Elaboré par :
Docteur Mohammed KADIRI
Sous la direction du
Professeur Monsef BOUFETAL
Année 2020
Mémoire de fin d’études
Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité
en
TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
Intitulé
ROYAUME DU MAROC Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie
RABAT
LES PARALYSIES RADIALES HAUTES TRAITEES
PAR LA TECHNIQUE DE
«LE MERLE D’AUBIGNE MODIFIEE PAR TUBIANA»:
A PROPOS DE 5 CAS
PLAN:
RESUME MAUNUSCRIT ABREVIATIONS INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE1. Critères d’inclusion et critère d’exclusion 2. Collectif
3. Moyen d’évaluation: 3.1 Score de Bincaz
3.2 Questionnaire de DASH 3.3 Cotation selon Alnot
3.4 La force musculaire selon la cotation du BMRC 3.5 Les amplitudes articulaires
3.6 La déviation frontale
RESULTATS
1. Résultats généraux
2. Téchnique chirurgicale utilisée 2.1 Voie d’abord
2.2 Préparation des tendons donneurs et des tendons receveurs 2.3 Réanimation de l’extension du poignet
2.4 Réanimation de l’extension des doigts 2.5 Réanimation du pouce
3. Résultats spécifiques 3.1 Score de Bincaz
3.2 Questionnaire de DASH 3.3 Cotation selon Alnot
3.4 La force musculaire selon la cotation du BMRC 3.5 Mobilité du poignet
3.6 Mobilité des doigts long 3.7 Mobilité du pouce 3.8 La déviation frontale
DISCUSSION 1. Rappel
2. Discussion des résultats et comparaison avec la littérature 2.1 Discussion des résultats fonctionnels
2.2 Discussion des résultats objectives: 2.2.1 La force musculaire 2.2.2 La déviation frontale 2.2.3 La mobilté articulaire CONCLUSION REFERENCES ANNEXES
RÉSUMÉ
Introduction
La technique du triple transfert classique décrite par Le Merle d’Aubigné semble donner des résultats honorables dans le traitement des paralysies radiales hautes isolées, ainsi nous l’avons utilisé pour la majorité des patients que nous avons pris en charge pour ce type de lésion.
Objectifs
Notre principal objectif était de détailler l’aspect technique de cette intervention. L’objectif secondaire était d’évaluer nos résultats et de les comparer avec ceux de la littérature.
Matériel et méthode
Etude rétrospéctive portant sur une collectivité de 5 patients
L’évaluation fonctionnelle était basée sur le score de Bincaz de DASH et d’Alnot, et l’évaluation objéctive était basée sur l’appréciation des forces musculaires selon l’echelle du BMRC, sur la mesure des amplitudes articulaires ainsi que de la déviation frontale du poignet.
Résultats
L’âge moyen était de 35.8, et le recul moyen était de 24 mois.
La technique chirurgicale a comporté les modifications apportée par Tubiana, c’est à dire le déroutement de l’ECRL dans le quatrième compartiement et de l’EPL dans le deuxième compartiement.
Nous avons retrouvé 40% d’excellent résultats selon le score de Bincaz, et une valeur moyenne de 35.47 pour le questionnaire de DASH et 40% de bon résultats selon la cotation d’Alnot.
Discussion
Les résultats du traitement palliatif sont régulièrement satisfaisant, surtout s’il s’agit d’une paralysie radiale haute isolée, les résultats de notre étude permettent malgré le faible nombre de nos patients de confirmer ce fait.
Reste à poser la bonne indication et de mettre toute les chances de son coté pour réussir l’intervention sur le plan stratégique et technique.
Mots clées
Paralysie radiale haute, Chirurgie palliatif, Téchnique chirurgicale
Keys words:
MANUSCRIT
Tableau 1 : Les principales données de notre collectif
Tableau 2 : Les scores de Bincaz, de DASH et la force musculaire de chaque patient mesuré à une année du post-opératoire.
