De la polõÂtica a la accioÂ n Hacia una reforma de la atencioÂ n de salud basada en pruebas

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De la polõÂtica a la accioÂn

Hacia una reforma de la atencioÂn de salud basada en pruebas

Mikko Vienonen,

¹

Danguole Jankauskiene

²

y Arvi Vask

³

El artõÂculo examina la reforma de la atencioÂn de salud en Europa a la luz de la Carta de Liubliana, refirieÂndose en particular a los progresos realizados en Estonia y Lituania.

ArtõÂculo publicado en ingleÂs en elBulletin of the World Health Organization, 1999,77(1): 44±47.

En 1996 la OMS organizoÂ una conferencia a nivel ministerial en Liubliana, a la que asistieron represen- tantes de 46 Estados Miembros europeos. BasaÂndose en los anaÂlisis efectuados durante muchos anÄos (1), adoptaron la Carta de Liubliana sobre la reforma de la atencioÂn sanitaria en Europa, en la que se declara que en el contexto europeo los sistemas de atencioÂn sanitaria deben estar inspirados en valores (como la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la eÂtica profesional), orientados a la salud, basados en los intereses de las personas, centrados en la calidad, financiados racionalmente y orientados a la atencioÂn primaria. AdemaÂs, la Carta senÄala como principios de la gestioÂn del cambio la necesidad de elaborar una polõÂtica sanitaria, tener en cuenta las opiniones de la poblacioÂn, reestructurar la prestacioÂn de atencioÂn sanitaria, reorientar los recursos humanos hacia el cuidado de la salud, reforzar la gestioÂn y aprender de la experiencia.

Un esceÂptico podrõÂa preguntarse: «¿QueÂ tiene de nuevo la Carta de Liubliana?». Su principal caracterõÂstica es que ha sido la primera vez que algunos elementos por todos conocidos acerca de las reformas de la atencioÂn sanitaria se han presentado de manera sencilla y clara en una declaracioÂn convenida de nivel ministerial. Son muy pocos los polõÂticos que se habrõÂan atrevido a hablar a tõÂtulo individual sobre estas cuestiones. La mayor parte de las llamadas reformas de la asistencia sanitaria no se han concentrado en el mejoramiento de la salud en absoluto y, de hecho, han empeorado muchos aspectos en lo que al puÂblico en general se refiere.

Los ajustes financieros y administrativos por sõÂ solos

no bastan si se quiere que la reforma signifique de hecho una mejora.

En primer lugar, la reforma de la atencioÂn sanitaria debe tratar de la reforma de la salud. Esto parece una obviedad, pero la salud viene perdiendo terreno en los profundos cambios polõÂticos y econoÂmicos que afectan a toda Europa. En la mayorõÂa de los paõÂses las reformas se han centrado en la reduccioÂn de los costos, al tiempo que se ha prestado escasa atencioÂn a los efectos a maÂs largo plazo sobre la salud.

¿QueÂ ha dado... y queÂ no ha dado resultado?

La reforma del sector de la salud tiene muÂltiples facetas y niveles. En un extremo de esa lõÂnea continua se encuentra la buÂsqueda administrativa y gerencial de una contencioÂn de los costos para mantener los gastos de atencioÂn sanitaria dentro de lõÂmites sostenibles. Al otro extremo se encuentra el deseo del ciudadano de obtener la mejor asistencia posible.

Estas dos aspiraciones pueden parecer inconciliables.

Sin embargo, como los ciudadanos pagan en uÂltima instancia los servicios de salud, ya sean puÂblicos o privados, es obvio que les interesa que el dinero se gaste de la manera maÂs eficaz y eficiente.

Existen pocos indicios de que las estrategias de contencioÂn de los costos, centradas en el raciona- miento, la competencia entre aseguradores y el pago compartido, produzcan efectos econoÂmicos positi- vos (2). Por anÄadidura, a menos que los intentos de reducir la demanda de servicios de salud se acompanÄen de normas reguladoras protectoras, podrõÂan reducir sustancialmente el acceso de la poblacioÂn a los servicios y constituir de ese modo una amenaza para su salud. Los mercados son amorales (3). Uno de los defectos de los mercados del sistema de salud es que resulta faÂcil identificar y excluir a los grupos de alto riesgo como las personas

1Asesor Regional de GestioÂn de Servicios de Salud, Oficina Regional de la OMS para Europa, Scherfigsvej 8, 2100 Copenhague é, Dinamarca (tel.: +45 3917 1203; fax: +45 3917 1870;

c/e: mvi@who.dk).

2Secretary of State, Ministry of Health, Gedimino av. 27, 2600 Vilnius, Lituania.

3Head, Health Department, Ministry of Social Affairs, Gonsiori 29, EE 0100 Tallinn, Estonia.

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RecopilacioÂn de artõÂculos N^o1, 1999

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de edad y los enfermos croÂnicos. Hace falta una fuerte intervencioÂn puÂblica si se quiere evitarlo.

Las reformas que se han mostrado maÂs capaces de mejorar la salud y de reducir los costos se han concentrado en el cambio del comportamiento de los dispensadores de servicios de salud, a saber, el personal sanitario y los hospitales. Las reformas centradas en los financiadores de los servicios de salud, es decir, los pacientes, las companÄõÂas de seguros y el Estado, han tenido por lo general menos eÂxito. Han surgido nuevas funciones gerenciales del Estado, incluidas la evaluacioÂn y vigilancia de los logros de la reforma. Las reformas parecen dar mejor resultado cuando se aplican por incrementos y no todas al mismo tiempo. La evolucioÂn es mejor que la revolucioÂn.

Una de las mayores dificultades estriba en saber coÂmo lograr que el puÂblico participe en la adopcioÂn de las decisiones, que tienden a estar cada vez maÂs alejadas de los problemas cotidianos de la gente. Se debe aprovechar toda posibilidad para facilitar el diaÂlogo con el fin de que los oÂrganos de decisioÂn mantengan un firme contacto con la realidad.

De la teorõÂa a la praÂctica

El logro de los objetivos en los sistemas de salud depende de la capacidad de las instancias normativas para responder con flexibilidad y creatividad al entorno polõÂtico que afrontan. El aprendizaje a traveÂs de todo el paõÂs de las experiencias de reforma es un elemento esencial en este proceso, como lo es la adaptacioÂn y el ajuste de los mecanismos de reforma a las circunstancias locales. Aunque los principios baÂsicos de las reformas sanitarias son universalmente vaÂlidos, su aplicacioÂn varõÂa en funcioÂn de las necesidades y expectativas de cada paõÂs y de la comprensioÂn de las cuestiones relacionadas con la reforma por parte de los polõÂticos, los profesionales de la salud y la sociedad en general.

En la Europa central y oriental y en los Estados de reciente independencia de la antigua UnioÂn SovieÂtica han surgido dificultades particulares. Un factor importante de esta situacioÂn ha sido el deterioro de la situacioÂn econoÂmica, al reducirse la produccioÂn y con ella la base impositiva. El fracaso de las empresas estatales y el aumento de la demanda con respecto a los gastos sociales compensatorios han agravado la carga fiscal en la mayorõÂa de las economõÂas en transicioÂn. En muchos de esos paõÂses se estaÂn acumulando fuertes presiones sociales y econoÂmicas. La profesioÂn meÂdica, ademaÂs, ha sido muy activa en la promocioÂn de cambios que reforzarõÂan la posicioÂn de sus miembros.

El peÂndulo sigue oscilando: los formuladores de polõÂticas, insatisfechos con una situacioÂn inicial, pretenden introducir cambios fundamentales y luego toman la direccioÂn inversa al ponerse de manifiesto los defectos y los problemas que entranÄan los cambios. Los paõÂses de Europa se hallan en diversas etapas de este ciclo. Varios paõÂses de Europa

occidental se han lanzado a experimentos importantes. En la Europa septentrional, donde la reforma se inicioÂ, se ha producido una retirada sustancial desde la postura maÂs radical, la de los incentivos orientados al mercado, hacia la posicioÂn inicial de una coordinacioÂn y cooperacioÂn puÂblicamente planificadas. En algunos de los Estados de reciente independencia se tiende a comparar la situacioÂn sumamente difõÂcil del momento con la del periodo sovieÂtico, cuando los sistemas de salud por lo menos funcionaban, y se duda en cuanto a la forma de proceder.

Un laboratorio de reforma de la atencioÂn sanitaria

A veces una dimensioÂn pequenÄa puede ser ventajosa.

Pese a las restricciones econoÂmicas, los paõÂses baÂlticos han hecho considerables progresos en la reorganizacioÂn de sus sistemas de prestacioÂn y financiacioÂn de la atencioÂn sanitaria. Se han cometido errores, pero tenieÂndolos en cuenta se han efectuado reevaluaciones y se han adoptado medidas correcti- vas en la medida polõÂticamente posible.

