Valeurs pronostiques de la mesure d'indépendance fonctionnelle chez les patients âgés admis en unité de soins intermédiaires gériatriques

Thesis

Reference

Valeurs pronostiques de la mesure d'indépendance fonctionnelle chez les patients âgés admis en unité de soins intermédiaires

gériatriques

D'ANDREA, Alexia

Abstract

L'âge à lui seul n'est pas un prédicteur fiable de la mortalité chez les patients âgés gravement malades. Cette étude observationnelle rétrospective monocentrique visait à déterminer si l'état fonctionnel, évalué par la mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF), pouvait être un prédicteur independant de la mortalité chez les patients âgés de 75 ans et plus admis dans une unité de soins intermédiaires gériatrique (IMCU). Entre le 01.01.2012 et le 31.05.2016, 345 patients ont été inclus aux Hôpitaux Universitaires de Genève. Le score moyen MIF était de 66 +/- 26. La mortalité à un an était de 57%. Un statut fonctionnel plus élevé, évalué à l'aide de l'outil MIF avant l'admission en IMCU, était significativement et indépendamment associé à une mortalité plus faible à un an. Ces résultats ouvrent des perspectives sur la valeur potentielle de la MIF pour établir un pronostic plus fin et un meilleur triage des patients âgés gravement malades.

D'ANDREA, Alexia. Valeurs pronostiques de la mesure d'indépendance fonctionnelle chez les patients âgés admis en unité de soins intermédiaires gériatriques. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2021, no. Méd. 11066

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:152811 URN : urn:nbn:ch:unige-1528115

Available at:

Section de médecine Clinique Département Médecine

Service Médecine Interne Générale.

Thèse préparée sous la codirection du Professeur Jean-Luc RENY et du Docteur Xavier ROUX

« Valeurs pronostiques de la mesure d’indépendance fonctionnelle chez les patients âgés admis en unité de soins intermédiaires gériatriques. »

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Alexia D’ANDREA Saint Martin d’Hères, Isère, France

Thèse n° 11066 Genève

2021

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Référence de la publication de l’article

D’Andrea.A, Le Peillet.D, Fassier.T, Prendki.V, Trombert.V, Reny J-L, et al.

Functional Independence Measure score is associated with mortality in critically

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THÈSE

Nom et Prénom : D’ANDREA Alexia

Adresse : Rue de l’ancienne Monneresse 9B, 1800 VEVEY

Faculté : Médecine Genève Département (selon structures officielles) : Médecine Interne Générale

Directeurs de thèse : Professeur Jean-Luc Reny et Docteur Xavier Roux

Références bibliographiques :

« Valeurs pronostiques de la mesure d’indépendance fonctionnelle chez les patients âgés admis en unité de soins intermédiaires gériatriques. »

Lieu de la publication : Université de Genève Editeur : BMC Geriatrics

Date de la publication : 9 Septembre 2020 Numéro de l’article : 334 (2020)

Numéro de Matricule : 19-342-963

Signature du doctorant : Visa du directeur de thèse :

Alexia D’ANDREA Professeur Jean-Luc RENY

Docteur Xavier ROUX

Résumé :

L'âge à lui seul n'est pas un prédicteur fiable de la mortalité chez les pa- tients âgés gravement malades. Cette étude observationnelle rétrospec- tive monocentrique visait à déterminer si l'état fonctionnel, évalué par la mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF), pouvait être un prédicteur in- dépendant de la mortalité chez les patients âgés de 75 ans et plus admis dans une unité de soins intermédiaires gériatrique (IMCU).

Entre le 01.01.2012 et le 31.05.2016, 345 patients ont été inclus aux Hôpitaux Universitaires de Genève. Le score moyen MIF était de 66 +/- 26. La mortali- té à un an était de 57%. Un statut fonctionnel plus élevé, évalué à l'aide de l'outil MIF avant l'admission en IMCU, était significativement et indépen- damment associé à une mortalité plus faible à un an.

Ces résultats ouvrent des perspectives sur la valeur potentielle de la MIF pour établir un pronostic plus fin et un meilleur triage des patients âgés gravement malades.

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Thèse de Médecine

« Valeurs pronos5ques de la mesure d’indépendance fonc5onnelle chez les pa5ents âgés admis en unité de

soins intermédiaires gériatriques. »

« Func5onal Independence Measure score is associated with mortality in cri5cally ill elderly pa5ents admiDed to

an intermediate care unit. »

Alexia D’ANDREA

Résumé

L'âge à lui seul n'est pas un prédicteur fiable de la mortalité chez les paAents âgés gravement malades. CeEe étude observaAonnelle rétrospecAve monocentrique visait à déterminer si l'état foncAonnel, évalué par la mesure d'indépendance foncAonnelle (MIF), pouvait être un prédicteur indépendant de la mortalité chez les paAents âgés de 75 ans et plus admis dans une unité de soins intermédiaires gériatrique (IMCU).

Entre le 01.01.2012 et le 31.05.2016, 345 paAents ont été inclus aux Hôpitaux Universitaires de Genève. Le score moyen MIF était de 66 +/- 26. La mortalité à un an était de 57%. Un sta- tut foncAonnel plus élevé, évalué à l'aide de l'ouAl MIF avant l'admission en IMCU, était si- gnificaAvement et indépendamment associé à une mortalité plus faible à un an. Cela ouvre des perspecAves sur la valeur potenAelle du score MIF pour établir un pronosAc plus fin et un meilleur triage des paAents âgés gravement malades.

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS………..………..…….….8

INTRODUCTION..……….………..….….……..9

ARTICLE PUBLIÉ…………..………..……11

DISCUSSION.……….………..……….….19

CONCLUSION.……….……….………….….24

ANNEXES………..……….……….…….….…..25

Tableau 1. Mesure d’Indépendance FoncAonnelle……….…25

Tableau 2. TransiAon FIM-EBI………..……….……….…26

REFERENCES.……….……….30

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REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Jean-Luc RENY et Monsieur le Docteur Xavier ROUX

Un grand merci pour tout le travail et le temps passé sur ce projet. Sans votre implicaAon, votre disponibilité, votre rigueur, ma thèse n’aurait pas pu abouAr.