Tableau 3 : Les valeurs de l’extension du poignet mesuré pour chaque patient à une année du post-opératoire
Tableau 4 : Les valeurs des mobilités mesuré pour le pouce et les doigts longs de chaque patient à une année du post-opératoire
Tableau 5 : Données comparatives de la littérature concernant les scores fonctionnelles
Tableau 6 : Données comparatives de la littérature concernant la force musculaire et la déviation frontale
Tableau 7 : Données comparatives de la littérature concernant les mobilités articulaires
Diagramme 1 : Evolution de nos paralysies périphériques haute du nerf radial Diagramme 2 : Evaluation de la récupération selon le score de Bincaz
Diagramme 3 : Evaluation de la récupération selon le questionnaire de DASH Diagramme 4 : Evaluation de la force musculaire selon le BMRC
Diagramme 5 : Variation de l’amplitude de l’extension du poignet en fonction de la position des MCP
Diagramme 6 : Variation de l’amplitude de l’extension des MCP en fonction de la position du poignet
Diagramme 7: Evaluation des amplitudes du pouce Diagramme 8: Répartition des déviations frontales
Photo préopératoire 1 : Aspect de main tenbante MCP en flexion d’une paralysie radial haute
Photo préopératoire 2 : Aspect de main tenante MCP en extension passif d’une paralysie radial haute
Photo per-opératoire 1 : Le tracé de la voie d’abord antérieur Photo per-opératoire 2 : Le tracé de la voie d’abord postérieur Photo per-opératoire 3 : Prélèvement distal du FCU et du PL
Photo per-opératoire 4 : Prélèvement de la partie proximale de l’EPL et de la partie distale de l’ECRL
Photo per-opératoire 6 : PT fixé par une suture pulvertaft sur l’ECRB et l’ECRL Photo per-opératoire 7 : Le FCU scindé en deux languettes par une lame de bistouri
Photo per-opératoire 8 : Languette inférieur du FCU passée dans les tendons de l’EDC et la languette supérieur du FCU les recouvrant en sandwich
Photo per-opératoire 9: FCU suturé sur l’EDC
Photo per-opératoire 10 : L’EPL passant par le deuxième compartiment dorsale Photo per-opératoire 11 : L’EPL fixé par une suture pulvertaft sur le PL
Photo per-opératoire 12 : Aspect final à la fin de l’intervention
Photo post-opératoire 1 : Extension maximal du poignet le doigt fléchis
Photo post-opératoire 2 : Extension maximal du poignet les doigt en extension Photo post-opératoire 3 : Pouce en abduction maximale
ABREVIATION
(-) : Niveau du pouce au dessous du plan de la main lors de la rétro-pulsion (0) : Niveau du pouce au même plan de la main lors de la rétro-pulsion (+) : Niveau du pouce au dessus du plan de la main lors de la rétro-pulsion APL : Abductor policis longus
B : Bon score de Bincaz
BMRC : British Medical Research Council BR : Brachioradialis
D : Force musculaire des doigts
DASH : Questionnaire Disability of Arm, Shoulder and Hand E : Excellent score de Bincaz
ECRB : Extensor carpi radialis brevis ECRL : Extensor carpi radialis longus EDC : Extensor digiturum communis ENMG : Electroneuromyogramme EPL : Extensor policis longus
FCS : Flexor communis superficialis FCR : Flexor carpi radialis
FCU : Flexor carpi ulnaris M : Score de Bincaz moyen
MCP : Articulation métacarpo-phanlienne Mv : Mauvais score de Bincaz
IK : Indice d’opposition du pouce de Kapendji IR : Inclinaison radiale
IRM : Imagerie par résonnance magnétique IU : Inclinaison ulnaire
O.C : Ouverture de la première commissure P : Force musculaire du poignet
Pc : Forme musculaire du pouce PL : Palmarus longus
INTRODUCTION
La paralysie radiale périphérique haute est caractérisée par l’atteinte du nerf radial au dessus de sa bifurcation au niveau du coude (1), ses causes les plus fréquementes décrites dans la littérature sont les fractures du tiers distales de l’humérus, les lésions complexes du bras et les plaies du bras (2). Cliniquement elles sont caractérisées, sur le plan moteur, par un déficit de l’extension du poignet et des doigts longs ainsi que de l’abduction et la rétropulsion du pouce (3).
Le traitement palliatif est basé sur la réanimation des tendons extenseurs paralysés par d’autres tendons innervés par le nerf médian ou cubital dont la force musculaire est supérieur ou égale à 4 selon l’échelle BMRC (4) . Il n’est indiqué qu’une fois les autres traitements curatifs (Suture nerveuse, neurolyse, greffe nerveuse) ont évoluer vers un échec ou s’il sont non envisageables (5).
La technique du triple transfert classique décrite par Le Merle d’Aubigné et modifiée par Tubiana semble être la plus utilisée dans les centres spécialisés dans la chirurgie du membre supérieur (6).
De notre coté nous avons utilisé cette technique pour certains de nos patients présentant ce type de paralysie, et nous partageons nos résultats à travers ce travail.
