ýý 1ý-L-r
i
SOCIÉTÉ
NEUCHÂTELOISE de GÉOGRAPHIE
ÉLÉMENTS
DE GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ
ýýiý ýj
Numérisé par BPUN
FT 1 1-L-Lýý
0
zi'-LT 1-J IJJ
. ý9
LL 1 rT-ý Ils
SOCIÉTÉ
NEUCHÂTELOISE de GÉOGRAPHIE
ÉLÉMENTS DE GÉOGRAPHIE
DE LA SANTÉ
n 10 m. S
BPU Neuchâtel
1031049560
textes réunis par YOIa VERHASSELT et Daniel Dont
2. 'i !. L4 2
', I).
Numérisé par BPUN
Editeur responsable
Société neuchâteloise de géographie
Comité de rédaction
Jérôme BRANDT
- Mark HALTMEIER
- Catherine HENRY
- François JEANNERET
- Jean-Luc RICHARD
Toute correspondance est à envoyer à l'adresse suivante:
Institut de géographie - Espace Louis-Agassiz 1- CH-2000 NEUCHÂTEL
L'adhésion à la Société neuchâteloise de géographie comprend l'envoi du Bulletin cotisations annuelles: membre ordinaire Frs. 35. -
couple Frs. 60.
étudiant(e) Frs. 20. -
-
Le Bulletin de la Société paraît une fois l'an
Les opinions qui y sont exprimées n'engagent que la responsabilité des auteurs.
L'éditeur n'est pas responsable des manuscrits qui lui sont adressés.
La reproduction des articles est subordonnée à l'accord préalable de l'éditeur et de l'auteur.
Pour l'achat ou l'échange du Bulletin, s'adresser au siège de la Société:
BPU - Service des périodiques - Case postale 256 - CH-2001 NEUCHÂTEL
Délai de réception des articles: fin mars
Les auteurs sont invité(e)s à saisir leurs contributions sur ordinateur.
Une maquette (saisie et mise en forme) est disponible auprès du comité de rédaction.
(voir les "Directives rédactionnelles" en dernière page)
Couverture : Traduction de "géographie" et "santé" en 26 langues grâce au concours de ALF, Bourquin & Koch, Neuchâtel
Maquette e! mise en page : Jérôme Brandt (en collaboration avec Mark Haltmeier) Flashage et Impression : Imprimerie Zwahlen S. A. (Saint-Blaise)
O 1995 " Société neuchâteloise de géographie ISSN 0373 - 3076
Numérisé par BPUN
Bulletin de la Société Neuchâteloise de géographie
SOMMAIRE
Introduction
Yola VERHASSELT
et Daniel DORY
LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ DANS SiS CONTEXTES
La géographie de la santé comme discipline géographique Daniel DORY
La géographie de la santé et les sciences médicales Philippe BRILLET
La cartomatique: un ensemble de techniques éprouvées, une instrumentation scientifique d'avenir
Philippe WANIEZ
L'ANALYSE GÉOGRAPHIQUE DES MALADIES
La maladie de Chagas: description et intérêt théorique
Suzana Isabel CURTOS DE CASAS et Rodolfo V. CARCAVALLO
La pandémie de Sida: géographie d'un système socio-pathogène appliquée aux espaces européen et français
Jeanne-Marie AMAT-ROZE
Les maladies cardio-vasculaires Gerald E PYLE
La géographie des cancers à l'échelle mondiale Jean-Pierre TROUEZ et Parviz GHARIDIAN
La géopsychiatrie, objets et perspectives Daniel DORY
N° 39
-1995
5
9
21
35
47
59
73
83
95
Numérisé par BPUN
LA GÉOGRAPHIE DES DISPOSITIFS DE SOINS
Les systèmes de soins en milieux urbains John A. G/GGS
Accès aux soins de santé en milieu rural tropical
Jean-Luc RICHARD
Les défis aux systèmes de soins de santé dans les pays en voie de développement
David R. Pnu. i_ips
Aspects culturels des systèmes de soins de santé Wilhert M. Gia[. t. R
Le secteur informel des soins de santé:
méthodes d'approche et terrain (Le cas de l'Inde) Frédéric BUUIlWIER
105
121
137
155
163
('eue publication 1996 de la Société neuchâteloise de géographie ainsi que le Cours International de Géographie de la Santé - auquel elle est intrinsèquement liée
- n'auraient pu être réalisés sans le soutien inestimable que nous ont apporté:
Les Fabriques de tabac réunies S. A (FTR - Neuchâtel)
Direction de la coopération au développement et de l'aide humanitaire (DDA - Berne)
La Fédération des coopératives MIGROS et la société coopérative MIGROS Neuchâtel-Fribourg L'Office fédéral de la Santé Publique (OFSP - Berne) par l'intermédiaire de la Fondation du
('entre médico-social Pro Familia (Lausanne)
1: Académie suisse des sciences naturelles (ASSN - Berne)
La Fondation pour le Progrès de l'Homme (FPH - Lausanne) La Ligue suisse contre le cancer (LSC - Berne)
L'entreprise Verninos (La Chaux-de-Fonds) Swissair (Genève) SWistWir©
La Raffinerie de ('ressier (Shell - Switzerland)
auxquels la Société Neuchâteloise de Géographie et l'Institut de Géographie de l'Université de Neuchâtel tiennent à exprimer ici leur profonde reconnaissance.
Numérisé par BPUN
INTRODUCTION
Daniel DORY et Yola VF_RHASSELT
Au cours des dernières années, la Géographie de la Santé a connu un essor marquant, qui a abouti à la fois à un approfondissement des recherches dans les domaines traditionnels de la discipline (géographie des maladies et étude géogra- phique des dispositifs sanitaires) et à un élargissement des problématiques parfois lié à une diversité croissante des approches. De cette situation particulière, les contri- butions réunies dans ce volume visent à porter témoignage, tout en proposant quelques pistes théoriques et méthodologiques permettant de poursuivre la réflexion.
