CONJUNTO DE DOCUMENTOS DE INFORMAÇÃO SINTÉTICOS DO ESCRITÓRIO REGIONAL DA OMS PARA A ÁFRICA SOBRE A COVID-19

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CONJUNTO DE DOCUMENTOS DE INFORMAÇÃO SINTÉTICOS DO ESCRITÓRIO REGIONAL DA OMS PARA A ÁFRICA SOBRE A COVID-19

VOLUME 4: A COVID-19 E A GRAVIDEZ

NÚMERO 004-01: resultados de investigação sobre o trabalho de parto e o próprio parto de mulheres grávidas diagnosticadas com Covid-19

Com base na informação disponível a 25 de Maio de 2020

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Número 004-01: Resultados de investigação sobre o trabalho de parto e o próprio parto de mulheres grávidas diagnosticadas com COVID-19

WHO/AF/ARD/DAK/12/2020

© Escritório Regional da OMS para a África, 2020

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Citação sugerida. Número 004-01: Resultados de investigação sobre o trabalho de parto e o próprio parto de mulheres grávidas diagnosticadas com COVID-19. Brazzaville: Organização Mundial da Saúde, Escritório regional para a África; 2020.

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Concepção gráfica e impressão: Escritório Regional da OMS para a África, República do Congo

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DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO SINTÉTICO NÚMERO: 004-01

ÁREA DE INVESTIGAÇÃO:

COVID-19 e Gravidez

TÍTULO: Resultados de investigação sobre o trabalho de parto e o próprio parto de mulheres grávidas diagnosticadas com COVID-19 DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO SINTÉTICO NÚMERO: 004-01

1 DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO SINTÉTICO NÚMERO: 004-01 2 ÁREA DE INVESTIGAÇÃO: A Covid-19 e a gravidez

3 TÍTULO: Resultados de investigação sobre o trabalho de parto e o próprio parto de mulheres grávidas diagnosticadas com COVID-19

4 DATA DA PUBLICAÇÃO: 22/6/2020 5 ^CONTEXTO

A síndrome respiratória aguda grave – coronavírus 2 (SARS-CoV-2) propagou-se por todo o mundo, provocando perturbações muito para além da perda de vidas e de subsistência em mais de 200 países e territórios. A doença por coronavírus 2019 (COVID-19) decorrente deste agente patogénico afectou muitas pessoas vulneráveis, incluindo mulheres grávidas. Acredita-se que a susceptibilidade das mulheres grávidas à COVID-19 resulta das alterações fisiológicas associadas à gravidez, como alterações na imunidade celular, menor capacidade pulmonar e variações no fluxo sanguíneo[1,2]. Em surtos anteriores de coronavírus, as taxas de mortalidade entre as mulheres grávidas eram mais elevadas do que as da população em geral, entre 18% e 25% para a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e chegando aos 37% para a Síndrome Respiratória do Médio Oriente (MERS) [3,4]. Do mesmo modo, uma grande percentagem das doentes grávidas necessitaram de ventilação mecânica, atingindo-se uma proporção máxima de 35% durante o surto da SARS e 41% durante o surto da MERS[4,5]. Alguns estudos sugerem também que a infecção por coronavírus pode estar associada a abortos espontâneos, partos prematuros e restrições de crescimento fetal[6]. Este documento de informação sintético resume as evidências do impacto da COVID-19 na gravidez e os seus resultados.

6 ESTRATÉGIA E MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO

Foi realizada uma pesquisa sistemática das seguintes bases de dados para obter literatura revista pelos pares publicada entre 1 de Dezembro de 2019 e 25 de Maio de 2020: base de dados sobre a COVID-19 da OMS; PubMed e IRIS (repositório institucional da OMS para a partilha de informações), utilizando termos de pesquisa para indicar a gravidez e os resultados de partos obstétricos em doentes com COVID-19. Uma vez que as diferentes bases de dados aplicam diferentes termos de índice, as pesquisas corresponderam a: “gravidez OU grávida” E “parto OU nascimento OU trabalho de parto”; (gravidez com COVID-19) E ((parto) OU (nascimento)); e (“Covid19"[MeSH] OU

“Covid19"[MeSH]) E (“Gravidez”[MeSH] OU “Mulheres Grávidas”[MeSH]) E (“Parto, Obstétrico”[MeSH]).

