LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FISTULES ANALES

Résumé :Ce travail rétrospectif concerne l'étude de 300 cas de fistules anales opérés sur une période de 5 ans. L'âge moyen est de 37 ans (extrêmes 16 - 71 ans). Le sexe masculin est majoritaire (83%). Les fistules anales intersphinc- tériennes et trans-sphinctériennes basses sont les plus fréquentes. Le traitement a consisté en une fistulotomie seule dans 41% et une fistulotomie lente dans 59%. La mortalité est nulle, alors que la morbidité est de l'ordre 9,3% et com- porte 4% de récidives et 1,7% d'incontinence anale transitoire, 1,3% de prurit anale, 1,3% de suintement anal, et 1%

d'hémorragie postopératoire. Ces résultats satisfaisants sont le fruit d'une bonne appréciation préopératoire de l'état sphinctérien et du respect des principes de fistulotomie.

Mots-clés :fistule anale - fistulotomie.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FISTULES ANALES

(à propos de 300 cas)

THE SURGICAL TREATMENT OF ANAL FISTULA

(about 300 cases)

A. HRORA, M. RAISS, M. MENFAA, F. SABBAH, M. AHALLAT, S. AL BAROUDI, K. HOSNI, A. BENAMAR, M. OUDANANE, A. MJAHED, A. HALHAL, A. TOUNSI.

Abstract : In this study the authors report the surgical treatment result of 300 cases of anal fistula, performed during 5 years. The mean age is 37 years (16 - 71 years). Males were prevalent (83%). Intersphincteric and low transs- phincteric are the most frequent fistula. Fistulotomy alone was performed in 41%, and slow fistulotomy in 59%.

There was no mortality, whereas the morbidity rate was 9,3% and include 4% of recurrence and 1,7% of transient anal incontinence, 1,3% of anal pruritus, 1,3% of anal exuding, and 1% of postoperative bleeding. The preoperative evaluation of anal sphincter function and the respect of the fistulotomy principles are guaranties of satisfactory results.

Key-words : anal fistula - fistulotomy.

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Tiré à part :A. Hrora. Clinique chirurgicale C, Hôpital lbn Sina Rabat- Maroc

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A. Hrora et coll. Le traitement chirurgical des fistules anales

254 Maroc Médical, tome 23 n°4, Décembre 2001

INTRODUCTION

La fistule anale est une suppuration chronique secon- daire à l'infection des glandes d'Hermann et Desfosses qui s'abouchent dans les cryptes de la ligne pectinée. Elle est définie par un orifice primaire qui siège sur la ligne pecti- née, un orifice secondaire de siège variable, souvent au niveau de la marge anale et un trajet fistuleux reliant les deux orifices (1).

Le rapport entre le trajet fistuleux et l'appareil sphincté- rien conditionne l'attitude thérapeutique, dont le but est non seulement de guérir la fistule anale, mais également de préserver l'appareil sphinctérien afin de garantir une continence anale normale.

A travers cette étude, nous rappelons les principes généraux du traitement, la morbidité avec une revue de la littérature.

MATERIEL ET METHODES D'ETUDE

Nous rapportons notre expérience à propos de 300 obser- vations colligées entre janvier 1993 et décembre 1998. La moyenne d'âge est de 37 ans avec des extrêmes de 16 et 71 ans. Le sexe ratio est de 4 hommes pour une femme.

15 patients (5%) avaient un antécédent d'abcès anal inci- sé, et 69 patients avaient déjà été opérés pour la fistule anale dont 57 cas (19%) sont de seconde main. Les mani- festations cliniques sont dominées par l'écoulement péri- néal purulent (90,8%) (tableau I). Le délai de consultation varie de 3 mois à 10 ans. L'examen clinique était suffisant dans 237 cas (79%) pour préciser les éléments définissants la fistule anale. Chez 104 patients (34,6%), l'exploration paraclinique était nécessaire soit dans un but diagnostic, soit pour l'exploration de signes cliniques associés. Ainsi, la rectoscopie est réalisée dans 51% des cas, la fistulogra- phie dans 31% des cas, le lavement baryté dans 9%, le transit du grêle dans 6% et l'échoendoscopie récemment introduite à l'hôpital dans 3%.

Au terme de ce bilan, la fistule anale a été considérée intersphinctérienne dans 71 cas (23,6%), transphinctérien- ne haute dans 65 cas (21,6%), transphinctérienne basse dans 147 cas (49%), suprasphinctérienne dans 5 cas (1,8%) et extrasphinctérienne dans 12 cas (4%). Dans 30 cas (6%), la fistule anale a été considérée complexe en raison d'un trajet en fer à cheval (7 cas), en Y (4 cas), extrasphincté- rien (12 cas) et d'un périnée polyfistuleux (7cas).

Le but du traitement est l'ablation du trajet fistuleux et le respect de la fonction sphinctérienne ainsi que la structure anatomique du canal anal.