À Monsieur le Docteur Damien LE PEILLET

Merci de m’avoir proposé de réaliser ceEe étude avec toi, de toute ton implicaAon et de ta disponibilité. Merci pour ta genAllesse et ton humour. J’espère que l’on aura l’opportunité de publier un troisième arAcle ensemble.

À tous les co-auteurs et toutes les personnes ayant contribué à la publica5on de notre ar- 5cle, merci de votre aide si précieuse et de votre collaboraAon.

À Monsieur le Docteur Pierre-Alain QUELOZ, pour sa relecture et la flexibilité dans le plan- ning des médecins.

À mes parents, à ma famille, maman, papa, vous êtes et avez été toujours présents pour me soutenir dans les bons comme les mauvais moments. Merci d’avoir tout fait pour que j’en sois arrivée là aujourd’hui.

À Valen5n, merci pour ton amour et de partager mon quoAdien.

À Fanny.B, merci pour ceEe amiAé si forte.

INTRODUCTION

En raison du vieillissement de la populaAon, un nombre croissant de paAents âgés et très âgés sont potenAellement éligibles à une admission dans des unités de soins intensifs ou des unités de soins intermédiaires. En Suisse, les esAmaAons font part d’une projecAon de 12 % des paAents de plus de 80 ans (1) (2). La décision d’admission de tels paAents consAtue en- core aujourd’hui un challenge pour le clinicien. Il s’agit en effet d’esAmer au mieux le béné- fice aEendu d’une prise en charge en milieu de soins intensifs compte tenu d’une mortalité potenAellement élevée chez des paAents âgés voir très âgés. CeEe mortalité élevée peut être expliquée par le terrain du paAent et la nature des soins prodigués, souvent invasifs et donc à haut risque de complicaAons. Bien que l’âge ait un effet sur la mortalité en soins in- tensifs, le poids de la fragilité et des comorbidités apparaissent comme déterminants pour la survie du paAent.

Plusieurs études ont suggéré que l'âge seul n'est pas un prédicteur solide de la mortalité. L’é- tat de fragilité d’un paAent qui requiert une admission en milieu de soins intensifs est de plus en plus souvent pris en compte, sans que les modalités de ceEe évaluaAon soient toujours bien définies. La définiAon de la fragilité même est parfois débaEue. Certaines définiAons uAlisées prennent en compte la dépendance et la limitaAon foncAonnelle du paAent.

D’autres définiAons sont axées sur la perte des réserves physiologiques qui a un impact di- rect sur le pronosAc des paAents en état criAque et relevant des soins intensifs. En 1994, Lin- da P. Fried introduisait la noAon de «syndrome de fragilité», correspondant à «l'impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress qu'il soit médical, psychologique ou social»(3). Les ouAls de mesure de la fragilité sont également mulAples et plus ou moins quanAtaAfs et de réalisaAon parfois difficile. Certains nécessitent des mesures complémentaires non réali- sables en contexte de décompensaAon aiguë.

La mesure de la fragilité et son impact sur la mortalité en milieu de soins intensifs ou inter- médiaires font désormais l’objet de recherches dans le domaine des soins aigus. L’objecAf étant une sélecAon des paAents ayant le plus de chance de bénéficier d’une admission dans des services de soins intensifs ou intermédiaires, en se basant sur la mortalité intra hospita- lière mais également sur la mortalité à long terme ainsi que sur la qualité de vie post-soins intensifs. A cet égard, une étude récente a montré que l'admission systémaAque des paAents âgés gravement malades dans les unités de soins d'intensifs ne réduisait pas la mortalité à six mois par rapport à la praAque habituelle, basé sur l’expérience du médecin intensiviste char-

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gé d’admeEre le paAent (4). C'est pourquoi un processus de triage efficace pour les paAents âgés avant l'admission aux soins intensifs ou soins intermédiaires semble nécessaire et de- vrait idéalement évaluer non seulement les morbidités mais aussi la foncAonnalité qui est généralement difficile à déterminer en parAculier en cas d’insuffisance organique aiguë (5).

Le score de Mesure d’Indépendance FoncAonnel (MIF)(Tableau 1) est un ouAl iniAalement développé afin d'évaluer le niveau d'autonomie de la personne dans ses acAvités quoA- diennes afin de définir le niveau d'assistance requis. Le score MIF se compose d’une descrip- Aon de tâches esAmant les capacités motrices et cogniAves du paAent. Le score MIF com- prend ainsi 18 items : 13 items pour la parAe motrice, incluant les soins personnels, le contrôle des sphincters, la mobilité et la locomoAon et 5 items pour la parAe cogniAve, com- prenant la communicaAon et le comportement social. Bien que développé iniAalement en milieu de réhabilitaAon/réadaptaAon neurologique, le score MIF, par son évaluaAon quanA- taAve de la foncAonnalité, s’avère être un ouAl potenAellement intéressant en tant que pro- nosAc d’un séjour en milieu de soins intensifs. Le score MIF ne consAtue pas, en soi, une me- sure de la fragilité mais plutôt de la foncAonnalité. Cependant, ce score permet une esAma- Aon de la fragilité dans son aspect foncAonnel au regard de la baisse des réserves physiolo- giques lié à l’état de fragilité.

Ainsi, l’hypothèse de travail de notre étude est la suivante : une évaluaAon de la foncAonnali- té avant l'admission dans une unité de soins intensifs ou soins intermédiaires par la mesure du score MIF pourrait fournir des informaAons pronosAques plus précises que l'âge et les comorbidités seules.

