréque leserviceaparticipéà19études,essentiellementhorscancer(13), entre2009et2013.LespartsdesMIGs,dusoclefixedesMERRIs, etlesparts modulablesdel’activitédes publications,des essais cliniquesetladotationdesétudiantsenmédecine,étaient respec-tivementenmoyenneannuellede484KD,272KD,110KD,40KD et171KD.Lavariationlaplussignificativeconcernaitlesoclefixe enbaisseconstante(−67KDenmoyenneannuelle),conformément auxobjectifsdel’évolutiondubudgetdeshôpitaux.

4. Discussion

Nos résultats montrent que l’analyse médico-économique estun outilpuissantpermettant dedétaillerl’activité médicale et sa valorisation au sein d’un service hospitalo-universitaire; c’est aussi un moyen d’analyser la performance d’un service, d’unpôleoud’unétablissement,sil’oncomparelesdonnées.La publicationdecetyped’informationestrare,faisantsuiteàune démarched’autoévaluationcommecefutnotrecas,àlacroiséedu médicaletdel’économique.C’estlamêmedémarchequ’asuiviun centreneurochirurgicalnord-américainpubliantdesinformations médico-économiques dans un journal de neurochirurgie [14]; lesauteursrapportaientainsilesdonnéesde5361interventions réaliséespar19neurochirurgiensen2009dansplusieurshôpitaux et un centrede chirurgie ambulatoiredu rachis,où les2/3des interventions portaient sur le rachis. Les craniotomies et les interventionssurlerachisreprésentaientrespectivementenviron 10%et46%desinterventionslesplusfréquentes(plusde60/an) de ce centre. Dans notre service les 3actes les plus fréquents crânes(minimum57/an) etles3actes lesplusfréquentsrachis (minimum 202/an)représentent respectivement 8,4% et 33,6% des 30actes les plus fréquentsen 2013. Ladifférence sensible

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sur le rachis est liée au nombre d’interventions pour hernie discaleavecinstrumentationreprésentant30%desinterventions pourherniediscaledanslecentrenord-américain,alorsqu’elles sontexceptionnelles dans le service. À l’époquede la mondia-lisation oùl’on voit émerger le «tourismemédical» (exemple:

http://www.health-tourism.com/neurosurgery/europe-3/), pour lesmaladesvoulantsesoigner en dehorsde leurpays de rési-dence,s’ilsnebénéﬁcientpasdel’infrastructuresurplaceous’ils veulentbénéﬁcierdeprestationsidentiquesàmoindrecoût,ilest importantd’évaluerleplusjustementlesstructuresdesoins.

L’analyse médico-économiqueest devenue unoutil de suivi obligatoire de la gestion des établissements de soins français. Ainsi la macro-organisation des soins peut être facilitée, en tenantcomptedesgrandesévolutionssociétalesdupays,même si noussavons bien qu’il existe souventdes situations conflic-tuelles pour suivre différents objectifs, commepar exemple la traçabilitédel’activité,lagestioncomptable,leprogrèsmédical et le service rendu individuel à chaque patient. Indépendam-ment de l’avis que chacun peut avoir sur le bien-fondé de l’analysemédico-économique,ilestimportantdelaconnaîtrepour l’utiliserdemanièreoptimale.L’efficacitédel’analyses’appuiesur l’interprétationprudentedes résultats:l’exhaustivité etla qua-litédel’informationdoiventêtreconnues,demêmequelanature desparamètresétudiés,caraucune interprétationn’estpossible sansunedéfinitionpartagéepar touslesacteurset la connais-sancedesfacteursliés,souventnombreux,etintriqués.Lavaleurde l’exhaustivitéetdelaqualitédel’informationdépendducodage, quin’apparaîtpasencoreoptimaldanscetteétuderétrospective, pourd’ailleursdeuxraisonsprincipalesconnues,lanon exhaus-tivitéetlanonhomogénéité.L’améliorationdes cesdeuxpoints passeparl’implicationdesacteursmédicaux,maisaussid’autres acteurs,soignants,techniciend’informationmédicale(TIM), dépar-tementd’informationmédicale(DIM)etlogicielsdédiés,etaussi parunretouretunpartageleplusrapidepossibledel’information recueillieentrecodeur,acteuretanalyste.L’exhaustivitéetla qua-litéducodage sonten fait intriquées.L’exhaustivitédu codage des séjours (RSS) est acquise, mais parfois encore avec délai; l’analysebudgétaireestdoncfiablepourl’annéen-1.Parcontre l’exhaustivité des codages de l’activité, des diagnostics et des comorbidités,doitêtreaméliorée,patientparpatient.Laqualité ducodaged’unséjourquiseratranscritedansleRSSdoitprendre encomptel’ensembledesélémentsquiontcontribuésauxsoins etàsalourdeurdurantl’hospitalisationdansl’établissement, hos-pitalisationayantfaitsuiteàunproblèmemédicalspécifiédansle diagnosticprincipal.Lecodagepeutêtrefaitparlesmédecinsdu serviceausenslargeduterme,maisaussiparun(e)TIM.Uneétude en2013[15]amontréquelecodageprofessionnelpouvaitêtre per-formant;néanmoinsilestdifficiledegénéralisercarlesmodalités decodagessonttrèsvariéesentreservices,établissements, indivi-dusetaucourtdutemps;enoutrelamotivationpouruncodage précisn’estpasencoreancréedanslaroutinemédicale.Deslogiciels decodagedédiés,unecompréhensiondesenjeux,etunfeedback réguliersontsûrementdes élémentsquipeuvent amenerdela qualité.L’intérêtdelaqualitédel’informationaétérécemment soulignédansnotrediscipline[16].

