17 24. 4. 2013

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung

Editorial 643

Le train est déjà passé

Fondation pour la Sécurité des Patients 653

Les petits ruisseaux font les grandes rivières

Tribune / Discussion 674

Boîtes à bébé: il est bon que le débat ait lieu sur une question complexe

Horizons 678

Zusammenbruch der

menschlichen Sozialbeziehungen

«Et encore…» par Eberhard Wolff 680

Des anniversaires et de leurs possibilités

17

S O M M A I R E

FMH

Editorial

643 Le train est déjà passé Remo Osterwalder Droit

645 Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag Ursina Pally, Michelle Salathé

Il s’avère souvent difficile pour un médecin de conserver une vue d’ensemble des nombreuses dispositions juri- diques qui accompagnent son quotidien. Le guide juri- dique de l’ASSM et de la FMH lui apporte une aide pré- cieuse à cet égard. Les auteurs ont saisi l’occasion de l’entrée en vigueur du nouveau droit de la protection de l’adulte le 1^er janvier 2013 pour publier une deuxième édition, disponible dès à présent en allemand.

Nécrologie

646 In memoriam Christian Müller Werner Saameli

647 In memoriam Hedwig Walder Peter Bachmann, Robert Strubel 648 Nouvelles du corps médical

Autres groupements et institutions Symposium

649 Ein Tarifsystem auf dem Prüfstand Jakob R. Passweg, Heike Gudat Keller EQUAM

651 Markante Akzente –

EQUAM wartet mit Innovationen auf Kurt Hess

La Fondation pour le contrôle externe des systèmes de gestion des soins (EQUAM) offre depuis 1999 des modules d’assurance-qualité cliniques. A la demande des méde- cins, ces modules font désormais aussi l’objet de certificats distincts, à l’instar du nouveau certificat destiné aux méde- cins spécialistes.

Fondation pour la Sécurité des Patients 653 Les petits ruisseaux font

les grandes rivières

Paula Bezzola, Anna Mascherek

Il est encore temps de vous inscrire au programme d’ap- profondissement «Opération Sécurité chirurgicale – Le check des pros!» de la Fondation pour la Sécurité des Patients.

Autres groupements et institutions Q-Initiative

656 Qualitätsarbeit in der Einzelpraxis – allein oder vernetzt?

Jörg Fritschi

Les représentants des trois principaux instruments d’assurance-qualité dans les soins de premier recours entendent renforcer leur collaboration dans le cadre d’un programme dédié à la qualité des soins («Q-Initiative – Gemeinsam für Qualität im Gesundheitswesen»). Décou- vrez ici le rapport de leur premier symposium.

Courrier / Communications

658 Courrier au BMS 658 Examens de spécialiste

FMH Services

659 Machen Sie den BVG-Check-up!

FMH Insurance Services

661 Emplois et cabinets médicaux

Tribune Discussion

671 Babyfenster sind nötig und sinnvoll Stephan Rupp

L’article de Jean Martin sur les boîtes à bébé publié dans le BMS a suscité un large écho. Nous publions ici le commentaire de Stephan Rupp, auteur d’un article publié l’année dernière dans le BMS au sujet des dix ans de la boîte à bébé d’Einsiedeln, ainsi que plusieurs lettres de lecteurs sur ce thème.

S O M M A I R E

Tribune Discussion 672 Babyfenster

Peter Marko

672 Anonyme Geburten Monika Diethelm-Knoepfel 673 Es geht primär um Leben

Josef Bättig

673 Recht auf Kenntnis der Abstammung Hans-Ulrich Schär

673 Babyfenster und Ethik Walter Felix Jungi

674 Falsche Frage Markus Karl Stockmeyer

674 Il est bon que le débat ait lieu sur une question complexe Jean Martin

Jean Martin prend position sur les réactions suscitées par son article sur les aspects éthiques des boîtes à bébé.

Point de vue

675 Sterbehilfe – auch eine wissenschaftliche Qualitätsaufgabe

Alois Gratwohl

L’auteur s’étonne que des instruments scientifiques re- connus comme la documentation et l’assurance-qualité ne soient pas utilisés dans le domaine de l’assistance au suicide. Pour lui, il est désormais temps d’ouvrir le débat sur l’introduction d’une autorisation et d’une déclaration obligatoires.

676 Spectrum

Horizons

Sous un autre angle

677 Wien, Wien nur du allein … Vyonnie-Amor Lee

Il est important de savoir jouer du piano… Si cela est votre cas, vous en jouerez certai- nement encore mieux après avoir fréquenté ce cours conçu spécialement pour les médecins.

Essay

678 Zusammenbruch der

menschlichen Sozialbeziehungen René Bloch

Pour l’auteur, il est urgent d’opérer un changement de paradigme en psychothérapie, et de moins se centrer sur l’individu et plus sur la société. Actuellement, c’est l’indi- vidu qui doit s’adapter à la société (que ce soit à l’aide de médicaments ou encore de méthodes psychothérapeu- tiques), et non l’inverse. Une situation qui ne satisfait pas René Bloch.

Et encore…

680 Des anniversaires et de leurs possibilités Eberhard Wolff

L’année dernière, la clinique ophtalmique de l’Université de Zurich a fêté ses 150 ans. Notre rédacteur, en bon spécialiste de l’histoire de la médecine, en a profité pour consulter le livre paru à cette occasion, avec beaucoup de plaisir.

Anna

Rédaction

Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Dr Jean Martin, p.-d.

lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna

lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique

Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.

Pr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann PD Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Economie

lic. oec. Anna Sax, MHA

Secrétariat de rédaction Elisa Jaun

Adresse de la rédaction

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FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 170, 3000 Berne 15

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Annonces Publicité Dr Karin Würz

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«Offres et demandes d’emploi/

Immeubles/Divers»

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I M P R E S S U M

E d i t o r i a l

F M H

Editores Medicorum Helveticorum Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 17

643

A discuter et rediscuter pour savoir s’il faut accrocher un wagon supplémentaire, nous restons simplement en gare;

c’est ainsi que pourrait se résu- mer le débat politique mené actuellement en matière de santé. Tout le monde s’accorde à dire que davantage de places d’études sont nécessaires. Mais même créées dès demain, celles-ci ne permettront pas à de jeunes confrères et consœurs de pratiquer en clinique ou en médecine de premier recours avant 2025. Il est bien évident que nous devons élaborer des concepts à long terme mais pas jusqu’au point d’inhiber les affaires courantes au dé- triment de la planification à court et à moyen terme. Pour subvenir aux besoins de la population, une partie importante des médecins actuellement en formation devra prendre la re- lève en médecine de premier recours dans les cinq prochaines années. C’est une planification qui aurait dû avoir lieu il y dix ans déjà, précisément à l’époque de l’entrée en vigueur de la première clause du besoin.

Comme nous le savons, la Confédération et des cantons ont proposé, en la matière, peu de projets réalistes qui auraient pu être mis en œuvre au niveau national. Bien sûr, il existe des projets intéressants comme les centres de santé, mais ils ne sont que de portée locale. Dans ce contexte, le fédéralisme helvétique constitue certainement le principal obstacle à une planification suprarégionale susceptible de prendre autant en compte les médecins en pratique privée que ceux qui dis- pensent des soins ambulatoires à l’hôpital. En matière de pla- nification des soins, chaque canton poursuit sa propre ligne ce qui, fondamentalement, n’est pas un mal. Peut-on toute- fois tolérer que les régions urbaines absorbent la majeure par- tie du personnel médical spécialisé pour la simple raison qu’elles sont plus attrayantes que les zones périphériques su- jettes, elles, à de fortes pénuries? Le dernier gel des admis- sions a démontré clairement que la clause du besoin n’a ja- mais dépassé le stade théorique car, dans les régions rurales, le besoin de médecins ne pouvait en aucun cas être couvert.