Notre étude vise ainsi à déterminer si l'état foncAonnel évalué à l'aide du score MIF pourrait être un bon prédicteur indépendant de la mortalité dans une populaAon gériatrique admise dans une unité de soins intermédiaires. Le score MIF, de par sa disponibilité en milieu géria- trique et sa mesure objecAve et reproducAble, a été choisi pour notre étude. La populaAon cible d’étude était une populaAon gériatrique, pris en charge à l’unité de soins intermédiaire gériatrique, spécialisé dans la gesAon des décompensaAons aiguës de paAents âgés requé- rant une surveillance conAnu et des soins spécifiques comme un souAen respiratoire ou hé- modynamique.

ARTICLE PUBLIÉ

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R ES EAR CH A R T I C LE Open Access

Functional Independence Measure score is associated with mortality in critically ill

elderly patients admitted to an intermediate care unit

A. D’Andrea^1†, D. Le Peillet^2†, T. Fassier³, V. Prendki², V. Trombert², J-L Reny²and X. Roux^2*

Abstract

Background:Age alone is not a robust predictor of mortality in critically ill elderly patients. Chronic health status and functional status before admission could be better predictors. This study aimed to determine whether

functional status, assessed using the Functional Independence Measure (FIM), could be an independent predictor of mortality in a geriatric population admitted to an intermediate care unit (IMCU).

Methods:A monocentric, retrospective, observational study of all patients aged≥75 years old admitted to Geneva University Hospitals’geriatric IMCU between 01.01.2012 and 31.05.2016. The study’s primary outcome metrics were one-year mortality’s associations with a pre-admission FIM score and other relevant prospectively recorded prognostic variables.

Results:A total of 345 patients were included (56% female, mean age 85 +/−6.5 years). Mean FIM score was 66 +/−26. One-year mortality was 57%. Dichotomized low (≤63) and high FIM (> 63) scores were associated with one-year mortalities of 68 and 44%, respectively. Logistic regression calculations found an association between pre- admission FIM score and one-year mortality (p< 0.0001), including variables usually associated with mortality (e.g., age, sex, comorbidities, mini-mental health state score, renal function). Multivariate survival analysis showed a significant difference between groups, with a hazard ratio of 0.29 (95% CI: 0.13–0.65) for patients with high FIM scores.

Conclusions:In the present study, higher functional status, assessed using the FIM tool before admission to an IMCU, was significantly and independently associated with lower one-year mortality. This opens up perspectives on the potential value of FIM for establishing a finer prognosis and better triage of critically ill older patients.

Keywords:Functional status, Intermediate care unit, Mortality, Elderly patients, Functional Independence measure

© The Author(s). 2020Open AccessThis article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article's Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article's Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visithttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

The Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated in a credit line to the data.

* Correspondence:xavier.roux@hcuge.ch

†A. D’Andrea and D. Le Peillet contributed equally to this work.

2Divison of Internal Medecine of the Aged, Departement of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland Full list of author information is available at the end of the article D’Andreaet al. BMC Geriatrics (2020) 20:334

https://doi.org/10.1186/s12877-020-01729-y

Background

As the global population ages, growing numbers of eld- erly and very elderly patients are being admitted to in- tensive care units (ICUs) or intermediate care units (IMCUs) [1,2]. Age has generally been thought to have a strong association with intensive and intermediate care outcomes, with older patients having a poorer prognosis than younger ones [3,4]. However, several studies have suggested that age alone is not a strong predictor of mortality [5–7]. Indeed, this population’s health status is often difficult to assess because of multiple morbidities and frailty. Better predictors of short and long-term mortality are needed to improve triage decisions [8].

Disease severity scores are well-known tools for evalu- ating risk of death in the short term. They help clinicians decide whether to admit a patient to an ICU or IMCU, even though their accuracy for very elderly patients is uncertain. The number or severity of a patient’s comor- bidities is also often used by clinicians to aid triage deci- sions on admission to an ICU or IMCU. Frailty seems a promising predictor of mortality. Flatten et al. reported that Clinical Frailty Scale scores were inversely associ- ated with the short-term survival of very elderly patients (≥80 years) admitted to an ICU [9]. Indeed, a frailty as- sessment before admission to an ICU or IMCU may pro- vide more accurate prognostic information than age and comorbidities alone.

The Functional Independence Measure (FIM) provides another functional score, routinely used with geriatric patients to assess their functional status during hospitalization [10]; It is widely used in our hospital for its reliability and reproducibility. FIM scores 18 items of physical, psychological, and social function from 1 to 7, assessing the patient’s level of disability and changes in status in response to rehabilitation or medical interven- tion. Total scores range from 18 (lowest) to 126 (highest level of function). Tasks evaluated using FIM include sphincter control, transfers, locomotion, communication, social cognition, and the following six self-care activities:

grooming, bathing, feeding, upper-body dressing, lower- body dressing, and toileting.

A recent study showed that the systematic admission of critically ill elderly patients to ICUs did not reduce six-month mortality in comparison with usual practice [11]. An effective triage process for elderly patients be- fore ICU or IMCU admission seems necessary and should ideally assess not only comorbidities but also functionality, which is usually difficult to determine, es- pecially during acute organ failure [12].

Although functional status has been identified as a strong predictor of mortality for very elderly patients in ICUs [13], standard hospitalization settings [14, 15], and

hypothesized that FIM scores could be important inde- pendent predictors for geriatric populations admitted to IMCUs.

Methods Setting

Geneva University Hospitals (HUG) is a 1800-bed Swiss tertiary care institution serving a population of about 500,000 inhabitants; it hosts a 32-bed ICU and a 52-bed IMCU. A 4-bed of geriatric IMCU was created 20 years ago in a dedicated center for elderly patients. This IMCU admits about 400 patients per year, with a mean 4.5-day length of stay [16].

The geriatric IMCU was created for elderly patients who require more intensive care than can be provided in a regular ward: frequent monitoring of vital signs and/or nursing interventions. Patients aged 75 and over with one or more organ failure are triaged by a senior phys- ician on call 24/7, based on the following criteria. Pa- tients are considered eligible for an IMCU when requiring frequent monitoring and/or nursing care were needed but with no criteria for an admission in an inten- sive care unit (especially if hemodynamic support or mechanical ventilation was required). Discussions re- garding cardiopulmonary resuscitation (CPR) or Do-not attempt CPR (DNACPR) orders and decisions to forego- life sustaining treatments (DFLSTs) must be initiated prior to the IMCU admission or within the first 24 h with patients and surrogates or relatives, when possible.

They usually do not require invasive monitoring.

Study design

This monocentric, retrospective, observational study was conducted in the HUG’s geriatric IMCU. Eligible partici- pants were all patients aged 75 years old or more, admit- ted between 01.01.2012 and 31.05.2016, for any cause.

Exclusion criteria were age younger than 75 years, miss- ing data, and an inappropriate IMCU admission, includ- ing DFLSTs within the first 24 h. If a patient was admitted to the IMCU several times during the period of observation, only data from the first admission were used.

Data of interest were retrospectively retrieved from pa- tients’electronic health records (EHRs) including demo- graphic data (age, gender, residential status), clinical data including relevant comorbidities (chronic obstruct- ive pulmonary disease, diabetes, cardiovascular diseases, oncological history, renal failure, neurological diseases), DNACPR orders, and biological data (albumin, urea, cre- atinine), all recorded before IMCU admission. FIM and mini-mental state (MMS) examination scores were also recorded, when available at the admission of the pa-

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day of admission in the IMCU if not recorded previ- ously. No FIM were retrospectively calculated after the discharge of the patients. Length of stay and mortality in the IMCU stay, and 1 year mortality were also recorded.

The national mortality register was consulted if patients were lost to follow-up before 1 year after admission. The date of last patient contact was recorded when one-year survival remained unknown.

Ethics statement

This study was conducted in accordance with the princi- ples of the Declaration of Helsinki and was approved by the Geneva Ethics Committee (N°2018.00218).

Outcomes

The primary outcome metric was mortality 1 year after admission to the geriatric IMCU; secondary outcomes were mortality at 28 and 90 days after.

Statistical analysis

Baseline characteristics were described using means (standard deviations, SD), medians (interquartile ranges, IQR), and proportions (95% confidence intervals, 95% CI).

Univariate analysis

FIM scores were analyzed as continuous, normally dis- tributed variables and expressed as mean ± SD for mor- tality at day 28, day 90, and day 365; they were compared using Student’s t-test. Categorical variables were expressed as numbers and percentages and com- pared using the chi-squared test or Fisher’s exact test.

Allpvalues were two-tailed, and p< .05 was considered statistically significant.

Multivariate analysis

The prognostic relevance of FIM scores was analyzed using a multivariable model. The univariate analysis model considered variables significantly or usually asso- ciated with mortality. The backward, multiple logistic re- gression models used included all the variables yielding ap < .2 in the univariate analysis and those considered clinically relevant (age and sex). Possible interactions were tested. The results were summarized as odds ratios with their respective 95% CIs. The Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit test was used to evaluate agreement be- tween observed and expected results across all the prob- ability strata of the outcomes of interest (for calibration);

p> .05 indicated a good fit with the model. FIM scores were dichotomized into low (≤ 63) and high (> 63) scores for a survival analysis over 1 year. This cut-off was previously reported among acute stroke patients to discriminate for patients subject to adverse events (e.g., length of stay) [17].

One-year survival was assessed using the Kaplan–

Meier estimate, and a log-rank test tested differences be- tween the two FIM score groups. The Cox proportional hazards regression model was used for the multivariable analysis and results were expressed as a hazard ratio.

Statistical analyses were performed using Stata software, version 14.0 IC.

Results

From 01.01.2012 and 31.05.2016, 1227 patients were ad- mitted in the IMCU and screened for eligibility. Inclu- sion criteria were met by 345 of 1227 screened patients;

882 were excluded due to loss to follow-up or lack of data (including lack of FIM score) (Fig.1). Females made up 193 (56%) of those 345 patients, mean age was 85 +/−6.5 years, and mean FIM score was 66 +/−26; one- year mortality was 43%; baseline characteristics are sum- marized in Table1.

The mean FIM score was 75 among patients alive at 1 year and 60 among patients deceased before then (p< 0.0001) (Fig. 2). Regarding other variables, univari- ate analysis showed a significant difference for MMS, age, albumin, and urea (see Table 1). Low FIM scores were associated with an higher one-year mortality com- pared with high FIM score (68% vs 44% mortality, p< 0.0001). This association was also significant for 28 and 90-day mortalities (35% vs 17%,p< 0.0001; 51% vs 27%,p< 0.0001, respectively). In the univariate analysis, MMS, urea, albumin, and age appeared to be correlated with one-year mortality (p< 0.05) (Table2).

After adjustment for other typical predictors of mor- tality, multivariable analysis found a significant associ- ation between FIM scores at admission and one-year mortality (p< 0.002). The multivariable model included variables such as sex, age, albumin, urea, stroke, and MMS examination score (Table3).

The results of a one-year survival analysis, made using the Kaplan–Meier estimate, compare the low and high FIM score groups in Fig. 3. The difference between the two groups was highly significant (p< 0.005). In the Cox regression model, all the potential confounding factors found in the univariate analysis were included (i.e., sex, age, albumin, urea, and MMS examination score). The one-year mortality hazard ratio for low FIM scores was 0.29 (95% CI 0.13–0.65).

Discussion

The present study showed that elderly patients’ levels of functional independence before admission to an IMCU were strongly associated with one-year mortality, inde- pendently of other predictors. Many severity scores already exist, based on physiological status and clinical and biological parameters at the time of care [18]. How- ever, elderly patients are usually under-represented

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among clinical studies, especially among patients admit- ted into ICUs. In addition, the basic physiological pa- rameters alter at admission and are thus potentially already markers rather than valid predictors of out- comes: physiological severity scores should be inter- preted with caution. Several studies have reported the effects of baseline functional status on the prediction of short- and long-term outcomes [9, 19]. However, there is currently no specific score considering the functional evaluation of elderly patients awaiting a decision on ad- mission to an ICU or IMCU.

The FIM is a score tool which assesses elderly adults’

ability to take care of themselves, and monitors the

progress in their rehabilitation. Although other tools for assessing functional status exist, FIM remains easy to use and is commonly used in geriatrics [20]. Developed initially for patients in rehabilitation, FIM was used as a long-term predictor for measuring quality of life among patients suffering from stroke or a neurological disease.

However, FIM proved itself to be low-cost, non-invasive, and replicable over time [21]. FIM’s reliability and valid- ity are generally reported to be good, assessing not only neurological impairment but every aspect of the patient’s functional status. The evaluation of elderly patients’

functional and cognitive statuses is key to a discussion about the appropriateness of admitting them to an ICU

Fig. 1Patient selection flow chart

Table 1Study cohort’s baseline characteristics at IMCU admission (using chi-squared test) or Student’st-test) All patients

N= 345 FIM score≤63

N= 178 FIM score > 63

N= 167 p-value

Age, median (IQR), y 85 (79–91) 85 (79–91) 84 (78–91)

Male, No. (%) 151 (44%) 75 (42) 76 (46)

Coexisting conditions No. / total No. (%)

Chronic kidney failure 99 (29%) 46 (26) 53 (32) 0.226

COPD 68 (20%) 34 (19) 34 (20) 0.769

HTA 242 (70%). 126 (71) 116 (70) 0.854

Arrhythmia 125 (36%) 65 (37) 60 (36) 0.909

Diabetes 84 (24%) 43 (24) 41 (25) 0.903

Congestive heart failure 90 (26%) 49 (28) 41 (25) 0.529

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or IMCU. The lack of a validated prognostic score or scale for elderly populations is a worrying issue as the population ages and in contexts of limited resources and the need to control costs.

To the best of our knowledge, FIM has never been studied as predictor for admitting ICU or IMCU pa- tients. As an easy to use, reproducible instrument, FIM may prove valuable in efforts to improve care and help healthcare professionals select those patients over 75 years old who are most likely to benefit from admission to an IMCU, in addition with other criteria. Indeed, our study showed a high rate of mortality at 1 year after ad- mission to our IMCU (54% mortality), despite the selec- tion criteria for admission, based on discussions with

patients, families, general practitioners, and about co- morbidities. The IMCU mortality rate obtained at 1 year in our study seems to be comparable to those obtained in other studies among elderly and very elderly patients in ICUs [22]. However, there is great variability in IMCU mortality rates depending on patients’ characteristics at admission. Indeed, medical IMCUs usually exhibit higher mortality than surgical IMCUs, stroke units, and coronary units [23].

Our study found that FIM scores before or at admis- sion to the IMCU were significantly higher among pa- tients still alive at 1 year, in comparison with deceased patients (75 versus 60 respectively). This difference remained significant in the multivariate analysis.

The survival analysis showed better outcomes among patients with higher FIM scores at admission (p< .0001).

The Cox regression proportional hazard analysis Fig. 2FIM scores at admission. Comparison of FIM scores at admission to the ICU or IMCU between patients alive or dead at

365 days (p< 0.0001)

Table 2Associations between variables at admission and one- year mortality (univariable analysis) using logistic regression Variable Odds Ratio 95% Confidence Interval p-value

Age 1.04 1.01–1.08 0.01

Sex 1.35 0.86–2.13 0.17

FIM score 0.98 0.97–0.99 < 0.0001

MMS score 0.87 0.81–0.95 0.001

Cardiopathy^a 0.99 0.60–1.66 0.97

Cancer 1.04 0.57–1.92 0.89

Diabetes 0.9 0.45–1.80 0.74

Stroke 0.63 0.36–1.13 0.09

COPD 1.29 0.73–2.32 0.36

Chronic Renal Failure 1.32 0.80–2.19 0.25

Urea 1.09 1.05–1.13 < 0.0001

Albumin 0.90 0.86–0.95 < 0.0001

aChronic heart failure, systolic or diastolic

Table 3Associations between variables at admission and one- year mortality (multivariable analysis) using Cox regression model. Kaplan–Meier survival estimates for mortality at 1 year after admission to the IMCU with regards to low (blue curve) or high (red curve) FIM scores. FIM scores were dichotomized into low (≤63) and high (> 63) FIM score

Variable Hazard Ratio 95% Confidence Interval p-value

Age 1.01 0.95–1.08 0.76

Sex 0.94 0.41–2.14 0.88

FIM score 0.97 0.96–0.99 0.002

MMS score 0.95 0.88–1.02 0.14

Stroke 1.27 0.59–2.76 0.54

Urea 1.11 1.03–1.19 0.005

Albumin 0.96 0.91–1.02 0.16

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highlighted the independent predictive value of the FIM score for one-year mortality. Thus, having a high FIM score seemed to be both protective and a determinant factor for one-year mortality. Interestingly, the difference was already established and significant at day 28 and day 90, suggesting the predictive value of the FIM score for short-term outcomes.

The risk stratification of patients admitted to ICUs or IMCUs is generally based on a variety of different values such as age, albumin level, or acute disease classification scales such as APACHE or SAPS2. At IMCU admission, illness severity itself is only a short-term mortality pre- dictor, whereas comorbidities seem to be a more robust long-term mortality predictor [23]. The present study’s results indicated that the FIM score could be an inde- pendent predictor of one-year mortality among elderly patients admitted into a geriatric IMCU. The compari- son of two groups: those whose FIM score was > 63 and those whose FIM was ≤63 found a significant higher mortality rate for low FIM group. This difference was already significant from day 28, emphasizing that a func- tional geriatric evaluation is essential before IMCU ad- mission. These findings were consistent with previous studies [9,24].

The present study’s main strength was its homoge- neous population of geriatric patients cared for in acute or rehabilitation settings. It had some limitations, how- ever. As a retrospective, monocentric study carried out with a relatively small number of patients, it should not be generalized to other hospitals. Very few of the pa-

especially before admission. Indeed, physicians have often already taken the patient’s functional status into account, whether subjectively or not, before admission to the ICU or IMCU. Orders not to resuscitate or intubate had no significant impact or association with mortality in our study. However, the majority of patients in our study had a limitation of level of care regarding a potential admission in ICU. It would be interesting for any subsequent, pro- spective, multi-center study to ensure data completeness which might confirm the present results and aid in their generalization. At the end, about two thirds of patients did not have a FIM filled before or the first day of their admis- sion in our unit, with a possible bias. We performed a comparison between patients with FIM filled and no FIM.

Except for the MMS score (lower of 2 points in the group with no FIM), we didn’t found any statistically differences (specially regarding age, comorbidity or biological data) (view Additional file1).

Although many ICUs use different scores to calculate a prognosis for patient survival and decide whether it is worth the costs of admitting them into such a unit [25], it is very interesting to notice that this is not so with geriatric populations: decisions on their admission must also be based on previous functional status rather than merely age or acute illness. Thus, the FIM score could be considered not only as an aid to prognosis but also as a predictor of functional status after hospitalization in an IMCU—two key points of medical decision-making for admittance into such a unit.

It is well known that very elderly populations are ex- Fig. 3Kaplan–Meier survival estimates according FIM scores

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17

“biological or physiological age”, which is more closely associated with functional status [13]. Decisions such as admission to an IMCU should be based on both an acute diagnosis and previous functional status, and the FIM score may be a useful guide to medical decision- making when IMCUs are crowded. Future studies will be required to prospectively evaluate geriatric popula- tions and the real associations between FIM scores and their cut-off levels and IMCU mortality, the activities of daily living, the instrumental activities of daily living, cognitive impairment, or body mass index [26,27].

Conclusion

The Functional Independence Measure (FIM) score seems to be a promising prognostic instrument for assessing the functional status of geriatric patients. The present study showed that pre-admission FIM scores were strongly associated with mortality over a one-year follow-up, with the most significant association being with mortality during the first 90 days after admission.

Using FIM as an indicator of mortality in critically sick elderly patients could be done independently of the other, common, mortality prognosis instruments regu- larly used in intermediate care units (IMCUs) but which do consider previous functional status. FIM could also potentially be used to support shared decision-making by the internist–geriatrician in charge of the IMCU and the intensivist while taking into account the patient’s values and preferences.

Further prospective studies on the reliability and feasi- bility of using FIM at IMCU admission are needed. The creation of a dichotomized FIM or integrating FIM into a pre-existing instrument are interesting clinical research hypotheses for the future. Ultimately, a clinical impact study on the usefulness of FIM and other similar rele- vant instruments is needed to create improved triage tools for critically ill elderly patients who may urgently require a higher level of care.

Supplementary information

Supplementary informationaccompanies this paper athttps://doi.org/10.

1186/s12877-020-01729-y.

Additional file 1.Appendix. Screened cohort’s baseline characteristics at IMCU admission according to FIM availability. Figure1with normal distribution of the mains continuous/categorical variable.

Abbreviations

FIM:Functional Independence Measure; IMCU: Intermediate care unit;

ICU: Intensive care unit; CPR: Cardiopulmonary resuscitation; MMS: Mini- mental state; DNACPR: Do-not attempt CPR; DFLSTs: Decisions to forego-life sustaining treatments

Acknowledgements None.

Authors’contributions

ADA recorded and analysed data and contribute in writing the manuscript.

DLP recorded and analysed data and contribute in writing the manuscript.

XR analysed data and contribute in writing the manuscript. VP made the interpretation of data, substantively revised the manuscript, read and corrected the final manuscript. TF made substantial contributions to the conception and design of the study, read and corrected the final manuscript.

VT substantively revised the manuscript, read and corrected the final manuscript. JLR: was a major contributor in writing the manuscript, read and corrected the final manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

Funding None.

Availability of data and materials

The datasets generated during and/or analysed during the current study are available from the corresponding author on reasonable request.

Ethics approval and consent to participate

This study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki and was approved by the Geneva Ethics Committee (N°2018.00218). No administrative permissions are required to access and use the medical records.

Consent for publication Not applicable.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author details

1Division of anesthesiology, Département of anesthesiology, Hospital Riviera Chablais, Vaud Valais, Rennaz, Switzerland.²Divison of Internal Medecine of the Aged, Departement of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland.³Divison of Internal Medecine of the Aged, Departement of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals &

Interprofessionnal Simulation Center, Geneva, Switzerland.

Received: 14 February 2020 Accepted: 23 August 2020

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Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

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DISCUSSION

Le score MIF semble être un instrument pronosAque promeEeur pour esAmer la mortalité à court et moyen termes des paAents gériatriques hospitalisés en unité de soins intermé- diaires. La présente étude montre que les scores MIF mesurés avant ou au moment de l’ad- mission étaient fortement associés à la mortalité à un an, l'associaAon étant significaAve dès le 28^ème jour après l’admission. Après ajustement aux principales variables explicaAves habi- tuellement uAlisées dans les modèles prédicAfs de mortalité, il apparait que le score MIF est une variable pronosAque indépendante et solide dans notre modèle mulAvarié.

Actuellement, l’évaluaAon du pronosAc des paAents potenAellement admissibles aux soins intermédiaires ou intensifs se base sur leur état physiologique au moment de leur évalua- Aon, ainsi que sur leurs comorbidités connues et leur histoire clinique. CeEe évaluaAon passe par l’uAlisaAon de différents ouAls selon la pathologie sous-jacente, aidant l’apprécia- Aon clinique du médecin évaluateur. Il existe des scores dits généraux : le score SOFA (Score Sepsis-related Organ Failure Assessment) uAlisé en soins intensifs pour déterminer et suivre l'état d'un paAent en défaillance d’organe, le Simplified Acute Physiology Score (SAPS2) uAli- sé pour établir une prédicAon de mortalité hospitalière. Ce score SAPS2 fournit une apprécia- Aon du risque de mortalité globale en service de soins intensifs, mais reste insuffisant dans l'appréciaAon du risque individuel.

Des scores plus spécifiques d’organes ou de pathologies ont aussi été développés (Score de Fine pour la sévérité des pneumonies, ou encore le CURB 65 pour Confusion, Urée, Fré- quence respiratoire, Tension artérielle et l’âge supérieur à 65ans, et le score AKIN pour Acute kidney Injury, permeEant la classificaAon des insuffisances rénales aiguës etc.). Ces scores permeEent d’esAmer le risque de mortalité des paAents dérivés et validés dans des collecAfs de paAents et leur apport au niveau individuel est plus difficile à évaluer.

Des scores existent également pour évaluer le nombre et la gravité des comorbidités, par exemple le score Gold dans le cadre de la broncho-pneumopathie chronique obstrucAve, le score de Child pour l'insuffisance hépatocellulaire ou encore le score de Charlson de comor- bidité prédicAf de survie. Ces scores n’ont cependant pas été développés spécifiquement pour les soins intensifs mais leur impact sur la mortalité intra-hospitalière, dans le cadre d’une décompensaAon aiguë, a été rapporté dans plusieurs études (score Charlson (6), score Gold (7, 8) et score AKIN (9)).

19

Chez les paAents âgés, l’uAlisaAon seule de scores de gravité et /ou de comorbidités ne per- met pas toujours une appréciaAon précise et fiable d’un potenAel bénéfice d’une admission en milieu de soins intermédiaires ou intensifs. D’une part, ces scores n’ont été que peu étu- diés parmi la populaAon gériatrique. D’autre part, l’accumulaAon des comorbidités, fré- quentes avec l’avancement en âge, nécessite une évaluaAon globale et centrée sur le paAent et ses réserves foncAonnelles, plutôt que sur les défaillances d’organes pris isolément. Enfin, le degré d’aEeinte d’organe préalable est souvent méconnu lors de la prise en charge iniAale d’un état sévère, nécessitant une décision rapide d’orientaAon (absence d’une foncAon car- diaque récente, de valeurs antérieures de créaAnine, de foncAons pulmonaires…). L’esAma- Aon de l’état de fragilité du sujet âgé requiert d’autres modalités d’évaluaAon.

Ainsi, l'évaluaAon de la fragilité des paAents est de plus en plus souvent intégrée aux scores de gravité usuellement uAlisés. Parmi ces échelles, citons le Clinical Frailty Score (CFS), le plus étudié en milieu de soins intensifs (10). Le CFS , ou score de fragilité clinique est issu de l'étude canadienne sur la santé et le vieillissement comme ouAl permeEant d’apprécier le niveau de forme physique ou de fragilité d'une personne âgée après avoir été évaluée par un clinicien expérimenté (11,12).

Lors de l’hospitalisaAon de sujets âgés en unités de gériatrie ou de médecine interne, voire de chirurgie, la foncAonnalité est souvent mesurée. En effet, celle-ci permet un suivi dans le temps des progrès et, à l’inverse, des pertes foncAonnelles durant un séjour ou lors d’hospi- talisaAons itéraAves. En outre, elle permet de mesurer et quanAfier l’effet des acAons de ré- adaptaAon/rééducaAon entreprises chez des sujets au décours d’une pathologie aiguë.

Dans notre centre, le score MIF est un ouAl implémenté dans les soins de réhabilitaAon, en gériatrie et en médecine interne, depuis environ une dizaine d’années. Une formaAon intra- hospitalière à son uAlisaAon est effectuée auprès du personnel soignant afin que celui-ci soit le plus fiable et reproducAble. Le score MIF est ainsi mesuré lors de chaque admission et une fois par semaine au minimum. A noter, qu’à la différence du CFS qui est semi-quanAtaAf, le score MIF est un score quanAtaAf avec une valeur allant de 18 à 126. Ainsi, ce score, de par le reflet de la foncAonnalité du paAent, s’avère être un candidat intéressant pour la prédic- Aon de la survie au décours d’un épisode de décompensaAon aiguë requérant une admission

notre hypothèse est que la foncAonnalité reflète de manière fiable les réserves physiolo- giques du paAent, élément déterminant de la survie en milieu de soins intensifs.

Dans notre étude, la valeur pronosAque du score MIF apparait tôt, dès J28 et perdure dans le temps. Sa valeur basse suggère une plus grande vulnérabilité du paAent à une pathologie aiguë autant que le risque de décès à moyen/long terme (même après ajustement à d’autres variables explicaAves telles que l’âge, le Mini Mental State, l’urée et les autres comorbidités notamment).

Il convient cependant de nuancer ces résultats . En effet, des biais possibles existent. Le prin- cipal biais idenAfié étant le niveau de soins en tant que déterminant de la survie du paAent.

Un score MIF bas est potenAellement le reflet d’un paAent avec foncAonnalité et qualité de vie limitées, faisant discuter plus précocement une limitaAon thérapeuAque notamment en cas d’évoluAon défavorable lors d’une première ligne de traitements. Ce biais a été bien montré comme potenAel prédicteur indépendant de mortalité.