L’analysedesmoyenshumainsduservicemontreenETPsoin, unestabilité des moyens en seniors, et unebaisse globale des internesmêmesilesinternesDESaugmentent.L’offredesoinrachis augmentedanslarégion,alorsquel’offredesoinsen neurochirur-giespéciﬁquestagne.Lenombredeneurochirurgiensseniorspar millionsd’habitantdanslarégion,sesitueàpeineau-dessusdela moyennenationale5,9versus5,7[17]etesttrèsendec¸àdesratios Européens(15,6à30)etNord-américain(22,3).Auplanmondialon rapporte230000habitants/1neurochirurgien,avecdes extrêmes basà1352000enAfriqueethautà22000auJapon;dansle ser-vicenoussommesà169454habitantspourunemoyennenationale

0 2 4 6 8 10 12 14 16

lits et places file active ETP médical valorisation T2A

valorisation SIGAPS

Fig.7.Pourcentage(année2013)delitsetplaces,depatientsenfileactive,de médecins(àpartirdeséquivalentstempsplein(ETP)rémunérés,outemps rému-néréfinancéparlatarificationliéeàl’acte[T2A]),desvalorisationsT2Aetsystème d’interrogation,degestionetd’analysedespublicationsscientifiques(SIGAPS),par rapportausecteurmédecine,chirurgieetobstétrique(MCO)(barreblanche)et ausecteurchirurgie(barrenoire)ducentrehospitalieretuniversitaire(CHU);le rapport%MCO/%chirurgieestreprésentéparlesbarresgrises.

Percentage(year2013)ofbeds,activelistofpatients,physicians(accordingtofull-time equivalentbasisnumbersofpractitioners),SIGAPSandT2Aincomes,relativelytoMCO activity(whitebars)andoverallsurgicalactivity(blackbars)oftheUniversityHospital; ratio%MCO/%surgeryisdisplayedasgreybars.

à176471habitants,cequiestunpeumieuxquelamoyenne mon-diale.

Leservicedeneurochirurgieestundesacteursimportantsdu CHUpuisqu’ilfournitrégulièrementunebalancefinancièrepositive duCREA.Sapartdanslavalorisationdel’activitédel’établissement est plus élevée en valorisation T2A qu’en valorisation SIGAPS (commecelaestlecasdel’ensembledel’établissement;Fig.1), toutefois ceci estmoins marqué lorsquel’on ne considère que l’activitéchirurgicaledel’établissement(Fig.7).Lafileactiveest proportionnellementplusfaibleparrapportauxautressecteurs dechirurgie,alorsquelenombredelitsetplaceestimportant. Cecipeuts’expliquerparleplusfaiblenombredemédecinspourle nombredelits,etaussiparlalourdeurdesinterventionsetla dif-ficultédeplacementnotammentdespatientslesplussévères(cf. analyseTrajectoire),carletauxd’occupationdeslitsestélevé.

Nous n’avons pas fait d’analyse comparative avec les élé-ments de la base de Reims, car les activités médicales et les modesd’organisationsonthétérogènes.Ainsipourune comparai-sonefﬁcace il faudrait mettretouslesparamètres utilisésdans ce travail,cequi n’estpas encorepossible.Onpourrait compa-rer à périmètre identique, c’est-à-dire prendre en compte des cases-mixhomogènescommeparexempleles50GHMslesplus fréquents en neurochirurgie du crâne et du rachis, et inclure les modalités de fonctionnement (personnel, accès au bloc...), l’activité universitaire et le bassin de population; les codes CPAMdesacteslesplusfréquentssontparexempleaccessibles (http://www.cps.pf/ﬁles/03listecpamsiteanat.pdf).Unserviceavec uneactiviténeurochirurgicalegénéralenepeut secompareren termesquantitatifdirectementàunservicedontl’activitéestplus cibléeouquirépondàuneorganisationterritorialedifférente.

Notre travail a retrouvé la plupart des modifications géné-rales de l’activité MCO identifiées dans le rapport de l’analyse hospitalière publié par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation en2012 [18]. Notre régiona eul’une des plus fortesaugmentationsdunombredeséjourentre2010et2012,ce quenousn’avonspasconstatéeàl’échelleduservice,etcepour plusieursraisons(cf.discussionenamont),commeletauxde rem-plissagedéjàtrèsimportantet lesdifficultésd’aval.Nousavons

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parcontreconstatélacroissanceglobalenationaledunombrede séjoursliéeàceuxdespatientsde65ansetplus.Nousn’avons pasretrouvél’augmentationdesséjoursdeniveauxdesévérités lourdes,carnotreserviceétaitdéjàencapacitémaximalesurce point:encombrementsurleslitsd’aval,quasiment100%d’accueil des patients les plus lourds souffrant d’une pathologie crânio-encéphalique,etpasd’impactdel’améliorationdel’exhaustivité ducodagesur lessévéritésélevées.L’analysepar GHMsnousa permisdenousrendrecomptedesdifficultésd’interprétationde l’IPDMSbasé surla durée moyennedes séjours d’un établisse-mentetqui permetd’approchersonefficienceenlecomparant à d’autres établissements [19]. En fait, il faut que le case-mix des GHMs soitstrictement comparable, ce qui autorisealorsla recherchedemécanismesexplicatifspourcomprendreune diffé-renceentre desservices,oupourunmêmeserviceaucoursdu temps.L’augmentation régulièredenotreIPDMSen hospitalisa-tionconventionnelle,de1,01à1,19,enl’absenced’informationsur lacomparabilitédescases-mixfournissantleréférentiel,cacheune réalitééloignéedelaperformance.Eneffetl’analysedesDMSpar GHMamontréqueleservicesesitueplutôttrèsbiensurcepoint; lesDMSlonguesétaient majoritairementparGHMpluscourtes quecellesdelabasededonnéesnationales,etlesDMSdesGHMs lesplusfréquentesétaient-ellesaussipluscourtes.Ilsembledonc quecetindicateursoitplussensibleauxcasparticuliers,commele montrelesvaleursélevéesd’IPDMSdel’USC.Danscederniercas, celarévèleunepratiquedifférentedel’hospitalisationenUSCqui, àcausedutropfaiblenombredelitsetd’unenonconnaissancedes pratiquesfaitesailleurs,nousaplacéenpositiond’hébergementde longuedurée,leplussouventpourdesmaladestrèslourds,alors quelesautresstructuresfrançaisessemblefonctionnerplutôtsur lemodesoinspostopératoiresattentifsàDMSpluscourte.Ainsi l’IPDMSsembleunparamètretrèssensiblequirévèlebrutalement desdysfonctionnementsdontlescausessontextrêmementvariées dépassantlargementlecadredelaperformanced’unserviceou d’unétablissement[20,21].

L’analysedutauxdemortalitémontrequ’ilnes’agitpasd’un outiltrèsperformantpouranalyserlaqualitédessoins,bienque celasoitutilisédanscesensparlesorganismesévaluateursetles patients.Eneffet,lamajoritédespatientsdécédésdansleservice, l’ontéténonpaspardéfautdequalitédesoinsmaisàcausede leurpathologieetdeleurâgeavancé.Cetteproblématiquedela nonpertinencedulienentrequalitédesoinsettauxdemortalité aaussiétépointéedudoigtenneurochirurgieauxÉtats-Unis[22]. Oncomprendl’importancedecelaquandonregardelesapproches pourclasserhôpitauxetservices.

Des journaux de presse franc¸aise publient annuelle-ment des classements des établissements de santé en s’appuyant sur des scores contestables, tant sur le plan du calcul que de la pertinence. Par exemple Le Point en 2013 (http://hopitaux.lepoint.fr/methodo.php) plac¸ait notre établis-sement en 15e _position _sur _les ₃₀₀_hôpitaux _étudiés, _l’analyse

ayant portée sur 63spécialités, dont 43ont été classées parmi les meilleures en France; l’activité neurochirurgicale étant situéeau20e_rang_national._Les_critères_suivants_ont_été_utilisés

