(FD)
DEMANDE DE DEROGATION POUR SE REINSCRIRE EN THESE DE DOCTORAT
Structures affiliées au CEDoc-SFA/FSM 2019/2020
Informations Personnelles du doctorant
(cliquer sur la case correspondante)Année d’inscription : 4
ère 5ème 6èmeNom : ... Prénom : ………..………..….………
Nationalité : ………..……… CNE : ……….……….………...
Tél : ………..……… Email : ………@……….……….………...
Situation professionnelle : Etudiant Fonctionnaire Salarié
Formation Doctorale
(cliquer sur la case correspondante):
Mathématiques et Informatique : Théories et Applications (T&A) Physique : Sciences Physiques et Ingénieries (SP&I)
Chimie : Matériaux, Ingénieries Moléculaires et Environnement (MIM &E) Géologie : Géosciences Fondamentales et Appliquées (GF&A)
Biologie : Sciences Biologiques et Applications (SB&A)
Intitulé du sujet de thèse
1Nom du Directeur de Thèse Grade (PH ou PES), Spécialités, Email
Nom du responsable de la Structure de
Recherche
Etablissement d’attache
11 Adjoindre l’état d’avancement des travaux (Annexe 2)
1/3
En cas de Transfert de responsabilité
(cliquer sur la case correspondante)Pour des raisons administratives
2Autres
3Nom du Nouveau directeur de Thèse
Grade (PH ou PES), Spécialités et Email
Nom du responsable de la Structure de
Recherche
Etablissement d’attache
En cas de Co-direction Nom du Co-directeur de
Thèse
Grade (PH ou PES), Spécialités et Email
Nom du responsable de la Structure de
Recherche
Etablissement d’attache
En cas de Co-encadrement Nom du Co-encadrant de
Thèse
Grade (Autres), Spécialités et Email
Nom du responsable de la Structure de
Recherche
Etablissement d’attache
Signature
Le Doctorant
2 Joindre un justificatif (retraite, mutation, maladie).
3 Joindre un justificatif.
2/3
Le Directeur de thèse Le Nouveau Directeur/Co-directeur/Co-encadrant de thèse
4Le Responsable de la structure d’attache du Directeur de thèse
Le Responsable de la structure d’attache du Nouveau Directeur/Co-directeur/Co-encadrant de
thèse
5Le Directeur du CEDoc-SFA
Le Doyen
4 Barrer les mentions inutiles 5 Barrer les mentions inutiles
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