L’objectif principal de cette étude est de détailler l’aspect technique de cette
intervention chirurgicale.
Les objectifs secondaires consistent en l’évaluation de nos résultats selon des
scores reconnus par la littérature puis les comparer à d’autres études.
MATERIEL ET METHODE
Notre travail est une étude rétrospective réalisée au service de chirurgie
orthopédique du centre hospitalier universitaire de Rabat au Maroc sur une
durée de deux ans consécutives s’étalant de janvier 2017 à janvier 2019.
Durant cette période nous avons retrouvé sur les registres manuscrits du
programme du bloc opératoire 150 cas de traumatisme du membre supérieur
avec lésion nerveuse périphérique post-traumatique dont 46 cas de paralysie
radiale haute isolée.
Chez 30 de ces derniers la paralysie radiale était transitoire est avait
récupérée spontanément, chez 4 patients la récupération a nécessité une
neurolyse du nerf radiale.
Nous avons alors retrouvé 12 patients avec une paralysie périphérique haute
post-traumatique qui n’avait pas récupéré après 12 mois, dont 5 qui ont
bénéficié d’une réanimation tendineuse par la technique de «Le Merle
Daubigné modifié par Tubiana»
1.Critère d’inclusion et d’exclusion
Nous avons inclus dans notre étude tous les patients qui avaient une paralysie
radiale périphérique haute isolée avec une force musculaire des muscles
donneurs au moins à 4 selon l’échelle du BMRC traités par la technique de
«Le Merle d’Aubigné modifié par Tubiana» dont le suivi se faisait d’une
manière régulière et dont les moyens d’évaluations ont été réalisé au dernier
recul.
Ont été exclues les paralysies non isolées et les paralysies radiales basses.
2. Collectif:
Tableau 1: Les principaux données de notre collectif
Patient Age Sexe Coté atteint Coté domminant Délais opératoire
P1 34 M Droit Droit 12 mois
P2 25 M Droit Droit 30 mois
P3 40 F Droit Gauche 22 mois
P4 29 F Droit Droit 25 mois
P5 51 M Gauche Droit 18 mois
3.Les moyens d’évaluation
3.1 Score d'évaluation globale de la récupération selon Bincaz (7) (Annexe 1) Basé sur l’extension du poignet, des MCP et l’ouverture de la première commissure ainsi qu’un indice subjectif de satisfaction.
Quatre résultats sont possibles : Excellent (E), Bon (B), Moyen (M) et Mauvais (Mv).
3.2 Questionnaire: Disability of Arm, Shoulder and Hand ou DASH (Annexe 2) C’est un questionnaire d’auto-évaluation subjective de la capacité fonctionnelle globale des deux membres supérieurs.
3.3 Cotation de l’évaluation de la récupération du nerf radial selon Alnot (Annexe 3)
C’est une cotation utilisée quelque soit le type du traitement de la paralysie radiale. Elle nous permet d’évaluer la force musculaire des 5 groupes musculaires dont la fonction a été restaurée.
Ainsi on évalue la récupération de l’extension du poignet en évaluant la force de l’ECRB et de l’ECRL, l’extension des doigts en évaluant la force de l’EDC, la fonction du pouce en évaluant la force de l’EPL l’APL et l’EPB, et enfin le dernier groupe musculaire qui est considéré comme accéssoire est celui de la suppination en évaluant la force du BR et du suppinateur.
Le résultat global est coté excellent (8–9 points), bon (6–7 points), moyen (4–5 points) ou mauvais (0 à 2 points).
3.3 La mobilitée active des articulations mesurées par le goniomètre Poignet
L’arc de l’extension du poignet mesuré en actif doigts en flexion, puis en extension. Les doigts longs
L'extension des MCP, mesurée poignet en flexion puis poignet en extension. La mobilité du pouce
L'indice d'opposition du pouce, selon Kapandji (8)
L'ouverture de la première commissure mesurée au goniomètre placé suivant les axes du premier et du deuxième métacarpien nous a renseigné sur l’abduction.
La rétropulsion, divisée en trois groupes en fonction de la position du pouce par rapport au plan de la main : en dessous (-), au niveau (0) ou au dessus (+) du plan de la main.
3.4 La force musculaire:(Annexe 4)
Cotée de 0 à 5 selon le BMRC, pour l'extension du poignet, des doigts longs et du pouce (Annexe 3).
3.5 La déviation frontale
Mesurée à l’aide d’un goniomètre de l’inclinaison radiale (IR) et l’inclinaison ulnaire (IU) Le goniomètre est placé suivant l’axe du radius d’une part et du troisième métacarpien d’autre part, on demande au patient de fléchir les MCP et de faire une extension active du poignet.
Tableau 2: Les scores de Bincaz, de DASH, d’ALNOT et la force musculaire de chaque patient mesuré au dernier recul
Patient Bincaz DASH
Force d’extension
Alnot Poignet Doigts Pouce
P1 8 13.64 5 5 4 7
P2 7 15.91 5 4 4 7
P3 6 34.09 4 4 3 6
P4 5 59.09 3 3 3 6
P5 5 54.55 3 3 3 6
Tableau 3: Les valeurs de l’extension du poignet en degré mesurées pour chaque patient au dernier recul
Patient
Extension du poignet
Doigts en flexion Doigts en extension
P1 45 32
P2 44 30
P3 38 22
P4 28 16
P5 31 18
Tableau 4: Les valeurs des mobilitées mesurées pour le pouce et les doigts longs pour chaque patient au dernier recul
Patient
Pouce Doigts longs
Opposition Kapandji Ouverture commissure Rétropulsion Poignet en extension Poignet en flexion P1 9 40 + -18 -5 P2 9 39 0 -15 -6 P3 7 27 - -20 -4 P4 7 23 - -26 -9 P5 6 25 - -28 -8
RESULTATS
1-Résultats globaux
Les paralysies radiales périphériques hautes isolées constituaient 30% de
l’ensemble des paralysies traumatiques du membre supérieur.
Parmi ces paralysies, 76 % ont récupéré spontanément, 6% n’ont récupéré qu’après une neurolyse, et 18% n’ont pas récupéré du tout après plus de 12 mois de suivis.
Photo pré-opératoire 1 : Aspect de main tombante MCP en flexion d’une paralysie radial haute
Photo pré-opératoire 2 : Aspect de main tombante MCP en extension passive d’une paralysie radial haute
Ces derniers ont bénéficiés de traitement palliatif. L’âge moyen de notre série est de 35.8 ans Le recul moyen était de 24 mois.
Nous avions 2 femmes parmi 3 hommes, soit 40% de femmes et 60% d’hommes 80% étaient atteints à droite.
60% étaient atteints au niveau de leurs membres dominants.
2.La technique chirurgicale utilusée
Nous avons utilisé le transfert dit classique popularisé par Le Merle d’Aubigné et Modifié par Tubiana (9) qui associe un triple transfert avec le schéma suivant:
PT
ECRB + ECRLFCU EDC +/- EPI (Dans notre série nous n’avons réanimé que l’EDC )
PL EPL +/- APL (Dans notre série nous n’avons réanimé que l’EPL)
2.1 Voies d’abords La voie d’abord palmaire:
Grande incision arciforme à concavité radiale qui se porte sur le bord ulnaire de l’avant bras s’étendant du tiers proximal jusqu’au poignet englobant les tendon du FCU, PL, et du FCR.
A ce niveau on soulève le lambeau cutané et on vient disséquer le tendon du FCU puis le PL
Photo per-opératoire 1: Le tracé de la voie d’abord antérieur
La voie d’abord dorsale:
Grande incision en forme de L regardant en dedant s’étendant du tiers supérieur du bord radial jusqu’au poignet englobant le rétinaculum des fléchisseurs et les compartiments dorsaux.
A ce niveau on soulève le lambeau cutané, on repère la branche sensitive du nerf radial qu’il faut protéger puis on vient disséquer l’insertion du PT sur le radius entre le ECRB et le ECRL.
2.2 Préparation des tendons donneurs et des tendons receveurs A travers la voie antérieure:
FCU est sectionné à sa partie distale et est progressivement disséqué en proximal PL est sectionné à sa partie distale et est progressivement disséqué en proximal
Photo per-opératoire 3: prélèvement distal du FCU et du PL
A travers la voie postérieure:
PT est désinséré avec un lambeau périosté qui nous permet de le rallonger de 2 à 3 cm puis il est libéré en proximal.
EDC est disséqué et si besoin ténolysé.
ECRL est désinséré de sa terminaison, retiré du deuxième compartiment et est transféré à travers le quatrième compartiment dorsale puis incéré sur la base du 3 ème métacarpien à l’aide d’une ou deux ancre.