(http://hopitaux.lepoint.fr/classement-71/neurochirurgie.php) en s’appuyant sur la base de données ofﬁcielle PMSI (http://hopitaux.lepoint.fr/methodo.php): activité, notoriété, technicité,spécialisation,duréeduséjouretnombred’infections; nous avons ajouté les explications fournies par les auteurs L’activité est le nombre d’actes sur l’année; plus l’activité est importante,plusleséquipessontentraînéesetmeilleurssontles résultats,le plussouvent;lechiffre étaitde594alorsque nous avonsunemoyenneannuelleréellede1965actes.Lanotoriétéest l’attiranced’unétablissementdesoinsauprèsdupublic.Celle-ci estestiméeencalculantlepourcentagedemaladessoignésdans l’établissementmaisdomiciliésdansunautredépartement;sauf

exceptiongéographique,plusce pourcentageestélevé,pluscet hôpitalestattractif,lanotoriétéétaitde51%; nousn’avonspu réaliser ce calcul, toutefois une valeur procheétait disponible, lepourcentagedepatientstraitésdansleservicesurl’ensemble despatientstraitésdanslarégionpourlemêmeGHM,ilvariait en2013,pourles10GHMslesplusfréquents,de28,4%pourles lésionsintracrâniennes deniveau 1hors commotions(01M191) à116%pour craniotomiesen dehors detout traumatisme,âge supérieurà17ans, niveau 2(01C042).Latechnicité,permeten particulierdemesurerlapartdesactesréalisésavecunetechnique performante par rapport aux même actes effectués avec une technique obsolète,oula partdes actescomplexes parrapport àdesactessimplesdelamêmespécialité;plus cepourcentage est élevé, plus le service est rompu aux techniques de pointe ou aux opérations complexes; pour la neurochirurgie, il s’agit dupourcentage de craniotomiessousstéréotaxieet/ouguidage peropératoire assisté par ordinateur par rapport au total des craniotomies;lechiffreétaitde28%etnousavonsconstatéqu’il étaitde51,7%.Laspécialisation, l’orientationd’uneéquipevers uneactivitétrèsspécifiqueauseind’unedisciplinepluslargeaété mesurée,commeparexempleseconsacrerquasiexclusivement àlachirurgiedugenoudansunservicedechirurgieosseuseet articulaire; pourla neurochirurgie, ils’agit dupourcentage des opérationsdeméningiomesparrapportautotaldescraniotomies; cetindiceétaitde10%,etnousavonstrouvéunevaleurcomprise entre 14,9% et19,3%.Si l’onconsidère la durée deséjour, une duréemoyennedeséjourbrèvetémoigned’unebonne organisa-tionduservice,delaprésenced’unpersonnelsuffisantetentraîné et permetde limiter lesrisques d’infection contractée pendant l’hospitalisation;laDMSétaitde17,9jours,alorsqueavonsune DMS moyenne annuelle de 6,82 (HC); le nombre d’infections contractées annuellementn’est pas accessiblecar nous n’avons pasdansledétail parexemplelenombred’infectionsurinaires, toutefois le taux d’infectionsnosocomiales d’origine opératoire étaitde0,7%.Cesdifférencessontimportantes;ilestdifficilede savoirsi nous avons bienfait les mêmescalculs etreporté les mêmes données, car la méthodologiedu Point n’était pas très explicite. Les commentaires des auteurs sontsimplificateurs et mériteraientplusdenuances.Ilestdélicatdepasserdunombre d’actes à la notion de résultats, surtout sans définir ce qu’est un résultat(cf. parexemple ce qui estproposé auxÉtats-Unis, voirinfra).Lanotoriétén’estpas,apriori,liéeaupourcentagede malades soignés dans l’établissement mais domiciliés dans un autredépartement,cardetrèsnombreuxfacteursinterviennent, parexempleladistributiondescentresexerçantlamêmeactivité, ou la présence d’une activité liée à un facteur géographique, commeparexempleuneactivitédeparapenteprochequiamène sonlotdetraumatismerachidiendepatienthorsrégion,comme c’estlecasdansnotreCHU.Lecalculdel’indicedetechnicitéest biencomplexeetmaldéfini,carqu’est-cequ’unecraniotomiesous stéréotaxieetleguidageperopératoireparordinateuren2014?Il s’agitplusprobablementdesinterventionsfaitesavecnavigation. Parailleurs,deschirurgiensopèrentdanslecrânesansnavigation etonnepasdirepourautantqu’ilsn’ontpasdetechnicité.Lechoix pourlaspécialiténeurochirurgicaledutraitementduméningiome, estunindicateurdespécialisationpeurobustecarletraitementdes méningiomesestencoresouventdépendantduplateautechnique (cf.rapportdelaSNCLF2014).Ainsiunétablissementnepossédant pasd’équipementderadiochirurgiestéréotaxiqueauraunrapport craniotomiespourméningiomes/craniotomiesglobalesplusélevé queceluiquiendispose.

AuxÉtats-Unis, il estaussi possibled’avoir accès au classe-mentdes1370hôpitaux(horshôpitauxmilitaires)pourl’activité neurologique et neurochirurgicale adulte (http://health.usnews. com/best-hospitals/rankings/neurology-and-neurosurgery), dont 347sont classés au plan national (la chirurgie d’arthrodèse