Et ce n’est pas tout: cette mesure a également contraint les médecins de la génération suivante à attendre avant que ne se présente une opportunité pour reprendre un cabinet médical.

Ceci s’est également traduit par des situations absurdes en lien avec le marché développé autour des autorisations de pratiquer.

Actuellement, c’est encore souvent le principe du «tout ou rien» qui prévaut, ce qui empêche une véritable planifica- tion des ressources (pooling). On retrouve d’un côté des méde- cins qui tournent à petit régime en exerçant leur spécialité dans un centre urbain, et de l’autre, des régions qui recherchent

précisément ces spécialisations mais avec des taux d’occu- pation inférieurs à 100 %. Comment pouvons-nous combiner judicieusement ces deux situations? Sans conteste, les méde- cins préfèrent opter pour une activité professionnelle en zone urbaine et délaisser les régions périphériques qui manquent d’attractivité. Il s’agit donc de créer des incitatifs à même de contrer cette tendance. Des approches dans ce sens existent déjà, comme les centres de santé qui mettent à disposition une infrastructure. Mais ces derniers sont principalement mis en place par des professionnels de la santé ou des communes, ou encore de manière isolée dans le cadre de projets cantonaux.

Il serait cependant urgent et nécessaire d’avoir une planifica- tion des soins suprarégionale autour de projets associant in- frastructure, réseautage, échange d’informations, normes de qualité et justement planification des ressources.

Le temps presse et les acteurs se doivent de trouver des solutions viables à court et à moyen terme. Au motif d’une planification en fonction du besoin, le gel des admissions risque d’empêcher les jeunes médecins au bénéfice d’une bonne formation d’accéder à la prise en charge médicale, là où leur présence est pourtant urgemment attendue. Certains cantons ne se sont toujours pas dotés des bases légales requises pour adapter la pratique de la médecine aux enjeux de notre époque. Là aussi, il serait bon de se concerter pour agir à armes égales. Qu’est-ce qui empêche un canton d’introduire des formes juridiques modernes qui fonctionnent parfaitement ailleurs? La formule magique ne s’appelle pas gel des admis- sions, en revanche la solution passe par une régulation des admissions, qui doit être assortie d’incitatifs et absolument pilotée en collaboration avec tous les acteurs!

Dr Remo Osterwalder, membre du Comité central de la FMH, responsable du domaine Médecins en libre-pratique

Le train est déjà passé

Notre système de santé a besoin d’une planification suprarégionale des soins.

Réguler au lieu de stopper –

en concertation entre tous les

partenaires de santé.

D r o i t

F M H

Der Leitfaden für die Praxis in der 2. Auflage

Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag

Der ärztliche Alltag ist von zahlreichen rechtlichen Bestimmungen begleitet. Oft ist es für eine Ärztin oder einen Arzt schwierig, einen Überblick über die relevanten Rechtsnormen zu bewahren. Hier bietet der Leitfaden «Rechtliche Grundlagen im medizi­

nischen Alltag» der SAMW und der FMH eine nütz­

liche Hilfestellung. Auch die zweite Auflage des Leit­

fadens beantwortet häufige Fragen einfach und an­

wendungsorientiert. Sie wurde um die seit der ersten Auflage im Jahre 2008 erlassenen gesetzlichen Rege­

lungen und die aktuelle Rechtsprechung ergänzt.

Anlass für die Überarbeitung des Leitfadens war die Erweiterung mit dem neuen Erwachsenenschutz­

recht, das seit 1. 1. 2013 in Kraft ist, und das die Be­

stimmungen des Vormundschaftsrechts ersetzt. Re­

levante Gesetzestexte und Urteile sind bis Ende 2012 nachgeführt. Der Leitfaden ist auf Deutsch lieferbar, auf Französisch voraussichtlich Ende Mai 2013.

Konzentration auf praxisrelevante Aspekte Auf 160 Seiten werden die in Praxis und Spital häu­

figsten und wichtigsten Rechtsfragen beantwortet.

Die Texte sind bewusst kurzgehalten und erlauben einen Einstieg in die Thematik. Der Leitfaden ist ab­

rufbar auf www.fmh.ch → Service → Recht und lässt sich dort nach Stichworten durchsuchen.

Interdisziplinäres Autorenteam

Den Text hat ein Autorenteam, bestehend aus FMH­

Rechtsdienst, SAMW sowie weiteren externen Auto­

rinnen und Autoren, verfasst. Die Redaktionskom­

mission mit Michelle Salathé, Hermann Amstad und Hanspeter Kuhn hat die sprachliche und didaktische Kongruenz sichergestellt. Kritisch begleitet hat die Arbeit der wissenschaftliche Beirat mit den Professo­

ren Christian Brückner, Thomas Gächter, Thomas Geiser, Olivier Guillod, Ulrich Meyer, Brigitte Tag und Fürsprecher Michael Gerber.

Inhaltliche Schwerpunkte

– Das erste Kapitel stellt Grundlagen vor: Funktion des Rechts im ärztlichen Alltag und die Stufen des Rechts von der Bundesverfassung bis zu den privaten Regelungen von SAMW und FMH.

– Das zweite Kapitel vermittelt den systematischen Überblick über Rahmenbedingungen der ärztli­

chen Tätigkeit, von der Aus­, Weiter­ und Fortbil­

dung und den Berufspflichten über die Arznei­

mittelgesetzgebung, Röntgen und Labor bis zur Qualitätssicherung, Akkreditierung, Zertifizie­

rung und schliesslich zu den Grundzügen der Sozial­ und der Privatversicherungen.

– Im Kapitel 3 werden die neuen Regelungen zum Erwachsenenschutzrecht aufgeführt. Es geht um behördliche Massnahmen zum Schutz erwachse­

ner Personen, die hilfs­ oder schutzbedürftig sind. Neu kann eine urteilsfähige Person einen Vorsorgeauftrag oder eine Patientenverfügung verfassen. Diese ermöglichen es ihr, das Selbstbe­

stimmungsrecht für den Fall der Urteilsunfähig­

keit zu erhalten. Werden keine diesbezüglichen Anordnungen erlassen, übernehmen die Ange­

hörigen und nahestehende Personen gewisse Vertretungsrechte für die urteilsunfähige Person.

– Kapitel 4, Grundlagen der Behandlung von Pa­

tientinnen und Patienten, behandelt den Be­

handlungsvertrag, die Aufklärung und Einwilli­

gung des Patienten und die Führung der KG. Zu­

dem erklärt es die für die Behandlung zentralen Bestimmungen in KVG, UVG, MVG und IVG.

– Das Kapitel 5 geht auf spezielle Situationen bei der Behandlung ein: von den genetischen Unter­

suchungen über die Fortpflanzungsmedizin, den straflosen Schwangerschaftsabbruch, die Beihilfe zum Suizid bis zur Behandlung von Patienten im Strafvollzug und von Asylsuchenden.

– Das sechste Kapitel thematisiert die Forschung und die damit verbundene wissenschaftliche Integrität.

– Das siebte Kapitel handelt vom Arzt als Bericht­

erstatter und Rechnungssteller – vom Berufs­

geheimnis über Datenschutz und Berichtswesen an Kollegen, Arbeitgeber, Sozial­ und Privatver­

sicherungen bis zu Berichten in Asylverfahren.

– Das achte Kapitel ist dem Arzt als Gutachter ge­

widmet und enthält allgemeine Regeln des ärzt­

lichen Gutachtens und Besonderheiten des Sozi­

alversicherungsgutachtens.

– Das neunte Kapitel handelt von der Rechen­

schaftspflicht des Arztes: von den Einsichts­ und Kopierrechten des Patienten an der Krankenge­

schichte bis zur Haftung im Zivil­ und Strafrecht.