L'orientation retenue pour l'élaboration de ce volume a consisté à faire appel, pour l'essentiel, à des chercheurs confirmés disposés à fournir un aperçu synthé- tique et/ou exemplaire de leurs travaux, mais également à recourir à la collabora- tion de jeunes chercheurs pour des sujets précis (géographie des dispositifs sanitaires en milieu rural tropical, le secteur informel des soins de santé). A tous une très grande liberté fut laissée, privilégiant l'éclairage sur la diversité des problèmes et théorisations à toute homogénéisation, qui, en l'état actuel du développement de la discipline ne saurait être qu'artificielle. Et ce, d'autant plus que la diversité des aires scientifiques et culturelles représentées par les contributeurs mérite d'être notée: mondes anglophone, francophone et d'Amérique latine.
Le volume est organisé en trois parties. La première, consacrée à la théorie et aux méthodes, permet d'explorer les contextes de la géographie de la santé.
Contexte géographique (en pleine évolution) tout d'abord (D. DoRY), et lié aux sciences médicales ensuite (P. BRILLET). Les perspectives de départ des deux textes permettent de mettre en lumière les divergences autant que les convergences entre l'approche du géographe et celle du médecin. Enfin une présentation des techniques et méthodes cartographiques (Ph.. WANIEZ) clôt cette première partie.
Le deuxième ensemble de contributions a trait à la géographie des maladies, domaine classique de la géographie de la santé, qui connaît actuellement d'inté- ressants développements tant empiriques que méthodologiques. C'est donc sous cet
angle, et non point celui d'une impossible exhaustivité dans le cadre de cet ouvrage, que sont successivement abordés deux systèmes pathogènes infectieux: la maladie
Numérisé par BPUN
6 Introduction
de Chagas (S. CURTO DE CASAS) et le Sida (J. -M. AMAT-ROZE), et deux affections chroniques et/ou dégénératives: les maladies cardio-vasculaires (G. F. PYLE) et les cancers (J. -P. THOUEZ et P. GHARIDIAN). A cette dernière catégorie peut d'ailleurs être ajoutée l'étude des maladies mentales et des systèmes de soins psychiatriques, cette double composante de la géopsychiatrie (D. DORY) permettant en outre d'ef-
fectuer la transition avec la troisième partie consacrée à la géographie des disposi- tifs sanitaires.
Ce thème est abordé en référence aux services sanitaires urbains des pays dits développés, où de significatives disparités spatiales se manifestent et ont sans doute tendance à s'accroître (J. GIGGS). La mise en perspective de ce texte avec celui consacré aux pays en voie de développement (D. PHILIPPS) permet une utile réflexion sur la réalité et la relativité du clivage entre pays développés et PVD, dont les manifestations les plus tranchées se localisent très probablement dans les zones rurales du monde tropical (J. -L. RICHARD). Enfin, deux chantiers de recherche parti- culièrement prometteurs sont évoqués à propos du secteur informel des soins de santé (F. BOURDIER), et des aspects culturels des dispositif sanitaires (W. GESLER).
Ces deux derniers textes témoignent d'intéressants prolongèiheilfs tràrisdisciplinaires aux recherches en géographie de la santé, davantage orientés vers les sciences sociales que vers le domaine de la santé publique (et plus largement des sciences
médicales) qui, tout en demeurant un référent important pour la géographie de la santé, cesse d'être son interlocuteur unique.
Expression d'un champ de recherches foisonnant et d'une pluralité d'approches dans son exploration, ce volume constitue à la fois une introduction pour l'étudiant en géographie et le praticien d'autres disciplines, ainsi qu'une utile mise au point, assortie de pistes de recherche et de problèmes à affronter, pour le géographe de la santé disposant déjà d'une expérience scientifique.
Numérisé par BPUN ,
LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ
DANS SES CONTEXTES
Bulletin de la Société Neuchâteloise de Géographie N° 39,1995, pp. 9-20
LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ COMME DISCIPLINE GÉOGRAPHIQUE
Daniel DORY
Résumé
Un aperçu général de la géographie de la santé est proposé ici au travers d'un survol histo- rique, de l'exposé de ses contextes géographiques et des défis posés en matière de santé par la mondialisation actuellement en cours, des phénomènes sociaux, économiques et poli- tiques. Quelques pistes de recherche novatrice sont également proposées. Une substan- tielle bibliographie fournit enfin un panorama introductif n la littérature actuelle de la discipline.
UN SURVOL HISTORIQUE
La problématique de la géographie de la santé a, au moins dans certains de ses aspects concernant les relations ente les maladies et les environnements naturels et sociaux, une très longue histoire en Occident, qu'il est aisé de faire remonter au corpus hippocratique (BARRETT, 1988). Plus tard, aux 181 et 19e siècles des topo- graphies médicales (ROFORT, 1988) explorent ce thème, le plus souvent à une échelle urbaine ou micro-régionale 1.
Le bouleversement épistémologique consécutif à la révolution pasteurienne, ainsi que l'expansion coloniale de la fin du 19C siècle vont cependant modifier l'ordre des causalités recherchées (de l'effet des lieux vers l'action d'agents pathogènes de mieux en mieux identifiés), ainsi que l'ordre des priorités. A ce moment également - fait capital - apparaît en différents pays européens une discipline géographique caractérisée par un champ scientifique, des chaires universitaires, des publications spécialisées et des géographes professionnels.
* Maître de conférences, Université de Clermont-Ferrand Il (France).
1 Pour un aperçu général sur l'histoire de la géographie de la santé et sur ses tendances actuelles, cf. DoRY (1990) et VLRHASSELT (1993).
Numérisé par BPUN
10 La géographie de la santé dans ses contextes
La première moitié du 20e siècle verra donc quelques géographes et médecins- géographes s'intéresser au domaine sanitaire, essentiellement sous l'angle de la géographie des maladies infectieuses et transmissibles (SORBE, 1933; MAY, 1950).