EPL est disséqué et sectionné au tiers moyen de l’avant bras puis transféré dans le deuxième compartiment dans la place libérée par l’ECRL
Photo per-opératoire 4: Prélèvement de la partie proximale de l’EPL et de la partie distale de l’ECRL
2.3 Réanimation de l’extension du poignet
Le PT est à proximité de l’ECRL et de l’ECRB et n’a pas besoin d’etre dérouté. Le PT est unis simultanément à l’ECRL et à l’ECRB par une suture Pulvertaft.
Photo per-opératoire 5: PT fofilé à travers l’ECRB et l’ECRL
2.4 Réanimation de l’extension des doigts
FCU dérouté par voie sous-cutanée à travers un tunnel de façon à avoir le trajet le plus direct possible jusqu’à l’EDC.
FCU fondu en deux languettes, l’une passée au travers des tendons de l’EDC l’autre les croise en haut, puis les deux faisceaux sont suturées entre elles en sandwich par plusieurs points simples.
Photo per-opératoire 7: Le FCU cindé en deux langettes par une lame de bistouri
Photo per-opératoire 8: Languette inférieur du FCU passée dans les tendons de l’EDC et la languette supérieur du FCU les recouvre en sandwich
2.5 Réanimation du pouce:
PL est amené au compartiment postérieur à travers un tunnel sous cutané avec un trajet le plus direct possible sans coudure au niveau des parties molles jusqu’a l’EPL. PL est unis à l’EPL par une suture Pulvertaft.
Photo per-opératoire 10: L’EPL passant par le deuxième compartiment dorsale
Photo per-opératoire 11: L’EPL fixé par une suture pulvertaft sur le PL!!!
3-Résultats spécifiques
3.1-Score de Bincaz
Nous avons trouvés 40% d’excellent résultats, 20% de bon résultats et 40%
de résultats moyens.
La valeur moyenne du score de Bincaz est de 6.4.
3.2-Questionnaire DASH:
3.1-Cotation d’Alnot
Nous avons trouvés 40% de bon résultats et 60% de résultats moyens.
La valeur moyenne de la cotation selon Alnot est de 6.4.
3.3- La force musculaire
La force musculaire moyenne de l’extension du poignet et de 4
La force musculaire moyenne de l’extension des doigts long et de 3.8
La force musculaire moyenne du pouce et de 3.4
3.4-La mobilité du poignet
L’extension moyenne du poignet avec des MCP en flexion est de 37.2
L’extension moyenne du poignet avec des MCP en extension est de 23.6
Photo post-opératoire 1: Extension maximal du poignet les doigt fléchis
Photo post-opératoire 2: Extension maximal du poignet les doigts en extension
3.4-La mobilité des doigts longs
L’extension moyenne des MCP avec un poignet en flexion est de -6.4
L’extension moyenne des MCP avec un poignet en extension est de -21.4
3.5- Mobilté du pouce
La valeur moyenne de l’indice de l’opposition du pouce selon Kapendji est de 7.6 La valeur moyenne de l’ouverture de la première commissure est de 31
Photo post-opératoire 3: Pouce en abduction maximale
Photo post-opératoire 4: Pouce en rétropulsion maximale
3.5-La déviation frontale
4 patients avaient un poignet normoaxé soit 80% Une seule déviation radiale a été retrouvée soit 20% Aucune déviation ulnaire n’a été retrouvée
DISCUSSION
1. Rappel: La paralysie radiale haute
Définition:
C’est-une interruption du flux nerveux du nerf radial au dessus de sa bifurcation au niveau du coude(1).
Diagnostic positive
Clinique: (2)
• Déficit de l’extension du poignet « Main tombante »(Photo préopératoire 1) • Déficit de l’extension MCP « Doigts tombants » (Photo préopératoire 2) • Déficit de l’abduction et de la rétro pulsion du pouce
• Déficit sensitif de la face dorsale du coude, de l’avant-bras et de la main Electroneuromyogramme:
C’est l’examen qui permet de confirmer le diagnostic en précisant le niveau de l’atteinte et aussi le degré d’atteinte du nerf.
Diagnostic étiologique (2)
Plaie ou contusion des parties molles
Dans un contexte d’urgence, cette lésion est rapidement suspectée devant
une plaie sur le trajet du nerf radial, l’examen clinique souvent peu concluant à
cause de la douleur c’est l’exploration chirurgicale, systématique dans ce cas,
qui permettra d’éclaircir la situation.(13)
Devant une contusion sans ouverture cutanée, un examen clinique bien mené
nous permettra de poser l’indication d’un ENMG différé après 3 semaines du
traumatisme.(14)
Traumatisme complexe du bras
Les traumatismes avec perte de substance peuvent s’accompagnés de
lésions de différentes gravités du nerf radial au bras.