– Das zehnte Kapitel soll dem Arzt als Arbeitnehmer oder Arbeitgeber Orientierungshilfe geben, von der Anstellung im Spital über die Praxiseröffnung bis zu den Mutterschutzbestimmungen für MPAs.

Der Leitfaden schliesst mit dem Verzeichnis der Autoren und des wissenschaftlichen Beirats und ei­

nem ausgebauten Stichwortverzeichnis. FMH­Mit­

glieder können den Leitfaden gratis über das elektro­

nische Bestellformular auf der Homepage der FMH (www.fmh.ch) und der SAMW (www.samw.ch) an­

fordern. Für Nichtmitglieder kostet er 25 Franken.

Ursina Pally ^a, Michelle Salathé ^b

a Dr. iur., Rechtsanwältin, stv.

Leiterin FMH­Rechtsdienst b Lic. iur. Michelle Salathé, MAE,

stv. Generalsekretärin SAMW

Korrespondenz:

Dr. iur. Ursina Pally Rechtsdienst FMH Elfenstrasse 18 CH­3000 Bern 15 Tel. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12

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646

N é c r o l o g i e

F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 17

In memoriam Christian Müller

Am Karfreitag verstarb in Bern der ehemalige Direk­

tor der Psychiatrischen Universitätsklinik Lausanne Christian Müller. Zuvor hatte er bei voll erhaltener geistiger Präsenz seine Mobilitätsbeeinträchtigung würdig erduldet.

Professor Müller war ein weit über die Landes­

grenzen hinaus anerkannter Pionier der schweize­

rischen Psychiatrie. Unzählige Kolleginnen und Kol­

legen im In­ und Ausland erinnern sich dankbar an einen wahren Patron, der sie mit seinem Beispiel im menschlichen und sozialen Engagement für die Ver­

besserung der Situation von psychisch Leidenden unterstützt und durch seine Kultiviertheit und pro­

duktive publizistische Kreativität sehr beeindruckt hat.

Christian Müller verbrachte seine Kindheitsjahre in der Psychiatrischen Klinik Münsingen, als sie von seinem Vater Max Müller (später Ordinarius an der Universität Bern und Direktor der Universitätsklinik Waldau) geleitet wurde und wegen der dort ange­

wandten Insulintherapie ein internationales Zen­

trum war. Als Oberarzt an der Zürcher Universitäts­

klinik Burghölzli bei Manfred Bleuler erlangte er durch die Publikation einer erfolgreichen Psycho­

therapie eines an chronischer Schizophrenie leiden­

den Kranken bereits grosses Ansehen in der psycho­

analytischen Fachwelt, das er als Lehranalytiker zeitlebens beibehielt. Aus einer mit Gaetano Be­

nedetti gegründeten Arbeitsgruppe entstand später die heute noch aktive ISPS International Society for Psychotherapy of Schizophrenia.

Während seines 25­jährigen Ordinariates an der Universität Lausanne von 1961–1986 ist es ihm zu­

sammen mit Luc Ciompi, dem späteren Ordinarius für Sozialpsychiatrie in Bern, in der «Enquête de Lau­

sanne» gelungen, durch Untersuchungen von Jahr­

zehnteverläufen bei gravierenden Störungen wie der Schizophrenie langfristige Heilungschancen nach­

zuweisen.

Eine weitere Pionierleistung war die 1962 er­

folgte Eröffnung einer später von Jean Wertheimer geführten psychogeriatrischen Spezialklinik und die Publikation des ersten Lehrbuches zur Alterspsychia­

trie 1967. Müllers Aufgeschlossenheit für innovative Verfahren zeigte sich auch in der systemischen The­

rapie mit dem Pionier Luc Kaufmann, der bereits An­

fang der 70er Jahre in der Lausanner Klinik familientherapeutisch arbeitete. Daneben setzte sich Müller für die therapeutische Nutzung von Film, Malerei und Musik sowie die soziale und berufliche Wiedereingliederung von Langzeitpatienten ein.

Auch der Psychopharmakologie räumte er mit Pierre Baumann die ihr gebührenden Entwicklungsmög­

lichkeiten ein. In der Waadt setzte er sich hauptsäch­

lich für eine moderne, sektorisierte, gemeindenahe Psychiatrieversorgung nach französischem Vorbild ein. 1976 als Ordinarius an die Psychiatrische Uni­

versitätspoliklinik nach Bern berufen, kündigte er bereits nach einer Woche wieder und kehrte nach Lausanne zurück, weil die Regierung nicht wie ver­

sprochen auf seine Vorschläge zur Dezentralisierung der Psychiatrie eintrat.

Dieser Eklat war u. a. Anstoss zum Grossrats­

beschluss vom 15. 11. 1977 zur Psychiatriereform im Kanton Bern, mit dem die «Psychiatriestützpunkte», also dezentrale psychiatrische Dienste auf der Basis der regionalen Allgemeinspitäler, ins Leben gerufen wurden. Es freute Christian Müller besonders, dass es mit dem Unterzeichnenden einem seiner Schüler vergönnt war, einen solchen gemeindenahen regio­

nalen Dienst in seinem Sinne aufbauen zu dürfen. In Müllers gastfreundlicher und herzlicher Umgebung entwickelte sich daraus eine langjährige Freund­

schaft.

Christian Müller hat Historisches in der Psy ch­

iatrie bewirkt, nach der Emeritierung selber psychia­

triegeschichtlich geforscht sowie meisterhaft Ge­

schichten und Anekdoten zur Psychiatrie geschrieben und erzählt. Nun sind sein Mut, seine Ausstrahlung, sein Schalk und seine Empathie selber Geschichte.

Dr. med. Werner Saameli, ehem. Chefarzt Psychiatrische Dienste Thun Prof. Dr. med. Christian Müller

(11. 8. 1921–29. 3. 2013)

N é c r o l o g i e

F M H

In memoriam Hedwig Walder

Hedwig Walder ist am 30. Dezember 2012 im 100. Le­

bensjahr verstorben. Sie war während eines halben Jahrhunderts eine Lichtgestalt der Zürcher Kinder­

psychiatrie. Geboren wurde sie am 3. November 1913 in Basel als Älteste von drei Schwestern. Ihr berufli­

cher Werdegang: Gymnasium und Medizinstudium in Basel, ein Semester in Königsberg. Facharztwei­

terbildung in der Pathologie des Universitätsspitals Basel, im Spital Bülach und in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Ab 1946 war Hedwig Wal­

der wiederholt als Ärztin für die Kinderhilfe des Schweizerischen Roten Kreuzes in Berlin, um unter­

ernährte und kranke Kinder zu untersuchen, die für einen Erholungsaufenthalt in der Schweiz vorgese­

hen waren («Kinderzüge»). Sehr wichtige Impulse für ihre therapeutische Tätigkeit erhielt Hedwig Walder während eines mehrjährigen Aufenthalts in Lon­

don. Sie lernte Anna Freud und Donald Winnicott kennen. Auf die Konzepte des Kinderarztes und Psychoanalytikers Winnicott kam sie immer wieder zurück (Übergangsobjekt; good enough mother; true/

false self u. a.).

Anschliessend, im Jahr 1953, eröffnete Hedwig Walder in Zürich eine Praxis für Kinderpsychiatrie.

Sie war Dozentin und Supervisorin für Psychothera­

pie im Kinder­ und Jugendpsychiatrischen Dienst des Kantons Zürich (KJPD), leitete in den 1980er Jah­

ren das Ambulatorium für Kinder und Jugendliche der Klinik am Zürichberg, war Co­Autorin von Man­

fred Bleuler für eine Monographie zur Friedreich’

schen Ataxie und von Jakob Lutz für sein Lehrbuch der Kinderpsychiatrie.