Cette orientation de recherche sera ultérieurement poursuivie et enrichie, après la Seconde Guerre mondiale, par l'exploration des modalités de répartition des mala- dies chroniques et dégénératives dont le poids croissant - du fait de la transition épidémiologique (PHILLIPS, 1994)
- modifie le tableau de la morbidité d'abord dans les pays dits développés, et puis, bien qu'inégalement, dans le reste du monde. Or ces maladies (cancers, troubles cardiaques, pathologies mentales et de la dégéné- rescence, etc. ), par leur caractère multifactoriel imposent un élargissement de la recherche étiologique, ce qui ouvre de nouvelles perspectives aux travaux concer- nant les inégalités spatiales des phénomènes de morbidité et de mortalité. En combi- nant par ailleurs les variables naturelles et sociales, ces investigations représentent dans le champ de la santé, l'organisation générale du savoir géographique que l'on ne saurait réduire, ainsi que de récents débats l'ont réaffirmé, à sa seule dimension sociale (MAYER et MEADE, 1994).
D'autre part, et sous l'influence à la fois des recherches sur l'organisation spatiale et la localisation des services issus de la «révolution quantitative» des années `60 et du contexte général du développement de «l'Etat-providence» (au moins en Europe
Occidentale et dans une moindre mesure en Amérique du Nord), vont apparaître les premiers travaux consacrés aux services de soins, à leur efficacité, accessibilité et
utilisation z.
Il en résultera une dualité persistante dans le champ de la géographie de la santé (MAYFR, 1982) que des orientation actuelles, comme nous le verrons plus loin, ont au moins partiellement vocation à surmonter.
Avant toutefois de traiter des défis et des débats actuels de la géographie de la santé, il est nécessaire d'en approfondir le caractère intrinsèquement géographique.
LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ DANS LA GÉOGRAPHIE
(-'importance de la question que l'on pourrait désigner comme celle de la
«géographicité» de la géographie de la santé découle d'au moins deux enjeux: le premier a trait au cadre de l'interdisciplinarité externe à la géographie dans lequel la discipline évolue; le second concerne spécifiquement ses objets et potentialités et nous ramène, en grande partie, à l'interdisciplinarité interne au champ géogra- phique.
Z Voir par exemple SIIANNON et DI! vI; R (1974); Josi i'it et Ptiti. ipJs (1984) et EYLES (1990).
Numérisé par BPUN
La géographie de la santé comme discipline géographique 11
Pour ce qui est de l'interdisciplinarité externe, s'il est bien évident que des rela- tions étroites existent entre la géographie de la santé et différentes disciplines des sciences médicales 3 (santé publique et épidémiologie principalement), il n'en reste pas moins vrai que le domaine de la santé déborde largement des seuls aspects médi- caux pour englober des problématiques économiques et sociales d'une sophistica- tion croissante. Il en résulte que l'apport du géographe à l'indispensable dialogue
avec le médecin ne saurait se borner à la fourniture de cartes ou à la production d'une épidémiologie plus ou moins rigoureusement spatialisée 4. C'est, en effet, à l'en- semble du domaine de la santé - en amont comme en aval de l'aire de pertinence du modèle biomédical - que la géographie de la santé a pour vocation de s'inté- resser, et ce, à partir non point d'une simple offre de services en direction du champ médical, mais en fonction des objets et problèmes spécifiquement géographiques qui sont les siens. Ceci nous ramenant à ce que nous avons identifié plus haut comme l'interdisciplinarité interne à la géographie.
L'on peut sans difficulté majeure définir la géographie comme le champ scien- tifique ayant pour objet l'analyse et l'explication (et parfois également la transfor- mation... ) des organisations territoriales. Il est alors aisé de noter, à la suite, par exemple, de MAYER (1990), qu'il n'est pas de sous-discipline géographique (urbaine, rurale, sociale, des transports, du tourisme... ) à laquelle la géographie de la santé ne puisse apporter une contribution significative, et réciproquement dont elle ne puisse tirer d'utiles enseignements.
C'est que la distribution spatiale des phénomènes sanitaires (tant la répartition des maladies que la hiérarchisation des dispositifs sanitaires) constitue un révélateur particulièrement puissant de la manière dont les territoires (et les régions lorsqu'elles existent) s'organisent et fonctionnent à différentes échelles en produisant et repro- duisant des flux, des polarisations et des inégalités plus ou moins persistantes 5.
Ce qui précède permet, enfin, de constater que l'apport de la géographie de la santé à la géographie appliquée et à l'aménagement du territoire ne saurait se limiter à la seule - et indispensable - planification sanitaire. Bien au contraire, l'ana- lyse des phénomènes sanitaires constitue un élément important à la fois du diagnostic général des territoires et/ou des régions, et de la réalisation des schémas d'aménagement territorial, qu'il s'agisse d'améliorer le niveau général de santé des populations concernées ou (tout au moins) d'empêcher que des modifications environnementales se traduisent par une dégradation des indicateurs de morbidité et de mortalité.
3 4 5
Voir à ce propos la contribution de P. BRILLET dans ce volume.
Ce point est bien exposé notamment (et malgré son titre) par le texte de AMAi'-RozE et GENTILINI (1995). Voir également DORY (1993).
Par ailleurs, ainsi que le fait justement observer BLANC PAMARD (1992), la maladie constitue un facteur à part entière (et non pas quelque chose "d'anormal") à prendre en compte dans l'analyse des systèmes agraires tropicaux. Et on pourrait sans mal étendre le raisonnement. Voir également DORY (1994) sur ces questions.
Numérisé par BPUN
12 La géographie de la santé dans ses contextes
Or, tant sur le plan théorique que pratique la géographie de la santé, tout comme le savoir géographique dont elle est une composante, se trouvent confrontés à l'émergence relativement récente de nouvelles perspectives et interrogations, que l'on peut principalement identifier comme les défis de la globalité. Il convient de les passer rapidement en revue.
LES DÉFIS DE LA GLOBALITÉ
Un effort systématique de réflexion et de recherche sur le système-monde
(encore désigné comme espace monde, échelle globale, etc. ), dans le champ de la géographie sociale et économique 6 n'a véritablement été entamé que depuis une dizaine d'années, et a connu récemment un développement considérable. Plusieurs facteurs sont à l'origine de ce fait, parmi lesquels on peut mentionner:
l'amélioration sans précédent des moyens de transport des biens et des personnes (accompagnée d'une relative massification des déplacements) et, grâce aux progrès des télécommunications, la transmission instantanée d'une quantité croissante d'informations;
le passage durant les années '70 et `80 du fordisme (caractérisé par la produc- tion et la consommation de masse, associée à partir des années `30 à des politiques économiques keynésiennes), à l'accumulation flexible (incluant tant la flexibi- lité des productions et des produits, que celle des emplois et des localisations).