Souvent c’est des lésions qui nécessitent plusieurs interventions permettant
l’obtention d’une couverture cutanée en premier, d’une consolidation osseuse
en second temps, puis le reste sera pris en charge en dernier en fonction des
possibilités encore envisageables.(15)
Fracture de l’humérus isolée
La paralysie radiale dans ce cas est soit causée par le déplacement de la
fracture responsable d’une neurapraxie le plus souvent transitoire 76 à 89%,
soit iatrogène.
Lorsqu’il s’agit d’une neurapraxie une surveillance rapprochée permet de
détecter les stigmates de régeneration permettant une prise en charge
précoce.(16)
Diagnostic différentiel
Paralysie radiale basse (17)
A l'inspection, la paralysie radiale n'est pas evidente, car l'ECRL est respecté.
Il existe donc une extension active du poignet. D'autre part, la présence de l'ECRL, sans l'ECU, entraine une déviation spontanée du côté radial.
Les atteintes des doigts longs et du pouce sont identiques à la paralysie radiale haute.
Lésion du plexus brachial (18)
Dans les lésions du plexus brachial, l’atteinte du nerf radial est souvent associé soit à une paralysie complète du plexus brachial, soit au nerf médian, axillaire et musculo-cutané dans le cadre d’une atteinte C5-C6-C7
Dans ce cas le diagnostic différentiel est assez aisé et est essentiellement guidé par la clinique puis confirmer par la myelographie cervicale et par l’ENMG.
Lésion tendineuse (19)
Une interruption de continuité des tendons extenseurs au tiers distal de l’avant bras peut se confondre avec une paralysie radiale.
Cela peut se produire lors d’un traumatisme ouvert qui a été suturé d’une manière superficielle sans exploration, ou encore lors de maladie rhumatismale comme la polyarthrite rhumatoïde qui provoque une ténolyse pouvant rompre les tendons. Dans ce contexte seule une bonne anamnèse complétée par l’échographie ou l’IRM permettra de faire la part des choses.
Évolution et pronostic: (20)
La percussion en regard du front de régénération axonale (signe de Tinel) donne une sensation de décharge électrique.
La progression distale de ce signe permet de suivre l'évolution de la repousse axonale en cas de neurapraxie sans pouvoir prévoir la qualité de la récupération. A l'inverse, sa stagnation, au cours des examens cliniques successifs, est en faveur d'un obstacle à la régénération.
Le BR est le muscle clé de la surveillance clinique car il est le premier à récupérer dans les paralysies radiales hautes, ensuite, l'ordre de récupération clinique est EDC, EDM,ECU, EIP, EPL, EPB, APL.
Une paralysie radiale haute qui ne récupère pas évolue, sans traitement, vers une amyotrophie des corps musculaires et la rétraction tendineuse difficile à gérer à un stade avancé.
Traitement curatif
Neurolyse: (21)
La neurolyse est le procédé chirurgical qui vise à dégager un nerf du tissu cicatriciel environnant, pour faciliter sa repousse axonale ou lever une compression.
La neurolyse doit s'effectuer sous microscope, qu’elle soit externe (exoneurolyse) ou interne (endoneurolyse).
Suture nerveuse: (22)
Le principe de base des réparations nerveuses est d'assurer le meilleur affrontement fasciculaire possible, afin de permettre une bonne régénération en évitant les erreurs d'orientation.
Il faut éviter toute tension au niveau des zones de sutures, qui est néfaste pour la régénération nerveuse.
Le nerf radial se prête particulièrement bien aux réparations nerveuses, du fait de sa prédominance motrice et de la proximité des effecteurs (23).
La suture nerveuse ne se discute pas devant toute plaie du nerf radial.
Greffe nerveuse: (24)
Elle est indiquée lorsque la suture bout à bout du nerf n’est pas possible ou sous tension, et semble ne pas donner de bon résultats pour des pertes de substance supérieurs à 3 cm.
Elle consiste à interposer entre les deux extrémités des segments proximal et distal de la perte de substance nerveuse, d’un segment nerveux de même diamètre, comme greffe autologue prélevé d’un autre segment de membre, le plus souvent le nerf saphène externe.
Neurotisation: (25)
L'utilisation de nerfs innervants plusieurs muscles, comme donneurs, a un effet synergique, qui facilite la récupération nerveuse postopératoire et augmente la probabilité de succès. Si le muscle donneur est non synergique, voire antagoniste, la récupération sera plus difficile et longue, et les résultats moins bons.