Principes généraux : la recherche de l'orifice primaire ou orifice interne: elle doit se faire au niveau des cryptes de Morgagni par le toucher péri-anal et anal, l'injection d'air

et / ou de colorant. Elle peut également se faire par cathé- térisme du trajet par un stylet souple de préférence par voie endo-anale sinon si cela est difficile ou impossible par l'orifice secondaire (externe) tout en ayant à l'esprit qu'il ne faut pas forcer pour ne pas créer un faux orifice primaire.

Ce temps est essentiel car conditionne la réussite du trai- tement. En effet, certains auteurs (2,3) rapportent respecti- vement 31,8% et 35,9% de récidives lorsque l'orifice pri- maire n'a pas été localisé. Ce risque passe à 1,8% (4) grâce au repérage préalable de l'orifice interne.

- L’orifice secondaire ou externe se trouve au niveau de la région périanale, rarement loin dans la fesse.

- Le trajet fistuleux reliant les deux orifices peut être simple et unique, parfois multiple et complexe.

Après ce temps d'exploration, on réajuste notre classifica- tion de la fistule anale et on oppose le traitement selon l'im- portance de l'étoffe sphinctérienne comprise dans le trajet.

Ainsi, on a eu recours à la fistulotomie (mise à plat du trajet fistuleux) dans 123 cas (41%) englobant les fistules intersphinctériennes et celles jugées transphinctériennes superficielles en peropératoire.

La résection du trajet fistuleux extrasphinctérien et la sphinctérotomie lente à l'élastique a été réalisée dans 177 cas (59%). Le serrage de l'élastique s'est fait tous les 15 jours pour chuter au bout de 2 mois en moyenne, ce qui coïncide avec la fin de cicatrisation du lambeau réséqué.

Les soins post-opératoires immédiats consistent en des soins locaux aux antiseptiques et des bains de siège pluri- quotidiens.

RESULTATS :

La mortalité post-opératoire est nulle, alors que la mor- bidité est de l'ordre de 9,3%. Elle comporte 3 cas d'hé- morragie post-opératoire (1%) dont un avait nécessité une

SIGNES CLINIQUES NOMBRE DE CAS POURCENTAGE

Ecoulement de pus 272 90.8

Ecoulement de sang 114 38.2

Prurit anal 27 9

Troubles du transit 32 10.7

Douleur périnéale 162 54

Emission de gaz /

8 2.5

selles par la FA

Signes généraux 27 9

Tableau I

Principaux symptômes cliniques

Le traitement chirurgical des fistules anales A. Hrora et coll.

Maroc Médical, tome 23 n°4, Décembre 2001 255

hémostase chirurgicale, 4 cas de prurit anal (1,3%), 4 cas de suintement anal (1,3%), 5 cas d'incontinence transitoire (1,7%).

La récidive est observée dans 12 cas (4%) dont 7 cas avaient des fistules complexes.

Par ailleurs, l'examen histologique des pièces de fistu- lectomie réalisé de manière systématique, a révélé 11 cas de fistule anale d'origine spécifique (3,6%) dont 6 cas de maladie de crohn ano-périnéale, 3 cas de tuberculose anale, 1 cas de syphilis et 1 cas d'adénocarcinome des glandes anales (traité par amputation abdomino-périnéale).

COMMENTAIRES

La fistule anale est la plus fréquente des suppurations ano- périnéales (70%) (5). Son diagnostic est essentiellement cli- nique. L'exploration paraclinique est nécessaire dans les fis- tules anales complexes et récidivantes afin d'identifier le ou les trajets fistuleux et leurs rapports sphinctériens, et d'appré- cier la qualité fonctionnelle de l'appareil sphinctérien. Ainsi, la fistulographie a permis d'établir la classification des fis- tules anales qui a un intérêt thérapeutique capital. La mano- métrie permet une appréciation de la valeur fonctionnelle de l'appareil sphinctérienne lorsqu'une insuffisance est suspec- tée cliniquement. L'échoendoscopie et l'IRM permettent une définition des structures anatomiques, la visualisation des collections et des trajets fistuleux ainsi que leurs rapports sphinctériens (6,7).

Les moyens thérapeutiques mis en jeu sont connus depuis l'antiquité. Hyppocrate décrivait trois types de trai- tement : cautérisation chimique par mèche imbibée de fleur de cuivre, de myrthe et de nitre, section directe, et ligature progressive par fil de lin entouré d'un crin de che- val (in1).

La médecine arabe grâce à Rhazes (IXème siècle) et Avicenne (Xème siècle) participa au développement des méthodes de traitement en utilisant la ligature de la fistule anale par fil de soie serré en ambulatoire (in1).

La fistulotomie est adoptée comme traitement chirurgical de la fistule anale au XIVème siècle par John-Anderne (in 1).

Au XXe siècle, le traitement de la fistule anale a connu un grand élan grâce à l'avènement des moyens d'explora- tion paraclinique, ce qui a contribué à une meilleure approche thérapeutique et une amélioration du pronostic fonctionnel (in1).

