FICHE DE CHANTIER

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FICHE DE CHANTIER

Convention N°

N° et LIEU du PRF :

(Conformément au décret n° 2016-1678 du 05 décembre 2016 et l’arrêté du 24 Janvier 2017) Ce document sera rédigé à chaque début de chantier par les encadrants et leurs apprenants.

Lorsqu’une fiche de chantier est fournie par le donneur d’ordre, ce document viendra en complément.

Tout nouvel entrant sur la parcelle devra en prendre connaissance et demander des explications (si besoin) avant de commencer à travailler

RENSEIGNEMENTS GENERAUX Nom du donneur d’ordre :

Adresse : Téléphone :

Contact (si différent DO) :

Nom du propriétaire :

Adresse : Téléphone :

Situation de la forêt : (joindre un plan de situation)

Commune (département) : Lieudit :

N° de parcelle(s) cadastrale(s) ou forestière(s) :

INTERVENANTS

Entreprise 1 :

Contact : Téléphone :

Prestation : Période d’intervention :

Entreprise 2 :

Contact : Téléphone :

Prestation : Période d’intervention :

Si intervention simultanée un PPR (Plan de Prévention des Risques) devra être rédigé par le donneur d’ordres et remis

aux différentes entreprises lors d’une entrevue ou les consignes et risques inhérents à la coupe seront présentés

2 / 7 CLAUSES D’INTERVENTION (un exemplaire de la convention pourra être jointe)

Nature des travaux

o Abattage manuel o Débardage /portage o Débardage/débusquage o Débardage/traction animale o Abattage mécanisé o Travaux sylvicoles manuel o Travaux sylvicoles mécanisé

Surface du chantier : ha Volume : m

ou tonne Forme du peuplement : Essence(s) : Clauses générales à respecter (PEFC, Règlement ONF, …) :

Clauses particulières :

Devenir des rémanents :

Nécessité de câblage :

Zones environnementales :

3 / 7 CROQUIS DES LIEUX (joindre un plan de situation)

Préciser :

Ø Les voies d’accès,

Ø Les points de rencontres forestiers (sur le plan de situation si nécessaire en précisant la distance par rapport au chantier),

Ø Les éléments dangereux,

Ø Les zones d’attention particulière (eau, régénération…), Ø les voies de vidange,

Ø les places de dépôt…

OBSERVATIONS :

4 / 7 CONSIGNES DE SECURITE ET FACTEURS DE RISQUES (voir liste en annexe)

RAPPEL PRF (Point de rencontre des secours en forêt)

Ø Lieu du PRF Ø Numéro du PRF

Ø Le lieu du PRF devra être reconnu sur le terrain par les principaux intervenants avant le début du chantier

Couverture téléphonique

Si mauvaise couverture : zone couverte la plus proche

Rappel Général de Sécurité

Secours : 112 Port des EPI en état obligatoire pour tous

Ø Trousse de secours sur le chantier et des compresses ou pansements compressifs à porter de mains.

Ø Signalisation et balisage du chantier.

Ø Définir et respecter les distances de sécurité entre travailleurs. (2x hauteur dominante du peuplement lors des abattages)

Ø Stationner les véhicules dans le sens du départ, s’ils sont fermés les clefs pourront étrent cachée dans un lieu connu de tous

Ø Rappeler les consignes de sécurité au nouveau personnel. (apprenants n’étant pas présent à l’ouverture du chantier)

Caractéristiques du terrain

Ouvrages

Etat sanitaire du peuplement

Risques biologiques

Zonages environnementaux

et paysagers

Autres consignes spécifique au

chantier

5 / 7 DISPOSITIONS PARTICULIERES A L’EPL

Toutes substances illicites (alcool, cannabis, héroïne…) sont formellement interdites sur le chantier (cf. règlement intérieur).

Une nutrition (et hydratation) équilibrée est impérative afin d’exclure tout risque d’hypoglycémie.

Toutes consignes et directives de(s) enseignant(s) doivent être rigoureusement suivies sous peine d’exclusion du chantier.

Fiche établie le :

Signature du donneur d’ordre Signature du référent chantier

OBSERVATIONS RELATIVES AU CHANTIER (Préciser si une déclaration d’incident/accident à été faite)

Incidents / Accidents / autres remarques Nom Dates

6 / 7 LISTE D’EMARGEMENT DES APPRENANTS

« Je m’engage à respecter et appliquer les consignes et recommandations précédemment énoncées »

Le non respect de ces consignes pourra faire l’objet de sanctions

Nom Prénom Signature

7 / 7 REMARQUES :

Pendant l’exécution du chantier, ce document sera à la disposition de toute personne habilitée dans le véhicule présent sur lla parcelle, l’idéal est de le placer devant le volant, derrière le pare-brise visible de l’extérieur.

Lorsque l’exploitation sera terminée, il sera classé dans le dossier ouvert lors de l’édition de la convention

Les notes concernant les accidents/incident n’ayant pas fait l’objet de fiche de déclaration doivent remontées au référent sécurité

ANNEXE

Caractéristiques du terrain

o Pente o Précipice o Faille o Barre rocheuse o Cours d'eau o Plan d'eau o Source o Zone humide

Ouvrages

oLigne électrique aérienne o Ligne électrique enterrée o Fossé d'irrigation o Pièce d'eau o Conduite d'eau ou autre fluide o Conduite de centrale hydroélectrique o Gazoduc o Oléoduc o Voie accessible aux véhicules motorisés o Chemin balisé

o Voie ferrée o Canal o Piste et installation liées au ski o Bâtiment o Puits o Carrière o Captage d’eau o Vestige militaire ou minier o Reste de conflits armés / zone piégée o Chasse o Ruine petit patrimoine

Etat sanitaire du peuplement

o Chablis massifs o Présence importante d'arbres morts ou dépérissants : % o Arbres atteints d'affection dangereux pour les travailleurs

Risques biologiques

o Borréliose de Lyme o Encéphalite à tiques o Rage

o Hantavirose o Leptospirose o Echinococcose o Chenilles processionnaires o Frelons et autres hyménoptères

Zonages environnementaux et paysagers

o Réserve naturelle o Arrêté de protection de biotope o Espace naturel sensible o Zone natura 2000(ZSC ou ZPS) o Site inscrit ou Classé o Espace boisé classé o Zone d’intérêt écologique (ZNIEFF)

Autres o Travaux prévus par la commune sur la voirie

o Usages particuliers de la voirie (randonnée, ski de fond)