La neurotisation est utilisée dans le traitement des paralysies du plexus brachial. Les différentes étapes chirurgicales sont bien hiérarchisées, cette technique n’a jamais été décrite pour une paralysie radiale isolée.
Traitement palliatif: (26,27)
Les interventions palliatives font parties intégrantes de la stratégie thérapeutique et doivent être discutées si la longueur de la greffe est supérieure à 6 cm, et ce d’autant que le lit est trophiquement défavorable, si la lésion est ancienne et enfin si le sujet est très âgé ou tabagique.
Mise à part la technique de «Le Merle D’Aubigné» que nous avons utilisé dans notre série nous citons les techniques suivantes:
BOYES
- PT → ECRB + ECRL - FCS IV → EDC - FCS III → EPL + EIP SMITH
- PT → ECRB - FCR → EDC
- PL → EPL, associé à une tenodese de l'APL autour du BR
2. Discussion des résultats et comparaison à la littérature
Le nombre dʼétudes comparatives sur les transferts tendineux dans le cadre du traitement palliatif des paralysies radiales est relativement faible
Le principal défaut de notre étude est le faible nombre de patients.
Néanmoins, les transferts tendineux pour le traitement palliatif des paralysies radiales ne sont pas réalisés fréquemment que par les chirurgiens de la main.
Les différents résultats exposés vont être analysés point par point et comparés aux résultats de la littérature.
Tableau 5:Données comparatives de la littérature concernant les scores fonctionnels
Etudes Effectifs Age
moyen Recul moyen Bincaz % DASH Nalbantoglu 2008 (28) 29 (4basses) 29 56.9 E=51 B=31 M=17 __ Bincaz 2002 (29) 14 (2basses) 36 40 E=36 B=43 M=21 __ Aslan 2011 (30) 16 (6basses) 42 46 E=25 B=69 Mv=6 42 Baccari 2008 (31) 30 (2basses) 42 80 E=53 B=31 M=17 26
Notre série 5 35.8 24 E=40
B=20 M=40
Tableau 6:Données comparatives de la littérature concernant la force musculaire et la déviation frontale
Etudes Effectifs Age
moyen Recul moyen Force Déviation frontale Nalbantoglu 2008 (28) 29 (4basses) 29 56.9 P=3.7 D=3.8 Pc=4.1 __ Bincaz 2002 (29) 14 (2basses) 36 40 20 kg (Dinamomètre de Jammar) __ Aslan 2011 (30) 16 (6basses) 42 46 P=4.2 D=3.9 Pc=3.8 IR=37% IU=12% Gousheh 2006 (32) 108 32 48 __ IR=19% IU=21% Skie 2007 (33) 6 36 48 __ IR=26% IU=8% Notre série 5 35.8 24 P=4 D=3.8 Pc=3.4 IR=20% IU=0%
Tableau 7:Données compratives de la littérature concernant les mobiltés artiualires Etudes Extension du poignet Extension des MCP Pouce Indice de Kapendji Abduction Rétropulsion Nalbantoglu 2008 (28) 48.3 1.7 __ 45.6 __ Bincaz 2002 (29) 18.6/38.5 0/-42 8.2 40 (-) Aslan 2011 (30) 24/39 -5/-20 8 37 25% (+) 18% (O) 57% (-) Gousheh 2006 (32) 33 -12/-8 __ 38 __ Skie 2007 (33) 53 __ __ __ __ Baccari 2008 (31) 45 -40 8 45 50% (+) 30% (0) 20% (-) Notre série 23.6/37.2 -6.4/-21.4 7.6 31 20% (+) 20% (0) 60% (-)
2.1 Discussion des résultats fonctionnels Score de Bincaz:
Le score de Bincaz a été fréquemment utilisé dans la littérature.
Notre score de Bincaz semble satisfaisant et rejoint les valeurs retrouvées dans la littérature.
Baccari et Nalbantoglu semble avoir les meilleurs résultats. Questionnaire de DASH:
Le DASH est inversement proportionnel à la satisfaction du patient, les résultats les plus bas étant les meilleurs.
Nous avons une moyenne honorable par rapport au reste des travaux publiéss.
Aslan rapporte une augmentation du DASH chez les personnes les plus âgés, ce que nous avons aussi remarqué chez le patient qui était âgé de 51 ans qui avait un DASH à 54.55.