Hedwig Walder blieb alleinstehend. Neben ihrem Beruf pflegte sie langjährige Freundschaften, enga­

gierte sich für ihre sieben Patenkinder, hatte inten­

sive kulturelle Interessen.

So weit der Lebensrahmen von Hedwig Walder.

In welchem Sinne war sie eine Lichtgestalt? Dazu die Erinnerungen eines Psychologen und eines Kinder­

psychiaters.

Der Kinderpsychiater begann 1971 die Facharzt­

Weiterbildung im Zürcher KJPD. Hedwig Walder war des Anfängers Supervisorin für Psychotherapie. Im Dienst wurde viel gearbeitet, die Stimmung war ernst, die Berufsgruppen und Hierarchiestufen wirk­

ten nicht ganz reibungslos zusammen. Zürcher No­

vemberwetter taucht in der Erinnerung auf – und im hellen Sonnenlicht Hedwig Walders Gestalt. Das blonde Haar aufgesteckt, in einem assortiert farbigen Kleid, so fand sie der Supervisand im Weiterbil­

dungsraum am Tisch sitzend, mit Handtasche, Ring­

buchordner und Schreibgerät. Aufmerksam, konzen­

triert hörte sie zu, was er von seinen Fällen erzählen

konnte. Machte sich Notizen und stellte Fragen. Das Kind stört den Schulunterricht? Die Mutter ist über­

fordert? Solch lapidare Feststellungen wurden aus­

giebig befragt. Wusste man in dieser Stunde keine Antwort, dann vielleicht in der nächsten. Bis Hed­

wig Walder und (wenn es gut ging) mit ihr auch der Supervisand die bedeutsamen Personen, ihre Prob­

leme, ihre Interaktionen und den Behandlungspro­

zess genügend erfasst hatten, um die weitere Thera­

pie sinnvoll planen zu können.

So arbeitet doch eine Supervisorin, woher denn das Sonnenlicht? Hedwig Walder verband hohe fachliche Kompetenz mit viel Humor und Lebens­

weisheit und sie nahm an den ihr begegnenden Menschen intensiv und warmherzig Anteil. Zu spüren war eine starke menschenfreundliche Kraft, die Gutes für die Menschen wünschte, suchte und schaffte. Der Supervisand fühlte sich in seiner Arbeit erkannt und freundschaftlich begleitet. Die gleiche Kraft war es, die ihr Wirken als ärztliche Psycho­

therapeutin prägte. Ihr Rat und ihre Unterstützung waren manchen Familien während Jahrzehnten unersetzlich. Schliesslich suchte man sie noch in ihrer Privatwohnung in Witikon auf, nachdem sie 88­jährig ihre Praxisräume aufgegeben hatte und obwohl sie nach dem 90. Geburtstag keine Rezepte mehr ausstellte.

Der Psychologe würdigte am Grab von Hedwig Walder ihr Wirken in einer Kollegengruppe:

«Seit mehr als 30 Jahren bilden wir eine Gruppe von Therapeuten und Psychiatern um Hedi Walder.

Sie bestand am Anfang aus Angestellten der Klinik am Zürichberg, die unter Hedis professioneller Lei­

tung therapeutisch mit Kindern und Jugendlichen arbeiteten. Hedi Walder hatte von Anfang an einen sehr offenen, undogmatischen Stil, so dass sich alle Teilnehmer bei ihr wohlfühlten und sich mit ihrer Arbeit angenommen und wertgeschätzt wussten.

Bis heute nennen wir unseren Kreis ‹Waldergruppe›, in der Mitglieder ihren Platz fanden, die von sehr verschiedenen Ausbildungen und ebenso unter­

schied lichen persönlichen Voraussetzungen zu ih­

rem Beruf kamen.

Wir haben mit Hedi Walder nicht nur den Mit­

telpunkt unserer Gruppe, sondern auch eine ein­

fühlsame Kollegin und einen liebenswürdigen Men­

schen verloren, dem wir persönlich und beruflich alle viel verdanken. Indem wir nun die Walder­

gruppe weiter in Hedis Sinne fortführen, lebt ihr Erbe in unserer therapeutischen Arbeit fort.»

Dr. med. Peter Bachmann, Dr. phil., dipl. theol. Robert Strubel Die Autoren danken Frau

Annemarie Mettler­Walder und Herrn Thomas Ulrich Mettler aus St. Gallen für ihre Informationen.

Dr. med. Hedwig Walder (1913–2012)

Editores Medicorum Helveticorum Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 17

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Personalien

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder ha- ben sich angemeldet:

Mario Shlomo Kuntze, Facharzt für Urologie, spez. operative Urologie FMH, Ärztezentrum Jegenstorf, Bernstrasse 12, 3303 Jegenstorf Steffen Glökler, Facharzt für Kardiologie FMH, Talgutzentrum 5, 3063 Ittigen

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen in- nerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge- reicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einspra- chen.

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan- tons Schwyz hat sich angemeldet:

Jan-Kristian Klimmek, Facharzt für Dermatolo- gie und Venerologie FMH, Baarerstrasse 21, 6300 Zug. Tätigkeit als Dermatologe in der Mythen-Praxis in Schwyz.

Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.

Todesfälle / Décès / Decessi Stefan Derzsi (1951), † 11.3.2013, Facharzt für Chirurgie, 8050 Zürich Christoph Burkhard (1952), † 22.3.2013, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie, 3074 Muri b. Bern

Walter Stoll (1918), † 30.3.2013,

Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4144 Arlesheim

Hans Ueli Binder (1939), † 31.3.2013, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 5707 Seengen

Karel Vrticka (1930), † 2.4.2013, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, 6006 Luzern

Praxiseröffnung /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BL

Frank Moser,

Facharzt für Ophthalmologie,

Kaspar Pfeifferstrasse 4, 4142 Münchenstein Claudia Rosamilia-Schnell,

Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Laufenstrasse 3, 4244 Röschenz

GE

Sao-Nam Tran,

Spécialiste en urologie, 90, rte de Frontenex, 1208 Genève

ZH

Margherita Eschle-Meniconi, Fachärztin für Ophthalmologie, Limmattalstrasse 177, 8049 Zürich Barbara Fröhlich-Rüst,

Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Ärztehaus am Stadtrain,

Frauenfelderstrasse 124, 8404 Winterthur

Ernennungen / Nominations

Prof. Franz Messerli, Columbia University Col- lege of Physicians and Surgeons, New York, wurde von der Jagiellonian University and Me- dical College in Krakow, Polen für seine wissen- schaftliche Tätigkeit zum Doctor honoris causa ernannt.

Preis / Prix

Georg-Friedrich-Götz Preis 2013

PD Dr. Mirjana Maiwald, Oberärztin am Univer- sitätsSpital Zürich, erhält den Georg-Friedrich- Götz Preis 2013 für ihren Beitrag zur Krebsfor- schung. PD Dr. Mirjana Maiwald ist promo- vierte Medizinerin und seit 2001 an der Dermatologischen Klinik des Universitäts- Spitals Zürich tätig. Die Georg-Friedrich-Götz- Stiftung verleiht den Preis jährlich für hervor- ragende, international anerkannte Leistungen auf dem Gebiet der Grundlagen- oder klini- schen Forschung.

F M H

Nouvelles du corps médical

Prominent besetztes Symposium zu Diagnosis Related Groups (DRG) am 10. Juni

Ein Tarifsystem auf dem Prüfstand

Seit dem 1. Januar 2012 werden in der Schweiz stationär erbrachte medizinische Leistungen auf der Basis diagnosebezogener Fallpauschalen (DRG) verrechnet. Die Einführung des neuen Systems war mit vielen Hoffnungen, aber auch Befürchtun- gen und offenen Fragen verbunden. An dem prominent besetzten Symposium

«Quo vadis SwissDRG?» soll nun eine erste Zwischenbilanz gezogen werden.