Estonia y Lituania han recibido asistencia teÂcnica y ayuda material de organismos internacio- nales y de donantes importantes y han participado de cerca en las redes y compromisos de la OMS, con inclusioÂn del anaÂlisis y la preparacioÂn de la Confe- rencia y Carta de Liubliana. EÂste ha sido un factor importante, junto con la motivacioÂn y determinacioÂn internas, en los progresos logrados en ambos paõÂses en el desarrollo sanitario. Ninguno de los dos paõÂses se ha permitido apartar indebidamente su atencioÂn de las principales cuestiones a causa de la pleÂtora de agentes que a veces defienden y, de hecho, tratan de imponer sus propios valores y sistemas. Los administradores y planificadores de la salud de Estonia y Lituania no tardaron en darse cuenta de que no era deseable copiar a otros y de que no existõÂan soluciones raÂpidas. Por esa razoÂn, por ejemplo, hasta el presente soÂlo ha habido un moderado grado de privatizacioÂn de las instituciones sanitarias. Ambos paõÂses han prestado particular atencioÂn a la reforma de la prestacioÂn de asistencia sanitaria. Lituania ha elaborado una polõÂtica nacional fuerte de salud en colaboracioÂn con todos los principales grupos de intereses. AdemaÂs de las medidas adoptadas en relacioÂn con la atencioÂn primaria, la salud puÂblica y el sector farmaceÂutico, se introdujo un principio muy importante en la remuneracioÂn de los proveedores de asistencia hospitalaria, que entranÄa pagos relaciona- dos con la actividad (4). Este principio estaÂ destinado a ser el principal instrumento para aumentar la productividad de los dispensadores de asistencia sanitaria. Los pagos a los hospitales se basan en un sistema de costo por caso, clasificaÂndose los casos en 50 grupos de diagnoÂstico. El nuÂmero de casos tratados es objeto de un contrato entre cada instalacioÂn sanitaria y el Fondo Estatal para Pacientes, sistema de seguro social sanitario recientemente creado. Existe un lõÂmite maÂximo a los pagos totales De la polõÂtica a la accioÂn

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que el Fondo puede efectuar, y si las instituciones aumentan su total de casos el costo por caso se reduce proporcionalmente.

Se ha establecido tambieÂn un nuevo sistema de pagos para los servicios ambulatorios en Lituania. En los primeros cinco anÄos de los noventa, hubo un fuerte apoyo, especialmente por parte de los meÂdicos, a la adopcioÂn de un sistema de pago de honorarios por servicios prestados, basado en el modelo alemaÂn.

Se consideroÂ necesario aumentar la productividad de los meÂdicos para mejorar la atencioÂn a los pacientes, reducir los pagos ilegales y aumentar la satisfaccioÂn en el empleo de los meÂdicos. No obstante, la recesioÂn econoÂmica y la reduccioÂn draÂstica del presupuesto para atencioÂn puÂblica sanitaria demostraron la importancia de disponer de recursos financieros y la conveniencia de concentrarse en la promocioÂn de la salud y en la educacioÂn sanitaria. La OMS senÄaloÂ las desventajas de crear un sistema de pagos que recompensara la tendencia a maximizar el volumen de los servicios meÂdicos terapeÂuticos. La OMS apoyoÂ firmemente la opcioÂn maÂs prudente y la vinculoÂ a los principios de la Carta de Liubliana. Inicialmente se acordoÂ una foÂrmula mixta de pago a los meÂdicos que consistõÂa en un 70% en el sistema de capitacioÂn, basado en el nuÂmero de personas que figuraban en las listas de los meÂdicos en el primer nivel de contacto, y unas partidas adicionales claramente especificadas que se pagaban con arreglo a un sistema de honorarios por servicio. Sin embargo, en la praÂctica, se adoptoÂ en 1997 un sistema fundado õÂntegramente en la capitacioÂn, a la espera de la introduccioÂn gradual del componente de honorarios por servicios a medida que el sistema se desarrolle. El tiempo diraÂ en queÂ medida funciona el nuevo plan, pero la prioridad dada a la prestacioÂn de los servicios tiene muchas maÂs posibilidades de eÂxito de las que tendrõÂa el sistema si estuviera totalmente a merced de las fuerzas del mercado. Esta solucioÂn transitoria no limita el acceso a la asistencia sanitaria, pero frena y equilibra el presupuesto de atencioÂn sanitaria.

Estonia ha sido muy activa en el establecimiento de un sistema que funciona a base de meÂdicos de familia. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Tartu se creoÂ el Departamento de Medicina PoliclõÂnica y de Familia y se introdujo un curso de capacitacioÂn modular de dos anÄos de duracioÂn en medicina general para los internos de las policlõÂnicas, los pediatras y los cirujanos que habõÂan trabajado durante el periodo sovieÂtico. Se ha capacitado a unos 300 meÂdicos de familia y cada anÄo se licencian unos 200. Se preveÂ que las necesidades del paõÂs en esta esfera se podraÂn satisfacer en 2002, anÄo en que habraÂ 800 meÂdicos de familia, es decir, uno por cada 1800 habitantes. Para mantener ese nuÂmero se ha establecido un programa de internado de tres anÄos.