Cette transformation dont l'impact est directement ou indirectement ressenti mondialement (HARVEY et SCOT"T, 1988; THRIFT, 1989; STORPER et SCOTT, 1989) s'accompagne notamment de l'essor de nouvelles activités (dans les services, en
partie financiers et dans le traitement et la diffusion - sélective - de l'informa- tion, par exemple), du déclin de secteurs traditionnels et de régions anciennement industrialisées (sidérurgie, textile, etc. ), d'un redéploiement des firmes transna- tionales, de nouveaux modes d'insertion de nombreux pays en voie de dévelop- pement dans l'économie mondiale du fait de la réduction de la demande de certaines matières premières traditionnelles, d'une modification du volume et de la nature de la main d'Suvre insérée dans les divers secteurs de l'économie
formelle, de changements significatifs dans les relations que les Etats entretien- tient avec l'économie et la société civile (HAMILTON, 1991; DICKEN, 1993);
la domination à peu près complète du système capitaliste consécutif à l'effon- drement de la majorité des régimes communistes à la fin des années `80 et au début de la décennie '90. Les conséquences économiques, géopolitiques et idéo- logiques de ce fait obligeant à repenser l'ensemble de l'ordre du monde 7;
h I)ans le champ de la géographie physique la prise en compte de la "mondialité" de certains phénomènes de base (climatiques et hiogéographigtics, par exemple) est bien antérieure et souvent indissociable de la constitution de ce type de savoirs. Voir par exemple Roi (; i ttnt (1977).
7 Voir sur ce point, par exemple l'tt/i WORSKI (1991) et BAUMAN (1991 ).
Numérisé par BPUN ,
La géographie de la santé comme discipline géographique 13
l'approfondissement de la réflexion géographique sur les effets territoriaux de la constitution de l'économie-monde à partir du 15e siècle, et en particulier
une attention soutenue accordée à l'étude des phénomènes coloniaux comme générateurs de certaines configurations globales actuelles;
l'exploration de plus en plus rigoureuse des déterminations économiques, sociales et démographiques des différentes manifestations de la crise écologique globale, qui aboutit vers la fin des années `80 à la formation de stratégies - encore bien imprécises à maints égards - de développement durable (ELLIOT,
1994).
Ces faits - et il serait aisé d'allonger la liste - constituent sans doute les défis majeurs auxquels se trouve confronté le savoir géographique en cette fin du second millénaire. Mais si l'importance (tant pratique que théorique) de la globalité qui s'im- pose à l'analyse est incontestable, il n'en résulte aucunement un effacement du rôle social des autres échelles que celle du monde dans la recherche, l'explication et l'action. Bien au contraire, et le renouvellement actuel de la géographie régio- nale le montre clairement (TAYLOR, 1988; TERLOUW, 1989), jamais sans doute la spécificité des lieux et les effets localisés de la dialectique complexe entre processus d'homogénéisation et de différenciation n'ont été aussi décisifs (DOLLFUS, 1994).
Dans ce contexte général d'avancées et de débats qui concernent l'ensemble du champ géographique, des phénomènes qui relèvent de la géographie de la santé
ne manquent pas de surgir ou de prendre une importance nouvelle. Sans aucun souci d'exhaustivité, on peut citer les thèmes suivants qui sont autant de défis lancés à la recherche:
- l'apparition et l'expansion, sous nos yeux, de la pandémie de Sida, qui met notam- ment à jour des flux et des réseaux mondiaux, par où transitent non seulement les virus HIV, mais également les informations, les mesures de santé publique ainsi que les ressources financières pour faire face à l'infection et à ses consé- quences 8 (WooD, 1988 et le texte de AMAT-ROZE dans ce volume);
- dans un ordre d'idées légèrement différent, la globalisation se manifeste égale- ment au travers des retombées internationales de phénomènes épidémiques localisés. Que l'on songe, par exemple, à l'effet désastreux sur le tourisme de la détection de cas de choléra ou de peste en Amérique du Sud ou en Inde informations immédiatement transmises par les principales agences de presse;
- la mondialisation de l'économie a, par ailleurs, des conséquences directes sur la production et la distribution d'au moins deux séries de produits essentiels au maintien et à la récupération de la santé: les denrées alimentaires et les médi- caments. Il suffit ici de rappeler l'impact des stratégies des firmes (souvent trans-
nationales) sur les habitudes alimentaires et leur modifications à l'échelle
8 CLIFF et SMALLMAN-RAYNOR (1992: 194) évaluent à 240 milliards de dollars le coût mondial cumulé de la pandémie de Sida en 1991 (en comptabilisant tant les coûts directs qu'indirects).
Numérisé par BPUN
14 La géographie de la santé dans ses contextes
mondiale, les effets des politiques agricoles des pays dits développés sur les cours mondiaux des céréales, les pressions internationales pour favoriser les cultures d'exportation au détriment des productions vivrières dans de nombreux pays tropicaux, etc., pour aisément relier bien des problèmes de malnutrition (et de sur-alimentation... ) à leurs déterminants globaux plus ou moins directs
(VERHASSELT, 1995).
Pour ce qui est des médicaments (GESLER, 1994), ceux qui relèvent du modèle biomédical occidental moderne sont pour l'essentiel produits par un faible nombre de firmes transnationales européennes et nord-américaines, qui contrôlent à la fois la recherche scientifique appliquée et les principaux canaux de diffusion de leurs marchandises dans le monde. La plupart des pays étant confrontés dans ce secteur à des problèmes très similaires à ceux que rencontre toute tentative d'industrialisa- tion substitutive d'importation, et/ou protégée: difficultés à financer la recherche, nécessité d'importer les moyens de production et les techniques des pays avancés, exiguïté des marchés, coûts de production souvent bien supérieurs à ceux que réali- sent les multinationales et leurs filiales, qualité des produits souvent déficiente, etc. Les conséquences de cette situation en matière de politique sanitaire et de condi- tions de santé des populations sont évidentes (prix des produits pharmaceutiques, gamme des médicaments disponibles, modalités de leur utilisation plus ou moins appropriée... ).