Im Vorfeld der Einführung von DRG in der Schweiz lieferten sich Befürworter und Gegner des neuen Systems einen veritablen argumentativen Schlagab­

tausch. Einigkeit bestand immerhin darüber, dass der bisherige Spitalfinanzierungsmodus mittels Ta­

gespauschalen teilweise falsche Anreize geschaffen hatte und die effektiv anfallenden Kosten für die er­

brachten Leistungen nur ungenügend abzubilden vermochte. Während sich die Befürworter von DRG eine grössere Transparenz und bessere Vergleich­

barkeit stationärer Leistungen, eine Verkürzung der Spitalaufenthaltsdauer, einen Abbau von Über­

kapazitäten sowie eine Begrenzung des stetigen Kos­

tenanstiegs im stationären Bereich versprachen, warnten die Skeptiker zum einen vor einem Über­

handnehmen des bürokratisch­administrativen Auf­

wandes, zum anderen wurde Befürchtungen von so­

genannten «Bloody Exits», von der Benachteiligung chronisch kranker oder multimorbider Patienten sowie von einer auf die Gewinnmaximierung ausge­

richteten Patientenselektion das Wort geredet.

DRG: weder Übel noch Allheilmittel

Eine Beurteilung der Wirkung von DRG ist heute, ein gutes Jahr nach deren Inkraftsetzung, verfrüht.

Immerhin lassen sich einige grundsätzliche Feststel­

lungen treffen: Die Einführung des neuen Systems ist nicht zum beargwöhnten Öffnen der «Pandora­

büchse» geraten. Ebenso wenig hat sich DRG in der Schweiz bisher als das von einigen Befürwortern gepriesene Wundermittel zur Spitalfinanzierung und zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen er­

wiesen.

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Blick auf unser Nachbarland Deutschland, wo DRG bereits 2003/04 eingeführt wurden. So hat dort etwa die Zahl der stationären Behandlungen zwischen 2005 und 2011 zugenommen, bei einer gleichzei­

tigen Abnahme der durchschnittlichen Spitalauf­

enthaltsdauer. Ebenso wurden ein überdurch­

schnittlicher Zuwachs der Fallzahlen bei einzelnen Fallgruppen sowie ein Abbau der Bettenkapazitäten

beobachtet. Dieser Rückgang ging einher mit einer Zunahme von Spitalschliessungen. Die Kausalität zwischen diesen Entwicklungen und der Einführung von DRG bleibt allerdings unklar.

Besondere Herausforderungen bei komplexen Krankheiten

In der Schweiz stehen die Spitäler seit der Einfüh­

rung von DRG untereinander zweifellos in einem verschärften Wettbewerb, wobei komplexe bzw. kos­

tenintensive Behandlungen – wie bisher – oft an die grossen Spitalzentren delegiert werden. Diese müs­

sen sich überlegen, wie sie ungedeckte Kosten sol­

cher Therapien durch Erträge aus anderen Behand­

lungsbereichen finanzieren können.

In der Krebsmedizin sind wir mit der Heraus­

forderung konfrontiert, dass bei gleicher Diagnose in Abhängigkeit zum Krankheitsstadium verschie­

dene Therapieansätze zur Anwendung kommen, bei denen auch hinsichtlich der Kosten grosse Unter­

schiede bestehen. In der Onkologie sind zudem wie­

derholte Spitalaufenthalte eher die Regel als die Aus­

nahme. Während in anderen Behandlungsberei­

chen ein rascher Wiedereintritt als Indikator für eine schlechte Behandlungsqualität gilt und eine erneute Behandlung mit den Mitteln derselben, einmaligen Fallpauschale finanziert werden muss, entsprechen kurzfristige Wiedereintritte den Bedürfnissen von Patientinnen und Patienten mit einer Krebserkran­

kung. Häufige (und auch noch so kurze) Entlassun­

gen nach Hause sind hier gewollt und sprechen für die Behandlungsqualität. Hier ist aus Sicht der Be­

troffenen ein Perspektivenwechsel nötig. Hinzu Jakob R. Passweg ^a,

Heike Gudat Keller ^b a Prof. Dr. med., Professor für

Hämatologie, Universität Basel, Chefarzt Hämatologie, Universitätsspital Basel;

Präsident Krebsliga Schweiz a Dr. med., Fachärztin Innere Medizin, ärztliche Leiterin

«Hospiz im Park» Arlesheim, Leiterin Tarifgruppe von palliative.ch

Korrespondenz:

Geschäftsführerin Roswitha Scheidweiler

RS Medical Consult GmbH Frauenberg 1

D­97980 Bad Mergentheim Tel. 0049 7931 52 612 Fax 0049 7931 56 226 info[at]rsmedicalconsult.com www.rsmedicalconsult.com

«Insbesondere Palliative-Care- Leistungen werden mit DRG ungenügend abgebildet.»

S y m p o s i u m

AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

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kommt, dass viele onkologische Therapien im am­

bulanten Setting durchgeführt werden, in welchem das DRG­Fallpauschalensystem keine Geltung hat.

Andererseits besteht nicht nur in der Onkologie die Gefahr, dass Behandlungen in Situationen ambulant durchgeführt werden, in denen eine Hospitalisie­

rung für den Patienten von Vorteil gewesen wäre.

Mit einer Analyse der Behandlungsqualität von Krebspatienten liesse sich aufzeigen, ob durch das DRG­Tarif system allenfalls falsche Anreize gesetzt werden.

Ungeeignetes Vergütungssystem für die Palliative Care

Insbesondere Palliative­Care­Leistungen werden mit DRG ungenügend abgebildet. Sowohl medizinische wie auch finanzierungstechnische und ethische Gründe lassen eine Abrechnung dieser Leistungen nach dem DRG­Finanzierungssystem problematisch erscheinen. Zumindest für die Palliative Care der Palliativstationen und spezialisierten Palliativklini­

ken muss deshalb dringend ein angepasstes Tarifsys­

tem gefunden werden. Diese Forderung wird auch von der laufenden «Nationalen Strategie Palliative Care» von Bund und Kantonen unterstützt.

Wissenschaftliche Analysen zeigen, dass sich Aufwand und Dauer einer Hospitalisation bei Patien­

ten mit komplexen Krankheitsbildern wie in Pallia­

tivsituationen nicht aus der Diagnose ableiten las­

sen, wie es das DRG­System eigentlich vorsieht. Den Palliativpatienten gibt es nicht. Es handelt sich vielmehr um eine heterogene Patientengruppe je­

den Alters mit unterschiedlichsten Diagnosen (Tu­

more, Organinsuffizienzen, neurologische Erkran­

kungen, geriatrisch­polymorbid), Komorbiditäten sowie sozialen Bedürfnissen und Abhängigkeiten.

Die Hospitalisierungsdauer der Patienten ist sehr variabel und kann von wenigen Stunden bis zu meh­

reren Wochen dauern. Damit variieren die Behand­

lungskosten von Patient zu Patient immens.

Lebensqualität als

kontinuierliche Outcome-Messung

Ziel in der Akutmedizin ist eine Restitutio oder min­

destens Stabilisierung bei Austritt. Für palliativmedi­

zinische und besonders für terminale Patienten ist dieser Handlungsansatz hingegen problematisch.

Behandlungserfolge werden in diesen Situationen nicht am Ergebnis bei Hospitalisationsende gemes­

sen (bei vielen Patienten verschlechtert sich er­

wartungsgemäss der Zustand oder sie versterben), sondern an einer bestmöglichen Lebensqualität über den ganzen Zeitraum hinweg.