En 1997 se decidioÂ instaurar un sistema de meÂdicos de familia en toda Estonia, importante medida para proporcionar oportunidades de trabajo a los meÂdicos de familia recieÂn capacitados. Con la ayuda de la UnioÂn Europea y la participacioÂn sustancial de la OMS, se preparoÂ un plan global para

una raÂpida transicioÂn. Este plan consistõÂa en la inscripcioÂn de pacientes en las consultas de meÂdicos de familia, el establecimiento de un nuevo sistema de remuneracioÂn de los meÂdicos y la determinacioÂn de las caracterõÂsticas de trabajo y del equipo necesario. El objetivo ha sido dar prioridad a la atencioÂn primaria en el sistema de asistencia sanitaria. Los nuevos arreglos destacan la funcioÂn del meÂdico de familia en el primer nivel de contacto. Queda todavõÂa por reforzar la atencioÂn comunitaria, la promocioÂn de la salud y la enfermerõÂa de atencioÂn primaria.

En algunas partes de Estonia las policlõÂnicas de nivel secundario eran hostiles al nuevo sistema. Sin embargo, el respaldo de la OMS y la influencia de la Carta de Liubliana permitieron seguir adelante a pesar de la oposicioÂn.

El fuerte respaldo de los Estados Miembros europeos a la Carta de Liubliana ha ayudado a que la salud (maÂs que la economõÂa y la polõÂtica) pase a ocupar el centro del escenario en el debate europeo sobre la reforma de la asistencia sanitaria. La Oficina Regional de la OMS para Europa estaÂ tomando la iniciativa en la colaboracioÂn con los paõÂses para asentar sus reformas de la atencioÂn sanitaria, utilizando los instrumentos cientõÂficos y eÂticos elaborados conjun- tamente. La renovacioÂn de la polõÂtica de salud para todos en los planos mundial y regional puede reforzar auÂn maÂs este movimiento si los sistemas de atencioÂn sanitaria se consideran como un elemento y un agente esenciales, y de hecho, como un agente del cambio en la polõÂtica general.

Las oscilaciones polõÂticas, las dificultades de transferencia de la polõÂtica y la falta de convergencia no deben inducir a las entidades de decisioÂn polõÂtica a creer que la reforma de la atencioÂn sanitaria es inuÂtil o que no se pueden hallar soluciones eficaces. La experiencia europea y el resultado de las recientes iniciativas del lado de la oferta han demostrado que la reforma de la atencioÂn sanitaria puede tener eÂxito o fracasar, puede ser moderada o radical, puede reforzar la atencioÂn primaria y la equidad o menoscabarlas y puede reforzar las bases morales del estado del bienestar o socavarlas.

Unos 20 paõÂses europeos ya han optado por difundir la Carta de Liubliana. Desde 1996 la Carta y el anaÂlisis que conlleva han sido utilizados por los polõÂticos, los administradores, los grupos de profesionales y las organizaciones populares del sector sanitario para apoyar sus argumentos ante los ministerios de finanzas y, en particular, ante los defensores de una privatizacioÂn sin lõÂmites. Incluso la OMS estaÂ actualmente en mejores condiciones de prestar asesoramiento a los gobiernos sobre estos asuntos.

Algunos paõÂses se benefician claramente de la aplicacioÂn de la Carta de Liubliana, mientras que otros no lo estaÂn haciendo todavõÂa. Para la OMS es fundamental concentrarse en las cuestiones esenciales, ya que la escasez de recursos no permite actuar en un frente maÂs amplio. La Carta puede servir de guõÂa para navegantes en aguas turbulentas, pero no permite prescindir de una tripulacioÂn experimentada y de un buque resistente.n

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Referencias

1. Saltman, R. B., Figueras, J.European Health care reform;

analysis of current strategies.Copenhague, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa, 1997 (Publicaciones Regionales de la OMS, Serie de Europa, N^o72).

2. Saltman, R. B., Figueras, J.On solidarity and competition:

an evidence-based perspective.Eurohealth,1996,2(4): 19±20.

3. Evans, R. G.Health care reform: who's selling the market and why?Journal of public health medicine, 1997,19(1): 45±49.

4. Cerniauskas, G., Murauskiene, L.Reforming the health services in Lithuania. En:Proceedings of a workshop on Reforming the Health Services in the Baltic Countries,22 de agosto de 1996.

Copenhague, Danish Institute for Health Services Research and Development (DSI report 97.08, 1997: 63±73).

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