Parmi les manifestations dans le domaine sanitaire des transformations globales actuellement en cours, la relative similitude des politiques de santé dans des pays pourtant extrêmement différents à déjà retenu l'attention de nombreux chercheurs.
Le cadre général du phénomène est la restructuration des attributions et des modes d'intervention de l'État au cours de la nouvelle phase de l'histoire du capitalisme (accumulation flexible), ce qui se traduit par un démantèlement plus ou moins brusque et généralisé de l'Etat-providence (welfare state) à partir d'arguments issus de la doctrine néo-libérale (insistance en particulier sur l'inefficacité économique
du secteur public, son coût exorbitant, l'entrave à la croissance économique que représente le haut niveau de taxation qu'impose son financement et les atteintes à la liberté individuelle qui résultent d'une prise en charge infantilisante, paternaliste
- quand ce n'est pas clientéliste - des citoyens) 1. En matière sanitaire, ceci se traduit par une tendance générale vers la privatisation souvent accompagnée de la décentralisation des services sanitaires, dont les conséquences (pour peu qu'un dispositif étatique et/ou caritatif soit développé pour faire face aux situations d'ex- trême pauvreté), sont loin d'être aussi catastrophiques que ses détracteurs le prévoyaient. Et ceci même si les effets concrets de ces différentes politiques dans des contextes nationaux extrêmement hétérogènes mériteront des jugements
nuancés, sur la base de données comparatives portant au moins sur le moyen terme,
9 Sur ces questions voir l'excellente synthèse de JoIiNS'rt>N (1993). Pour une étude de cas à l'échelle latino-américaine, cf. Lnurmu (1993).
Numérisé par BPUN k
La géographie de la santé comme discipline géographique 15
qui restent encore en grande partie à rassembler. Quant à la question des limites possibles ou souhaitables à ce processus, sachant que la fourniture (directe ou indirecte) de services de santé est un élément essentiel (avec l'éducation, le loge- ment et les infrastructures de communication) de la légitimation traditionnelle de l'Etat face à la population (et surtout en rapport aux électeurs), le débat reste actuel- lement ouvert (SCARPACI, 1988). Une géographie politique de la santé sera sans doute appelée à se développer pour prendre en charge cette problématique.
Enfin, la part que prend, et la place qu'occupe la santé dans la stratégie du déve- loppement durable constitue un axe de recherche encore peu exploré. C'est qu'au point d'articulation des contraintes économiques et écologiques il s'agit de penser un aménagement du territoire dans une optique post-keynésienne (DE GAUDEMAR,
1992), et un ensemble de politiques sociales et économiques non destructrices des environnements naturels et sociaux. Que les niveaux de santé individuels et collec- tifs constituent à ce propos des indicateurs précieux pour évaluer les carences et les avancées n'est point douteux, tout comme il est indéniable que leur utilité pour fixer des objectifs à moyen et long termes se manifeste pleinement dans un avenir rapproché.
Les défis théoriques et pratiques dont il vient d'être question, et auxquels sont confrontées la géographie en général et la géographie de la santé en particulier,
appellent pour y faire face, autant à la poursuite et à l'approfondissement des orien- tations traditionnelles de recherche qu'à la mise à l'épreuve de nouveaux concepts, et à l'identification de nouveaux objets. Parmi les travaux récents, deux orientations
apparaissent particulièrement prometteuses, il convient donc de les évoquer briè- vement.
DE NOUVELLES ORIENTATIONS
Une première série de recherches, axée sur l'élucidation des contextes et facteurs culturels de la maladie et des dispositifs sanitaires, connaît actuellement d'intéres- sants développements. Car si des appels à étudier les médecines traditionnelles,
encore insuffisamment suivis d'effets, remontent aux années `70 (par exemple GOOD, 1977), ce à quoi on assiste actuellement est à un élargissement significatif du domaine de pertinence de l'analyse des faits culturels dans le champ de la géographie de la santé 10. Ceci s'accompagnant d'un recours accru à des méthodes qualitatives dont la complémentarité avec les approches quantitatives avait quelque peu été perdue de vue au cours des dernières décennies, au profit de modélisations statistiques (au demeurant toujours nécessaires lorsque les données le permettent), à l'élaboration
10 Voir, en particulier, le livre de GESLER (1991) et la contribution du même auteur au présent volume.
Numérisé par BPUN
16 La géographie de la santé dans ses contextes
théorique souvent assez pauvre. En outre, un champ passionnant pour de tels travaux découle des contextes globaux mentionnés précédemment. En effet, et contraire- ment à ce qu'une vision simpliste laisse parfois entendre, le désengagement de l'Etat de la sphère des services sanitaires ne débouche pas uniquement sur la domination incontestée du marché et du secteur privé, mais donne lieu à l'expansion ou à l'ap- parition d'un troisième secteur foisonnant, caractérisé le plus généralement par l'informalité sous toutes ses formes (médecines traditionnelles et populaires, réseaux d'entraide, mouvement sociaux divers axés notamment sur des questions sanitaires, circuits parallèles et/ou illégaux de distribution de médicaments, etc. ). Il en découle, et ceci est loin d'être une exclusivité des pays en voie de développement, une situa- tion de pluralisme thérapeutique du plus haut intérêt scientifique et pratique, dont l'étude systématique ne fait que commencer (DoRY, 1992).
La deuxième orientation qui mérite d'être ici signalée préconise une sorte de
«retour aux lieux» moyennant une démarche inspirée de récents développements survenus dans le champ des sciences sociales (HUDSON-RoDD, 1992; JONES et MooN,
1993; KEARNS, 1993,1995). Il s'agit pour l'essentiel, d'après ses promoteurs, de mieux cerner à la fois la spécificité et la contextualité des lieux, ainsi que leur significa- tion tant pour la compréhension de l'inégale distribution des maladies que pour l'efficacité et l'accessibilité des dispositifs sanitaires. Une attention particulière est ainsi accordée à l'expérience des lieux et à leur sens tant pour les patients que pour les soignants, dans le prolongement de la géographie dite humaniste. Quoiqu'il en soit de la fécondité heuristique de cette problématique, qui suscite à l'heure actuelle d'intéressant débats (DORN et LAWS, 1994; KEARNS, 1994; PAUL, 1994), on peut d'au-
tant mieux prévoir son prochain épanouissement qu'elle constitue le thème central d'une nouvelle revue (MooN, 1995). En tout état de cause, en insistant sur la préémi-
nence des lieux (par rapport aux maladies) comme objet de la géographie de la santé, ces travaux ont au moins le mérite d'affirmer clairement la spécificité du champ géographique par rapport au modèle biomédical.