Angesichts des ökonomischen Anreizes von DRG, die Aufenthaltsdauer möglichst kurz zu hal­

ten, besteht bei diesen Patienten die Gefahr, sinn­

volle Behandlungen abzubrechen oder zu unterlas­

sen, sodass die betroffenen Patienten rascher verster­

ben (bspw. Verzicht auf Antibiose, obwohl im individuellen Kontext angemessen). Ob aber sinn­

volle Behandlungen durchgeführt werden sollen oder nicht, muss einer medizinischen und ethischen Entscheidungsfindung unterliegen. Eine Steuerung durch das Tarifsystem ist – gelinde gesagt – proble­

matisch.

10. Juni 2013, 9–17 Uhr, Radisson Blu, Zürich Airport Symposium: Quo vadis SwissDRG?

Sicherstellung einer effizienten und innovativen medizinischen Versorgung – Brennpunkt: Zu- gang zu medizinischen Leistungen und Finan- zierung unter SwissDRG

Die von «RS Medical Consult GmbH» konzipierte und organisierte sowie von verschiedenen Fach- organisationen (u. a. Krebsliga Schweiz, Krebs- forschung Schweiz, Nationales Institut für Krebs- epidemiologie und -registrierung NICER) unter- stützte Fachtagung findet am Montag, 10. Juni 2013, im «Radisson Blu Hotel, Zürich-Airport»

statt. Im Brennpunkt der Referate und Podiums- diskussionen stehen die Sicherstellung einer effizienten und innovativen medizinischen Ver- sorgung sowie der Zugang zu medizinischen Leistungen und deren Finanzierung unter DRG.

Weitere Informationen und Anmeldung im Internet unter: www.rsmedicalconsult.com

Markante Akzente – EQUAM wartet mit Innovationen auf

Die Produkte von EQUAM sind seit der Gründung 1999 laufend ausgebaut worden. Seit langem sind die Indikato- rensätze für Grundversorgerpraxen, Ärztenetze und die klinische Ergebnis- und Indikationsqualität etabliert. Nun stellt die Stiftung neue Schwerpunkte vor. So sind die viel- beachteten klinischen Module auf Anregung aus der Ärz- teschaft als separate Zertifikate verfügbar. Neu wird auch ein Zertifikat für Spezialärzte angeboten. In Vorbereitung ist ferner eine französische Version der Zertifizierungsun- terlagen.

Die medizinische Qualitätssicherung und die Patien- tensicherheit gehören zu den aktuellsten Initiativen im Gesundheitswesen. Die Entwicklung dazu wurde Anfang der Neunzigerjahre eingeleitet und insbeson- dere durch das KVG 1996 mit den – mehr oder weni- ger – klaren Postulaten zur Qualitätssicherung kon- kretisiert. Seither – und da sind bis dato über 16 Jahre vergangen – ist durch zahlreiche parlamentarische Vorstösse und einige politische Entscheide mit wech- selndem Erfolg auf die Umsetzung hingearbeitet worden. Abgeschlossen ist dieser Prozess aber bei- leibe nicht.

EQUAM (Externe Qualitätssicherung in der Medi- zin) ist in den ersten Jahren dieser Entwicklung ge- gründet worden und hat sie in den bald 14 Jahren ihres Bestehens wesentlich mitgeprägt. Dabei hat sich die Stiftung sukzessive zu einer professionellen Insti- tution entwickelt, die als einzige der Qualitätssysteme für die ambulante Versorgung die Empfehlungen der SAMW¹ erfüllt. Die Indikatorensätze², von Ärzten für Ärzte erarbeitet und wissenschaftlich validiert, sind modular aufgebaut (Tab. 1). Die Zertifikate für Arzt- praxen (Modul A), für Ärztenetze (Modul B) sowie für

die klinische Behandlung nach Ergebnis- und Indi- kationsqualität (Module C) sind inzwischen gut ein- geführt. EQUAM ist für alle drei Module beim Bund (seco) als Zertifizierer akkreditiert.

Separates Zertifikat zur Ergebnis- und Indikationsqualität

Die Entwicklung im klinischen Qualitätsmanagement hat schon früh auf die zentrale Bedeutung der Ergeb- nis- und Indikationsqualität hingewiesen. Dies hat den Stiftungsrat 2005 bewogen, ein Projektteam mit der Entwicklung diagnosespezifischer Indikatoren dieser klinischen Qualitätsdimensionen zu beauftra- gen. Bis dato sind drei dieser Module erarbeitet und erfolgreich akkreditiert worden, weitere sind in Vor- bereitung (Tab. 2).

Die Module C sind zunächst als reine Zusatz- module konzipiert worden. Eine solche Zertifizie- rung setzte voraus, dass zuvor das Modul A für Arzt- praxen mit dem entsprechenden Zertifikat erfolgreich abgeschlossen worden ist. Diese Bedingung wurde von manchen Ärzten als Hemmnis empfunden, sich einem Nachweis der klinischen Behandlungsqualität zu unterziehen. Der Stiftungsratsausschuss hat des- halb entschieden, die Module C auch separat an- zubieten, dies unter dem Titel «Zertifizierte Behand- lungsqualität». Die Fachgruppe Indikatoren und Standards hat zudem kürzlich die drei bis dahin ver- fügbaren klinischen Module von Grund auf über- arbeitet und aktualisiert.

Kurt Hess

1 SAMW – Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften: Zertifizierung im medizinischen Kontext – Empfehlungen der SAMW;

Juni 2011.

2 Indikatoren und Standards aller Module sind auf www.equam.ch unter Dienstleistungen einsehbar.

Tabelle 1

Modularer Aufbau des EQUAM Instrumentariums.

EQUAM Indikatoren und Standards Qualitätszertifikat Modul A für Arztpraxen

Basis EPA (Europäisches Praxisassessment) «Zertifizierte Praxisqualität (EPA)»

Modul B für Ärztenetze

(Zusatzmodul nach Zertifikation der Netzärzte) «Zertifizierte Netzqualität (Integrierte Versorgung)»

Module C der Ergebnis- und Indikations- qualität

C1: Arterielle Hypertonie C2: Diabetes mellitus Typ 2 C3: Koronare Herzkrankheit

«Zertifizierte Behandlungsqualität»

Neu: Separates Angebot

(bisher als Zusatzmodul nach Zertifikation nach Modul A)

Erhebung der Patientenzufriedenheit

Basis EUROPEP Patientenbefragung für Hausarztpraxen,

Pädiater und Spezialarztpraxen

Tabelle 2

Die klinischen Module C (Ergebnis- und Indikationsqualität).

2005 Auftrag Stiftungsrat zum Projekt Klinische Indikatoren der Ergebnis- und Indikations- qualität

2006–07 Pilotmodul C1: Arterielle Hypertonie (Koop. AOK/AQUA)

2008 Erweiterung des Geltungsbereichs der Akkreditierung auf das Modul C (klinische Indikatoren und Standards) 2008 Förderpreis des Forums Managed Care 2008–09 Modul C2: Diabetes mellitus

(Koop. AQUA/AOK, mediX Zürich) 2009 Modul C3: Koronare Herzkrankheit

(Koop. EPA/Swisspep)

2011 Modul C4: Arbeitsfähigkeits-Assessment SUVA (noch kein formelles Zertifikat) seit 2011 in Vorbereitung:

Modul C5: Medikationssicherheit Korrespondenz:

Dr. med. et lic. oec. Kurt Hess Sophienstrasse 2

CH-8032 Zürich Tel. 043 268 45 70 kurt.hess[at]hin.ch

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Basis-Zertifikat für Spezialärzte

Eine zweite Erweiterung der Produktepalette ist zu- sammen mit unserem Kooperationspartner AQUA³ bereitgestellt worden. Während die bisherigen Zerti- fikate wie auch das EPA-System die Hausarztmedizin fokussieren, ist von einzelnen Spezialisten angeregt worden, für sie ein eigenes Label zu entwickeln. Die entsprechenden Indikatoren basieren erneut auf dem EPA-System, enthalten aber neu eine Zuweiserbefra- gung. Bei der Version für die Pädiatrie wird die Patien- tenzufriedenheit über eine Befragung der Eltern und/

oder der Jugendlichen erhoben. Bereits 2012 hat ein Pädiater dieses Zertifikat erfolgreich abgeschlossen.