2.2 Discussion des résltats objectives: 2.2.1 La force musculaire
Le transfert du PT permet un bon mouvement d'extension du poignet, mais ne suffit pas à compenser la perte de force due à la paralysie des trois extenseurs du poignet. L’extension du poignet avec des MCP en extension est 2 fois moins importante qu’avec des MCP en fléxion.
Plus le mouvement est fin, c’est à dire pour bouger les doigt ou encore le pouce, plus la force diminue.
Il faut dire aussi que le PT ne change pas de trajet lors de son transfert, alors que le FCU et le PL passe d’un compartiment à l’autre et change de fonction devenant extenseur alors qu’ils étaient fléchisseurs.
2.2.2 La déviation frontale:
La modification rapportée par Tubiana consistant à changer de trajet de l’ECRL du deuxième au quatrième compartiment puis de l’incérer à la base du troisième métacarpien a permis de diminuer significativement le taux des déviations radiales. D’autres études qui rapportent ne pas avoir toujours utiliser cette technique ont un taux d’inclinaison radiale ou encore ulnaire non négligeable.
2.2.3 Les mobilités articulaires: Extension du poignet
Le PT constitue une option adéquate pour réanimer l’extension du poignet, amélioré maintenant par la médialisation de la terminaison de l’ECRL.
Les valeurs d’extension obtenue par cette technique sont très convaincantes.
Cette valeur est aussi plus importante lorsque les doigts sont en fléxion favorisé par l’effet ténodèse.
Extension des MCP
L’extension des MCP lorsque le poignet est fléchi est possible par effet ténodèse, de ce fait l’évaluation de la réussite d’un transfert doit se faire sur un poignet en extension.
Ces valeurs sont assez satisfaisantes dans notre étude et semble s’intégrer parmi les résultats de la littérature.
Indice d’opposition du pouce de Kapandji
Cet indice ne permet pas de juger la réussite du transfert mais plutôt le réglage tendineux au moment de la suture du PL sur l’EPL.
En effet une tension excessive pourrait compromettre les mouvements antérieurs de la colonne du pouce surtout l’opposition.
Nos valeurs semblent rassurantes et sont parallèles au valeurs de la littérature. Abduction du pouce
Normalement l’abduction est assurée principalement par l’APL, ce dernier n’est pas réanimé dans notre série mais remplacé par l’EPL dans le trajet est rendu plus radial en le faisant passé par le deuxième compartiment au lieu du troisième. Cette modification apportée par Tubiana nous a permis d’avoir des valeurs satisfaisantes de l’abduction et de la rétropulsion du pouce.
Rétropulsion du pouce
Plus de la moitié de nos malades n’ont pas récupéré la rétro pulsion du pouce, cela c’est fait au profit de l’abduction.
CONCLUSION:
Les résultats du traitement palliatif sont régulièrements satisfaisants, surtout s’il s’agit d’une paralysie radiale haute isolé, malgré le nombre restreint de notre collectif notre étude confirme ce fait.
Reste à poser la bonne indication et de mettre toute les chances de son côté pour réussir l’intervention sur le plan stratégique et technique, sans oublier l’importance d’une rééducation efficace et adaptée en postopératoire.
Ce travail nous a permis de renforcer notre confiance en cette technique et nous a poussé à l’utiliser à chaque fois qu’elle est indiquée.
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PALLIATIF DES PARALYSIES RADIALES ISOLEES A PROPOS DE 16 CAS
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ANNEXES:
ANNEXE 1:Score de Bincaz
3 2 1 0
Extension poignet
Supérieur à 29 0-29 Inférieur à 29
Extension MCP Complète Déficite
d’extension inférieur à 10 Déficite d’extension supérieur à 10 OUVERTURE DE LA PREMIERE COMMISSURE Supérieur à 39 30-39 Inférieur à 39 SATISFACTION E B M Mv
E: 8 ou 9
B: 6 ou 7
M: 4 ou 5
Mv: Inférieur à 4
ANNEXE 2:Questionnaire DASH
http://www.dash.iwh.on.ca
Sur ce site officiel du questionnaire du DASH se trouve l’ensemble des questions relative à ce dernier
ANNEXE 4: Cotation de la force musculaire selon le British Medical
Research Council
C'est une appreciation clinique, sur une echelle allant de 0 a 5: 0 : aucune contraction musculaire
1 : contraction musculaire sans mouvement 2 : mouvement dans le plan du lit
3 : mouvement contre la gravite 4 : mouvement contre resistance 5 : force musculaire normale
