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LES UVEITES DE L’ENFANT : A PROPOS DE 30 CAS
D. Lahbil, L. Souldi, B. Allali, H. Lamari, A. El Kettani, L. Rais, K. Zaghloul Service d’Ophtalmologie Pédiatrique. Hôpital 20 Août 1953. Casablanca
RESUME
L’uvéite de l’enfant est rare. Le but de notre travail est d’évaluer le profil épidémiologique, étiologique et pronostic des uvéites de l’enfant.
Nous rapportons 30 cas d’uvéites chez des patients d’âge inférieur à 16 ans et suivis dans notre unité.
La moyenne d’âge des patients est de 9 ans (5 à 16 ans). Il s’agissait d’une uvéite antérieure dans 46,7%
des cas, d’une uvéite postérieure dans 26,7%, d’une uvéite intermédiaire dans 13,3% et d’une panuvéite dans 13,3%. Les principales causes retrouvées sont l’arthrite juvénile idiopathique suivie par la maladie de Behçet.
L’uvéite de l’enfant est rare souvent grave engageant le pronostic visuel et imposant un diagnostic précoce et un traitement adapté. Les principales étiologies sont l’arthrite juvénile idiopathique et les spondyloarthropathies. Le pronostic visuel est variable et l’acuité visuelle est inférieure à 20/200 dans 16 à 36% des cas.
Mots clés : Uvéites de l’enfant, épidémiologie, étiologies- arthrite juvénile idiopathique.
ABSTRACT
Uveitis is less frequent in children. The purpose of our study is to evaluate epidemiologic aspect, etiological profile and prognosis of children uveitis.
We report 30 cases of uveitis in patients aged less than 16 years old followed in our department.
Patients mean age is 9 years old (5 to 16 years) .We observed anterior uveitis in 46,7%, posterior uveitis in 26,7%, intermediate uveitis in 13,3% and panuveitis in 13,3%.
Chronic juvenile arthritis is the main etiology followed by Behcet disease.
Uveitis in children is rare but severe and can involve visual prognosis; it needs urgent diagnosis and adapted treatment. Principals etiologies are; idiopathic juvenile arthritis and spondiloarthropaties. Functional prognosis is variable and final visual acuity is less than 20/200 in 16 to 36% of cases.
Key words: Children Uveitis – Epidemiologic aspect - Etiology - Idiopathitic juvenile arthritis
INTRODUCTION
La fréquence des uvéites de l’enfant est encore mal connue. Elle varie selon l’âge, le sexe, le type d’uvéite et l’étiologie. Elle serait de 1.3 à 19.4% [1].
Souvent graves, les uvéites chez l’enfant peuvent conduire à la cécité dans 15 à 20% des cas de part leurs difficultés thérapeutiques, leur risque élever de
complications et leur découverte souvent tardive.
D’étiologies variées, elles demeurent dominées à cet âge par l’arthrite juvénile idiopathique, la maladie de Behçet et la toxoplasmose. Leur traitement lui-même n’est pas dénué de risques en raison des complications iatrogènes potentielles liées à la corticothérapie prolongée. Le but de cette étude est de revoir les aspects épidémiologiques, étiologiques et évolutifs des uvéites de l’enfant, avec revue de la littérature.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service d’Ophtalmologie pédiatrique de l’hôpital 20 Août 1953 sur une période de 4 ans (entre Janvier 2001 et Décembre 2004) concernant 30 cas d’uvéites chez des patients âgés de moins de 16 ans traités et suivis au service. Le suivi moyen est de 48 mois.
Nous avons exclus de l’étude toutes les uvéites post traumatiques. L’anamnèse a précisé l’histoire de la maladie en répertoriant les signes ophtalmologiques et/ou systémiques. Dans 20 cas, les signes d’appel étaient ophtalmologiques et dans 10 cas l’uvéite a été découverte lors d’un bilan ophtalmologique systématique demandé par les pédiatres.
Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet avec mesure de l’acuité visuelle à l’échelle des E avec correction des troubles de réfraction, un examen à la lampe à fente, une mesure du tonus oculaire par aplanation et un examen du fond de l’œil par le verre à trois miroirs. Nos patients ont eu un examen systémique et un bilan étiologique en collaboration avec les pédiatres avec :
- examen ORL et bucco-dentaire,
- bilan biologique et inflammatoire incluant une numération formule sanguine, une CRP et un bilan hydroéléctrolytique,
- des sérologies et un bilan immunologique selon l’étiologie suspectée de l’uvéite.
- une ponction de chambre antérieure dans 3 cas.
- une biopsie de l’iris dans 1 cas.
- un typage HLA dans 3 cas.
- une angiographie rétinienne dans 13 cas.
Le type de l’uvéite est défini selon la classification anatomique établie par l’International Uveitis Study Group. Les patients ont été classé en 2 groupes : Le groupe 1 incluant l’uvéite non granulomateuse quand les précipités rétro-desmétiques (PRD) étaient fins avec absence de nodules iriens et/ou de granulome choroïdien ; et le groupe 2 incluant l’uvéite granulomateuse quand les PRD étaient larges (en graisse de mouton) associés ou non à un nodule irien et/ou granulome choroïdien ou papillaire. L’uvéite est considérée aigue quand la durée de l’inflammation oculaire est inférieure à 3 mois, et chronique quand
Article original
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°4
3 l’évolution dépasse 3 mois. Le terme «d’uvéite idiopathique» n’est utilisé que lorsque l’inflammation oculaire ne peut être attribuée à aucune cause oculaire spécifique ou une maladie systémique.
RESULTATS
Nous avons noté en moyenne 7 nouveaux cas d’uvéite chez l’enfant par an dans notre service. Un total de 30 enfants (43 yeux) sont inclus dans cette étude : 16 filles (52%) et 14 garçons (48%). L’âge des patients variait de 5 à 16 ans avec une moyenne d’âge de 9 ans. 56%
des cas d’uvéites diagnostiquées au cours de cette période étaient âgés au-delà de 10 ans au moment du diagnostic.
Dans 67% des cas les signes d’appel cliniques étaient ophtalmologiques avec un œil rouge dans 12 cas (28%) et une baisse de l’acuité visuelle dans 7 cas (16%).
Dans 5 cas, l’uvéite a été découverte au stade de complications oculaires et dans 10 cas (33%) l’atteinte oculaire était asymptomatique ; découverte lors d’un examen systématique.
L’uvéite était unilatérale chez 17 patients (57%) et bilatérale chez 13 patients (43%). Elle était inaugurale dans 6.6 % ; aigue chez 10 patients (33%) et chronique chez 20 patients (66%).
L’acuité visuelle corrigée initiale ne dépassait pas 3/10ème dans 58% des cas et était inférieure à 1/10ème dans 14% des cas.
Figure 1 : Acuité visuelle initiale
L’uvéite non granulomateuse était plus fréquente (55%) que l’uvéite granulomateuse (45%).
Anatomiquement, l’uvéite était antérieure dans 46,7%,
intermédiaire dans 13,3 % et postérieure dans 26,7%.
On a noté une panuvéite dans 13,3%.
Figure 2 : Uvéite antérieure et précipités rétro-descemétiques.
Les principaux signes systémiques associés à l’uvéite sont articulaires et cutanés ; à type essentiellement d’oligoarthrite dans 5% des cas, de vitiligo et de poliose des cils dans 2 cas chacun et d’aphtose buccale ou bipolaire dans 1 cas chacune.
L’uvéite de l’enfant était le plus souvent non infectieuse (46,7%). Elle est rattachée à une arthrite juvénile idiopathique dans 23% et à la maladie de Behçet dans 10%. Dans 40 % des cas ; aucune cause n’a pu être retrouvée et l’uvéite était étiquetée idiopathique.
Les principales causes infectieuses notées dans notre série sont la toxoplasmose incriminée dans 10% des cas et la toxocarose dans 3% des cas.
