Bull Soc Pathol Exot, 2002,95, 1, 31-33 31
Introduction
L
a papillomatose se définit comme une prolifération tumo- rale bénigne de type papillaire et de nature malpighienne généralement observée chez l’enfant. C’est une affection re l a- tivement fréquente au Mali. Le diagnostic de papillomatose est suspecté chez l’enfant présentant une dysphonie et/ou une dyspnée traînante. Cette dysphonie est tenace et pro g re s s i v e , pouvant perturber la scolarité du jeune patient. Ce diagnos- tic est conforté par l’aspect pero p é r a t o i re observé lors de l’épluchage (grappes mûriformes), car il n’est pas toujours c o n f i rmé par un examen anatomopathologique dans notre pratique.La thérapeutique, essentiellement basée sur les épluchages, paraît la technologie la plus adaptée dans nos pays en voie de développement, malgré l’existence de techniques plus radi- cales qui ne sont pas dénuées d’aléas difficiles à maîtriser sur place et inaccessibles financièrement comme le laser.
Nos objectifs sont, pour cette étude : - d’évaluer la fréquence de la papillomatose,
- d’appréhender les difficultés dans la prise en charge des papillomatoses laryngées,
- de suggérer des solutions.
Patients et méthodes
C
ette étude rétrospective nous a permis de colliger dans le registre du bloc opératoire du service ORL de l’hôpital Gabriel Touré tous les malades reçus pour papillomatose laryngée.Elle a concerné la période de janvier 1994 à juin 1999, soit une période de 5 ans et demi.
L’examen anatomopathologique n’a pas toujours été possible et le diagnostic de papillomatose laryngée a été établi sur la cli- nique et l’aspect macroscopique peropératoire. Cet aspect se présente sous forme de grappes mûriformes comblant plus ou moins l’espace glottique.
Résultats
Données épidémiologiques
Nous avons observé 19 cas sur une période de 5 ans, ce qui fait une fréquence annuelle d’environ 3,8 cas par an.
Notre échantillon est composé de 9 patients de sexe mascu- lin et 10 de sexe féminin, soit un sex-ratio M/F proche de 1.
La médiane d’âge est de 7 ans. Les âges extrêmes sont de 4 ans et 60 ans.
P apillomatose laryngée au Mali.
A propos de 19 cas colligés à l’hôpital Gabriel Touré de Bamako.
Summary:Laryngeal papillomatosis in Mali.A cluster of 19 cases in the Gabriel Touré Hospital of Bamako.
From 1994 to 1999, 19 cases of laryngeal papillomatosis were observed. The sex-ratio M/F was 0.9 and the mean age 10 years. The motive for consulting was dyspnoea for 45% of the cases and in all these cases resulted in emergency tracheotomy.
The only available means of intervention was peeling under general anaesthesia. An anatomopa - thological examination could be carried out for only 63.1% of cases. Prevalence of the disease has been under-estimated for reasons of late diagnosis and the inaccessibility to health structures for some cases.
Résumé :
De 1994 à 1999, 19 cas de papillomatose laryngée ont été observés. Le sex-ratio H/F était de 0,9 et l’âge moyen de 10 ans. Le motif de consultation a été dans 45 % des cas la dyspnée et a entraîné dans tous ces cas la réalisation d’une trachéotomie en urgence.
L’épluchage sous anesthésie générale à la pince a été le seul moyen accessible. L’examen anatomo- pathologique n’a pu être réalisé que dans 63 % des cas. La prévalence de la maladie a été sous-estim é e du fait du diagnostic tardif et de l’inaccessibilité aux structures de soins dans certains cas.
La faiblesse de la couverture sanitaire en ORL et du plateau technique doivent faire rechercher des solutions au niveau des décideurs.
S. K. Timbo , F. Konipo-Togola, A. Ag Mohamed*, M. A. Keita , H. B. Sacko & L. Traore
Service ORL,Hôpital Gabriel Touré,BP 267,Bamako, Mali.
* Tirés à part : Pr. A.Ag Mohamed,Chef du Service ORL,Hôpital Gabriel Touré,BP 267,Bamako, Mali.