Au terme de ce texte qui se veut avant tout une réaffirmation de la «géogra- phicité» de la géographie de la santé et un exposé de ses principaux défis et tendances, nous voudrions encore signaler une piste d'autant plus prometteuse qu'elle correspond à une lacune flagrante dans les connaissances disponibles. Il s'agit des niveaux et conditions de santé des couches riches et dominantes des diffé- rentes sociétés, de leurs itinéraires thérapeutiques et de leurs conceptions et pratiques générales en matière de soins. En effet, si l'on dispose d'innombrables
études empiriques sur ces sujets concernant les pauvres en général (à l'échelle natio- nale et mondiale), et des groupes opprimés, défavorisés, marginalisés en particu- lier 1, une absence quasi totale de données concerne les couches économiquement, socialement et politiquement dominantes.
I 'f'out spécialement en matière de santé mentale où ces populations particulièrement accessibles, visibles et répertoriées, concentrent l'essentiel de la recherche (cf. par exemple, KeARns et SMITH, 1994).
Numérisé par BPUN IL
La géographie de la santé comme discipline géographique 17
Certes des obstacles spécifiques s'opposent à de telles recherches: absence, rareté et confidentialité des données, difficultés à obtenir la coopération des intéressés, et surtout rupture radicale par rapport à une tradition persistante dans les sciences sociales qui aboutit à ce que les dominants disposent toujours de beaucoup plus d'informa- tions sur les dominés que l'inverse, dans la mesure d'ailleurs où l'inégale distribution et focalisation des connaissances est un élément constitutif des mécanismes de domi- nation. Il n'en reste pas moins que ce genre d'études contribuerait significativement à la connaissance géographique des faits sanitaires dans l'ensemble des sociétés.
Bibliographie
AMAT-ROZE J. M et M. GENTILINI
1995. - "La santé en cartes". - Autrement (Paris): 119-137. [coll. Penser la Terre]
BARRETT F. A.
1988.
- "Does medical geography really have ancient roots T', in: ANDERSON M., M. ROSENBERG et R. TINLINE (éds. ), Proceedings of the third international symposium in medical geography, pp. 1-12. - Kingston: Queens University.
BAUMAN Z.
1991. - "Living without an alternative". - The Political Quarterly, 63(1): 35-44.
BLANC-PAMARD C.
1992. - "Avant propos", in: Blanc-Pamard C. (Coord. ), La santé en société: regards et remèdes, pp. 7-12. - Paris: L'ORSTOM.
CLIFF A. D. et M. R. SMALLMAN-RAYNOR
1992. - "The aids pandemic: global geographical patterns and local spatial process". - Geogra- phical Journal 158(2): 182-198.
DICKEN P.
1993. - "The changing organisation of the global economy", in: JOHNSTON R. J. (éd. ), The Chal- lenge for Geographv, pp. 31-53. - Oxford: Blackwell.
DOLLFUS D.
1994. - L'espace monde. - Paris: Economica.
DORN M. et G. LAWS
1994. - "Social theory, body politics and medical geography, extending Kearns's invitation". - Professional Geographer 46(1): 106-110.
DORY D.
1990. - "La géographie de la santé: questions théoriques". - Revue belge de géographie 4: 171-179.
1992. - "Towards a geographic analysis of pluralistic health care systems". - Geographica Medica 8(Supplément): 61-64.
1993. - "Interdisciplinarity context for the geography of health". - Archives of Public Health 51: 487-492.
1994. - "Santé, sous-développement et dépendances". - Annales de Géographie 579: 526-529.
DORY D. et M. BRUNEAU
1994. - "Introduction", in: BRUNEAU, M. et D. DORY (éds. ), Géographie des colonisations, XV°' - XXe siècles, pp. 15-20. - Paris: L'Harmattan.
Numérisé par BPUN
18 La géographie de la santé dans ses contextes
ELLIOT J. A.
1994. - An introduction to sustainable development. - London: Routledge.
EYLES J.
1990. - "How significant are the spatial configurations of health tare systems ? °. - Social Science and Medicine 30(1): 157-164.
GESLER W.
1991. - The cultural geography of health cure. - Pittsburgh: University of Pittsburgh Press.
1994.
- "The global pharmaceutical industry. Health, development and business", in: PHILLIPS D. R.
et Y. VERHASSELT (éds. ), Health and Development, pp. 97-108. - London: Routledge.
GOOD C. M.
1977.
- -Traditional medicine: an agenda for medical geography". - Social Science and Medicine Il: 705-713.
HAMILTON F. E. I.
1991.
- "Global economic change", in: BENNETT, R. et R. Es'l'ALL (éds. ), Global change and chal- lenge, Geography for the 1990s, pp. 80-102. - London: Routledge.
HARVr'Y D. et A. Scoarr
1988.
- "La pratique de la géographie humaine: théorie et spécificité empirique dans le passage du fordisme à l'accumulation flexible". - Cahiers de Géographie du Québec 32(87): 291- 301.
1111 DSON-RoDJ) N.
1994.
- "Geography, place and health. From literai to metaphorical sense of place", in: Procee- dings of the Inaugural Joint Conférence, New Zealand Geographical Society and Institute of'Australian Geographers.
- New Zealand Geographical Society, Conférence Series 16(1):
350-358.
JOHNSTON
R. J.
1993.
- "The rise and the décline of the corporate-welfare state: a comparative analysis in global context", in: TAYLOR, P. J. (éd. ), Political Geography of the Twentietlt Century, A Global Analysis, pp. 115-170. - London: Belhaven Press.