Acrescentar o termo de pesquisa: “África OU africano” aos conceitos-chave “gravidez” e “parto obstétrico” não produziu quaisquer resultados. A pesquisa inicial gerou 349 publicações. Foram mantidos estudos relevantes com base em critérios de inclusão predefinidos; outros foram sistematicamente removidos com base em critérios de exclusão e duplicação de resultados nas bases de dados. Por fim, foram recuperados textos integrais de 34 artigos, sendo revistos para informar este documento de informação sintético.

7 SÍNTESE DA LITERATURA PUBLICADA A NÍVEL MUNDIAL SOBRE O ASSUNTO

Uma vez que as primeiras respostas adaptativas do sistema imunitário projectam manifestações menos graves da doença, existem evidências que sugerem que as mulheres grávidas infectadas pelo SARS-COV-2 têm menos probabilidade de sofrerem consequências graves do que as mulheres infectadas pela SARS e pela MERS[2,7]. No entanto, os estudos sobre o impacto da COVID-19 na gravidez e os seus resultados apresentam uma imagem mista. Quatro estudos mostram que a taxa de recuperação entre as doentes grávidas com COVID-19 é boa e que poucas dessas doentes e os seus recém-nascidos apresentam doença grave que requer medidas de cuidados intensivos, como ventilação ou oxigenoterapia[8–11]. Além disso, algumas investigações sugerem uma baixa taxa de doença grave nas mulheres que se apresentam inicialmente sem sintomas e que a maior parte das mulheres assintomáticas permanecerão assintomáticas.[12,13] Por outro lado, dois estudos mostram um agravamento das afecções maternas e efeitos adversos do SARS-CoV-2 perinatal[14,15]. É por isso importante mostrar prudência e garantir

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DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO SINTÉTICO NÚMERO: 004-01

que todas as grávidas e os seus recém-nascidos recebem cuidados e aconselhamento apropriados durante a pandemia de COVID-19[16].

Uma análise a 38 mulheres grávidas, feita por Schwartz, não revelou nenhuma morte materna – um resultado diferente em relação à SARS e à MERS – e não foram confirmados casos de transmissão intra-uterina de SARS-COV- 2 de mãe para recém-nascido – um resultado semelhante ao que ocorreu com a SARS e a MERS[8]. Num estudo presente na análise, ocorreram nove nascimentos por cesariana, incluindo quatro partos prematuros, o mais cedo ocorreu às 36 semanas de gestação[17]. Não foram notificadas doenças graves ou mortes. Três recém-nascidos desenvolveram pneumonia bacteriana neonatal, que desapareceu com tratamento. As doentes maternas não padeciam de nenhuma afecção crónica preexistente; no entanto, três das nove mulheres desenvolveram comorbilidades, que foram identificadas como sendo de natureza obstétrica, não sendo consideradas factores de risco de infecção neonatal. Mais, quaisquer anomalias clínicas, radiológicas, hematológicas ou bioquímicas observadas corresponderam a características semelhantes em mulheres adultas não grávidas com COVID- 19[8,18,19]. Essas anomalias incluem o aparecimento de febre e/ou tosse, uma linfocitopenia[9] e uma tomografia computadorizada do tórax com pequenos sombreados e opacidades em vidro fosco [20] – observados, em diferentes medidas, em todas as 34 publicações consideradas para este documento.

Noutro estudo, o início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos, no mesmo dia do parto em dois casos e após o parto em três casos[14]. Todas as mães apresentaram os sintomas clínicos típicos da COVID-19 e de pneumonia viral, tal como descrito pelas anomalias citadas anteriormente. Foram realizadas sete cesarianas e dois partos vaginais, resultando em 10 recém-nascidos (incluindo um par de gémeos) – quatro com gestação completa e seis prematuros. Nenhuma das mulheres experienciou pneumonia grave ou morte materna. Ocorreu uma morte neonatal num parto prematuro, realizado às 35 semanas e cinco dias, após o bebé ter desenvolvido falta de ar com oxigenação flutuante e o número de plaquetas ter diminuído[14]. Num estudo comparativo entre mulheres grávidas infectadas pelo SARS-CoV-2 e mulheres grávidas sem infecção, Zhang et al. não descobriram diferenças significativas entre mulheres grávidas com ou sem COVID-19 em termos de prevalência de comorbilidades obstétricas, tal como o sofrimento do feto, parto prematuro, ruptura prematura das membranas e perda de sangue durante a operação cirúrgica[21].