Das neue Spezialarztzertifikat bemisst die Pra- xisqualität natürlich aus einer Metaperspektive und greift nicht die fachspezifische klinische Qualität auf.

Das Projektteam wird trotzdem Pilotzertifikationen mit Exponenten von Fachgesellschaften durchführen und zählt auf eine fruchtbare Zusammenarbeit. Für eine allfällige Weiterentwicklung und Vertiefung des Facharztlabels soll selbstverständlich mit den Fachge- sellschaften zusammengearbeitet werden.

Diversifikation in die Romandie

Die Ausdehnung der Dienstleistungen in die West- schweiz und damit die Bereitstellung der Indikatoren und Standards in französischer Sprache stellen schon länger strategische Prioritäten dar. Bereits kürzerfris- tig sollen Stiftungsrat und Geschäftsstelle zweispra- chig besetzt sein. Die bereits erfolgte Wahl eines Stif- tungsrats⁴ aus der Romandie ist in diesem Kontext zu sehen.

Die Auswertung der neuen französischen Version von Modul A erfolgt auf gleiche Art und Weise wie die der deutschen Version über «visotool», die Software von AQUA. Ärztinnen und Ärzte aus der Romandie haben für diese neue Version bereits ihr Interesse an- gemeldet.

Perspektiven

Die fundamentale Umstrukturierung der Stiftung in den Jahren 2010 bis 2012 ist erfolgreich abgeschlossen worden und hat neue Perspektiven eröffnet, unter anderem die vorgestellten Neuerungen und Erweite- rungen (zusammengefasst in Tabelle 3).

Eines der Schwergewichte der künftigen Entwicklung wird die Erarbeitung neuer klinischer Module C sein;

dasjenige zur Medikationssicherheit ist bereits in Vorbereitung. Diskutiert wird ferner ein Indika- torensatz für Medizinische Versorgungszentren und längerfristig auch für Spitalambulatorien. Ein ande- rer Akzent liegt auf der mittelfristigen Einführung einer Online-Plattform zur effizienteren Abwicklung der Zertifizierung. Im Weiteren wird sich die Stiftung – wie schon bisher – in der Frage der Honorierung von nachgewiesener Qualität engagieren.

All diese Vorhaben sollte und möchte EQUAM nicht allein umsetzen. Es ist seit je ein Credo der Stif- tung, dass Fortschritte durch Bündelung der Kräfte erzielt werden sollen. Dies manifestiert sich in zahlrei- chen Kooperationsverträgen wie auch in der kürzlich lancierten Q-Initiative (SÄZ 10/2013). Doch manche der Akteure hüten peinlich ihre Gärtlein und lassen teils nicht mal einen Einblick zu. Solche Berührungs- ängste führen dazu, dass das Rad allenthalben immer wieder neu erfunden wird – zweifellos ein unökono- misches Unterfangen und der Sache nicht dienlich.

Mit ihrer Arbeit will die Stiftung nicht mehr und nicht weniger erreichen, als der Ärzteschaft den Weg zur Umsetzung der KVG-Qualitätsanforderungen zu ebnen. Dieses Ziel soll und kann nicht im Alleingang realisiert werden, nicht durch Erfüllung einiger weni- ger Struktur- und Prozesspostulate und auch nicht durch blosses Selbstdeklarieren der eigenen Praxis- qualität.

Tabelle 3

Neuentwicklungen EQUAM 2012/13.

Innovationen 2012/13

Separates Angebot der Zertifikate zur Ergebnis- und Indikationsqualität Module C

(bisher nur als Zusatz-Modul nach bestandenem Basis-Modul EPA)

Zertifikate für Spezialärzte und Pädiater (Ergänzung von Modul A nach EPA; in Kooperation mit AQUA)

Vorbereitung einer Ausdehnung in die Romandie (Stiftungsrat und Geschäftsstelle zweisprachig, geplante französische Übersetzung der Zertifizierungsunterlagen)

3 AQUA-Institut für ange- wandte Qualitätsforschung, Göttingen, D.

4 Olivier Girardin, Partner und Geschäftsführer von Hpartner.

Mise en œuvre de stratégies pour la sécurité des patients en Suisse

Les petits ruisseaux font les grandes rivières

Dans le cadre du programme pilote «progress! La sécurité des patients en Suisse», la Fondation pour la Sécurité des Patients propose à l’échelle nationale des projets d’appro- fondissement complets et novateurs visant à accroître la sécurité des patients. Sur une période de deux ans, des établissements pilotes s’attacheront à concrétiser des objectifs clairement définis dans un cadre commun et structuré. Les mesures et les activités prévues seront adap- tées au contexte et aux spécificités de chacun et des en- quêtes d’évaluation conjointes permettront d’apprécier la réalisation des objectifs fixés. Sous le titre «progress! La sécurité en chirurgie», le premier projet d’approfondisse- ment se focalise sur la mise en œuvre de la check-list chirurgicale au sein des établissements suisses.

Approches collaboratives et initiatives à large échelle, une recette miracle?

Dans le domaine de la santé, il existe toute une série d’interventions valables et bien évaluées ayant pour objectif d’améliorer la sécurité des patients, telles que les mesures destinées à réduire les infections lors de la pose de cathéters [1] ou l’utilisation de check- lists chirurgicales pour diminuer le nombre d’événe- ments indésirables en salle d’opération [2], dont l’ef- ficacité est largement documentée. C’est au niveau de leur mise en œuvre que la situation est souvent insatisfaisante, ce qui prive les patients des bienfaits de mesures dont l’utilité est pourtant établie dans la littérature [3]. On observe un décalage important entre ce qui serait théoriquement possible et la réa- lité des pratiques professionnelles. L’implantation de nouvelles normes dépend certes de l’acceptation individuelle de la mesure par les collaborateurs, mais elle représente surtout un défi systémique requérant participation et engagement à tous les niveaux de l’organisation [4]. Généralement, la question n’est donc pas de savoir concrètement quelles mesures introduire, mais plutôt comment les appliquer (voir [3]). A cet égard, les approches collaboratives (Quality Improvement Collaboratives) et les initiatives à large échelle (Large Scale Initiatives) proposent des programmes structurés ayant pour objet l’applica- tion efficace de mesures visant à promouvoir la sécu- rité des patients et améliorer la qualité des soins de santé. Conçus pour une sélection d’établissements ou de régions d’un pays, ils misent sur la collabora- tion interdisciplinaire de groupes provenant de diffé- rents secteurs ou institutions du domaine sanitaire.

Durant une période donnée, ces équipes conjuguent leurs efforts et s’engagent ensemble à mettre en pra-

tique des mesures dans un cadre structuré [5]. En ciblant un problème spécifique et en définissant des activités précises, cette démarche commune donne davantage de poids aux projets internes menés par les établissements et renforce la position de leurs promoteurs dans le processus d’amélioration. Ces programmes bénéficient par ailleurs d’une gestion centralisée au niveau de leur développement, de leur structuration et de leur coordination, ce qui assure un déroulement efficace et économe en termes de ressources. Si quelques études ont déjà démontré leurs effets positifs, l’évaluation scientifique des mécanismes concrets de leur succès demeure, comme leur mise en pratique, un véritable défi [5–7].