. 1ONia K. et G. MnON I993.
- "Medical geography: taking space seriously". - Progress in Human Geography 17(4): 515- 524.
JU, sF Pn A. E. et D. R. Pttrt. ut's 1984.
- Accessihility and utilisation; geographical perspectives on health care delivery. - London:
Harper and Row.
KI. ARNs R. A.
1993. - 1994. - 1995. -
"Place and health: towards a reformed medical geography". - Professional Geographer 45(2): 139-145.
"Putting health and health care into place: an invitation accepted and declined". - Profes- sional Geograpler 46(1): 111-115.
"Médical geography; making space for difference". - Progress in Human Geographv 19(2): 251-259.
KI: ARNS R. A. et C. J. SMmI
1994. - "Housing, homelessness and mental hcalth: mapping an agenda for geographical inquiry". - l'rofessiona! Geographer 46(4): 418-424.
Numérisé par BPUN
La géographie de la santé comme discipline géographique 19
LAUTIER B.
1993. - "l'Etat-providence en amérique latine: utopie légitimatrice ou moteur du développe- ment ? ", in: MAROUES-PEREIRA, B. (Coord. ), L'Amérique Latine: Vers la démocratie ?, pp. 97-128. - Bruxelles: Complexe.
MAY J. M.
1950. - "Medical geography: its methods and objectives". - Geographical Review 1: 9-41.
MAYER I. D.
1982. - "Relations between two traditions of medical geography: health systems planning and geographical epidemiology". - Progress in Human Geography 2: 216-230.
1990. - "The centrality of medical geography to human geography: the traditions of geographical and medical geographical thought". - Norsk Geografisk Tidsskrift 44(4): 175-187.
MAYER J. D. et M. S. MEADE
1994. - "A reformed medical geography reconsidered". - Professional Geographer 46(4): 103-107.
MooN G.
1995. - "(Re)placing research on health and health care". - Health & Place 1(1): 1-4.
PAUL B. K.
1994. - "Commentary on Kearn's «Place and health: towards a reformed medical geography»". - Professional Geographer 46(4): 504-505.
PHILLIPS D. R.
1994. - "Epidemiological transition: implications for health and health care provision". - Geogra- fiska Annaler 76(2 Series B): 71-89.
PRZEWORSKI A.
1991. - "The «East» Becomes the «South» ? The «Autumn of the People» and the Future of Eastern Europe". - Political Science and Politics 24(1): 20-24.
ROFORT M. F.
1988. - "Les topographies médicales aux XVIIIe et XIXe siècles: aux origines de l'épidémiologie, de la géographie des maladies et de la santé". - Cahiers GF_oS (Montpellier) 11.
ROUGERIE G.
1977. - Géographie des paysages. - Paris: PUE
SCARPACI J. L.
1988. - "The theory and practice of health services privatisation", in: SCARPACI, J. L. (éd. ), Health Services Privatisation in Industrial Societies, pp. 1-23. -New Brunswick: Rutgers Univer- sity Press.
SHANNON G. W. et G. E. A. DEVER
1974. - Health Care Delivery. Spatial Perspectives. - N. Y.: McGraw-Hill.
SORRE M.
1933. - "Complexes pathogènes et géographie médicale". - Annales de Géographie 235: 1-18.
STORPER M. et A. J. Scorr
1989. - "The geographical fundations and social regulation of flexible production complexes", in: WOLCH, J. et M. DEAR (éds. ), The power of geography, pp. 21-40. - Boston: Unwin
Hyman.
Numérisé par BPUN
20 La géographie de la santé dans ses contextes
TAYLOR P. J.
1988. - "World-systems analysis and regional geography". - Professional Geographer 40(3):
259-265.
TERLOUW C. P.
1989.
- "World-system theory and regional geography". - Tijdschrift voor Economische en Sociale Geografie 80(4): 206-221.
THRIF-r N.
1989.
- "The geography of international economic disorder", in: JOHNSTON, R. J. et P. J. TAYLOR (éds. ), A World in crisis ? Geographical perspectives, pp. 16-78. - Oxford: Blackwell.
VERHASSELT Y.
1993.
- "Geography of health: some trends and perspectives" Social Science and Medicine 36(2):
119-123.
1995.
- "Développement, nutrition et santé", Revue belge de géographie 119(1-2): 43-49.
Wooi W. B.
1988.
- "AIDS North and South: diffusion patterns of a global epidemic and a research agenda for geographers". - Professional Geographer 40(3): 266-279.
Zusammcnfassung
Fis ivird eine all, gemeine Vbcrsichi über dit, Gesun(Ili citsgeograplrie gehuten. und zwar rrrittels Bines historisc"hen Überhlicks,
mittels (Fer geograplrisc"herr Kontexte und im Ein- ,, 'elren nuJ'die gesunr/luitlichen HerausJor- derrurgen, (lie sich aus tien weltweit vernetz- ten Lehenszreramnienhüugen ergehen, ferner fin Fingehen auJ'. sociale, ikonomische und politisclre l'lrünumene. Auch inuovatorische
Linien der Forscltung werden vorgestelli.
Fane substantielle Bibliographie bidet ein cirrf'ühreude. s Panorama in dit' aktuelle Lite- ratur der Disziplin.
7
Summary
A general outline of medical geographv is given here by the means of a historicalpers-
pective, an exposition of its geographical
context und the health challenges which are arising through the actual globalisation of social, economic and political phenomenon.
Several new research areas are ulso suggested and a substantial hihliography of recent lite- rature should give a good overall introduc- tory view of the suhject.
Numérisé par BPUN
Bulletin de la Société Neuchâteloise de Géographie N° 39,1995, pp. 21-34
LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ ET LES SCIENCES MÉDICALES
Philippe BRILLET `
Résumé
L'autonomisation d'un corpus scientifique appelé géographie de la santé s'est opéré, (le façon fort originale pour une géographie systématique, essentiellement à partir du modèle
biomédical. Le caractère inachevé - et volontiers méconnu - (le ce processus permet de comprendre l'essentiel des relations actuelles entre la géographie de la santé et les sciences médicales, marquées par la domination des dernières. Toutefois cette filiation
est /'un (les atout qui devrait permettre à la géographie de la santé de participer au renou- vellement des idées et des perspectives en Santé Publique.