Une autre limitaAon de notre étude est liée au faible effecAf de la série en regard de mulA- ples facteurs explicaAfs potenAels de mortalité à court et moyen termes. Un biais de sélec- Aon est aussi possible, le score MIF pouvant être indisponible rétrospecAvement pour cer- tains paAents et parcours hospitaliers, car le plus souvent non renseigné en raison de l’état d’emblée criAque du paAent, allant des urgences aux soins intermédiaires sans passer par une unité standard de soins. Cependant, l’analyse retrospecAve de l’ensemble des données des paAents passés en revu lors de la même période ne montre pas de différence en termes de caractérisAques démographiques, facteurs de risques, comorbidités et mortalité à 1 an.

La décision d’admission aux soins intensifs ou intermédiaires d’un sujet âgé en situaAon criA- que devrait désormais prendre en compte le bénéfice aEendu d’une telle admission, en évi- tant des stratégies fuAles et sans bénéfice pour les paAents. L’enjeu éthique se double d’un enjeu économique, en raison de l’augmentaAon de la populaAon âgée vulnérable dans un contexte de raAonalisaAon des soins qui peut parfois se poser.

A noter, la tarificaAon médicale suisse (CHOP) permet uniquement une codificaAon pour l’Indice Etendu de Barthel (EBI). Néanmoins il existe un tableau de conversion de la MIF vers l’EBI (Tableau 2) afin de générer un code de tarificaAon de la MIF, rendant possible la factura- Aon de ceEe dernière.

21

Cet enjeu est d’autant plus sensible en période pandémique comme le connaissent en 2020- 2021 les systèmes de soins avec la pandémie à Sars-Cov 2.

En effet, dans de telles situaAons, l'uAlisaAon du score MIF pourrait avoir un réel intérêt no- tamment dans l’orientaAon des paAents admis aux urgences, puis aux soins intermédiaires ou même aux soins intensifs. Dans le contexte de ceEe pandémie, les places aux soins inten- sifs et soins intermédiaires sont précieuses et c'est pourquoi le score MIF pourrait consAtuer une aide à la décision quant à l'orientaAon des paAents, voire être intégrée en complément de la fragilité aux direcAves de l’Académie Suisse des Sciences Médicales en cas de pénurie de lits. Une validaAon indépendante et prospecAve de la MIF pour cet objecAf demeure né- cessaire.

Une évaluaAon du score MIF permeErait donc de privilégier les paAents ayant le plus de chances d’avoir une récupéraAon post-soins intermédiaires, instaurant ainsi une priorité d’admission non basée sur l’âge mais sur la qualité de vie post-soins aigus. Cela viendrait comme une aide à la décision sur le retrait thérapeuAque ou sur la limitaAon raisonnable et raisonnée des soins, en se basant sur une échelle tangible.

Concernant les enjeux éthique et financier, il est important de ne pas prodiguer des soins trop invasifs et douloureux, prolongeant la vie du paAent âgé, au détriment de sa qualité de vie.

Un passage aux soins intermédiaires et encore plus aux soins intensifs, demande une réhabi- litaAon importante à laquelle les paAents ne pourront pas toujours suivre et qui peut en- gendrer un épuisement de l’entourage. Les direcAves anAcipées ne sont pas toujours suffi- samment précises et accessibles pour la prise des décisions médicales.

Il existe quelques limites concernant le score MIF. Il est important de former les soignants à sa bonne uAlisaAon et de le promouvoir, afin qu’il puisse se déployer dans tous les centres hospitaliers. Le renseignement des informaAons pour élaborer le score MIF, qui est principa- lement fait par les infirmiers, demande du temps et de la systémaAque. Il pourrait être envi- sagé de former à une plus grande échelle les différents personnels soignants (aides à domici- le, aide-soignants, éducateurs spécialisés, médecins etc.) .

Par ailleurs, il serait intéressant de l’uAliser de manière plus large, pas uniquement dans l'évaluaAon gériatrique mais pour toute personne ayant des comorbidités significaAves im- pactant le quoAdien.

Ainsi le score MIF pourrait être uAlisé en complément des autres instruments de pronosAc de mortalité couramment uAlisés dans les unités de soins intermédiaires, afin de bien inté- grer l’état foncAonnel antérieur du paAent. La décision d'accepter un paAent âgé aux soins intermédiaires ou aux soins intensifs pourrait comporter systémaAquement une évaluaAon de la foncAonnalité afin d’aider non seulement à l’évaluaAon du pronosAc du paAent, mais également à la créaAon d’objecAfs de soins adaptés et réalistes. La mise en oeuvre d’un score MIF dichotomisé ou l'intégraAon du score dans un instrument préexistant, sont des hypo- thèses de recherche clinique promeEeuses pour l'avenir. Une étude prospecAve sur l’intérêt pronosAc du score MIF et son uAlité clinique est nécessaire afin de disposer d’ouAls d’aide à la décision d’admission des paAents âgés fragiles en milieu de soins intensifs ou intermé- diaires.

23

CONCLUSION

Le score MIF, évaluant l'état foncAonnel du paAent, semble promeEeur en tant qu'évaluaAon pronosAque. Notre étude montre que le score MIF, effectué avant l’admission en unité de soins intermédiaires, semble bien corrélé avec la mortalité à un an. L’uAlisaAon du score MIF, comme indicateur de mortalité, pourrait aider le clinicien à décider de l’admission des pa- Aents âgés fragiles en milieu de soins intensifs ou intermédiaires. Ce score pourrait être ap- pliqué de façon indépendante par rapport aux autres critères de mortalité, couramment uA- lisés dans ces unités. Des études complémentaires et prospecAves sur la fiabilité et la faisabi- lité de l'uAlisaAon du score MIF dans l'unité de soins intermédiaires sont nécessaires. La créaAon d'un score MIF dichotomisé ou l'intégraAon du score MIF dans un score déjà pré- existant sont des hypothèses de recherche clinique intéressantes pour l’avenir.

ANNEXES

Tableau 1. Mesure de l’Indépendance Fonc5onnelle (MIF) Granger CV Top.Geriat.Rehab.1986

25

Tableau 2. Transi5on échelles MIF et EBI (Indice de Barthel Etendu) pour codifica5on

27

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