Nos dezasseis estudos populacionais remanescentes identificados pela pesquisa deste documento de informação sintético, existia uma tendência esmagadora em relação a cesarianas – 209 cesarianas em comparação com 122 partos vaginais, entre as 331 mulheres que deram à luz durante os respectivos períodos dos estudos das publicações[7,9–12,15,18,19,22–29]. É sugerido que a cesariana pode ajudar em caso de dispneia, embora ainda não seja um resultado conclusivo[21]. Existiram algumas preocupações em relação ao stress cirúrgico para a mãe que dá à luz; no entanto, não foram observados nenhuns efeitos adversos. Este tipo de parto encurta o processo, reduzindo dessa forma o fardo cardiopulmonar materno e melhorando a ventilação pulmonar, o que reduz o risco de infecção intra-uterina fetal[21]. No entanto as evidências são mistas, uma vez que as análises aos resultados dos partos vaginais demonstram que, sob medidas de protecção estritas, o parto vaginal não agrava a COVID-19 nas mães nem aumenta de forma conclusiva o risco de infecção pelo SARS-CoV-2 nos recém-nascidos[22,28]. Embora a equipa médica de Alzamora et al. tenha optado por uma cesariana, os autores explicam que o parto vaginal não é necessariamente contra-indicado em casos com COVID-19, indicando uma “falta de evidências convincentes”[4]

que as cesarianas sejam protectoras. De acordo com Liao et al., se o parto vaginal conseguir ser alcançado de forma segura, este deve ser escolhido[22].

Entre os quatro recém-nascidos que vieram ao mundo por parto vaginal, numa amostra de catorze relatórios de casos individuais incluídos na investigação[30–33], um indicou estar brevemente infectado pelo SARS-CoV-2 (37 horas após o resultado positivo, um novo teste RT-PCR apresentou um resultado negativo para o SARS-CoV-2)[33]

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– enquanto os outros três estiveram sempre negativos, independentemente da gravidade da doença nas mães. De acordo com Carosso et al., este caso de infecção incerta ocorreu devido a uma possível transmissão de mãe para filho por contaminação fecal por meio do canal vaginal, uma vez que anticorpos positivos (imunoglobulina G) foram também observados no sangue do cordão umbilical[33]. Entre os relatórios de casos retidos, 13 das 14 mulheres com infecção positiva para a COVID-19 sobreviveram ao trabalho de parto e ao próprio parto, apesar de 5 estarem a recuperar de doenças relativamente graves ou críticas[4,30,34–36].

Bebés prematuros tendem a sofrer mais de dificuldades respiratórias do que os que nascem com gestação completa. Num estudo das características clínicas e da avaliação dos riscos de infecção neonatal, dois bebés prematuros tardios necessitaram de ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (nCPAP)[23]. Desenvolveram a síndrome do desconforto respiratório neonatal ligeiro, que desapareceu com a terapia respiratória. Os bebés com gestação completa neste e noutros estudos[9,10,19] enfrentam um risco mais baixo de dificuldades respiratórias; a idade gestacional mais avançada é provavelmente protectora.

De acordo com Yang et al., o SARS-CoV-2 na gravidez mais avançada não causa resultados adversos nos recém- nascidos[23]; no entanto, uma solução para prevenir as infecções é a utilização rigorosa do equipamento de protecção individual ao longo de todo o processo[37–39]. Mais, os recém-nascidos são aparentemente resistentes face às adversidades médicas das suas mães relacionadas com a COVID-19. No estudo realizado por Zhang et al., mesmo quando as mulheres grávidas mostraram uma capacidade pulmonar reduzida devido à COVID-19, não existiu um impacto significativo nos recém-nascidos[21]. Num caso de SDRA grave na mãe, o ritmo cardíaco do feto permaneceu “tranquilizador” quando foi prestada assistência respiratória máxima durante o parto[36]. O recém- nascido transitou para uma vida extra-uterina sem complicações e foi extubado dois dias após o nascimento.

8 SÍNTESE DA LITERATURA ESPECÍFICA A ÁFRICA SOBRE O ASSUNTO Não foi identificada nenhuma literatura específica à Região Africana.

