INFECTIONS et ENCLOUAGES. J. GAUDIAS Centre de Chirurgie Orthopédique et de la Main CHU STRASBOURG

INFECTIONS et ENCLOUAGES

J. GAUDIAS

Centre de Chirurgie Orthopédique et de la Main

CHU STRASBOURG

Infection et enclouage

• Epidémiologie

• Traitement des infections sur enclouage : données de la littérature

• Diagnostic

• Principes thérapeutiques

Risk Factors for Infection after 46 113 Intramedullary Nail Operations in Low and Middle-income Countries

S. Young et al World J Surg (2013) 37: 349-355

• Association SIGN

• Base de données SOSD ( SIGN Online Surgical Database)

• 46113 enclouages 17% fractures ouvertes

 Humérus 1381

 Fémur 27350

 Tibia 17382

Risk Factors for Infection after 46 113 Intramedullary Nail Operations in Low and Middle-income Countries

S. Young et al World J Surg (2013) 37: 349-355

Taux d’ISO N = 41113 N = 10684

humérus 0,7 % 2,9 %

fémur 0,8 % 3,2 %

tibia 1,5 % 6,9 %

Risk Factors for Infection after 46 113 Intramedullary Nail Operations in Low and Middle-income Countries

S. Young et al World J Surg (2013) 37: 349-355

Risque relatif Fracture ouverte (tous grades) 3,16

Gustilo 1 1,86

Gustilo 3c 7,61

Pseudarthrose 2,31

N° vis distales 1

Technique alésage 1

Antibioprophylaxie 0,7

Risque infectieux majoré dans les pays les plus pauvres

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

Site Clous

Humérus proximal 66

Humérus diaphyse 31

Fémur cervicale

vraie 6

Fémur massif

trochantérien 273

Fémur diaphyse +

extrémité distale 50

Tibia diaphyse

+¼ distal 81

Site fracturaire Clous Plaques /vissages

Humérus proximal 66 51 ^{= 33 +18}

Humérus diaphyse 31 11

Fémur cervicale

vraie 6 ⁷¹

Fémur massif

trochantérien 273 79

Fémur diaphyse +

extrémité distale 50 34

Tibia diaphyse 81 31

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

3 IC /1 ISO 1 IC / 2 ISO

17 IC / 2 ISO Fémur diaphyse +

extrémité inférieure IC/ISO = 0

3 IC / 2 ISO IC total : 24 = 3 ^%

ISO ^{total : 7} = 1 ^%

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

2,4 ^% IC

3,6 ^% IC 4,8 ^% IC

2,2 ^% IC

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

4,7 ^% ISO

2,4 ^% ISO 0,5 ^% ISO

0,7 ^% ISO

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

1 ^/1 IC 1 ISO

Aucun IC devenu ISO

2 ^{/ 17} IC 2 ISO

1 ^/3 IC 1 ISO

Série prospective : « foyer fermé / ouvert »

Foyer fermé / ouvert

Comparaison symposium / littérature Humérus _Symposium ^ISO dans la littérature ^ISO

Humérus proximal

(66clous/51synthèses) 1 %

1 ISO (Plaque )

Cuny, Gaumet (47 Clous) : 0%

Sudkamp (155 plaques) : 2,5%

Humérus diaphyse

(31 clous /11 plaques)

5%

2 ISO (clous )

Asencio, Apard,Cuny

: 0%

Paris (144 plaques ) : 1,5%

Kurup méta-analyse ^{(232 cas)} : 2,7%

→ Pas de différence clou / plaque .

Foyer fermé / ouvert

Comparaison symposium / littérature

Fémur-Tibia _Symposium ^ISO dans la Littérature ^ISO

Fémur diaphyse + extrémité inf.

