Questionnaire Investisseurs en Capital ±Ed. 03/2010
CNA Insurance Company Limited 37 rue de Liège 75008 PARIS 1
Questionnaire - Investisseurs en Capital
Ce questionnaire a pour objet de renseigner l¶Assureur sur le risque à garantir.
Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l¶établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d¶acceptation. L¶attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l¶importance des déclarations qui vont suivre.
L¶absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative.
La signature du présent questionnaire n¶engage aucunement le Souscripteur ou l¶Assureur à conclure ce contrat d¶assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l¶Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat.
Merci de joindre au présent questionnaire : - un extrait K-Bis,
- la dernière liasse fiscale de la société de capital investissement, - la liste des participations,
- une fiche synthétique par participation ainsi que, le cas échéant, - le plus récent prospectus de levée de fonds,
- le dossier d'agrément AMF de la SGP, - l¶agrément AMF.
Dispositions Générales
Dénomination et siège social de la Société Souscriptrice :
Date de création :
Forme Juridique : SCR : SGP : (date de l¶agrément AMF)
Capital Social :
Actionnaires ou Associés Pourcentage des Droits de Vote
Nom des responsables constituant l¶équipe de Direction :
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Filiales
Liste des Filiales ou Participations de la Société Souscriptrice (compléter le tableau ci-dessous ou joindre en annexe une liste exhaustive des sociétés visées)
Dénomination Sociale et Forme
Juridique
Pays % droits de vote* Activités
*pourcentage des droit de vote détenus directement ou indirectement par la Société Souscriptrice
Association Professionnelle / Autorités de tutelle
Adhérez-vous a une Association Professionnelle ? OUI / NON Si Oui, laquelle.
Si Non, pourquoi
Quelles sont vos Autorités de Tutelle ?
Activités
Description précise des Activités exercées
Le contrat d'assurance, s¶il est souscrit, aura pour objet de couvrir les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité de l'Assuré dans l'exercice des Activités ainsi définies.
(ex : gestion de participations, conseil financier, ...)
A.
B.
C.
Répartition du Chiffre d'affaires par activités an cours des trois dernières années.
Années année n année n-1
Activités Euro % Euro %
A.
B.
C.
D.
Total
Joindre la dernière liasse fiscale de la. société souscriptrice)
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Stratégie d'investissement
Décrire succinctement la stratégie d'investissement en termes de :
• Secteursd'activités, zone géographiques, taille des entreprises
• Implication dans le processus d¶investissement (plutôt chef de file ou co-investisseur) et dans le suivi (rôle actif ou passif) Prise de mandats sociaux systématique ou occasionnelle ?
Questions relatives aux Fonds gérés :
Nom / Réf des Fonds
Fonds ««« Fonds «.. Fonds ««. Fonds ««
Année de levee _
Fonds levés ¼ ¼ ¼ ¼
Fonds investis ¼ ¼ ¼ ¼
Rentabilité des fonds investis
% % % %
(Joindre le dernier prospectus de levée de fonds ainsi que la liste des investisseurs pour chacun des fonds)
Participations
• Joindre la liste de l¶ensemble de vos participations précisant le nom, l'activité et le % de capital détenu.
• Joindre la liste des sociétés de votre portefeuille avant déposé leur bilan au cours des 36 derniers mois
• Pour chaque participation, joindre une fiche synthétique précisant an minimum ĺ Nom
ĺ Adresse ĺ Activités
ĺ Chiffre d'affaires, Résultat net, Fonds Propres
ĺ % Capital détenu
ĺ Société Cotée ou non (si oui, sur quel marché)
ĺ Nom de l'administrateur représentant le Souscripteur et le cas échéant le nom du Représentant permanent
ĺ Existence d'une assurance Responsabilité des Dirigeants souscrite par la Participation ĺ précisant, le cas échéant, le nom de l'assureur et le montant de garantie
ĺ si possible, joindre bilan et compte de résultat de chaque participation Organisation, Procédure et Contrôle
• Effectif :
• dont nb de personnes responsables de participations (directeurs, charges d'affaires)
• Procédures suivies en matière de réalisation d'un investissement (comité d'investissement, recours à des due diligence...)
• Relations avec les investisseurs : Avec quelle périodicité et sous quelle forme vos investisseurs sont-ils informés de l¶évolution du portefeuille ?
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Conseils :
• Nom de vos commissaires aux comptes
• Vos commissaires aux comptes ont-ils été amenés à faire des réserves/
recommandations dans leur rapport de certification de vos comptes ? Si OUI , merci de joindre une copie de leur rapport
• Avocats principaux : Contrôle de I¶AMF
• Avez-vous fait l'objet d'une inspection/d'un contrôle de l¶AMF ?
• Si OUI des observations ont-elles été formules ? Merci de joindre le rapport et vos réponses Déontologie
• Nom de votre déontologue
• Disposez-vous d'un code de déontologie . OUI - NON
• Votre déontologue a-t-il fait recommandations ? OUI ± NON Assurances
Assurances existantes
Risque Risque Assureur Montants de garantie Date 1ère souscription R.C. des dirigeants
RC. Professionnelle
La couverture par assurance des risques vises an paragraphe ci-dessus vous a-t-elle déjà été refusée ou des contrats ont-ils résiliés par les assureurs? OUI / NON
Si oui, détails
Au cours des 5 dernières années, un sinistre relevant des garanties visées au paragraphe ci-dessus a- t-il été déclaré a un assureur, ou si aucune assurance n'existait, une réclamation relevant de ces garanties a-t-elle été introduite à l¶encontre du Souscripteur on des ses dirigeants?
OUI / NON Si oui, détailler
A la date de la signature du présent questionnaire, le Souscripteur, ses filiales on les OPCVM en gestion ont ils connaissance dune situation qui serait susceptible de mettre en jeu les garanties visées
an paragraphe ci-dessus ? OUI / NON
Si oui, détails
L'assurance ayant vocation a couvrir un risque aléatoire, tout litige existant, ou toute situation connue à la souscription du contrat et susceptible de donner lieu à un litige est exclu des garanties.
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Déclaration
Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu¶à sa connaissance les déclarations ci- dessus sont exactes, complètes et sincères.
En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d¶effet du contrat, le soussigné s¶engage à en informer l¶Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat.
Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du code des assurances, le contrat d¶assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l¶Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l¶objet du risque ou en diminue l¶opinion pour l¶Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l¶Assuré a été sans influence sur le Sinistre.
Fait à _____________________________ le___________________________
Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant :
