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Médecineetmaladiesinfectieuses46(2016)343–345
Éditorial
Position de la Société de pathologie infectieuse de langue franc¸aise à propos de la maladie de Lyme
Lyme disease: The French Infectious Diseases Society’s statement
La maladie de Lyme fait l’objet d’une médiatisation importante.De nombreuxarticleset émissionsderadioetde télévisionontcontribuéàrenforcerunsentimentd’étatd’alerte concernantcettemaladie.L’unedesdemandesprincipalesdes patientsestde bénéficierd’unereconnaissance etd’uneprise enchargeadaptéedeleurinfection.
Leproblème principal de la priseen charge concernedes patients ayant des manifestations chroniques fonctionnelles attribuéesàlamaladiedeLymeouàuneautremaladietrans- mise par piqûre de tiques. Dans ces situations, le diagnostic estsouvent incertain etletraitementanti-infectieux habituel- lement prescrit permet rarement d’obtenir une amélioration significative.
Danscecontexte,etenaccordavecl’avisduHautConseil dela santépublique en date du28 mars 2014,la Sociétéde pathologie infectieuse de languefranc¸aise tient à préciser sa position.
1. LamaladiedeLymeest-ellesous-estiméeenFrance? La fréquence d’une maladie est calculée en fonction des critèresquel’onutilisepourladéfinir.Selonlescritèresdiag- nostiquesutilisés,lafréquencedecettemaladieestvariable.Le nombredepersonnesprésentantunaccidentcérébralvasculaire varieselonquel’onutiliselescannercérébralplutôtquel’IRM cérébralepourétablirlediagnostic.
Demême,lafréquencedelamaladie deLymepeutvarier selonladéfinitionquel’onutilise.
Onnepeutcomparerquelesétudesayantutilisélesmêmes critèresdedéfinition,lesmêmestestsetlamêmefac¸ondecomp- tabiliser les patients. Si l’on utilisela définition validée,qui associelaprésencedesignescliniquesévocateursdelamaladie deLymeetunesérologiepartestElisapositive,nouspouvons comparerlesdonnéesd’unepopulationàl’autre.Ainsi,sil’on appliquelesmêmesoutilsdemesure,lafréquencedelamaladie deLymedanscertainesrégionsfranc¸aises(Alsace,Limousin) estéquivalenteauxdonnéesd’autrespaysàforteendémie[1,2].
Laréférencede2011d’eurosurveillancecitéedansl’OBSfait étatd’uneincidenceallantde1à350/100000habitantsselon
lespays.L’incidenceenFranceestévaluéeà43/100000habi- tantssachantquedanscertainesrégions(Est,Limousin),cette incidence peut atteindre 200/100 000 donc parmi les taux d’incidencelesplusélevésenEuropeetdanslemonde.Dans cesconditions,onnepeutpasparlerdechiffresdiscordantspar rapportsauxautrespayseuropéens.
Sil’onappliqued’autrescritèresdiagnostiqueslafréquence varie.Parexemple,sil’onpartduprincipequelasérologien’est passuffisammentsensible(cequirevientàdirequ’unesérolo- gie négativepeutcorrespondreàlamaladie),alorslenombre de patients pouvantavoirunemaladie deLyme estbienplus élevé.Ilnes’agitcependantpasd’uneaugmentationréellede la fréquence dela maladie mais d’un cumul de cas,certains authentiquesetd’autreshypothétiques.
2. Quellessontlesprioritéspourlapriseenchargedes maladiesvectoriellestransmisesparlestiques?
Établir un diagnostic fiable pour proposer un traitement adapté : notre priorité est de soigner les patients. Notre res- ponsabilitédemédecinetdespécialisteestdetraiterlespatients à partir de données vérifiées. C’estce queles Anglo-saxons appellentl’evidence-basedmedicine(médecinefondéesurdes preuves),moinsàrisqued’erreurquel’experience-basedmedi- cineou,pireencore,l’eminence-basedmedicine,pourlaquelle quelquesleaderscommuniquentleursconvictionsparlesmédias grandpublic,puisqueleurargumentationnepassepasparles revuesscientifiques.
Dans le cadre de la borréliose de Lyme, la démarche s’appuiesur lesconnaissancesacquisespar l’observation des patientschezquiBorreliaapuêtreisolée,c’est-à-direayantun diagnosticdecertitude,cequireprésenteunfaitrareenroutine, carcettebactérieestdifficileàmettreenévidence.Àpartirde l’observation decespatients ayanteuuneborrélioseprouvée, des déductions ont permisde faire progresser notreconnais- sancedelamaladie.Àl’inverselespatientsn’ayantpasdefac¸on certaineuneborréliosedeLymenepeuventpasreprésenterune source d’observation utilepour améliorer nosconnaissances, dufaitdurisqued’erreurquantaudiagnosticinitial.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2016.08.001 0399-077X/©2016Publi´eparElsevierMassonSAS.
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Cetteobservationnousaapprisl’ensembledessymptômes quel’onrencontre danslamaladie deLyme.Cessymptômes sontpourcertainsd’entreeuxpeuspécifiques,carilspeuvent êtreconstatésdansdenombreusesautresmaladies,enparticu- lierd’autresmaladiesvectorielles.Toutl’enjeudeladémarche consisteparconséquentàétablirunrapportentredessymptômes rapportésparunpatientetlaprésencedeBorrelia.
Lesmoyensdontnousdisposonspourétablirceliennesont pastousparfaits.Parmicesmoyens,lasérologietientuneplace importante. Elleapour finalitéd’êtreexactepour lamajorité despatients,idéalementsansfauxnégatif(unpatientatteintde maladiedeLymedontletestseraitnégatif)etsansfauxpositif (unpatientquiseraitatteintd’uneautremaladie,maispourquile testdemaladiedeLymereviendraitpositif).Aucunesérologie ne remplit parfaitement ces critères, mais lestests validés et recommandéssontceuxquis’enrapprochentleplus.
3. Quesait-onsurlavaleurdiagnostiquedessérologies? Lasérologie estun moyenindirectde mettre enévidence uneinfection. Lesanticorps ontune spécificitérelative etne permettentpasdedifférencieruneinfectionactived’uneinfec- tionancienneetguérie.Àtitredecomparaison,aucoursdela syphilis,certainsanticorpspeuventpersisteràvie,mêmeaprès guérison(Actréponémiques).Demême,unesérologiedemala- die deLyme positivenedoit pasêtre considérée commeune preuvequelamaladiedeLymeestactive,etquetouslessymp- tômesprésentéspar lepatientsont liésàcette maladie.Pour autantcelanesignifiepasqu’ellenesertàrien.Elleestutilisée commeuneaideaudiagnostic.
L’imprécisionquiluiestreprochéecorrespondàsonmanque desensibilitélorsdelaphaseprimairedelamaladie,quandces anticorpsn’ontpasencoreeuletempsd’apparaîtredanslesang.
Les tests Elisa utilisés en première intention pour le dia- gnosticde laborréliosedeLyme,permettentdedétecter plus de90%despatientsaucoursdesformestardivesdelamaladie.
Cepointaétéclairementdémontré,sousl’égidedel’European CenterforDiseasesControl(ECDC)àpartird’untravailexhaus- tifreprenantl’ensembledesdonnéesdelalittératuremédicale.
Ilen résulteuneexcellentesensibilité, en particulierdans les formes articulaires etcutanées tardives. Pourlesformes neu- rologiques, le test peut être pris en défaut en particulier au coursdesneuroborréliosesprécoces.Danscesformescliniques ilestrecommandéderéaliserlarecherched’anticorpsdansle liquidecérébrospinal(LCS),oùilsapparaissentdefac¸onplus précoce. Lasensibilitéaucours desneuroborréliosestardives estexcellente[3,4].
Parailleurs,lesespècesdeBorreliaquineseraientpasdétec- téesparcestestssonttrèsminoritaires.Cesespècesnepeuvent parconséquentpasêtreàl’origined’unebaissesignificativede lafiabilitédutest.
Les tests Western blot ont comme avantage, par rapport aux tests Elisa, d’être spécifiques, ce qui permet d’éliminer lesfauxpositifsdutestElisa.Enrevanche,leursensibilitéest globalementéquivalenteàcelledutestElisa.Defait,encasde testElisanégatif,laréalisationd’untestWesternBlotn’apporte
rien,etn’estdoncpasrecommandée.Cepointaégalementfait l’objetd’étudesbienconduites.
Enfinl’existenced’espècesdeBorreliamoinsconnues(dif- férentes deB.burgdorferi,B.garinii,B.afzelii)aété utilisée commeargument pourexpliquerlemanquede sensibilitédes techniquesdiagnostiquescommelasérologiequineseraitpas enmesurededétecterlesanticorpsspécifiquesàcesespèces.Or sidenouvellesespècesdeBorreliaontbienétéidentifiéesau cours de lamaladie de Lyme,elles ne sont responsablesque d’une infime minorité des cas de maladies de Lyme micro- biologiquementdocumentées.Àcetitre,elles nepeuventpas êtreconsidéréescommeétantlacausenid’unmanquedefiabi- litédelasérologie,nid’unesous-évaluationsignificativedela fréquencedelamaladie.
Aucunautretestàviséediagnostiquen’amontré,àcejour, desqualitéssupérieures,nienFrance,nidanslesautrespaysdu monde.
D’autrestechniquessontproposées(examendufrottissan- guin[5],PCR,testdestimulationlymphocytaire),maisaucune d’entreellesn’apourl’instantatteintlamêmevaleurdiagnos- tiquequelasérologiecarellesmanquentdespécificité.
Nousnerecommandonsdoncpasl’utilisationdecestests,car ilssontpourvoyeursdefauxdiagnostics,quipeuventinquiéterà tortlespatientsoufaireignorerd’autresmaladiespourlesquelles lestraitementsexistent.Lesconséquencesdesretardsdeprise en charge des patients pour qui un faux diagnostic de Lyme aété portéparces testsnon validéssontparfois désastreuses [6].
Nouspensonsquel’utilisationàpluslargeéchelledecestests nécessiteraitdelapartdeslaboratoiresquilesontmisàdispo- sitionunevalidationscientifiquechezl’homme(certainsdeces testssontutiliséschezlesanimauxenmédecinevétérinaire).
4. Quelstraitementspourquelspatients?
Lespatientsméritentuneécouteattentivedelapartdeleur médecin.Lerejetoul’ignorancedumédecinfaceàladouleur dupatientestinsupportablepoureuxetinacceptablepourtous.
Lestraitementsproposésparl’ensembledessociétéssavantes mondiales reposent sur lesétudes thérapeutiques réalisées et publiéesdanslalittératuremédicalescientifique(référencéesur lesite«PubMed»).
Aucoursdesphasesditesprimaireousecondairedelamala- die,destraitements«courts»de2à3semainesontclairement montréleurcapacitéàguérirlagrandemajoritédespatients.
Pour les patients ayant des troubles chroniques, attribués à la borréliose de Lyme, lesétudes thérapeutiques sont una- nimes : aucune d’elles n’a montré un intérêt àprolonger les traitementsantibiotiques[7].C’est-à-direqu’untraitementnon efficaceaprès2à3semainesneserajamaisplusefficaceaprès plusieurs mois.Dans cesconditions, il ne fautpas prolonger cestraitements,avecdesrisquesd’effetssecondairesquiaug- mententavecl’exposition.
Il estdenotredevoird’aider cespatients. Cependant,leur fairecroirequelamédecines’esttrompéen’estpaslasolution.
Cespatientsneretirerontqu’unbénéficelimitéettransitoire(au mieux) desmultiplessolutionsthérapeutiquesproposées, sile
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diagnosticinitialestfaux.C’estcepointquidevraitêtrel’objet del’ensembledenoseffortsetquidevraitêtretravailléavecles associationsdepatients.