(50 clous /34 plaques)

0 % Sepherd, Forster (747 Clous) :

0,4%

Tibia diaphyse et métaphyse distale

(81 clous/31 plaques)

1,8%

( 2 plaques )

Bhandari (826 clous): 0,02%

Vallier (76 clous / 37 plaques) : 4%

Fractures du massif trochantérien

N= 352 17 IC 3 ISO

273 clous

(33 longs) 15 = 5,5% 1 = 0,4%

(ISO d ’ emblée sur clou long)

79 vis-

plaques 2= 2,5% 2 = 2,5%

FRACTURES OUVERTES

• Dellinger 1988: f. de risque infectieux après fracture ouverte des membres. 240 patients suivis

prospectivement, 3 f. de risque: grade de la fracture (Gustilo) – ostéosynthèse quelle qu’elle soit – tibia

• Harley 2002: grade de la fracture – tibia

• Yokoyama 2006: délai de fermeture cutané < 1 semaine

• Noumi 2005: grade de la fracture (Gustilo)

DELLINGER (GUSTILO)

• Grade I RR 1

• Grade II RR 1.3

• Grade IIIA RR 2.1

• Grade IIIB/IIIC RR 23

Infection et enclouage

• Epidémiologie

• Traitement des infections sur enclouage : données de la littérature

• Diagnostic

• Principes thérapeutiques

Management of Infection after Intramedullary Nailing of Long Bone Fractures: Treatment Protocols and Outcomes

Kostas G et al The Open Orthopaedics Journal, 2013,7, 219-226

• Infection stade 1 : dermo hypodermite bactérienne post opératoire précoce (2 à 6 semaines)

• Infection stade 2 : tardive (2 à 9 mois post op.):

retard de cicatrisation, nécrose de la plaie, fistule productive

• Infection stade 3 : ostéite intra médullaire

• 1270 réf. –> 603 abstacts –> 28 publications suivi minimum 12 mois après traitement de

l’infection.

Management of Infection after Intramedullary Nailing of Long Bone Fractures: Treatment Protocols and Outcomes

Kostas G et al The Open Orthopaedics Journal, 2013,7, 219-226

• 2140 fractures diaphysaire chez 2128 patients

• 981 fractures fermées 1122 fractures ouvertes

• 171 infections après enclouage (7,9 %)

 Stade 1 : 25 (1,16 %)

 Stade 2 : 120 (5,6 %)

 Stade 3 : 26 (1,2 %)

Méthodes de traitement en fonction du stade de l’infection

Stade Méthode de traitement succès

1 AB +/- incision drainage abcès 4/4 100%

2 Conservation clou/AB/% clou à consolidation 6/7 85%

% clou clou antibiotique 18/20 90%

Conservation clou/débridement/AB 22/27 81%

Conservation clou/AB/% clou à consolidation/alésage

8/8 100%

Changement clou/AB 6/6 100%

% clou / Ilizarov 1/1 100%

3 % clou/AB/débridement 0/1 0%

Changement clou/AB/débridement 10/11 91%

Infection et enclouage

• Epidémiologie

• Traitement des infections sur enclouage : données de la littérature

• Diagnostic

• Principes thérapeutiques

Diagnostic de l’infection

• Infection aiguë

• Infection chronique

• Infection précoce

• Infection tardive

• Douleur

• Syndrome septique

• Arthrite

• Incident cicatriciel

• Syndromes radiologiques

• Certitude

microbiologique

Syndrome septique

• Fièvre

• Frissons

• Altération de l ’ état général

• Sepsis sévère

• Choc Septique

- porte d ’ entrée

- localisation secondaire

Critères diagnostiques des ISO: CDC

• Infection superficielle de l’incision

• Infection profonde de l’incision

• Infection de l’organe / infection profonde du site

CDC Atlanta

Infection superficielle de l ’ incision

• Écoulement purulent

• Germes isolés de la culture de l ’ écoulement d ’ une plaie

• Diagnostic établi par le chirurgien

CDC Atlanta

Infection profonde de l ’ incision

• Ecoulement purulent venant d ’ un drain sous- aponévrotique

• Présence d ’ un des signes suivants

• Déhiscence spontanée de la plaie

• Ouverture par le chirurgien en cas de fièvre

• Abcès

• Diagnostic établi par le chirurgien

CDC Atlanta

Infection de l ’ organe ou du site

• Présence de pus

• Germe isolé au niveau du site

• Signes évidents au niveau du site

• Diagnostic établi par le chirurgien

• Classification opérante dans toutes les chirurgies

Chirurgie ostéo articulaire et apparentée

• mise en place de corps étranger:

réduction de la dose infectante 10 ⁶ /10 ²

• particularités anatomiques

• « la peau sur les os »

• La peau sur l ’ articulation

• Particularités bactériologiques:

pathogènes/ saprophytes/infectants/contaminants/fiabilité microbiologique

• Qu’est ce qu’une infection superficielle/profonde de

la plaie !!!

INCIDENTS CICATRICIELS

• Écoulement purulent

• Désunion de la cicatrice

• Nécrose cicatricielle

• Écoulement clair ou hématique

• Cicatrice inflammatoire

ECOULEMENT PURULENT

INFECTION CERTAINE DU SITE

• Révision du site opératoire

• Prélèvements bactériologiques étagés

• Antibiothérapie empirique, puis documentée

• Écoulement purulent après cicatrisation complète

= FISTULE

DESUNION DE LA CICATRICE

CONTAMINATION INELUCTABLE DU SITE

• Révision du site

• Prélèvements bactériologiques étagés

• Antibiothérapie empirique puis réévaluation: incident

(soins locaux), ISO (antibiothérapie)

INCIDENT CICATRICIEL

Nécrose

• Nécrose sèche

 Surveillance

• Nécrose humide

 révision

Ecoulement clair

hématique Inflammation

• Expectative armée

 Surveillance clinique même observateur

 Suivi biologique

 Ponction

• Résolution rapide

CONCLUSION: Incident Cicatriciel en chirurgie ostéo articulaire

• Premier signe d’infection profonde du site …

• Porte d’entrée à tout moment d’une infection profonde du site …

• Diagnostic obtenu par microbiologie fiable/attitude interventionniste

• Au terme de la procédure: classement en ISO

(antibiotiques) ou incident cicatriciel (soins locaux)

SYNDROMES RADIOLOGIQUES:

présence d ’ une ostéosynthèse

• Collection liquidienne

• Prolifération synoviale

• Ostéolyse

• Reconstruction

• Stabilité de l ’ implant

• Signal inflammatoire

Limitation relative des techniques d ’ imagerie

Infection et enclouage

• Epidémiologie

• Traitement des infections sur enclouage : données de la littérature

• Diagnostic

• Principes thérapeutiques

PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE: toutes formes cliniques

confondues

• Certitude diagnostique: elle est microbiologique

• Réduction de l ’ inoculum

• Réévaluation d ’ un implant: enlever – conserver – changer

• Antibiothérapie

• Surveillance - guérison

Antibiotiques et infection précoce

pour le clinicien : <14-21 jours

pour le microbiologiste : quelques heures

•Mode de croissance bactérienne dans une infection précoce (au sens clinique du terme)

•Proportion planct./

station.

•Signes cliniques et mode de croissance

•1-bactéries planctoniques, croissance rapide

•2- bactéries adhérentes, en

phase stationnaire de croissance (biofilm)

•Inconnue

•Planctonique : pus

Antibiotiques et Infection tardive

(au sens de contamination ancienne, >21j)

• Chances de guérison matériel en place : faibles

• Le contrôle de l’infection par les antibiotiques : le plus souvent possible

• L’antibiothérapie comme traitement d’attente de la consolidation si implant provisoire et stable

• Infection sur implant instable: changement

• Infection sur os solide: ablation + alésage

Durée de traitement et objectif thérapeutique

Objectif guérison

Objectif consolidation

• succès/échec se déterminent précocement 6 semaines

•Infection active : traitement suppressif le temps de la

consolidation (délai raisonnable)

Antibiothérapie optimale ou non !

• Chances de guérison élevées : antibiothérapie optimale (rifampicine)

• Chances de guérison faibles, matériel en place :

 antibiothérapie d’attente

 mise en réserve de certaines molécules (rifampicine)

jusqu’à consolidation et ablation du matériel

Prévention de l’infection de site opératoire en traumatologie

• Ce qui est sensé être fait avant en orthopédie, le faîtes-vous après en traumatologie ?

• - contrôle glycémique strict chez le diabétique

• - recherche des foyers infectieux à distance

• - état vasculaire aux membres inférieurs

• - état nutritionnel