---r
Les relations de la géographie de la santé avec les sciences médicales sont très différentes de celles que les autres géographies systématiques entretiennent avec les domaines scientifiques qui leur sont proches.
Ceci est tout d'abord dû à un processus d'autonomisation bien particulier, puisqu'il s'est développé essentiellement non pas à partir de l'astronomie ou de l'his- toire, mais bien du domaine sanitaire lui-même. En ce sens, le terme de géogra- phie médicale longtemps employé reflète bien une réalité, et le débat sur le nom même de cette géographie (médicale ou de la santé) renvoie, derrière son apparente trivialité, à une véritable question. De même l'expression «modèle biomédical», jamais rencontrée ailleurs que sous la plume d'un géographe de la santé, et de plus jamais explicitée, renvoie bien à cette même réalité: modèle il y a, et le décalque
est parfois (trop ?) fidèle.
Doctorant en géographie, Docteur en médecine. Département de géographie - Université du Maine - 35, rue de la Barre -F -49000 Angers.
Numérisé par BPUN
22 La géographie de la santé dans ses contextes
Cette affirmation, sans doute suspecte sous la plume d'un médecin, ne signifie aucunement une quelconque négation de l'originalité et de la pertinence de travaux de géographes. Il s'agit simplement d'une clé, particulièrement efficace pour comprendre - entre autres - les relations de cette discipline avec le puissant champ scientifique médical.
Cette autonomisation originale a d'autant plus retardé la création d'un véri- table corpus géographique qu'elle est en partie inachevée, en partie méconnue des géographes eux-mêmes, et qu'elle n'a pas encore permis la création d'une véritable
nouvelle géographie systématique, mais davantage des matériaux constitutifs.
Outre l'inégalité flagrante du rapport de force entre les communautés scienti- fiques en cause, cette autonomisation inachevée rendra ambiguë - et volontiers délicate
- les relations entre ces deux champs.
Toutefois, cette parenté -jointes aux qualités propres de son projet scientifique - rendent la géographie particulièrement apte à proposer de nouveaux concepts et de nouvelles perspectives à des sciences médicales qui ne connaissent plus que la
biologie moléculaire, et parmi elles à une santé publique en quête de renouveau.
UNE AUTONOMISATION ORIGINALE
En effet, l'histoire de la géographie de la santé, selon la synthèse en quatre étapes repérée par D. DORY (1990), laisse entrevoir un rôle étonnamment important tant de la médecine que des médecins dans la genèse de ce qui se présente comme une géographie systématique.
La première période (repérage de l'influence du «milieu» sur l'apparition de la maladie) est en effet encadrée par les travaux de deux médecins prestigieux,
d'HIPPOcRA'rt (Ve siècle avant notre ère) à GALIEN (Il' siècle avant notre ère).
Après une longue solution de continuité, les topographies médicales des XVIIIe et XIXe siècles furent réalisées presque exclusivement par des médecins.
Au delà de ces travaux dont la géographicité (que l'on veuille bien pardonner ce néologisme) est plus que contestable, il faut citer l'eeuvre de FLNKE - Profes- seur de Médecine à Lingen
- en 1772: Essai de géographie Médicale pratique. Pour BARRF-1°l' (1993) qui le cite,
Premièrement, il /FINtct: J a indiqué que topographie, chorographie, et géographie ont toutes une base commune. 1... J Ensemble elles étudient la nature et les relations entre les lieux. Ce qui les distingue est
Numérisé par BPUN
La géographie de la santé et les sciences médicales
l'échelle. f... J Deuxièmement, en utilisant ces trois niveaux à une échelle comparative il a utilisé l'approche géographique fondamentale. Il a appliqué des critères géographiques, non médicaux, pour délimiter
l'étendue de problèmes médicaux parce qu'il suspectait que les causa- lités étaient géographiques et non médicales.
23
On voit que le Professeur de Médecine FINKE a pu contribuer significative- ment à l'élaboration de la géographie de la santé.
La troisième période s'est ouverte, comme le souligne D. DORY (1990), "par les conséquences d'une révolution scientifique qui a lieu non dans le champ de la géographie, mais dans celui des sciences de la vie, à savoir la révolution pasteu- rienne". L'année 1859 voisine, triple référence charnière de la géographie en général
(mort de HuMB0LT et de RITTER, publication de l'Origine des espèces), est ici de peu de signification.
C'est bien une transformation paradigmatique dans le domaine médical qui verra l'apparition d'une géographie de la santé «moderne», ce qui est d'autant plus étonnant qu'elle est contemporaine d'une rupture paradigmatique essentielle de la géographie en général.
L'expansion coloniale, avec l'exposition des européens à de nouvelles mala- dies transmissibles, stimula une demande en fait très médicale dans un premier temps: comprendre les causes de ces endémies afin de s'en protéger. Leurs inéga- lités de répartition, constituant l'une de leurs propriétés les plus évidentes, furent rapidement corrélées à la nécessaire description des différents territoires tropicaux.
Mais des études ne purent être réalisées avec une perspective authentiquement
géographique (utilisation de matériaux sanitaires pour une territorialisation et non utilisation de variations dans le temps et l'espace de l'endémicité pour l'expli- cation d'une pathogénicité) qu'après la compréhension des cycles parasitaires, à partir de la fin du siècle dernier (la plus importante découverte étant sans nul doute celle de l'hématozoaire du paludisme par LAVERAN en 1880). Même ainsi, la démarche restait tournée vers l'explication des phénomènes morbides (niveau et non plus mécanisme de la contamination).
Les travaux - essentiellement tropicaux - qui se sont développés à l'inter- face de la médecine et de la géographie se sont ainsi résolument tournés vers la réso- lution de problèmes posés aux médecins, dans une perspective nette de Santé Publique et beaucoup plus discutablement de géographie.
Ceci a été favorisé par trois facteurs:
l'absence d'une géographie institutionnelle et universitaire, qui se mettait alors juste en place, pour défendre la légitimité du projet géographique et déterminer
des critères de «géographité»;
Numérisé par BPUN