Le traitement est toujours chirurgical, mais l'indication dépend du type de fistule anale déterminé par le rapport du trajet fistuleux avec l'appareil sphinctérienne et de l'état du périnée (complexe sphinctérien) : les fistules anales inter et transphinctériennes superficielles, peuvent être traitées par mise à plat du trajet fistuleux, avec un risque minimum d'incontinence et de récidive qui varie de 1 à 9% selon les auteurs (tableau III).

Pour les fistules anales transphinctériennes profondes, suprasphinctériennes et extrasphinctériennes, l'indication thérapeutique n'est pas unanime. En effet certains auteurs (2,11,12) ont eu recours à la technique du lambeau d'avan- cement avec des résultats très satisfaisants en matière de récidive et d'incontinence anale (0 à 5%). Néanmoins, la majorité des séries ne sont pas consistantes en nombre de patients et manquent souvent de recul suffisant (tableau IV).

Le traitement classique représenté par la fistulotomie lente et la fistulotomie en 2 temps (au séton), est respon- sable d'une morbidité variable non négligeable en général:

sur 793 cas, Marks et Ritchie (13) notent une morbidité importante comportant 25% d'incontinence aux gaz, 17%

d'incontinence aux matières liquides et 31% aux matières solides. Parks(14) relève 25% de troubles de la continen- ce. Goligher (15) dénombre 36% d'incontinence mineure pour les fistules anales transphinctériennes et 55% pour les fistules en fer à cheval. Enfin, Christiansen(16) note 50%

de troubles de la continence pour les fistules anales trans- phinctériennes hautes et 100% pour les fistules anales suprasphinctériennes. Dans notre série, la morbidité est faible avec 4% de récidive dont 58% sont représentées par

SIGNES HEMORRAGIE INCONTINENCE PRURIT SUINTEMENT Aux gaz Aux selles ANAL

Pourcentage 1% 1% 0,6% 1,3% 1,3%

Tableau II

Morbidité globale de la série

AUTEURS NB DE PATIENTS RECIDIVE RECUL MOYEN

Abcarian (8) 120 9% 12 mois

Yang (9) 19 0% 6,9 mois

Yash et al.(10) 461 6,5% 34 mois

Notre série 123 1% 30 mois

Tableau III

Comparaison des résultats de fistulotomie en terme de récidive

AUTEURS NB DE RECIDIVE INCONTINENCE RECUL PATIENTS

Detrey (2) 18 0 0 61 mois

William (11) 20 5% 5% 16 mois

Marti (12) 30 10% 0 --

Tableau IV

Résultats de la technique du lambeau d'avancement

A. Hrora et coll. Le traitement chirurgical des fistules anales

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les fistules complexes, et 1,6% de troubles sphinctériens transitoires.

La qualité des résultats, variables selon les séries, est corrélée à plusieurs facteurs dont certains sont détermi- nants. Le facteur essentiel est représenté par le type de la fistule anale et l'état de l'appareil sphinctérien. En effet les fistules anales complexes et supra-sphinctériennes sont entachées d'une morbidité importante, d'où la nécessité d'une exploration paraclinique minutieuse (intérêt de l'écho-endoscopie et de la manométrie) et d'une sanction chirurgicale conséquente. Par ailleurs le siège postérieur de l'orifice primaire serait un facteur de risque d'inconti- nence anale après fistulotomie comme le montre Willem dans une étude rétrospective sur 312 cas (17).

Le respect des principes de fistulotomie basés sur la sau- vegarde de l'intégrité fonctionnelle de l'appareil sphincté- rienne, l'identification du trajet fistuleux et le repérage de l'orifice interne, constituent une condition sine qua non à la réussite du traitement.

D'autres facteurs peuvent marquer la morbidité après fis- tulotomie comme l'état du périnée qui peut être remanié par des gestes chirurgicaux antérieurs tels que l'hémorroï- dectomie, la fissurectomie ou les dilatations anales, d'où

l'intérêt de la manométrie préopératoire. Le sexe féminin a été également incriminé comme facteur de risque d'incon- tinence anale (31% versus 22%) (17). Enfin, il faut surtout insister sur l'expérience du chirurgien qui est un élément déterminant dans le traitement des fistules anales

CONCLUSION

La fistule anale est une suppuration fréquente de la marge anale. Son traitement chirurgical, bien qu'il ait acquis la réputation d'être facile, peut être source de réci- dive et surtout d'invalidité fonctionnelle anale, s'il n'est pas adapté à l'état du périnée et cerné par les principes de fistulotomie. A cet égard, on peut citer la phrase célèbre de Lockhart Mummery (18) : "la réputation de bien des chi- rurgiens a été beaucoup plus ternie par des opérations inefficaces sur les fistules anales que par des laparoto- mies. Les mauvais résultats des laparotomies sont facile- ment ensevelis sous les fleurs, tandis que les fistules se promènent à travers le monde exhibant les conséquences malheureuses de leur traitement".

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