5. Quellesmesuresàmettreenplacepouravancer efficacementdanslaconnaissancedesmaladies vectorielles?
Nousdemandonsquelesconvictionsdesunsoudesautres nesoientpasaffichéescommedespreuvesscientifiques.Tout progrèsdansledomainedelamaladiedeLymeseralebienvenu, etaucunmédecindignedesafonctionnes’opposeraàcequi soulagelespatients:quelenseraitl’intérêt?
NosconnaissancessurlamaladiedeLymedoiventprogresser etplusieurséquipesfranc¸aisestravaillentdanscettedirection.
Ceséquipespublientrégulièrementdansdesrevuesscientifiques internationalesetilestimportantdelesencourageràpoursuivre.
Beaucoupresteàdécouvrir,maislesdoutesnedoiventpaslaisser laplaceàdesthéoriesnon validéesquimettentendangerles patients.
6. Enconclusion
EnéchoauxrecommandationsduHCSP,laSPILFsoutient ets’impliquedans lesprojetsde recherchevisantàidentifier un groupe de patients présentant dessignes cliniquespersis- tantaprèsmorsuredetiqueafinderechercherchezeuxd’autres agentspathogèneséventuellementtransmisparlestiques(autres espècesde Borreliaou infectionspar Bartonella,Anaplasma etc.,)etfairebénéficieràcespatientsdebilansexhaustifsstan- dardiséspourenvisagertouslesdiagnosticsdifférentiels.
LesprojetsOHTICKS(quivientd’obtenirunfinancementde l’ANR)etl’étude d’unecohortedepatients exposésauxmor- suresde tiques(projet présenté au PHRC 2017) permettront derépondreparde«l’evidence-basedmedicine»auxquestions queseposentlespatientsetlesmédecins.Auregarddesdonnées issuesdecesétudes,l’intérêtd’unerévisiondelaconférencede consensusde2006pourraêtrereconsidéré.Àcejour,cetinté- rêtn’estpas justifiéparles donnéesrécentesde lalittérature médicale.
Déclarationdeliensd’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient pour leur relecture attentive : X.Duval,B.Guery,C.Leport,A.RichéetJ.P.Stahl.
Références
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Y.Hansmanna C.Chirouzeb P.Tattevinc S.Alfandarid E.Caumesh D.Christmanna J.Salomone C.Micheletc C.Rabaudf F.Roblotg,∗,Sociétédepathologieinfectieuse delanguefranc¸aise
aServicedesmaladiesinfectieusesettropicalesNHC,CHUde Strasbourg,1,placedel’Hôpital,67091Strasbourg,France
bServicedesmaladiesinfectieusesettropicales,CHUde Besan¸con,hôpitalJean-Minjoz,3,boulevardFleming,25030 Besan¸concedex,France
cServicedesmaladiesinfectieusesetréanimationmédicale, CHUdeRennes,hôpitalPontchaillou,2,rue Henri-le-Guilloux,35033Rennescedex9,France
dServicederéanimationetmaladiesinfectieuses,centre hospitalierdeTourcoing,BP619,155,rueduPrésident-Coty, 59208Tourcoingcedex,France
eHôpitauxuniversitairesParisÎle-de-France-Ouest,HUPIFO, AP–HP,78000Versailles,France
fServicedesmaladiesinfectieusesettropicales,CHUde Nancy,54500Vandœuvre-lès-Nancy,France
gServicedemédecineinterne,maladiesinfectieuseset tropicales,CHUdePoitiers,InsermU1070,CHUlaMiletrie, 2,ruedelaMiletrie,86021Poitierscedex,France
hServiced’infectiologie,CHUPitié-Salpétrière,47, boulevarddel’hôpital,75013Paris,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:france.cazenave-roblot@chu-poitiers.fr (F.Roblot) Rec¸ule27juillet2016 Acceptéle1eraoˆut2016 DisponiblesurInternetle31aoˆut2016