Manuscrit n°2333. “Clinique”. Reçu le 12 juin 2001. Accepté le 8 janvier 2002.
papillomatosis larynx hospital Bamako Mali Sub-Saharan Africa
papillomatose larynx hôpital Bamako Mali Afrique intertropicale
Clinique 32
S. K. Timbo , F. Togola-Konipo,A. Ag Mohamed et al.
Aspects cliniques
Neuf malades ont été reçus lors d’une crise de dyspnée intense ayant nécessité une trachéotomie. La dysphonie a été le motif de consultation dans 10 cas après une évolution traînante de 2 à 8 ans. L’étage glottique était constamment atteint, ce qui expliquait la dysphonie. De plus, 4 cas avaient une localisation sous-glottique et même trachéobronchique qui s’extériori- sait lors de certains efforts de toux par la canule. Dans deux cas, l’étage sus-glottique était envahi, atteignant souvent les p a rois latérales du pharynx et l’épiglotte. Nous n’avons obtenu un résultat anatomopathologique que dans 12 cas, nous signi- fiant la kératinisation au niveau de l’épithélium malpighien avec œdème et infiltration lymphoplasmocytaire au niveau de l’axe conjonctivo-vasculaire.
Données thérapeutiques
La trachéotomie a été une indication de sauvetage dans 4 7 , 4 % des cas lors de dyspnée intense. Elle a été pratiquée en fait douze fois sur un total de neuf malades ; un malade a été trachéotomisé 2 fois et un autre 3 fois du fait d’une re p r i s e c h i ru rg i c a l e .
L’épluchage a été pratiqué dans tous les cas à la pince et sous anesthésie générale avec une moyenne de quatre séances par malade, et des extrêmes d’une à dix séances. Cet épluchage est facilité par des attouchements de Xylocaïne naphazoline®5 % et une intubation n’est pas toujours faite malgré l’absence de trachéotomie et de jet ventilation, rendant l’acte acro b a t i q u e . La décanulation: 12 malades (63 %) ont été décanulés sans inconvénients majeurs après deux contrôles satisfaisants. Deux de nos malades (10 %) ont été perdus de vue. La décanulation a été difficile ou impossible dans les cinq autres cas ; parm i ceux-ci, se trouve le cas de papillomatose invasive, en l’oc- currence celle qui a subi un traitement au laser à Montpellier (France). Deux malades gardent toujours leur canule après trois ans.
Commentaires
Aspects épidémiologiques
Le sex-ratio est proche de 1 dans notre étude. La prédominance masculine est un constat bien partagé tant par des auteurs africains (3, 8, 10) qu’européens (4, 5, 13).
L’âge: la papillomatose laryngée se voit classiquement chez l’enfant et, dans notre série, la moyenne d’âge est de 10 ans.
Sur les dix-neuf cas, nous n’avons eu que deux adultes (25 et 60 ans) ; ce re c rutement a évidemment amené notre moyenne d’âge à la hausse. L’âge pédiatrique de découverte de cette a ffection semble être un fait bien admis à travers la littérature (1, 5, 6, 10, 11). Cependant, FR A N Ç O I S(9), rapportant un tra- vail récent, penche vers une distribution bimodale de l’âge d’apparition des premiers symptômes : la moitié des cas envi- ron commence dans l’enfance vers 2-5 ans, l’autre moitié com- mence à l’âge adulte vers 20-30 ans.
La fréquence : nous avons relevé 3,8 cas par an. Cette fré- quence paraît relativement faible et peut être en partie due à la faiblesse de la couvert u re sanitaire ORL du pays ou au coût de la santé (le coût au Mali est entièrement supporté par le malade).
Dans les pays développés, elle semble être une affection rare.
QUICK(12), en 1978, parlait d’une incidence chez l’enfant à 7/100000; des études américaines plus récentes avancent un c h i ff re de 5 0 0 0 à 25 000 cas de papillomatose laryngée aux Etats-Unis. Depuis 1993, il a été mis en place aux Etats-Unis un observatoire des cas de papillomatose.
En Suède, en 1984, CR I S T E N S E N (7) retenait 0,2 à 0,7 c a s p o u r1 0 0000 habitants, tandis que BO M H O LT(5), au Danemark, en 1988, avait fait état de 0,6 cas pour 100 000 habitants.
Aspects cliniques
La dyspnée: elle a été retrouvée dans 47,4 % des cas de nos patients et était intense avec tirage important et cornage. Ceci témoigne du délai tardif de consultation d’une part et du re t a rd au diagnostic d’autre part. DI O U F(8), dans une série de 27 cas, a noté 74 %.
La dysphonie: 52,6 % de nos patients ont été pris en charge à cette phase. C’est le cas le plus heureux et souhaitable, bien qu’elle soit longtemps considérée comme “un rhume qui t r a î n e”. Nos chiff res sont nettement inférieurs à ceux de TR A I S-
S A C(14) chez qui les malades sont vus plus tôt, dans 90 % des cas, à un stade dysphonique.