9 CONCLUSÕES SOBRE A POLÍTICA A ADOPTAR

1. A infecção pelo SARS-COV-2 causou em geral sintomas respiratórios ligeiros em mulheres grávidas[26]. Um estudo de caso-controlo realizado por Li et al. concluiu que nenhuma doente grávida (com confirmação ou suspeita de COVID-19) desenvolveu complicações respiratórias graves que necessitaram de cuidados intensivos. Além disso, as evidências sugerem, em alguns estudos de coortes, que as características clínicas das mulheres grávidas são ligeiras comparado com a população em geral[25]. No entanto, Huang et al.

demonstraram que o SARS-CoV-2 pode causar graves consequências para a mãe e o recém-nascido, incluindo a morte do bebé, mas que esta possibilidade é amplificada nas mulheres mais velhas e/ou com historiais médicos de hipertensão e doenças cardiovasculares[15]. Por isso, deve ser feito um rastreio sistemático tendo em conta as alterações (principalmente fisiológicas e imunológicas) na gravidez e o seu potencial impacto na díade mãe-recém-nascido.

2. Em casos graves e críticos, a hospitalização pode ser mais curta para as grávidas (média de seis dias para doença grave; 10,5 dias para doença crítica) do que para as mulheres não grávidas (média de 12 dias)[15,29]. Além disso, certos factores de risco impulsionam o curso da doença em direcção a formas mais graves. Por exemplo, num estudo de coorte realizado nos Estados Unidos, as grávidas com doenças críticas (idades: 35,9 +/- 4,3 anos) eram significativamente mais velhas do que as grávidas em estado grave (32,0 +/- 6,0 anos)[29]. Um estudo italiano revelou que o índice de massa corporal aumenta também a probabilidade do aparecimento de doenças graves[24].

3. O diagnóstico desta nova infecção por coronavírus não é uma indicação para o fim prematuro da gravidez;

é mais a gravidade da evolução da doença que iria determinar esta escolha, tal como observado em muitos

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casos de nascimentos prematuros iatrogénicos na literatura disponível. Além disso, a COVID-19 não é uma indicação intrínseca para a realização de uma cesariana[16]. Uma recomendação é realizar o parto num quarto isolado com pressão negativa, independentemente do tipo de parto, concluindo o procedimento o mais rapidamente possível.

4. Não se verificou diferenças significativas na incidência dos partos prematuros e da asfixia neonatal entre mulheres grávidas com ou sem COVID-19. Mais, os partos prematuros são mais prováveis de acontecerem devido a complicações obstétricas do que devido à COVID-19.

5. Os recém-nascidos são mais fortes do que o esperado, não sendo necessariamente afectados por doenças graves como as suas mães infectadas pelo SARS-CoV-2, especialmente os que nascem em idades gestacionais mais avançadas.

10 INVESTIGAÇÃO EM CURSO NA REGIÃO AFRICANA Nenhuma identificada.

11 RECOMENDAÇÕES DO ESCRITÓRIO REGIONAL DA OMS PARA A ÁFRICA NO QUE DIZ RESPEITO AO PROSSEGUIMENTO DAS INVESTIGAÇÕES

O Escritório Regional da OMS para a África incentiva os investigadores a documentar de forma científica os partos obstétricos de mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de COVID-19 na Região Africana, especialmente porque as evidências sobre o impacto da infecção pelo SARS-CoV-2 na gravidez e os seus resultados não são muito conclusivos noutras partes do mundo. Também defende mais investigações para determinar a segurança dos diferentes tipos de parto (cesariana vs. vaginal) relativamente à saúde e bem-estar das mães e dos recém-nascidos, assim como ao impacto de diferentes terapias durante o parto. O Escritório Regional da OMS para a África apoia quaisquer investigações científicas rigorosas relacionadas com todos os aspectos da gestão de casos de grávidas com COVID-19 específicos à Região e convida todas as comissões de resposta à COVID-19 a optimizarem a utilização das suas comissões científicas e a alargarem a colaboração a académicos e outros parceiros relacionados para realizarem estudos sólidos baseados em dados factuais sobre este tema.

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12 REFERÊNCIAS

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doi:10.1007/s00540-020-02796-6

DOCUMENTO ELABORADO POR: Aminata Binetou-Wahebine Seydi, Humphrey Cyprian Karamagi, Kwami Dadji, Regina Titi-Ofei, Jean Claude Nshirimana, Pascal Mouhouelo, Juliet Nabyonga, Benson Droti, Hillary Kipruto, James Avoka Asamani, Monde Mambimongo, John Appia, Assumpta Muriithi, Nancy Kidula, Prosper Tumusiime e Felicitas Zawaira