Cette situation tient d’une part à la difficulté de concevoir des études à même d’intégrer toute la complexité d’une organisation et, d’autre part, au caractère hétérogène des interventions et des établis- sements participants, qui pose des problèmes de comparabilité [5, 8]. Sans compter que le système lui- même évolue en continu et que ces changements peuvent se répercuter sur les effets visés par le pro- gramme. A l’heure actuelle, il n’y a pas de «recette miracle» garantissant une mise en œuvre et une ins- titutionnalisation réussies de mesures efficaces, qui permettraient à tous les patients de bénéficier systé- matiquement des progrès apportés en matière de sécurité. En revanche, un consensus se dégage dans la littérature sur une série d’éléments constituant, parallèlement à l’approche structurée, commune et interprofessionnelle, des facteurs de succès impor- tants aux niveaux tant stratégique que pratique: l’en- gagement et le soutien des cadres supérieurs, l’impli- cation et la participation de tous les collaborateurs, la mise à disposition de ressources temporelles, fi- nancières et humaines suffisantes, la planification et l’application soigneuses des mesures, l’organisation d’entraînements intra-muros, la mise en réseau de plusieurs établissements permettant l’échange de savoirs et l’existence [ou la création] d’une culture de la sécurité offrant le soutien et la promotion néces- saires. S’ajoute à cette liste un dernier point essentiel, à savoir des enquêtes d’évaluation de qualité, taillées sur mesure pour le programme [3, 5–9].

Des programmes pilotes communs

et structurés pour les établissements suisses Partant du constat que le décalage entre les mesures théoriquement applicables et leur mise en pratique systématique est aussi une réalité en Suisse, la Fonda- Paula Bezzola ^a,

Anna Mascherek ^b

a MPH, directrice adjointe de la Fondation pour la Sécurité des Patients

b Collaboratrice scientifique à la Fondation pour la Sécurité des Patients

Correspondance:

Fondation pour la Sécurité des Patients

Asylstrasse 77 CH-8032 Zurich Tél. 043 244 14 80 Fax 043 244 14 81

info[at]securitedespatients.ch

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tion pour la Sécurité des Patients réalisera ces pro- chaines années deux programmes pilotes nationaux réunis sous le titre «progress! La sécurité des patients en Suisse», qui s’inscrivent dans la stratégie fédérale en matière de qualité dans le système de santé suisse et sont financés en grande partie par l’Office fédéral de la santé publique. En cours de lancement, le pre- mier s’intitule «progress! La sécurité en chirurgie» et le second, qui sera mis en œuvre ultérieurement,

«progress! La sécurité de la médication aux inter- faces»¹. Outre la diffusion nationale de recomman- dations et d’informations sur la thématique abordée, chacun d’eux comprend un projet d’approfondisse- ment ouvert aux établissements intéressés. Celui-ci a été conçu en s’appuyant sur les facteurs de succès des Quality Improvement Collaboratives et des Large Scale Initiatives mentionnés ci-dessus, en adaptant son contenu à la situation propre au système de santé helvétique et en tenant compte des résultats des actions pour la qualité déjà menées dans le pays. Ce type de projet d’approfondissement «complet» est totalement nouveau en Suisse.

Les points forts du projet d’approfondisse- ment «progress! La sécurité en chirurgie»

L’utilisation de la check-list chirurgicale interprofes- sionnelle est une mesure concrète permettant de réduire les événements indésirables en chirurgie dont l’efficacité a été démontrée. De prime abord, la situation paraît réjouissante, puisque cet instrument est déjà largement répandu en Suisse. Toutefois, des améliorations sont nécessaires au niveau de sa mise en œuvre, y compris dans les établissements qui l’emploient déjà². Car la check-list doit impérative- ment être utilisée de manière correcte et systéma- tique pour tous les patients [observance de 100 %]

afin de pouvoir déployer ses effets. Le projet d’appro- fondissement «progress! La sécurité en chirurgie»

entend contribuer à généraliser une application ri-

goureuse et complète de la check-list avec les trois parties qui la composent («Sign in», «Team time out»

et «Sign out»)³. Obtenir un taux d’observance de 100 % représente un défi de taille qui requiert un effort particulier et des mesures spécifiques.

Parallèlement aux recommandations et informa- tions sur la mise en œuvre efficace de la check-list chirurgicale réunies par la fondation dans une publi- cation [11], le projet d’approfondissement doit per- mettre à une sélection d’établissements de toute la Suisse d’agir concrètement dans le cadre d’une ap- proche commune et structurée pour atteindre l’aug- mentation souhaitée de l’observance. L’accent sera mis sur des objectifs clairs et précis ainsi que sur l’ap-

plication de mesures définies, telles que la diffusion de connaissances au sein de l’établissement ou l’en- traînement à l’utilisation correcte de la check-list. La réalisation des objectifs fixés sera appréciée à l’aide d’enquêtes d’évaluation choisies et développées spé- cifiquement pour ce programme. Des données sur la transmission de savoirs et les attitudes face à la check-list, sur l’étendue et la qualité de son utilisa- tion, ainsi que sur le climat de sécurité seront explici- tement relevées à plusieurs reprises durant le projet.

Les résultats seront évalués au niveau des établisse- ments d’abord, afin de leur permettre de suivre la progression de la mise en œuvre, facteur essentiel pour la réussite des processus d’amélioration lancés dans le domaine de la santé [9;12]. Ils feront aussi l’objet d’une analyse globale dans l’optique de les in- tégrer ultérieurement dans le développement de nouveaux programmes visant à accroître la sécurité des patients en Suisse.

Le projet d’approfondissement élaboré par la Fondation pour la Sécurité des Patients repose sur des bases solides [13] et comprend différentes offres à l’intention des établissements pilotes, qui pourront profiter en particulier de quatre ateliers interprofes- sionnels organisés à une fréquence semestrielle. Ces rencontres, qui réuniront l’ensemble des partici- pants, seront autant d’occasions de partager des connaissances et d’échanger des expériences dans un cadre pluridisciplinaire. Le réseau ainsi créé au ni- veau de la transmission de savoirs permettra en outre de générer un noyau commun de connaissances sur la check-list chirurgicale et les modalités de son ap- plication, un élément non négligeable au vu de la forte fluctuation du personnel que connaissent les établissements de santé.

Afin d’assurer le bon déroulement de cette action commune, tous les partenaires s’engageront à res- pecter les principes définis pour sa réalisation en si- gnant une convention de projet. En font notam-

ment partie la volonté de changement au sein de l’établissement, le travail ciblé sur les faits et les objectifs fixés, la constitution d’un groupe de projet interne interprofessionnel et la participation des membres de ce dernier aux ateliers.

Plusieurs facteurs favorisant la mise en œuvre de mesures dans une organisation complexe ont par ail- leurs été pris en compte lors de la conception du pro- jet d’approfondissement «progress! La sécurité en chirurgie»:

– La direction et les cadres supérieurs s’engagent à soutenir de façon explicite le projet d’approfon- dissement en signant la convention de projet, en intégrant les objectifs définis dans ceux de l’en- 1 www.securitedespatients.ch

2 Fondation pour la Sécurité des Patients (CH). Sécurité des patients en chirurgie.

Utilisation et acceptation des check-lists chirurgicales en Suisse. Rapport de résultats.

Zurich: Fondation pour la Sécurité des Patients; 2013.

Ce document peut être commandé auprès de la fondation:

info[at] securitedespatients.

ch.

3 Des informations détaillées sur la mise en œuvre de la check-list chirurgicale et les améliorations nécessaires en Suisse ont été publiées fin mars 2013 dans un autre article intitulé «Petit à petit, l’oiseau fait son nid» (10).

Le projet d’approfondissement doit permettre une approche commune

et structurée pour atteindre l’augmentation souhaitée de l’observance.