La localisation : dans 21 % des cas, il s’agissait de form e s a g ressives étendues à la sous-glotte et à l’arbre re s p i r a t o i re i n f é r i e u r. Cette situation est très pourvoyeuse de complications en pré et peropératoire et n’autorise guère une décanulation précoce. L’envahissement sus-glottique et pharyngé par contre est observé dans 68 % des cas. Chez BENHAMOU(3), on ne retrouve que 53 % des cas de localisation glottique.
Anatomopathologie
63% de nos patients ont bénéficié d’un examen anatomopa- thologique de la pièce de biopsie. Dans les autres cas, nous nous sommes contentés de l’aspect macroscopique caractéristique, pêchant par défaut. Elle est importante surtout chez l’adulte et une biopsie non étagée pourrait sous-estimer une lésion cancéreuse (6).
Aspects thérapeutiques
La trachéotomie
Ce fait est diversement apprécié et, dans tous les cas, elle a été salvatrice: 74 % dans la série de DIOUF(8) et 38 % chez BE N H A M O U(3). Elle témoigne de la consultation tardive de nos patients et/ou du retard au diagnostic.
L’épluchage
Ces séances ne sont pas menées régulièrement la plupart du temps du fait de l’inaccessibilité des structures chirurgicales ORL et peut-être des soins, de telle sorte que les malades sont suivis pendant un temps relativement long.
Dans sa série, BE N H A M O U(3) rapporte 66 % des malades qui ont pu profiter de séances allant de 3 à 22 et de façon hebdo- madaire contre 1 à 10 séances dans notre cas. Nos conditions d ’ e x e rcice ne nous permettent pas de faire des épluchages rap- p rochés chez le même patient (disponibilité des anesthésistes, équipement, coût pour le malade).
La décanulation
Elle a été faite après 2 contrôles endoscopiques avérés satis- faisants à 3 mois d’intervalle. Elle a été obtenue dans un délai de 2 à 5 ans chez 63 % de nos patients. BE N H A M O U(3) a obtenu une décanulation de 85 % de ses patients avant un an.
Ailleurs, en Europe, TRAISSAC(14) obtient 80 % de décanu- lation sans incidents. Ainsi, dans 26% des cas de notre série, celle-ci fut émaillée de complications à type de sténose trachéale ou laryngée ou encore d’extension de la papillomatose. Nous avons eu un cas d’extériorisation de la papillomatose au niveau c e rvical, par l’orifice de la trachéotomie. BE N H A M O U(3) a noté un cas de sténose sous-glottique dans sa série.
Papillomatose laryngée au Mali
Conclusion
L
a papillomatose laryngée, affection bénigne le plus sou- vent, sévissant surtout dans la population infantile, ne se re n c o n t re que dans environ quatre cas par an dans notre p r a t i q u e .Cette fréquence est certainement sous-estimée, si l’on sait que n o t re pays est sous-développé et que les moins de 20 ans constituent la majorité de la population.
Il serait souhaitable de former davantage le personnel médi- cal à re c o n n a î t re les signes d’alerte que sont la dysphonie traî- nante et les dyspnées laryngées d’installation pro g ressive, afin d’éviter à ces enfants de devenir de véritables “petits rési- dents” hospitaliers.
L’ e ff o rt de sensibilisation en direction des parents pour qu’ils consultent rapidement la médecine moderne est un autre volet qui doit être constamment soutenu.
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Tirés à part
•Articles de revue :
1. COLUZZI M, SABATINI A, PETRARCA V & DI DECO MA - Chromosomal diff e- rentiation and adaptation to human environments in the Anopheles gam - b i a e complex. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1979, 7 3, 483-497.
•Thèses, livres, congrès et rapports (titre en italique) :
2. BARBIE Y & SALES P - Rapport sur les sondages paludométriques eff e c t u é s dans la région de Zinder du 16 au 20 octobre 1962. Rapport n° 1796, OCCGE, Bobo-Dioulasso, 1962.
•Articles de livres (titre de l’ouvrage en italique) :
3. NELSON GS - Human behaviour and the epidemiology of helminth infections:
cultural practices and microepidemiology. In: BARNARDCJ & BEHNKEJM (Eds), Parasitism and Host Behaviour. Taylor & Francis, Londres, 1990, pp. 234-263.
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