Tableau I : Etiologies
Nbre %
Non infectieuse 14 46,7%
Arthrite juvénile idiopathique 7 23%
Behçet 3 10%
Sarcoïdose 2 7%
Vogt Koyanagui Harada 2 7%
Infectieuse 4 13%
Toxoplasmose 3 10%
Toxocarose 1 3%
Idiopathique 12 40%
Nous décrivons les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des uvéites selon leurs étiologies : Tableau II : Etiologies selon le siège de l’uvéite
Antérieure Intermédiaire Postérieure Panuvéite
Etiologies 10 (33,3%) 5 (17%) 3 (10%)
Arthrite juvénile idiopathique 7 (23%)
Behçet 1 (3%) 2 (7%)
Sarcoïdose 2 (7%)
Vogt Koyanagui Harada 2 (7%)
Toxoplasmose 3 (10%)
Toxocarose 1 (3%)
Idiopathique 4 (13,3%) 4 (13,3%) 3 (10%) 1 (3%)
TOTAL 14 (46,7%) 4 (13,3%) 8 (26,7%) 4 (13,3%
L’arthrite juvénile idiopathique a concerné 7 cas (23%) tous de sexes féminins âgés de 5 à 12 ans. L’uvéite était antérieure, bilatérale et récidivante dans tous les
cas ; compliquée dans 6 cas et associée à une oligoarthite dans 6 cas.
Dans 3 cas (10%), l’uvéite s’inscrivait dans le cadre d’une maladie de Behçet. Elle était inaugurale dans 1
4 cas. Il s’agissait de 2 garçons et une fille, âgés respectivement de 5, 9 et 11ans. L’uvéite était postérieure dans 2 cas à type de périphlébites et antérieure dans 1cas.
Figure 3 : Uvéite postérieure avec périphlébites Aspect angiographique
Deux garçons (7%) âgés de 6 et 9 ans ont présenté un tableau typique de la maladie de Vogt Koyanagui Harada associant panuvéite, syndrome méningé et signes cutanés à type de vitiligo et poliose des cils.
Figure 4 : Maladie de Vogt Koyanagui Harada avec uvéite et poliose des cils.
L’acuité était inférieure à 3/10ème dans les deux cas.
La Sarcoïdose a concerné 2 cas (7%), de sexe masculin âgés de 6 et 10 ans, l’uvéite était granulomateuse, antérieure et bilatérale. L’atteinte était inaugurale dans 1 cas et asymptomatique dans un autre cas.
La Toxoplasmose était en cause dans 3 cas (10%); 2 garçons et 1 fille. L’uvéite était postérieure à type de foyer de chorio-rétinite typique actif dans 1 cas et d’une vascularité diffuse dans 2 cas.
Figure 5 : Toxoplasmose ; foyer de chorio-rétinite.
La Toxocarose a été incriminée chez un patient de sexe masculin (3%), l’uvéite était postérieure avec hyalite et
granulome blanchâtre. Le diagnostic a été confirmé par la sérologie.
Les complications oculaires qui ont été notées lors de la période d’étude ont concerné 63% des cas (19 patients). Les complications de l’uvéite les plus communes sont la cataracte vue dans 15 yeux et la kératite en bandelettes vue dans 13 cas. Les autres complications oculaires notées sont le glaucome secondaire (6 yeux); le décollement rétinien exsudatif (2yeux) et tractionnel (1oeil) et le décollement choroïdien (1oeil).
Le traitement anti-inflammatoire incluait les corticoïdes topiques et/ou systémiques associés à un traitement spécifique quand le diagnostic étiologique était établi.
DISCUSSION
Les données épidémiologiques sur l’uvéite de l’enfant sont peu nombreuses, cependant il est unanimement admis qu’elle est rare, souvent grave et torpide pouvant conduire à la cécité de l’œil atteint [1]. En effet l’uvéite de l’enfant présente de nombreuses particularités : La fréquence des uvéites chez l’enfant parait moins grande dans la tranche d’âge de 0 à 10 ans [2-6] ceci rejoint nos constatations puisque 56% des cas suivis dans notre étude dépassait 10 ans d’âge.
Le sexe ratio varie selon les études. Certains auteurs notent une prédominance féminine essentiellement pour les uvéites chroniques et dans l’arthrite juvénile [5,7,8], et un nombre plus élevé de garçons dans les uvéites intermédiaires [9,10].
Chez l’enfant les plaintes restent mal exprimées parfois absentes retardant le diagnostic et exposant à un risque plus élevé de complications. Dans notre série, 63 % des uvéites étudiées étaient déjà compliquées. A cela se rajoute les difficultés d’examen à cet âge. Une autre particularité réside dans la nécessité d’éliminer une pseudo-uvéite secondaire à un rétinoblastome ou une leucémie et pouvant engager le pronostic vital.
Les publications récentes constatent que l’uvéite bilatérale était la plus fréquente (70-77%) alors qu’elle n’a concerné que 43% des patients dans notre étude [4,6,7].
Dans la littérature, l’uvéite antérieure est le type anatomique le plus fréquent chez l’enfant (30 à 58.4%);
suivie par l’uvéite postérieure (13.8 à 50%) ; de l’uvéite intermédiaire (10 à 27.7%) et de la panuvéite (5 à 21%) [4,5,7]. Un pourcentage plus élevé d’uvéite intermédiaire (41.7%) était récemment reporté par BENEZRA et col [10].Dans notre série, on a constaté la même répartition des différents types anatomiques de l’uvéite chez l’enfant.
Selon les auteurs; un diagnostic étiologique a pu être établi dans 46.4% à 75.8% des cas. Nous l’avons établi chez 60% des patients. La majorité des cas d’uvéites étiquetées idiopathiques dans notre série était de type intermédiaire (13.3%); résultats similaires à ceux trouvés dans les publications récentes [4,6,7]. Ces uvéites ont une évolution imprévisible avec un risque élevé de complications. Leur fréquence est en constante augmentation [11]. Elles doivent faire rechercher en premier une infection locale ou une étiologie virale.
5 La toxoplasmose est le diagnostic d’uvéite spécifique le plus commun ne représentant que 10% des cas dans notre étude; alors que la part attribuée à la toxoplasmose dans la littérature avoisine les 21% [1,4- 6,10,12]. Cette différence peut être expliquée par la différence des facteurs sociaux et environnementaux des patients inclus dans des études variées.
L’arthrite juvénile idiopathique reste la cause la plus fréquente de l’uvéite antérieure chez l’enfant. Sa fréquence varie de 67 à 77% dans la majorité des séries faites en Europe et en Amérique du nord [7,13,14]. Par contre sa fréquence est moindre (12-15%) dans les études menées en région méditerranéenne [5,6,10]. Elle représentait 23% des cas d’uvéite dans notre série.
Une mention spéciale est à attribuer sous nos climats à la maladie de Behçet et la maladie de Vogt Koyanagui Harada comme causes d’uvéites postérieures. Leur fréquence plus élevée est due à leur distribution géographique [5,6]. Il est également nécessaire de souligner d’une part la resurgescence de certaines maladies en particulier la tuberculose et la syphilis et d’autre part, l’apparition de nouvelles causes telles le SIDA.
L’infection focale doit toujours être recherchée à cet âge notamment un foyer amygdalien ou sinusien causal. Nous ne l’avons pas retrouvée chez nos patients.
Les complications de l’uvéite chez l’enfant sont nombreuses et fréquentes (51 à 76%) [4,5,15-17], elles engagent le pronostic visuel et menacent de cécité. Les principales complications redoutées sont la cataracte (29 à 52%), la kératopathie en bandelette (11 à 37%), le glaucome secondaire (10.7 à 33%), l’œdème maculaire (17.4 à 35%) et l’atteinte nerf optique (4 à 36%) [4,7,13,18]. A cela s’ajoutent les complications iatrogènes liées à la corticothérapie prolongée avec arrêt de la croissance, syndrome de Cushing, cataracte et glaucome cortisoniques.
Le pronostic visuel est variable et l’acuité visuelle est inférieure à 20/200 dans 16 à 36% des cas [4,7,13].
CONCLUSION
L’amélioration de la prise en charge des uvéites chez l’enfant passe par un diagnostic précoce et par la collaboration interdisciplinaire entre ophtalmologistes, pédiatres et internistes pour une surveillance ophtalmologique systématique des enfants à risque, une enquête étiologique ciblée et une meilleure adaptation thérapeutique.
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Correspondance: Dr D. Lahbil Service d’Ophtalmologie Pédiatrique Hôpital 20 Août 1953. Casablanca Email : [email protected]
